工伤赔偿申请表

当我们在工作过程中不幸因工负伤了，这个时候我们可以向用人单位申请相对应的赔偿的。那么工伤赔偿申请表的格式是怎么样的？以下由小编https://www.360docs.net/doc/c517693258.html,/yangzhou整理相关知识为您解答。

工伤赔偿申请书范文：

申请人:xxx，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申请人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.

事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX 工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

XXXXXX劳动和社会保障局

申请人:XXX

二OOX年XX月XX日

工伤赔偿申请书范文：

申请人：XX性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:xx

某年某月某日

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工伤赔偿协议书范本6则完美版

《工伤赔偿协议书范本》工伤赔偿协议书范本（一）：甲方(单位)： XXXXX有限公司，地址：法定代表人：乙方(工人)：XX，男，XX岁，住成都市XXX，身份证号：乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币元(大写：。 3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：，余款人民币元(大写：于付清。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。 6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。 7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和职责要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。 8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。 9、本协议资料甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议

工伤赔偿协议书 (范本)

编号：_____________赔偿协议书甲方：________________________________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方(单位)：乙方(雇员)：乙方于_______年_______月 _______日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_______年_______月 _______日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议： 1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。 2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付完。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字：中间人签字：日期：年月日

2017年最新工伤赔偿标准计算表

一、1-10级一次性伤残补助金 1 依据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准如下：一级伤残：本人工资×27；二级伤残：本人工资×25；三级伤残：本人工资×23；四级伤残：本人工资×21；五级伤残：本人工资×18；六级伤残：本人工资×16；七级伤残：本人工资×13；八级伤残：本人工资×11；九级伤残：本人工资×9；十级伤残：本人工资×7。二、1-6级伤残津贴（按月享受）

依据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条规定，职工因工致残被鉴定为一级至六级伤残的，按月支付伤残津贴，标准如下：一级伤残：本人工资×90％；二级伤残：本人工资×85％；三级伤残：本人工资×80％；四级伤残：本人工资×75％；五级伤残：本人工资×70％；六级伤残：本人工资×60％。说明： 1）1-4级伤残津贴由工伤保险基金支付，实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额； 2）5-6级伤残津贴由用人单位在难以安排工作的情况下支付，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。 3）本人工资：是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

三、5-10级一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金 1 1）一次性工伤医疗补助金：由工伤保险基金支付； 2）一次性伤残就业补助金：由用人单位支付；上述两金标准，根据伤残等级确定，工伤保险条例未规定统一标准，具体标准授权各省、自治区、直辖市人民政府规定。可以在各省的工伤保险条例或工伤保险办法中查阅。四、停工留薪期工资 1 在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。注：实践中主流做法是按照工伤前12个月平均工资确定。五、停工留薪期护理 1

工伤赔偿的申请书4篇

工伤赔偿的申请书4篇工伤赔偿的申请书1 申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹** 20xx年12月25日工伤赔偿的申请书2 申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：×××

工伤补偿协议书范本正式版

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工伤补偿协议书范本正式版使用说明：当事人在信任或者不信任的状态下,使用合同文本签订完毕，就有了法律依靠,对当事人多方皆有约束力。且在履行合作期间,有法可依,有据可寻，材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。甲方(用人单位)：乙方(工人)：，男，岁，身份证号：乙方于xx年xx月xx日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：【最简单的工伤赔偿协议书范本】 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。 3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方

最简单的工伤赔偿协议书范本

最简单的工伤赔偿协议书范本甲方：乙方：乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：（一）双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；（二）甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元；43500元已于年月日给付，剩余款项在2009年度分三次给付；（三）乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；（四）本协议生效后，双方解除劳动关系；（五）本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；（六）乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；（七）乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；（八）本协议一式两份，双方各持一份；（九）本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方：乙方：年月日年月日二、签订最简单的工伤赔偿协议的注意事项（一）赔偿项目是否明确工伤赔偿的项目繁杂，所以在赔偿协议中对一次性伤残赔偿补助金、一次性劳动就业补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动年限的补偿金、医疗费、护理费等等赔偿项目都要认真

核实，约定清楚，都须逐一写清，若表达不清楚，可能导致赔偿错漏。另外，对于工伤赔偿的数额也应当明确，看是否依据法律规定的标准来计算，建议最好请公证人员进行核准，这样有利于减少不公平合理的情况发生。（二）意思表达是否明晰在工伤的赔偿协议中要注意用词是否得当，意思表达是否明晰无争议。比如赔偿与补偿，赔偿是基于过错，补偿则不一定。单位有过错，给职工造成损失的情况下，必须采取赔偿。（三）是否应有工伤认定书依据《工伤保险条例》的规定，只有经过工伤认定程序被依法认定为工伤的劳动者才能享受工伤待遇、获得工伤赔偿。因此，公证处在办理工伤赔偿协议公证时应要求当事人提交工伤认定书，因为职工所受伤害只有在被认定为工伤时才可获得工伤待遇，企业才需要承担责任；反之如果职工所受伤害不属于工伤，那么企业就不需要承担责任，也就失去签订工伤赔偿协议的基础。（四）是否需要进行劳动能力鉴定职工的劳动能力鉴定结果将直接影响职工的工伤保险待遇及赔偿标准，故在办理赔偿协议时如果职工的劳动能力受到影响那么就应申请劳动能力鉴定，以确定职工应得的赔偿金额。劳动能力鉴定不同于工伤认定，工伤认定是享受工伤待遇的前提，没有工伤认定就无法享受工伤待遇，而劳动能力鉴定只是在职工伤情影响劳动能力的前提下才需要进行。（五）是否有权利义务终结的表示用人单位与员工签订赔偿协议，一般在协议的最后，都会加上“协议双方履行以后，纠纷了结”、“双方无涉”、“不得再向对方主张任何权利”等权利义务终结的字样。虽然一般情况下该类赔偿协议一经签署是不可反悔的，但是如果受伤职工的伤情发生严重变化导致当初所协商的赔偿金额过低时，受伤职工可以依情势变更启动诉讼程序向法院申请增加赔偿金额的。

工伤赔偿结案申请书范本

赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 LDK（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况： XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX 级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。二、补偿及支付方式: 该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金元，公司支付一次性就业补助金元。以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。公司管理部门意见及签署：人事行政部意见：财务部意见：组件事业部（副）总经理意见：员工本人意见及签署：意见：

工伤赔偿协议书

工伤赔偿协议书劳动者（以下简称乙方）：姓名：_____ ，身份证号：_ ___，电话：乙方系甲方雇佣员工，任南昌市青云谱区占道停车收费员，于年月日在南昌坛子口站点收费时与车主产生纠纷致身体受伤，经认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》《中华人民共和国劳动合同法》及江西省南昌市的相关法律、法规的规定，用人单位综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者工伤补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。第一条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。第二条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤补偿待遇： (1)医疗费（含后续治疗费用）为：__________ ; (20XX年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务

关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等) 第四条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位申请任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。第五条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。第六条本协议自双方签章之日起生效。第七条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。第八条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。第九条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。用人单位(盖章)：_____ 劳动者(签字)：经办人(签字)：

工伤赔偿与普通人身损害赔偿标准对照表

工伤赔偿与普通人身损害赔偿标准对照表普通损害赔偿与工伤赔偿既有相似之处又有不同的地方，为了让大家对此有更清晰的认识，我们通过列表的形式对照了普通损害赔偿标准和工伤赔偿标准。工伤保险最核心的功能在于对受害人的补偿功能和对企业的免责功能。补偿功能和惩戒功能是侵权责任的两大主要功能。工伤赔偿与普通人身损害赔偿标准对照表工伤赔偿/普通人身损害赔偿差异比较死亡补助金/ 死亡赔偿金一次性工亡补助金标准为48 个月至60 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准, 按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年; 七十五周岁以上的,按五年计算。赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的,死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。前者主要取决于统筹地区的上年度职工平均工资;后者主要取决于受诉法院所在地（受害人死亡前经常居住地）上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入以及死者的年龄伤残津贴/残疾赔偿一级伤残为本人工资的90% ,二级伤残为本人工资的85% ,三级伤残为本人工资的80% , 四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的, 由工伤保险基金补足差额。五级伤残为16 个月的本人工资,六级伤残为14 个月的本人工资;七级伤残为12 个月的本人工资,八级伤残为10 个月的本人工资,九级伤残为8 个月的本人工资,十级伤残为6 个月的本人工资。根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少,或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应调整。赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的,残疾赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。前者的基准为受害人本人的工资; 后者的基准是受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准以及受害人的年龄。具体案件计算的结果差异较大医疗费享受工伤医疗待遇;职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定前者强调固定的医疗机构；后者无此要求

工伤事故赔偿协议书范本文档

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工伤事故赔偿协议书范本文档前言语料：温馨提醒，合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。《中华人民共和国民法典》第四百六十四条：婚姻、收养、监护等有关身份关系的协议，适用有关该身份关系的法律规定；没有规定的，可以根据其性质参照适用第三编规定。依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。本文便于学习和使用，下载后内容方可修改调整及打印。本文内容如下：【下载该文档后使用Word打开】工伤事故赔偿协议书范本一甲方：_________，委托代表人：_________ 乙方：__________，男，汉族，年龄_____岁，身份证号码：______________ 因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费

等费用元。第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币_____万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。第四条各方的身份情况及保证情况： 1、甲方向各方陈述和保证如下： (1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司; (2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下： (1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议; (2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务; 第五条违约责任

工伤赔偿项目及其标准一览表

工伤赔偿项目及其标准一览表 Newly compiled on November 23, 2020

【律师提示】 1.医疗费是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗、康复性治疗、工伤职工在停工留薪期满后仍需要进行治疗，以及工伤职工工伤复发确认需要进行治疗，在签订服务协议的医疗机构就医（情况紧急时除外）所花费的医药、手术以及其他治疗费用。医疗费计算依据＝定点医疗机构（情况紧急时除外）＋工伤保险诊疗项目目录标准（目前未出台）＋工伤保险药品目录标准（已出台）＋工伤保险住院服务标准（目前未出台）

2.住院伙食补助费是指受害人在住院治疗工伤期间，为进行必要的伙食消费，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准发给的伙食补助费用。 3.交通食宿费是指受害人经医疗机构出具证明，报经办机构同意，到统筹地区以外就医，所支出的由其所在单位报销的交通费、食宿费用。 4.辅助器具费是指工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需的、按照国家规定的标准从工伤保险基金中支付的费用。 5.停工留薪期内护理费又称为陪护费，特指工伤职工在停工留薪期内因生活不能自理而需要护理其生活所支出的、由所在单位负责的费用（没有规定计算标准）。 6.生活护理费是指工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理所需的必要费用（未规定护理期限、一次性支付办法）。 7.一次性伤残补助金是指职工因工致残并经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级的，按照伤残等级，从工伤保险基金中对其一次性支付的伤残补助费用。 8.伤残津贴是指工伤职工因工致残被鉴定为1－4级伤残，与用人单位保留劳动关系，推出工作岗位；以及被鉴定为5－6级伤残，保留与用人单位劳动关系，本应由用人单位安排适当工作，但难以安排的，分别由工伤保险基金或者用人单位对其按月支付的津贴。 9.一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金是指工伤职工因工致残被鉴定为5－6级伤残，经工伤职工本人提出，与用人单位解除或者终止劳动关系；或者伤职工因工致残被鉴定为7－10级伤残，劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金一次性支付的工伤医疗费用和由用人单位一次性支付的伤残就业补助金额。 10.丧葬补助金是指职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工导致死亡的、1－4级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属按照规定从工伤保险基金中领取的丧葬费用补助。 11.供养亲属抚恤金是指职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的、1－4级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，按照职工本人工资的一定比例发给由该职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属维持其生活等费用的补偿。 12.一次性工亡补助金是指职工因工死亡，按照规定标准从工伤保险基金中对其近亲属支付的一次性赔偿。 13.用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的法律后果： A.由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。 B.用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 C.用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。 14.伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区社会保险行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由省级政府规定。

工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹卯文 2011年12月25日

工伤赔偿协议书格式示范文本

工伤赔偿协议书格式示范文本 In Order To Protect Their Legitimate Rights And Interests, The Cooperative Parties Reach A Consensus Through Consultation And Sign Into Documents, So As To Solve And Prevent Disputes And Achieve The Effect Of Common Interests 某某管理中心 XX年XX月

工伤赔偿协议书格式示范文本使用指引：此协议资料应用在协作多方为保障各自的合法权益，经过共同商量最终得出一致意见，特意签订成为文书材料，从而达到解决和预防纠纷实现共同利益的效果，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。甲方： 1、罗xx，陈xx之子。 2、罗xx，陈xx之夫。身份证号码：………。 3、倪xx，陈xx之母。乙方：xx有限责任公司法定代表人：洪xx，职务：xx。丙方：洪xx，身份证号码：………。甲方罗xx之妻陈xx系乙方工人，因工作原因于20xx 年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx年6月22 日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。) 二、赔偿金额：乙方向甲方之倪xx支付赔偿金壹万元;向甲方之罗xx、罗xx支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。三、付款期限： xx年xx月xx日前支付倪xx全部赔偿金壹万元，支付罗xx、罗xx部分赔偿金伍万元xx年xx月xx日前支付罗xx、罗xx剩余全部赔偿金叁万陆仟元。三、违约责任： 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

工伤索赔申请书范文

工伤索赔申请书范文工伤赔偿仲裁申请书申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生 __号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 电话：×××××××× 仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月× 日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为： 2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费： 9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元事实与理由： ×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。 ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会

申请人：年月日赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 LDK（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况： XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照

工伤补偿协议书范文

工伤补偿协议书范文甲方(用人单位)：因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。乙方(劳动者) ：甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如下协议：一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、，工伤医疗补助金等共计人民币元(大写：整)。现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。乙方被甲方聘为职工，年月日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、医院收据元、生活补助元、护理费元、交通费元，共计元，上述款项已由甲方全部支付。以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资等均已支付完结。三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济及法律责任。四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

2011工伤赔偿标准文本列表式

工伤赔偿标准（2011）发布时间：2011-6-3作者：张士谦工伤赔偿标准又称工伤保险待遇标准，是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。一、主要参考法规、规章行政法规：工伤保险条例。规章：各省、直辖市实施工伤保险办法；各省农民工工伤保险实施暂行办法。二、具体赔偿项目、标准（一）医疗费 1、要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。 2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。 3、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗，但用人单位需要承担此项赔偿。据实计算。（二）住院伙食补助费 1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。 2、要求：住院期间。 3、法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款（三）交通费、食宿费 1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。 2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。 3、法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款。（四）康复治疗费 1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。 2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第6款。 3、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。

（五）辅助器具费 1、标准：各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。 2、要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。 3、法律依据：《工伤保险条例》第31条。（六）停工留薪（误工费） 1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。 2、要求：停工留薪期一般不超过12个月；伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。 3、法律依据：《工伤保险条例》第33条。 4、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。（七）护理费 1、标准：（1）停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。（2）评定伤残后需要护理的，完全生活不能自理，按统筹地上年度职工月平均工资的50％；大部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的40％；部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30％； 2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。 3、法律依据：《工伤保险条例》第33条第3款、第34条。（八）一级至四级伤残待遇 1、标准：支付一次性伤残补助金：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；按月享受伤残津贴：一级伤残为本人工资的90％，二级伤残为本人工资的85％，三级伤残为本人工资的80％，四级伤残为本人工资的75％。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，补足差额； 2、要求：保留劳动关系，退出工作岗位，同时享受伤残津贴。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

工伤赔偿协议书(范本16篇)(精华版)

《工伤赔偿协议书》工伤赔偿协议书（一）：甲方：xxxxx公司乙方：XXX(身份证号:________________) 自____年____月____日____，乙方被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎______受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、一次性医疗和就业补助业、工伤伤残补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_________元整(￥：______元); 二、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。甲方：____________乙方：____________ ____年____月____日____年____月____日工伤赔偿协议书（二）：工伤事故赔偿协议书甲方(用人单位)：XX公司乙方(劳动者)：甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：一、受伤事实确认：2015年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米

高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处， 1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响， 2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活， 3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力， 4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响， 5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《**省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。 1、(一)医疗费 1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。 2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。 2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%*2100)1785补助期限25个月=44625元 3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计= 4、停工留薪期盼