CML诊疗常规

慢性髓细胞白细胞诊疗常规

一、病史采集及重要体征

1. 年龄、性别。

2. 临床表现：疲劳、体重减轻、贫血、盗汗、脾肿大、发热、淋巴结肿大、骨痛、胸骨压痛、皮肤结节、眼底变化等

3. 此前有无相关血液病史、其它疾病治疗史、用药情况。

4. 是否因为其它疾病做过放疗、化疗。

5. 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）。

6. 家族中类似疾病

二、实验室检查

1．血细胞计数及造血质量分析。

2. 骨髓检查：细胞形态学，必要时行骨髓活检。

3. 组化/免疫分型。

4. 血液生化

5. 腹部B超或CT：肝、脾肿大。

6. 细胞遗传学：t(9;22)(q34;q11)异常核型，即Ph染色体。

7. 分子生物学：BCR/ABL融合基因

三、诊断

1.诊断标准：

（1）不明原因持续性WBC增高；

（2）典型血象和骨髓像变化（需特别注意原始细胞和嗜硷粒细胞比例）

（3）脾大

（4）Ph或BCR/ABL（+）

骨髓Ph染色体或BCR-ABL mRNA 阳性是诊断的必要条件。

2.分期

（1）慢性期：

①脾大，可有乏力、发热、厌食或体重减轻等症状

②血象：WBC显著增高（30×109以上），以中晚幼及杆状核为主，原始<10％，嗜酸嗜

碱增多，可见少量幼红细胞。

③骨髓像：明显活跃或极度活跃，以中晚幼及杆状核为主，原始<10％

④N-ALP显著减低或阴性

⑤Ph或BCR/ABL（+）

⑥CFU-MG集落或集簇明显增加

Sokal评分

相对危险=exp{0.0116×(年龄-43.4)+0.0345×(脾大小-7.15)+0.118×［(血小板数/700)２-0.0563］+0.087×(原始细胞百分数-2.10)}

<0.8为低危，0.8~1.2为中危，>1.2为高危。

(2)加速期：（符合以下1项或以上）

①原始细胞在外周血及（或）占骨髓有核细胞的10%～19%；

②周血嗜碱≥20%；

③与治疗无关的持续性血小板减少或血小板持续增高；

④进行性脾增大或白细胞增多，治疗无效

⑤克隆演变：出现初诊时没有的额外遗传学异常

⑥巨核细胞增生成片或成簇同时伴有明显的网状或胶原纤维增生，及（或）严重的粒细

胞病态造血提示是CML-AP。此点尚未被大量临床分析所验证是否为诊断CML-AP的独立标准；此现象往往与上述5项中的1或多项共存。

(3)CML-BP诊断标准（符合以下1项或以上，WHO分型）：

①外周血或骨髓有核细胞中原始细胞≥20%；

②髓外浸润；

③骨髓活检示原始细胞聚集或成簇。

四、治疗

1、CML疗效判断标准

疗效水平定义

完全血液学缓解（CHR）血细胞计数正常，白细胞分类正常，无髓外白血病表现微小细胞遗传学缓解Ph阳性细胞66%～95%

轻度细胞遗传学缓解Ph阳性细胞36%～65%

部分细胞遗传学缓解Ph阳性细胞1%～35%

完全细胞遗传学缓解（CCR）Ph阳性细胞0%

显著细胞遗传学缓解（MCR）Ph阳性细胞0%～35%

显著分子生物学缓解（MMR）BCR-ABL，mRNA水平减低≥3个对数级

完全分子生物学缓解（CMR）RT-PCR检测BCR-ABL为阴性

(1)血液学缓解：

①完全缓解（complete hematological response, CHR）：

a. 白细胞数<10 ×109/L, 分类无不成熟粒细胞；

b. 血小板数正常或≤450×109/L；

c. 临床症状及体征消失，脾不可触及。

②部分缓解(partial hematological response, PHR)：符合其中一条即可诊断

a. 血小板数降至治疗前50%以下但>450×109/L；

b. 外周血中仍有幼稚粒细胞；

c. 脾大但缩小>50％

③无效：未达到部分缓解标准。

(2)遗传学效应：

①完全缓解(CCyR)：Ph=0

②主要遗传学缓解(MCyR)：0～35%

③次要遗传学缓解(mCyR)：36%～65%

④无效(NR)：65%～100%

(3)分子效应(molecular response)：

①完全分子学缓解（CMR）：RT-PCR BCR/ABL mRNA阴性

②主要分子学缓解（MMR）：real-time RT-PCR下降3个对数级及以上

(4)疾病进展（disease progression）

①未获得血液学或遗传学缓解

②进入加速期或急变期

2、治疗措施：

（1）CML-CP

①酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：作为CML的首选治疗

伊马替尼：慢性期：400mg po qd；加速或急变期：600mg po qd 或400mg po bid；

或尼罗替尼：400mg po bid；

或达沙替尼：70mg po bid。

②移植：TKI不能耐受或有移植意愿者。

③干扰素+Ara-c：不再作为一线治疗，干扰素500wu im qod 或qd（常与阿胞合用），可作为不能耐受酪氨酸激酶抑制剂患者的选择。

④羟基脲（Hu）：0.5-1.0g po tid

⑤Ara-c：50mg im qd 连用10-14天

⑥HHT： 2.5mg/m2.d+GLU500ml d1-14

⑦细胞分离术：白细胞数＞100×109/L时可行白细胞分离术；血小板＞1000×109/L行血小板分离术

（2）加速期治疗：应用二代TKI后进行异基因造血干细胞移植治疗

（3）急变期治疗

应用二代TKI后进行异基因造血干细胞移植治疗或化疗+二代TKI后进行异基因造血干细胞移植治疗

（4）支持治疗

（5）特殊情况下治疗：

治疗后WBC正常，Plt高：干扰素、小剂量阿胞