护理文书写和管理制度
题目:护理文书书写和管理制度文件号
审核：批准:
生效日期：修改日期：
1.目的
1.1规护理文书书写格式及相关容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护理病历。
2.围
2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。
3.定义
3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和，
包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。对客户的评估、计划、
知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等容均应有书面记录。
要由具有资格的注册护士书写护理文书。
4.职责
4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应格按
照规定执行。
5.标准
5.1门诊客户护理文件的书写
5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生要询
问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进
行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些容要记录门诊病例中。
5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客
户进行再评估。护理评估的容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签
名。
5.2留观客户护理文件书写
5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估容，
记录在《门诊护理记录单》上。
5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户疼痛、跌倒、心理、
营养及功能等面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少要有一次记
录，病情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教育要在门诊病
历上记录。
5.3住院客户护理文书书写
5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院后2小时完成，原
则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评，各项项目填
写必须完整。产科、妇科、新生儿科按本专科特定的容填写。当客户转
科时，转入科室护士必须进行再次评估，并记录在相应的护理记录单上。
所有再次入院的客户均需重新进行初始评估。
5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/
有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应根据规定进行再评
估并及时报告主管医生。
5.3.2护理计划
5.3.2.1根据医嘱治疗案及病情，护士应对每位住院客户制定护理计划，在
客户入院2小时完成。
5.3.2.2护理计划应随客户的病情变化（病重，病危，手术后等）进行修改。
5.3.3健康教育记录
5.3.3.1入院教育应在客户入院15分钟（30分钟）完成（急救抢救客户可
在抢救结束后6小时对客户或家属进行入院教育并记录），完成情
况在《住院客户初始护理评估记录单》中记录并，注明教育的日期，
并签名。
5.3.3.2初次教育效果不成功时需要进行再次教育。各阶段教育如有增加容
可写在相应的空格栏。效果评价由护士长或质控护士在72小时完
成并签名。
5.3.4体温单
5.3.4.1体温单记录体温，呼吸、疼痛、脉搏曲线和客户的其他情况，如血
压，出入量，大小便次数，体重，出入院，手术，转科或死亡等。
5.3.4.2体温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。日期的填写为每项第一日
应填写年，月，日，中间用短横线隔开（如2007—2—9），其余6
天不填写年，月，只填写日。如在6天当中遇到新的月份或年度开
始时，则应填写月，日，或年，月，日。转科/床的填写格式：在
眉栏原科室后加箭号“→”并写上转至的科室/床。例如，客户从
消化科转入外科，科室：消化科→外科，床号：20→30.
5.3.4.3：“住院日数”应从入院当天起为第一天，连续写至出院；用蓝黑
钢笔填写“手术”后日期（或“分娩后日期”），以手术（或分娩）
的次日手术（或分娩）后第一日，一次填写。遇第二次手术，则停
写第一次手术日期，改写为‖-0，依次填写，至术后7天止。
5.3.4.4在40-42℃之间，用红笔纵向顶格记录下列各项：入院，出院，转
入，手术（不写具体名称），分娩，死亡等。除手术不填写具体时
间外其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入时间转入
科室填写，死亡时间当以“死亡于x时x分”的式表述。
5.3.4.5体温，脉搏，呼吸测量的频次。
新入院客户：3次/（6：00,1:4:00,22:00），连测三天，体温正常
改为1次/日（14:00），直至出院。
分娩客户、手术后客户，每日测试三次（6：00、10：00、14：00）
发热客户（38.9℃≥T>37℃）：4次/日（6：00、10：00、14：
00.18:00），连测三天，体温正常改为1次/日（14:00）。
高热客户（T>39℃）：6次/日（q4h）（6：00、10：00、14：00.18:00，
22：00，2：00），连测三天。体温正常改为1次/日(14:00)。5.3.4.6体温记录法
体温每小格0.2℃。体温（腋温）用蓝色“X”表示，按实际测量度
数，用蓝色笔绘制于体温35—42之间，相邻两次体温之间用蓝线
相连。若体温在粗线上不必连线。
物理降温30分钟后测量的体温以“红圈”表示，还需要在物理降、
温前温度的同一纵膈，以红虚线与降温温度相连。下一次体温与物
理降温前体温相连。如果客户高热经多次采取降温措施后仍持续不
降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在《护理记
录单》或《病情观察记录单》中。
体温低于35℃，则在35℃以下用蓝黑钢笔写“体温不升”。任异常
升高或降低的体温，应重复测试，待确定无误后记录，并须立即报
告医生。拒测、未测体温，前后两次曲线断开不连。
5.3.4.7脉搏记录法
脉搏记录每小时格表示4次。脉搏以红点表示，相邻两次脉搏之间
用红线相连，若脉搏在粗线上不必连接。脉搏与体温重叠时，用蓝
叉外画红圆圈的符号表示。
脉搏短绌表示法：脉搏短绌客户必须两人同时进行测脉搏和听心率
测心率，并在体温单上以红圈表示心率，红圈点表示脉搏，两者之
间头尾用红线相连。
5.3.4.8呼吸记录法：
用兰圈表示每分钟呼吸次数。
5.3.4.9体温单下栏各项均用蓝黑钢笔填写，只填写数字即可。
5.3.4.10大便次数：每日填写一次，记录前一日下午14:00至当日下午
14:00期间的大便次数；如系灌肠的大便次数，应于次数后加短斜
线写E，如3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠2次后大便3
次；1.2/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；人工肛门，大
便失禁者写“*”。
5.3.4.11输入液量：按护理常规和医嘱准确记录于出入量记录单中，每
24小时统计一次总量，填入体温单的输入液量栏。
5.3.4.12排出液量，尿量：按护理常规或医嘱准确记录液体出入量记录单，
每24小时统计一次总量，填入体温单的排除液量，尿量栏，小便
失禁时用“*”。
5.3.4.13血压：按护理常规或医嘱测量并记录。新入院客户在入院当日测
量一次（儿科7岁及7岁以上测量），住院期间每测量一次，测量
数值填写于体温单上血压栏；每天一次的血压在体温单中进行记录
5.3.4.14体重：客户入院时应测量体重一次，住院期间每测量一次，如病
情需要，可增加测量次数。暂不能被测量者须说明卧床。
5.3.4.15其他：根据病情需要可将24小时的痰量。抽出液等记入排出量
的空白栏。
5.3.4.16皮试结果填写在皮试栏，如皮试阳性，用红笔填写（+）。
5.3.4.17如为电子体温单打印出来的则全部是黑色字体。
5.3.4.18疼痛评估：
5.3.4.19以红X表示，根据疼痛评估工具来评估分数，绘制疼痛表，每
格为1分，共10分
5.3.5护理记录
护理记录应客观，真实，及时，准确，完整，措辞简明扼要，均用蓝黑
钢笔记录，记录后及时签全名。各种记录的时间均具体到分。护理记录
容应包括：首次护理记录，病程护理记录（手术前后护理记录，转科小
结，转入记录，抢救记录，死亡记录），出院记录。病程护理记录还应
对使用镇痛泵和特殊检查治疗，用药前后客户的状况，使用留置针的情
况等。护理记录全部随病历归档。
5.3.5.1手术前后护理记录
手术前护理记录：手术前由当班负责护士完成。容包括
对病情饿观察，术前准备情况，术前向客户交代的注意
事项及心理护理和健康执行情况，术前用药和特殊病情
变化，拟手术名称和式，拟施麻醉式，拟施手术时间等。
5.3.5.1.2手术后护理记录：记录容包括麻醉式，手术名称，术后
诊断，客户返回病房的时间及麻醉清醒状态，生命体征，
伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等，
并继续动态观察和记录术后病情及术后健康指导，客户
心理护理等。
5.3.5.1.3 转科记录：转科记录由转出科室当班负责护士在病房转出
科室前书写完成。
5.3.5.1.4 转入记录：记录转入原因，转入时病情，转入诊断，制定
的护理措施。
5.3.5.1.5 抢救记录：容包括病情变化情况，抢救时间及抢救措施等。
5.3.5.1.6 死亡记录：死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间。
5.3.5.1.4 静脉留置针（浅静脉，深静脉置管和PICC管）得记录：使
用静脉留置针的客户每天应在用药执行单中记录，容包括：
静脉留置针穿刺和拔出时间，穿刺部位，局部皮肤有无红肿，
留置针是否通畅，出现异常所进行的相关处理等。
5.3.5.1.5 临时离院记录：由客户签署《住院客户临时离院责任书》，
护士应记录离院时间，返回时间，对超过请假时间未返回病
房的情况。
5.3.5.1.7 病情观察护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重客户住
院期间护理过程的客观记录。病情观察护理记录用于客户病
情危重，手术后，特级护理，病情发生重变化时，测血压2
次以上时的记录。
5.3.5.2 病情观察护理记录单记录容及要求。
5.3.5.2.1 出入液量的记录：包括入液量和出液量。
5.3.5.2.2 出入液量的统计：根据医嘱或病情，应当将客户24小时的出入总
量记录在相应日期栏，12小时小结一次、24小时总结一次。
出入量统计应固定时间点:19:00-7:00由夜班护士统计。用蓝
黑钢笔记录并用红钢笔在其格子下画一横线。24小时出入总
量须记录于体温单上。
5.3.5.2.3 生命体征的记录：正常的客户每日监测一次，病情突然变化者护士
随时记录生命体征；医生只下病危，病重未下监测生命体征
的，病危客户护士应每1小时监测记录一次神志，脉搏，呼
吸，血压，病重客户每4小时监测记录一次神志，脉搏，呼
吸，血压，病危，病重客户每4小时监测记录一次体温。术
后客户生命体征监测记录频次：医生未开监测生命体征医嘱
时，全麻手术后的客户每15-30分钟监测记录血压，脉搏（心
率），呼吸一次，直至完全清醒，连续记录6次。循环和呼
吸稳定后停测停记，腰麻，硬膜外麻醉及其他麻醉术后的客
户每30分钟监测血压，脉搏（心率），呼吸一次，连续记录
四次，稳定后停测。
5.3.5.2.4病情观察护理记录单为护士的动态观察记录，记录的容包括病情变
临床护理文书管理制度.doc
临床护理文书管理制度4 临床护理文书管理制度 临床护理文书办理准则（1）临床护理文书办理的基本原则1）护理部依据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量点评内容修正和完善本医院的护理文书质量点评规范，危重患者护理记载随时查看，确保记载的真实性。2）护理文书质量办理施行分级办理准则。要注重护理的书写和表达才能的培育。注重护理文书书写进程质量操控。护理文书的质量操控权限下放到组长。高档责任护理﹑专科护理﹑护理长要及时检查和修正下级护理书写的护理记载。3）护理应了解初次护理记载单﹑护理记载单﹑专科护理单等各类护理文书的运用范围﹑运用护理层级（权限）、书写内容和办法。4）护理文书是处理医疗事故争议的重要依据，每个护理要注重自己的法令权力，做好住院病历的办理。病历车加锁，留意避免病历材料被偷盗﹑争夺。5）护理文书是处理争议进程中的重要举证材料。护理文书或记载有必要依照《医疗机构病历办理规则》的要求严格办理，健全相关材料的保存准则，禁止任何人涂抹﹑假造﹑藏匿﹑毁掉﹑争夺﹑盗取病历。坚持其精确性﹑完整性﹑真实性，归入病案材料同时保存。①住院病历：一般由医院办理，患者有权复印其间客观部分的材料，片面部分的材料在发作争议时，一起封存。②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）供给法令凭据的护理材料的复印：可复印体温单﹑护理记载单﹑手术专科护理记载单，不行复印初次护理记载单﹑专科护理单﹑接班本等。7）各病区要妥善保管医嘱履行单，严格履行“谁履行谁签名”的规则，各种履行单保管时刻为一年，依照时刻次序放置，以利于查询。8）各护理单元科依据专科特色，提出修正护理文书书写格局的要求，通过医院护理部护理质量办理委员会
护理文书书写基本规范及要求46288
护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温
四川省护理文件书写规范
护理文件书写 《护理文书书写规范及管理规定》 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间 8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；
护理文书书写规范
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
护理文书书写和管理制度
护理文书书写和管 理制度
题目:护理文书书写和管理制度文件号 审核：批准: 生效日期：修改日期： 1.目的 1.1规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护 理记录，妥善保管护理病历。 2.范围 2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。 3.定义 3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼 号、图表等资料的总和，包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其它记录。对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其它有创操作等内容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。 4.职责 4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和 书写护理文书时应严格按照规定执行。 5.标准 5.1门诊客户护理文件的书写 5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就
诊时，门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术 史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进行心理、 疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例 中。 5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复 诊、治疗时都要对客户进行再评估。护理评估的内 容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签名。5.2留观客户护理文件书写 5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门 诊客户初始评估内容，记录在《门诊护理记录单》 上。 5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户 疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因 素按规定进行再评估。每天至少要有一次记录，病 情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教 育要在门诊病历上记录。 5.3住院客户护理文书书写 5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院 后2小时内完成，原 则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》 进行初评，各项项目填写必须完整。产科、妇 科、新生儿科按本专科特定的内容填写。当客户
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规与管理制度 一、护理文件书写管理制度 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。 5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。 7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规、完整。 8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。 二、护理文书写基本规 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响
到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。 为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《省病历书写基本规》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。 第一章基本要求 一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。 二、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、护理文件书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 五、护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。 3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性
排班和责任制的全人护理工作模式。 10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。 11）健全临床护理文书书写和管理制度。 12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始
护理文书管理制度
护理文书管理制度 1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。 2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。 3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求. 4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。 5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。 6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。 7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。 8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件
书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。 9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。 10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。 11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。
临床护理文书的管理制度
临床护理文书的管理制度 （1）临床护理文书管理的基本原则 1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本 医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。 5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。
①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。 7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 （2）临床护理文书质量的分级管理 1）临床护理文书质量实施分级管理。 2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 ①责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度 病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。 1、由病区护士长负责管理：护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。 2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。 3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。 4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。 6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。 7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范 一、基本要求： 1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。 2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色的笔书写。 4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、书写时应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。 7、护理记录应当按照规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士审阅、修改并签全名。修改时原则上不能修改内容、只能改错字。若书写过
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；
护理文书管理制度
护理文书管理制度 一、书写要求 依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 3、护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字。 5、护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。 6、时修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书定护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执为护士修改并签名。 二、管理要求 1、护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证真实性。 2、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。 3、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，
做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。 4、病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 （1）住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料发生争议时，共同封存。 （2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。 5、健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。 6、护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。 7、护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性、纳入病案资料一并保存。 8、治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 9、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语?阳货》
护理文书书写及管理实用制度.docx
题目 : 护理文书书写和管理制度文件号 审核：批准 : 生效日期：修改日期： 1.目的 1.1 规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管 护理病历。 2.范围 2.1 是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。 3.定义 3.1 护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的 总和，包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。对客户的评 估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等内容 均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。 4.职责 4.1 护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应 严格按照规定执行。 5.标准
5.1 门诊客户护理文件的书写 5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生 要询问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史 等，并进行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病 例中。 5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要 对客户进行再评估。护理评估的内容同可记录《门诊护理记录单》 中，并有签名。 5.2 留观客户护理文件书写 5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估 内容，记录在《门诊护理记录单》上。 5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户疼痛、跌倒、心 理、营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少 要有一次记录，病情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康 教育要在门诊病历上记录。 5.3 住院客户护理文书书写 5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院后 2 小时内完成， 原 则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评，各项项
临床护理文书管理制度
临床护理文书管理制度 临床护理文书管理制度 （1）临床护理文书管理的基本原则 1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本 医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意 防止病历资料被偷窃、抢夺。
5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 ①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格 式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进 一、背景 《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。 二、现状调查 2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书 写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例; 医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 0.00% 签字 .漏T 行 人 由执丁 单中 嘱单 医嘱 : ____ 例数 ? 累计百分比 项目 三、原因分析 1、 医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时 间安排不合理； 2、 制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核 过少、督察不足； 3、 设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、 环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 2015年第一季度护理文件书写不规范情况 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 100.00% 致 果未记 结果 、试敏结 物 试
为 何 护 理 文 件 不 规 范 率 高 四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。
护理文件书写与管理制度
护理文件书写与管理制度 一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写规范》及四川省护理质控中心《护理文书书写质量评价标准》执行。 二、护理文件书写由具备独立执业资格的护理人员完成。 三、护理部、科系、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。 四、护理文件包括体温单、医嘱单、入院护理评估记录单、患者日常生活活动能力（ADL）评定量表、疼痛评定量表、血糖监测单、护理计划单、围手术期患者护理评估单、手术清点记录单、手术安全核查记录单、住院患者护理再评估单、护理记录单、患者输血护理记录单、待产记录、分娩记录、产科病房胎动计数表、婴儿记录、母乳喂养护理记录、新生儿记录、压疮危险因素评估记录表、住院患者跌倒/坠床风险评估记录表、患者管道脱落防范记录表、护理会诊单等。护理文件的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。 五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。 六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。 七、病历中各种表格均排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。 八、患者及家属不得私自翻阅病历及携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
九、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，交病案管理科保管，办公护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。病房交班报告本及护理执行单由病房保存，期限为2年。 十、患者及家属要求复印病历资料，按规定程序办理。 十一、患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不得将病历交予患者或家属。
护理_文书书写和管理制度
题目:护理文书书写和管理制度文件号 审核：批准: 生效日期：修改日期： 1.目的 1.1规护理文书书写格式及相关容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护理病历。 2.围 2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。 3.定义 3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和， 包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。对客户的评估、计划、 知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等容均应有书面记录。 要由具有资格的注册护士书写护理文书。 4.职责 4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应严格 按照规定执行。 5.标准 5.1门诊客户护理文件的书写 5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生要询 问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进 行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些容要记录门诊病例中。 5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客 户进行再评估。护理评估的容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签 名。 5.2留观客户护理文件书写 5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估容， 记录在《门诊护理记录单》上。 5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户疼痛、跌倒、心理、 营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少要有一次 记录，病情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教育要在门诊 病历上记录。 5.3住院客户护理文书书写 5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院后2小时完成，原 则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评，各项项目填 写必须完整。产科、妇科、新生儿科按本专科特定的容填写。当客户转 科时，转入科室护士必须进行再次评估，并记录在相应的护理记录单上。 所有再次入院的客户均需重新进行初始评估。 5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问 题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应根据规定进行 再评估并及时报告主管医生。 5.3.2护理计划 5.3.2.1根据医嘱治疗方案及病情，护士应对每位住院客户制定护理计
临床护理文书管理制度
临床护理文书管理制度 1. 临床护理文书管理的基本原则 （1）护理部根据《临床护理文书规范》修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 （2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文件书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 （3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 （4）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料，护士要重视维护法律权利，护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，病历车加锁，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 （5）住院病历：由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 （6）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 （7）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 （8）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 （9）各护理单元可根据专科特点，提供修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 2. 临床护理文书质量的分级管理 （1）临床护理文书质量实施分级管理模式图如下图。各层级的职责和评价重点见下表。 （2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 （3）责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。 （4）护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范与管理规定 妇幼保健院—杨洋 基本原则与要求 2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、相关依据 1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件； 2. 《全国医院工作条例》； 3. 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版； 4. 卫生部制定的关于护理病历书写格式的基本框架； 5. 借鉴国内外先进的护理病历书写格式。 三、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2004-3-17，时间8:00 16:00 24:00）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。 8. 各医院护理文书书写内容除按本规范要求外，其他不作要求，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。 9. 对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医院应统一采用其中的一种。
临床护理文书管理制度【最新版】
临床护理文书管理制度 (1)临床护理文书管理的基本原则 1) 护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本 医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3)护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级(权限)、书写内容和方法。 4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。
5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。 ①住院病历:一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ②门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6)提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。 7)各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8)各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。