病室交班报告书写要求
病室交班报告书写标准
护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。通过交班报告又有助于护理工作的衔接。
一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容：
１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、
能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。
6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。
八、书写要求
1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出，
2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。
3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是
新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。
5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格
内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。
6、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。
7、下班前一小时开始书写，不得提前书写。
护士交班报告书写标准
病室交班报告书写标准 根据国家相关护理规范要求，结合本院自身特点和情况，综合而定交班报告书写格式和内容，提高护理工作质量。 一、交班报告书写顺序： 出院T转出T转床（迁床）T死亡T特殊检查、治疗及护理T新入院T转入T手术T分娩T术后一天T病危T病重T其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24 小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预 期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8 C P84次/分R18次/ 分BP100 / 70mmHg at14 : 00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： 1、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人:报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12 小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx 简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 七、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
护理交班报告书写规范
护理交班报告书写规范 为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 （1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 （2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。 （3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。 （4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 3、交班内容： （1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。 （2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤
口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。 （4）异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。 （5）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。 （6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。 （7）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2011.9.6 李改芬
护理文书、护理交班报告书写内容及要求
护理文书、护理交班报告书写内容及要求 护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 (一)体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、 转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；(不顶格42度下) 请假不写时间(以医嘱时间为准)，竖破折号占两个小格。。(现在体温单没划) 3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、体温单34E以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。 5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分 子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写 3 (2)，1/4，2/5，3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。 &病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录 在护理交班报告本上。(写明外出原因)。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7、体温在35C (含35T)以下者，可在35E横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 (二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温单的记录 (1)降温后的体温是以红圈“ O'表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 (2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。 (3)常规体温每日测试两次(8am/4pm。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸 4次，次日后体温正常者改常规测试。。(各科也可根据专科特点测试) ((4)手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。 (5) 发热病人每4h测试一次。如病人体温在38°C以下者，12pm和4am的酌情免试。体温正常后连测3日，再改常规测试。 6) 二、三级护理体温在正常者，每日测一次。(应在4pm ) 2、脉搏的记录 (1)脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。
住院交班报告书书写规范
住院交班报告书书写规范 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员：床号，姓名，诊断，以什么状态离开医院，如“好转”“治愈”等，并注明离开的时间。 ②新入病区的病员: 床号、姓名、诊断，入院时生命体征，入院时间，以什么主诉何种方式入院，入院后给予的医疗护理处置，患者的精神及心理状况。③病区内本班次重点护理的病员，即手术、术后，及有异常情况的病员：先交生命体征，于几时在什么麻醉下行什么手术，手术过程是否顺利，术后患者的意识、精神状况，伤口包扎情况，有无引流，引流是否通畅，引流液色泽，量，术后给予什么护理，应重点观察什么等。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“手术”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。注意：除出院患者外，新入及手术患者交班第一行均应交明生命体征。其次，病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。交清下一班需要完成的事情，如特殊治疗、检查，手术前各项准备等。 门诊手术患者交班报告书写规范 1、 2、按手术时间依次书写门诊手术患者概况。交清患者姓名、年龄、性别，什么时间在何种麻醉下行什么手术，手术顺利与否，几时结束，结束后患者精神状况，给予哪些交代，换药、拆线、复诊情况，患者是否明白。
填写说明 一、交接班记录由科室（病区）值班医师填写并签名。 二、交班记录应在交接班前完成，接班医师签名应在交接班结束后及时完成。 三、交接班记录要求项目齐全，内容完整，字迹清楚，时间记录到分钟。 四、交班内容较多需要续页书写时，第一页不需签名，续页不需再填写交班时间和概况，医师签名签在最后一张续页上。 五、白班交班用蓝色或蓝黑色笔书写，夜班、24小时值班交班用红笔书写。 六、交接班记录的主要内容为值班期间病人病情及处理情况。危重、新入院、手术病人及其他有特殊情况的病人为重点交接班对象，必须认真记录交接班记录，并在新入、危重、手术相应栏目中打勾。七、交接班注意事项：1、接班医师应准时到岗接班，并巡视病房。2、接班医师未到岗前交班医师继续负责相关工作。3、危重患者应于床边交接班。八、请保持交接班记录本的整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。
护士交班报告书写要求
护士交班报告书写要求 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 ②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。 ③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。 ④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。交班报告，每页交班者签全名。 4、交班内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。 （5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。 （6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。
护理交班报告书写规范
为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 （1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 （2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。 （3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。 （4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。3、交班内容： （1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药
病人病室报告书写规范
病人病室报告书写规范 病人病室报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者流动情况和需要交代事宜的交班表述。 一、书写内容 1、出院患者。在对应栏内顶格书写患者诊断、转归（好转、痊愈）以及出院时间。 2、新入院及转入患者。报告患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊断、目前病情、入院后给与何种处置及效果，并交代下一班应注意的事项。 3、手术患者。报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、皮肤情况、清醒及回病室时间；返回病室后的生命体征；创口敷料有无渗血、渗液；各种引流管是否通畅；引流液的性质、颜色、量；能否自行排尿以及镇痛药物的应用等。 4、危重患者。报告神志、意识、饮食等变化情况，所给于的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。 5、产妇。报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 6、预备工作交代。预手术、预检查、待执行的特殊质量，应注明注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况。 7、有危重病人护理记录单的病室报告可简化，注明详见危重护理记录单即可。 二、书写要求 1、交班报告应在各班（白班、夜班）交班前按时完成。 2、完整填写眉栏格式前两行各空白项目，无者写“0”不得有空项、漏项。 3、在眉栏空白处准确记录级别护理人数。 4、由当班护士书写，书写者签全名，盖章无效。 5、第一、二行生命体征记录新入院为首次测量数值，其余为交班时的数值，不需要另标时间。
5、病情记录第一、二行书写生命体征。第三行空两格书写。手术病人补充术后诊断。第一页写满续页时，下一页红笔标明“续”，可不写病人床号、姓名、诊断等。 5、白天交班病人，如夜班交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写病人的床号、姓名、诊断及病情等。 6、出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者、以上各项应在姓名下以红笔注明。 三、书写顺序 1、减员：包括出院、转院及转科（应交代转出科室）；死亡（应简要交代病情变化及抢救过程，呼吸、心跳停止时间） 2、增员：包括入院、转入（注明有何科转来）。 3、重点病人：包括病危、手术、分娩、有心理或情绪变化的患者。 4、预备工作交代：预手术，预检查，特殊检查试验等。 四、质量考评 1、格式符合要求：生命体征在交班报告第一、二行顶格书写，第二行空两格书写。 2、顺序按照要求书写：按照顺序报告减员（出院、转院、转科、死亡）、增员（入院、转入）、重点病人（手术、分娩、危重、病情特殊变化）、预备工作交代（预手术、预检查、特殊实验检查）等。 3、项目填写齐全，无漏项。眉栏填写完整，无漏项。年、月、日、页数填写完整。每一班次要填写好报告者的姓名。 4、语言精练，正确使用医学术语。避免口语化。病情诊断要写全称，不能省略。 5、字迹工整，无错别字，页面清洁整齐，无污渍、无涂改。 6、生命体征准确，无遗漏。无论在第一、二行交代，还是文字叙述，在交班前都要填写完整，不能有空项、漏项。 7、在内容上，要求病情描述确切重点突出，对病情的观察、处置时，连续性强。病情描述要客观、真实。每个班次要交代下一班需要观察和注意的事项。
病区护士交班报告书写标准
病区交班报告书写标准 一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 八、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 6、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。 7、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。 8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。
护理_交班报告书写要求内容
护理交班报告书写要求 护理交班报告是护理人员在护理工作中将老人在院所发生的具体情况而作的记录，以便使每班护理人员了解掌握在院老人的一切情况，做好相应的护理工作。 （一）交班报告书写要求 1、交班本字迹端正，文字简练，不得随意涂改。 2、凡白班交班的容、中、夜班要有呼应，若交班容有出入量等记录时，均应注明单位。 3、记录必须及时、准确、真实，容全面。 4、交班本用钢笔或水笔书写。 5、记录者签全名。 （二）交班报告容书写要求 1、每日第一页楣栏部分容要填写完整，填写的数字不得涂改，当天没有的项目必须划“0”，不要留空格。 2、交班容 （1）出院、死亡（出）
①出院——不再居住该机构，离开本部门。 ②转出——（部）从本部门转出，到院其他部门入住。 ③请假——短时间离开本部门（请假二天以上）。 ④住外院治疗——因病住院（医院）治疗，暂离开本部门。 ⑤死亡 （2）新入院（进） ①新入院 ②转入——（部）从院其他部门转入，到本部门入住。 ③住外院回院——经医院治疗后回院，又回本部门入住。 （3）危重病人 有设医疗机构：是否危重病人须由医嘱确定。 无设医疗机构：病情很严重，急需转院治疗。 （4）特殊情况 ①老人生病——腹泻、发烧、血压高等 ②老人情绪不佳——子女没及时来探望、与同室老人闹矛盾或其他因素。 3、交班顺序
出院、死亡；新入院；危重病人；特殊情况。 （三）各类状况书写容及顺序要求 交接的主要容：饮食、睡眠、大小便、皮肤或其他异常状况（含情绪状况） 1、出院、死亡（出） ①出院——何人、何时由谁领其出院。 ②转出——何人、何时、何因从本部门转出，到某部门。 ③请假——何人、何时请假离开或由谁带其离开。（请假起止日期） ④外出住院治疗——何人、何时、何因住何院（医院）治疗。 2、新入院（进） ①新入院——何人、何时由谁带其入本部门（入院时的方式：自行步入、搀扶、坐轮椅、或需由人抬入） 精神状况、体征（肢体功能、皮肤情况） 家属告知（性格、饮食、睡眠或其它） 护理等级（入院时评估）、主要护理要求 ②转入：何人、何时何因由××部门转入本部门，现住××室××床。 ③住外院治疗后回院——何人、何时由××院治疗后回本区。（需写清医院对其疾病诊断）
交班报告模板
病房交班报告模板 一．出院交班：患者住院x天，于xx点出院/自动出院。二．新入交班： 白班：患者于xx入病房，既往无药物过敏史（有xx过敏史），入院宣教已做，遵医嘱给予xx护理，普食，完善相关辅助检查，定于明日手术，术区未备皮，请继续做好其它术前准备。 夜班：患者夜间一般状态可，睡眠可，晨起精神可，已通知禁食水，肠道准备已毕，未备皮，请继续做好其它术前准备。 三．新入﹢手术交班： 白班：患者于xx入病房，既往无药物过敏史（有xx过敏史），入院宣教已做，完善相关术前检查，定于今日手术，遵医嘱给予Ⅱ级护理，禁食水，术前准备已毕，于xx在xx麻醉下行“腹腔镜的一个术式+子宫内膜活检术/宫腔镜检查术等”（术式必须与诊断相符），xx安返病房，患者已清醒，遵医嘱持续心电监护6小时，生命体征平稳，给予抗炎药物/止血药物治疗，现输液未完（或已完），无不良反应，平卧并禁食水,6小时后改自主体位并进流质饮食/普食，局部刀口敷料固定完好无渗出，（给予沙袋加压6小时，未自行排尿/自行排尿xxml----男科），留置尿管通畅，术后x小时引流出淡黄色尿液xxml,请继续观察。 夜班：患者夜间一般状态可，睡眠可，晨起精神可，心电监护已于xx停止，生命体征平稳，输液于xx结束，无不良反应，于xx遵医嘱停止留置尿管，自行排尿顺畅，于xx改自主体位并指导其进流质
饮食/普食，局部刀口敷料固定完好无渗出，（于xx停止沙袋加压），阴道少量流血（或阴道流血xxml）,肛门未/已排气，请继续观察。四．手术交班 1.术后距离交班时间不足6小时 白班：患者于XX在xx麻醉下行“腹腔镜的一个术式+子宫内膜活检术/宫腔镜检查术等”（术式必须与诊断相符），手术顺利，于xx安返病房，患者已清醒，遵医嘱持续心电监护6小时，生命体征平稳，给予抗炎药物/止血药物治疗，现输液未完（或已完），无不良反应，平卧并禁食水，6小时后改自主体位并进流质饮食/普食，（给予沙袋加压6小时，未自行排尿/自行排尿xxml----男科），局部刀口敷料固定完好无渗出，留置尿管通畅，术后x小时引流出淡黄色尿液xxml,请继续观察。 夜班：患者夜间一般状态可，睡眠可，晨起精神可，心电监护已于xx停止，生命体征平稳,输液于xx结束，无不良反应，于xx遵医嘱停止留置尿管，自行排尿顺畅，于xx改自主体位并指导其进流质饮食/普食，局部刀口敷料固定完好无渗出，（于xx停止沙袋加压），阴道少量流血（或阴道流血xxml）,肛门未/已排气，请继续观察。2.术后距离交班时间超过6小时 白班：患者于xx在xx麻醉下行“腹腔镜的一个术式+子宫内膜活检术/宫腔镜检查术等”（术式必须与诊断相符），手术顺利，于xx安返病房，患者已清醒，遵医嘱持续心电监护6小时，生命体征平稳，给予抗炎药物/止血药物治疗，现输液未完（或已完），无不良反应，
病室交班报告书写要求
病室交班报告书写标准 护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。通过交班报告又有助于护理工作的衔接。 一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃P84次／分R18次／分BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、
全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 八、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是 新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格 内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 6、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。 7、下班前一小时开始书写，不得提前书写。
最新病室交班报告书写规范资料
病室交班报告书写规范 一、交班报告书写原则 1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。 2.使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。 3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。 4.特殊标识外。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。 5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。 二、病室交班报告书写要求 1.楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。 2.病室交接班报告书写顺序及写法： 2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。 2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 2.3出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“※”。内容见危重护理记录单。 2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。 2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否
顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。 2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告须注意事项。术前用药和术前准备情况等。 2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。 报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。 三、交班内容： 1.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。 2.当日手术病人：报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否顺利，回病房时间，全身麻醉病人清醒时间，血压是否平稳，引流管是否通畅，引流物性状和量能否自解小便，伤口情况，止痛剂的使用和效果，手术部位，脏器功能等。 3.次日准备手术病人：报告术前准备情况，病人心理，夜间睡眠情况。 4.术后或产后病人：没有特殊情况手术病人交至术后二天，拔除手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫收缩满意。 5.分娩病人：报告分娩过程是否顺利，分娩时间，产时流血情况。胎盘胎
交班报告书写规范
病室交班报告书写标准 （讨论稿） 一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 八、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 6、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。 7、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。 8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。 护理部
交班报告书写要求
护士交班报告书的书写 针灸科 1、填齐楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 ①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 ②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。 ③病区内本班次重点护理的病员，即新入、危重及有异常情况的病员。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”。危重病员用特殊红色标记“※”。交班报告，每页交班者签全名。 4、交班内容： （1）死亡病人：简要报告抢救时间和抢救经过。 （2）新入院及转入的病员：报告病人入院坏转入的原因（主诉）、时间、入院（转院）时的病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态。还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。 （4）危重病员：报告患者的意识、生命体征、体位、皮肤完整性、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生
命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。 （5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。 （6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。 5书写要求 1、每个病人得第一行用来报告体温脉搏、呼吸、血压及测量时间。 2、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 3、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 4、除特殊标识外，内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 6、内容要前后衔接，需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 7、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 8、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。 9、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、 3……”。 8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。
病室交班报告书写规范资料
精品文档 病室交班报告书写规范 一、交班报告书写原则 1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。 2. 使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。 3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。 4.特殊标识外。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。 5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。 二、病室交班报告书写要求楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1. 转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。 2.病室交接班报告书写顺序及写法： 2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注 明转往何院、何科。 2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 2.3 出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“※”。内容见危重护理记录单。
2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。 2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否精品文档． 精品文档 顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。 2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告须注意事项。术前用药和术前准备情况等。 2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。 报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。 三、交班内容： 1.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。 2.当日手术病人：报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否