PDCA-提高体温单填写的完整性实施记录表

PDCA项目实施记录表

改进项目名称：29病区2015下质量改进项目——提高体温单填写的完整性

实施科室：29病区

可见附件。

附件

新流程

提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写合格率P D C A -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。二、现状调查 2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

三、原因分析 1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理； 2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足； 3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心

四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。五、实施

(推荐)提高护理文件书写合格率PDCA

四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施 1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析

（三）改进目标通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。见图2 图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率 84%86% 88% 90% 92% 94% 96% 四、标准化结果（A ）总结成功经验，制定相应标准：制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）

PDCA护理文书持续改进

优质参考文档提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100% 二、成立以护理部负责的质量改进小组。表1质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。 1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为

优质参考文档护理文件书写不合格率评估合格。 2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。四、问题的根因分析 1、20PP 年1月-3月质控资料: (1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月) 时间检查份数不合格份数不合格率(% 20PP 年1月 54 0 0 20PP 年2月 54 3 5.6 20PP 年3月 54 3 5.6 总计 1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7 护理文件书写不合格率评估图1护理文件书写不合格率趋势图 (2) 存在问题: 根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:

体温单存在的问题及采取的措施

我科电子体温单存在的缺陷 1、体温漏测率高，患者外出检查，手术或其他原因不能在规定时间测量，过后未及时补测。 2、体温高的患者，未输入降温后的复测体温。 3、大便次数不符合或漏输，如患者腹泻，在大便记录栏里仍输入每天一次，有灌肠或带有人工肛门的患者，未用规定符号标记。 4、患者入院时生命体征未及时输入或输错时间，请假病人返回病房的时候没有及时测量生命体征。 5、有特殊治疗的患者，漏记患者出入量及血压或出入量输错时间。 6、房颤的患者未能做到两人听心率测脉搏，只是将测得的脉搏数作为房颤心率记录。 7、漏输手术病人的血压。 8、护士输入生命体征时不仔细，输错数字，比如把呼吸输到了脉搏里，导致体温单上脉搏次数只有“21”次。原因分析 1、责任护士急于完成日常治疗护理工作，未能对本组体温单质量进行及时全面的核查，只是在出院整理病例时粗略地浏览体温单。 2、科室未成立体温单质控小组，对体温单检查存在被动性。 3、科室的年轻护士居多，法律意识淡薄，责任心及自我保护意识不强，没有认真对待测量体温这项工作。 4、科室体温单测量流程不完善。主要整改措施 1、科室组织护士进行护理道德教育，学习相关的法律法规，通过一些典型的案例使护士认识到护理文书质量的重要性，加强护士的责任心及法律意识，增强自我保护意识，提高对体温单记录的重视程度，能够客观、真实、准确、及时地记录体温单。 2、成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷及问题，及时反馈给圈长 3、①每班护士测量完体温后，对手术、外出检查及暂时外出的病人用红笔做好标记并交班，若患者在班内返回病房，补测体温并实时记录，若患者在班内未返回病房，由下一班护士补测体温（下午14点体温未测的患者，下一班护士记得对这些患者询问大便情况。） ②对体温高的患者，行物理降温及药物降温的病人，需在采取措施半小时后复测体温并

急诊科提高病历书写合格率PDCA汇编版

急诊科提高病历书写合格率P D C A汇编版文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P ）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析未制定观察室电子病历

书写的检查力度不够培训执行力度不够通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达 95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。见图2

PDCA项目改善报告书

护理项目改善报告书一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性二、项目小组成员：成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施副组长田方兴美容科指导解疑组员董洁美容科确定要因组员文汉东美容科对策实施组员王圣早美容科对策实施组员徐艳美容科中专15 护师组织活动组员赵璐美容科中专8 护士效果确认组员李维美容科大专 5 护师报告制作组员刘杜娟美容科本科护师数据收集组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施三、计划阶段（P）（一）相关定义 1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。（二）查检表（见附表1）（三）分析 1.存在问题主次因素分析表及帕累托图

3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词) 人员不足操作多、病人多序号原因所占百分比% 累计百分比% 1 相关知识未掌握 2 手消伤手 3 无奖惩考核制度 4 监督后未提醒 5 人员不足 6 手卫生标示不明显 7 手卫生设施不足机人料

（四）制定措施（提出计划）四、实施阶段（D ）实施阶段用PDCA 循环法，措施有计划、有实施、有对比、有改进时间 P （计划） D （实施：时间、责任人、图片） C （附查检表） A （改进、下一步计划） 7月 8月 9月 10月 11月 12月五、检查阶段（C ）（项目总体改善前中后效果进行对比）六、改进阶段（A ）（一）标准化（上交护理质量安全委员会）（二）进入下一个PDCA 附表1 手卫生依从性观察表医院名称：科室/病房: 日期: 年月日阶段编号: 开始/结束时间: : / : 观察持续时间: 观察者: 专业类：专业类：专业类：法测环

PDCA-提高体温单填写的完整性实施记录表.docx

PDCA 项目实施记录表改进项目名称： 29 病区 2015 下质量改进项目——提高体温单填写的完整性实施科室： 29 病区存在问题：统计 7 月 05 日至 7 月 10 日共检查 82 份体温单，填写漏项的 58 份，正确率为29.2%；其中体温、血压均有漏项的21 份，体温漏项17 份，血压漏项 11 份，腹围漏项 3 份，体重漏项 3 份，体温、血压、尿量均漏项 2 份，胃肠减压引流液漏项 1 份。原因分析：护士原因： 1.对新入院患者血压bid测量未登记，经常漏测； 2. 对外出检查、请假回家病人未及时测生命体征； 3. 交班未到； 4.实习生对体温测量要求不了解，未挑出需测量患者，带教老师未把关；5.责任班未做到每日查看，未测者没有及时测量记录； 6.输入时忘记保存。病人原因： 1.病人擅自外出，返回病房，未及时告知护士、医生； 2. 有部 P （计划) 分病人回家睡，夜班无法统计尿量。系统原因： 1. 护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口； 2.没有相关流程 3.缺少有效的监控手段，奖惩力度不够改进目标：体温单填写的完整性≥ 75%以上。改进起始时间：整个计划预计 6 个月（ 2015 、7— 12 月）改进措施： 1.分析资料，找出关键因素，加以建立一套完善体温单填写流程及检查方法。 2.建立检查表。 3..建立流程。 1.新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等。 2. 主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录24h 尿量、腹围、引流液量等。 3.责任护士每日查看体温单，根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压， D(实施 )每周测体重，转科病人记录转入时间等。 4.责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，在外出前完成测量并记录，回家者写请假条，做好护理记录； 5 病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未测到者，做好护理记录，返回后测生命体征，并补请假条.

提高电子体温单书写正确率

永康市第一人民医院护理持续质量改进报告书项目名称：提高电子体温单书写正确率项目负责人：徐艳月活动时间： 2018.3-2018.10 活动单位：永康市第一人民医院

前期追踪2017年PDCA主题提高培养标本的送检合格率追踪如下图从上图中可以得出上期成果良好，持续有效。

提高电子体温单书写正确率一、问题陈述 (一)选题背景： 1、①体温单作为护理文书的一种，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，不仅体现了护理质量，还是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。 ②体温单记录了患者病情的初步信息及动态变化，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。 ③及时、准确、完整的记录体温单，可有效的维护护士自身的合法权益。 ④医院对护理病历书写质量管理要求严格，如有不合格病历，会影响科室综合目标分。参考文献：周丽凤.护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析[J].现代护理，2009，32(6):88-91. 2、危害：电子体温单作为记录患者病情变化的指标之一，因此必须做到及时、完整、正确，因为不正确的电子体温单可能导致导致错误的诊断、治疗，以至延误抢救。进一步规范电子体温单的录入，提高护理质量，可避免因记录不当而引发的医疗纠纷。参考文献：刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案，2010，11(4):38-40. (二)存在问题：我科电子体温单在平时病历质检中发现缺项较多。于2018年3月1号-3月10号普查电子体温单书写情况，体温单书写150例，缺项69例。问题总汇如下：1、体温脉搏漏测、体温突然上升或下降未复测；2、身高、体重、疼痛评分、药物过敏栏缺项；3、房颤病人心率绘制不符；4、血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量记录漏项；5、血氧饱和度、微量法测血糖记录有漏项；6、40-42℃内容填写不规范；7、大便次数记录及灌肠、大小便失禁使用符号不规范。二、名词定义电子体温单书写正确：指电子体温单各项目无缺项，填写规范、正确。衡量指标：电子体温单书写正确率=电子体温单正确项目数/电子体温单查检总项目数×100%

提高护理文件书写合格率

三、原因分析 1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理； 2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足； 3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。五、实施 1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目

外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目质量改进项目名称：降低外科手术部位感染率持续改进项目小组负责人：XXX、XXX、XXX、XXX 项目开始日期：20xx.12.1 项目结束日期：20xx.6.30 参与人员：院感科XXX、XX ；外科成员：供应室护士长；手术室护士。计划P（plan ）现状调查：20xx年手术部位感染目标监测汇总，共发生手术部位感染21 例, 手术部位感染率达0.71_%, 占感染部位第一位,I 类手术切口感染率为0.83%，II ＼III 类手术切口感染18 例，高于20XX 年同期（20XX年发生9 例，外一科手术部位感染上升显著，20xx 年手术部位感染18 例，，, 因此, 将外一科手术部位作为感控重点, 列为持续改进项目。预期目标：20xx 年上半年外科手术部位感染率≤0.5_% 制定书面改进计划，下发科室执行步骤时间20xx-12 第一第二周20xx-12 第三第四周20xx-1 至20xx-2 20xx-3 至20xx-5 20xx-5- 20xx-6

20xx-7 第一第二周参与者主题选定外一科/ 院感科成立小组外一科/ 院感科设定目标外一科/ 院感科分析原因外一科/ 院感科制定措施外科系/ 院感科执行与反馈外科系/ 院感科效果确认外科系/ 院感科效果追踪外科系/ 院感科标准化外科系/ 院感科检讨与改进外科系/ 院感科外科手术部位感染率高原因分析：（从人员、设备、方法、环境等四大方面分析）要因确认： 1. 医务人员对SSI 预防与控制知识水平不足。 2. 患者贫血、低蛋白血症未纠正。 3. 术前皮肤准备不规范。 4. 医生未严格执行外科手消毒。 5. 抗菌药物预防使用不合理。 6. 皮肤消毒不规范。 7. 手术技巧：未能做到有效止血最小的组织损伤减小死腔。 8. 骨科手术手套破损。 9. 手术室内人员过多，巡回护士及护生术中常出入取物品。 10 术中保温措施不完善。 11. 换药时未严格执行手卫生，医生未能及时观察术口情况,, 及时换药，有分泌物时未能及时行细菌培养。 12. 外来器械清洗消毒方法欠规范。 13. 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够。改进方案：

护理文书书写——体温单

护理文书（一）体温单 1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。 2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。 3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。 4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 ①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。 ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。 ③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。

呼吸科病历质量PDCA持续改进记录鱼骨图样本

呼吸科病历质量PDCA持续改进记录鱼骨图样本项目名称住院病历及时提交及归档持续改进问题陈述呼吸科存在住院病历未及时提交及归档现象预期目标制定相关改进措施提高住院病历及时提交及归档率，3个月内使病历延迟回归率降至5%以下项目负责人 1.原因分析项目组成员从人、机、法、环4个方面去寻找影响住院病历未及时提交及归档现象可能原因，并绘画鱼骨图原因: 1)相关制度与规范不完善 2)相关负责人监管不到位 3)科室医护人员工作量大 4)科室医护人员存在懒惰性 5)护士未及时完成临床路径中的护理评估 6)病历完成后未及时送归病案室 7)病历系统故障 8)电脑故障方法机器根本原因分析-围绕人、制度、负责人监管不到位病历系统故障流程进行相关制度与分析电脑故障规范不完善

病历归档率病历完成后未及时归档存在懒惰性未及时完成护理评估工作量大人 2.确定主因从鱼骨图中可以得出:影响病历归档率的可控因素有:医护人员工作量大、工作太忙、医护人员存在懒惰性、相关负责人监管不到位、护士未及时完成护理评估、病历完成后未及时送归病案室等。 1、设专人负责检查病历完成情况，发现未及时完成病历及时催促主管医生尽快完成;护士亦设有专人负责，发现未及时完成临床路径护理评估的尽快完成 2、将病历完成情况与奖金挂钩，在规定时间内未及时完成者每份病历分阶段实施内容罚款50元 3、病历完成后有专人负责检查，病历完善后及时送归病案室 4、每月监督检查并将结果公示 5、每月评选模范并奖励改进措施落实后病历归档率从改进前85%提高到95%以上，病历延迟评估改进归档率降至5%以下效果通过项目改进，建立了病历及时提交及归档的流程和规范标准化和 1、定期检查病历完成情况项目分享 2、定期对负责人进行检查、培训通过项目改进，本次已达项目目标，但病历归档率尚未达100%，仍有遗留问题一定差距。项目组成员认为下一阶段重点提高上述措施的执行力度，解决作为下一个PDCA改进内容

2017年护理文书书写规范

护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

医疗质量管理PDCA项目实施方案

海口市妇幼保健院 2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。但一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效果进行追踪及管理。为切实加强我院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，故医院决定在全院范围内开展PDCA项目活动。特制定本方案。一、PDCA项目开展的目的和意义 1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步进行。

2、应用PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼保健院评审标准细则》中明确要求的。其是对存在问题进行整改、追踪及持续改进的有效评估方法。细则中明确要求各科要提供具体案例。因此，开展PDCA项目已刻不容缓。 3、各参加科室均应成立PDCA质控小组，小组成员负责协助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学习和实现自身价值的重要途径,也是实现人人参与质量管理，提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。二、PDCA项目参加科室各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室）三、PDCA小组架构和工作职能为使各科室PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA 小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA 小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。四、活动时间及步骤 2017年10月10日至2018年5月31日（一）动员部署阶段（2017年10月—2017年12月）制定活动方案，印发相关文件，定时召开工作部署会议

体温单的书写规范

体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下： 1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。（2）40℃－42℃之间的记录： 40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八

分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 2.（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。在35 ℃顶格书写请假，一字一格。新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后体温正常者每天测量1次(10am)。体温达到℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次(6am，10am，2pm 6pm ，)；体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至℃以下连续3天后改为每日1次。体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。

PDCA持续改进的客户关系管理

第1节、客户排队的标准确定一个决定客户结构的标准，也就是对客户按照重要程度进行排队是一件非常有意思的事情，可以说，这个标准某种程度上反映了企业经营的指导思想。一般来讲，在销售经理心里，都有一个客户重要程度的阶梯，在对客户排队的时候，客户的销售额很自然的成为分类的标准。销售额的确是个很重要的因素，可是在考虑销售额因素的时候必须明确关系管理下销售额的新内容：在基于传统的交易营销建立的“客户关系”里面，企业发现自己的利润主要来自中等规模的客户，因为最大的客户一般要求周到细致的服务和最大程度的折扣，这往往降低了公司的利润水平；小销售额的客户的又因为其较多的交易费用降低了公司的利润率，而中等规模销售额的客户由于在关系中处于相对弱势的地位，较少讨价还价能力或者提出过分的服务请求因而为公司带来最主要的的利润份额。关系管理修正了以前的一些做法，比如尽力以折扣、额外服务等等为客户提供“价值”，留住客户并且促使客户升级。可以看出，关系管理指导下的企业销售额的增长来自两个方面：一是较大规模的客户让渡的价值，因为关系是建立在“双赢”的基础上，而不是一方讨好另一方；销售额增长的另一方面是来自企业努力下促成的中小规模的客户的升级（当然，这两个关面尤其是前者很理想化）。总之，客户排队的标准是帮助企业找到或者说塑造“高质量的客户”，所谓高质量的客户也就是前面一再论述的“和企业建立长期、稳定的关系，愿意为企业提供的产品和服务承担合适的价格”的客户，这和客户关系管理的目标以及客户关系管理考核指标是一致的，是一个事物不同的方面而已。保留了“销售额”这个最重要的因素，企业资源计划客户的排队标准更多采纳了反映客户忠诚度的因素，客户忠诚度可以从多个方面来衡量： 1.客户重复购买的次数：一段时间以内，顾客对某一种产品重复购买的次数越多，说明对这一产品的忠诚度越高；反之，则越低。对于经营多种产品的企业来讲，重复购买本企业品牌的不同产品，也是一种高忠诚度的表现。 2.客户购买量占其该产品总需求的比例：这个比例越高，忠诚度越高。 3.客户对本企业货品牌的关心程度：一般来讲，关心程度越高，忠诚度越高。关心程度和购买次数并不完全相同，比如某种品牌的专卖店，客户经常光顾，但是并不一定每次都购买。 4.客户购买时的挑选时间：客户在挑选产品的时候，时间越短，忠诚度越高。 5.客户对产品价格的敏感程度：敏感程度越低，忠诚度越高。客户对产品价格的敏感程度可以通过侧面来了解，比如公司在价格调整以后，客户的购买量的变化，其他的反映等等。另外，运用这一标准的时候，注意产品对于人们的必须程度，产品的供求状况以及产品的竞争程度三个因素的影响。 6.客户对竞争产品的态度：人们对某一品牌的态度的变化，大多是通过与竞争产品的比较而产生的，客户对竞争者表现出越来越多的偏好，这显然是忠诚度下降的结果。 7.客户对产品质量事故的承受能力：客户对产品或品牌的忠诚度越高，对出现的质量事故也就越宽容。客户忠诚度的衡量标准非常丰富，这里无法穷举，上面列举的各种因素其重要程度也不一样，企业可以根据实际情况选择适合的因素给以不同的权值，得出一个综合得分。根据客户的得分的高低，企业得到自己得客户阶梯。第2节、PDCA:持续改进的客户关系管理 “PDCA”循环是质量管理专家戴明博土提出的概念，所以又称其为“戴明环”，P、D、

PDCA项目_降低非应用清单性拔管发生率持续改进

青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。

图2 住院患者非计划性拔管的高危因素

（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。通过问卷收集，结果见表1。 1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果

2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应： 1. 患者年龄≥70岁； 2. 患者意识不清、躁动不安； 3. 患者难以耐受、自行拔管； 4. 患者翻身时外力拔出； 5. 陪人看护不到位； 6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差； 7. 医护沟通不到位； 8. 护士健康宣教不到位； 9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析 3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。

PDCA项目-降低非应用清单性拔管发生率持续改进教学文案

P D C A项目-降低非应用清单性拔管发生率持续改进

青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的 42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。

图2 住院患者非计划性拔管的高危因素