护理文件书写规范及管理制度

病区医疗护理文件管理制度

病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。

1、由病区护士长负责管理：护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。

2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。

3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。

4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。

6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。

7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。

护理文件书写规范

一、基本要求：

1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。

2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。

3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色的笔书写。

4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、书写时应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。

7、护理记录应当按照规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士审阅、修改并签全名。修改时原则上不能修改内容、只能改错字。若书写过

程中出现错字时，请使用本色笔，在错字上划双横线，字改在侧面或上面，签全名。如修改地方过窄，可拉至右或左侧空白处，以不跨入装订线为准，且保持原记录清楚、可辩。

8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辩。

9、因抢救急危重症患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内，据实及时补记，并加以注明。

二、护理文件书写规范

（一）体温单

体温单主要由护士填写，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其它情况。住院期间体温单排列在病历最前面。

1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、住院天数、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、小便、大便次数、总出入量、体重、药物过敏、其它、页码等。

2、体温单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，页面清洁。

3、楣栏：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写

⑴姓名。

⑵科别。

⑶床号：如3病室21床应写成3—21。

⑷住院号。

4、日期栏：用蓝黑墨水、碳素黑水笔填写，每页第一日应填写

年、月、日，中间以横线隔开（如2004—8—28），其余6天只填写日，如在6天中遇到新的月份应填月、日（如9—1）遇到新的年度填写年、月、日（如2005—1—1）。

5、住院天数栏：用红墨水笔填写，阿拉伯数字记录，自住院日起依次连续写至出院日。

6、术后天数栏：术后次日为术后第一日，用红墨水笔依次填写至第14天止，如在14天内有2次手术，在2次手术后第一天写成1（2），括号内的“2”表示第二次手术，“1”表示术后第1天，依次填写至第14天如14（2）。

7、体温、脉搏、呼吸的绘制

（1）体温：每格为0.1℃，用蓝笔绘画。

①口腔温度用蓝点“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。

②绘制叉的中心在体温单相应的横线上，大小相当于一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。

③高热降温体温记录的绘制，体温超过39℃，要做降温处理，降温措施实施后，半小时再测体温，测温结果以红圈“○”表示，画在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，如降温处理后体温没有下降或反而上升，则在原体温符号外画红圈表示，病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”（verified,核实）。并将所测得体温记于护理记录单上，下一次测得体温仍与物理降温前所测体温相

连。

④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占3小格。

⑤新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（8—4），连测3天。体温在37.5—38.4℃之间每日测4次，手术病人术后3日内每日测4次体温，体温超过38.5℃以上，每4小时测量体温一次，均待体温正常3天后改为每日测一次，一般住院患者每日测量一次。

⑥在体温42—40℃的位置用红墨水笔在相应时间栏内纵向顶格书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间，书写时，内容和时间之间划竖破折号（占3小格），内容每字占两小格，时间用大写，每字占两小格。转科病人，转出科室不写，由转入科室书写转入及时间。

⑦患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—40℃之间用红墨水笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开中间不连线。病人临时外出2小时内，一律补测。

（2）脉搏：

①每小格为2次，脉搏以红圆点“●”绘画，绘制的点要圆，直径相当于1小竖格，两点之间用红笔画线相连，连线要直，点线密接。

②体温与脉搏重叠时，先画体温符号外画红圈表示。

③脉搏短绌时，测得的心率以红圈“○”表示，相邻心率以红线相连，如需记录脉搏短绌图表，在脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示。