医院感染管理工作制度

医院感染管理工作制度

医院感染管理制度

一、总则

（一）为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等，制定本制度。

（二）本制度适用于医院各科室。

二、管理要求

（一）医院应建立健全医院感染管理组织，确保医院感染管理各项

工作顺利开展。

（二）医院感染管理组织由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组三级管理组织组成。医院感染管理委员

会由分管副院长、医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、

消毒供应室、手术室、检验科、临床药学、设备科、预防保健科、

总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院主管医

疗工作的副院长担任，副主任委员由医院感染管理科科长担任；医

院感染管理科设专职人员；临床科室医院感染管理小组由科主任、

护士长、监控医生、监控护士组成。

（三）医院各级医院感染管理组织、医院各相关部门和全体医务人

员均应明确和履行各自在医院感染管理的职责，做到各司其职，各

尽其责。

（四）医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医

疗质量控制管理工作范畴。

（五）制定和落实医院感染管理规章制度，开展必要的医院感染监

测项目，并由医院感染管理科负责具体组织实施、监督和评价，其

监测、检查和考核结果与各科的绩效工资挂钩。

（六）各临床科室医院感染管理小组要加强本科室的医院感染管理。

（七）各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等

相关法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。

（八）医务人员必须严格执行医院感染管理相关规章制度和工作规范，防止医院感染的发生。

（九）建立医院感染知识培训制度，定期对医院各级各类人员进行

预防和控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（十）医院应开展医院感染病例监测，监测感染高发部位、高发科室、危险因素，注意发现医院感染流行趋势，及时调查和研究落实

控制对策。

（十一）临床科室医务人员发现医院感染病例，应按照有关要求，

及时报告医院感染管理科，并分析感染原因，积极治疗，控制病情

蔓延。

（十二）医院感染管理科定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，分析与评价结果，保证消毒灭菌及卫生工作合格。

（十三）开展抗菌药物合理应用管理与细菌耐药率监测。

（十四）消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由

医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销

售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，医院院长和

分管副院长审批后方可采购，杜绝购买无证产品和不合格产品。

（十五）医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑

标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。

医院感染管理责任制度

一、目的：为了保证有效预防和控制医院感染，明确各部门和相关

人员的医院感染管理职责，根据卫生部《医院感染管理办法》和

《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制定本制度。本制度适用

于医院各科室。

二、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对

诊疗活动中存在的医院感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和

控制活动。

三、各级医院感染管理组织、医院各相关部门和全体医务人员均有

义务履行医院感染管理职责。医院院长为医院感染管理的第一责任人，医院院长和分管副院长为直接管理责任人，医院感染管理科科

长为全院医院感染管理和业务指导的具体负责人，科室主任、护士

长对本科室的医院感染管理负总责任。

四、医院感染管理委员会职责：

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重

点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实

施进行考核和评价。

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防

和控制医院感染工作中的责任。

（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性

疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；发生医院感染

暴发或疑似医院感染暴发时应积极开展调查研究，讨论分析原因，

明确感染诊断与事件性质，提出预防控制措施。

（六）建立会议制度，每半年召开医院感染管理委员会会议一次，

研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇紧急情况随时

召开，会议由主任委员主持，医院感染管理科组织，参加会议委员

人数应超过全体委员的2/3。

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提

出合理使用抗菌药物的指导意见。

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

五、医院感染管理委员会成员分工：

主任委员：全面负责医院感染管理各项工作的组织领导与监督管理，组织召开医院感染管理委员会会议。

副主任委员：负责组织制定医院感染管理各项规章制度、工作计划、培训计划及质量控制考核标准，并组织实施。

各委员：承担所在部门在医院感染管理工作中应履行的职责并负责

组织实施。

内科主任：负责组织协调内科系统的医院感染管理工作，负责在内

科系统传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。

外科主任：负责组织协调外科系统的医院感染管理工作，负责在外

科系统传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。

科室主任、护士长：传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理

相关文件的要求，履行“临床科室医院感染管理小组职责”，组织

实施本科室医院感染管理工作。

六、医院感染管理科职责：

医院感染管理科具体负责全院医院感染预防与控制方面的管理和业

务工作。

（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检

查和指导。

（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对

存在的问题提出控制措施并指导实施。

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管

理委员会或者医疗机构负责人报告。

（四）对医院的清洁，消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物

管理等工作提供指导、监督。

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供指导。

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并

协调、组织有关部门进行处理。

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

（十一）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他

工作。

七、临床科室医院感染管理小组职责：

（一）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染

的特点及医院感染危险环节，制定管理制度，并组织实施。

（二）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低

本科室医院感染发病率，发现医院感染病例，及时报告医院感染管

理科。出现医院感染流行趋势或暴发时，应积极协助医院感染管理

科等部门的调查并落实防控措施。

（三）监督检查本科室抗菌药物使用情况。

（四）组织本科室预防和控制医院感染知识的培训，及时学习上级

和医院下发的与医院感染管理有关的文件和资料，每季度至少学习

一次。

（五）督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度等医

院感染管理要求和加强医护人员职业防护。科室人员发生职业暴露

时要及时报告医院感染管理科。

（六）做好对保洁员、陪住、探视人员的卫生学管理。

（七）病区监控医生负责观察感染高危病人有无医院感染发生，每

月汇总分析本科室医院感染及多重耐药菌感染病例发生情况，并向

科主任汇报。

（八）监控护士负责每周抽查本科室消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物管理、职业防护等医院感染管理工作，每月汇总分析工作

情况，并向科主任及护士长汇报。

（九）科主任、护士长负责全面管理，每月月底由科主任或护士长

主持召开本科室医院感染管理小组成员会议，听取监控医生和监控

护士汇报工作开展情况，对每月工作进行小结，并于次月初在科内

进行集中反馈。

（十）严格按照《医院感染管理手册》的要求开展工作，并及时认

真填写。监控医生负责医院感染病例监测、多重耐药菌感染病例等

相关内容的填写，其余内容由监控护士负责填写。

八、医务科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

（一）负责在科主任会议上传达医院感染委员会会议精神和医院感

染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。

（二）协助医院感染管理科组织医师和医技部门人员进行医院感染

管理知识培训。

（三）监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、消

毒隔离、抗菌药物合理应用、一次性使用医疗用品、医疗废物管理

等有关医院感染管理的规章制度，加强重点部门的管理。

（四）发生医院感染流行趋势或暴发时，协助医院感染管理科组织

相关科室、部门开展感染调查与控制工作，组织有关专家会诊，根

据需要进行医师人力调配，负责组织对病人进行抢救治疗和善后处理。

九、护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责：

（一）负责在护士长会议上传达医院感染委员会会议精神和医院感

染管理相关文件的要求，强化护士长医院感染管理意识。

（二）协助医院感染管理科组织全院护理人员进行医院感染管理知

识培训。

（三）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、一次性使用医疗用品、医疗废物管理等有关医院感染管理的规章制度，加强重点部门的管理。

（四）发生医院感染流行趋势或爆发时，协助医院感染管理科组织

相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行护士人力

调配。

（五）加强对供应室的领导与管理，确保供应室的消毒灭菌质量。

十、临床药学在医院感染管理工作中应履行下列职责：

（一）负责本院抗菌药物临床应用的管理、检查、监督、指导，充

分发挥临床药师的作用，定期总结、分析和通报抗菌药物应用情况，促进临床医务人员严格执行抗菌药物临床应用管理制度。

（二）定期汇总、统计、分析抗菌药物应用品种、数量、价格，及

时为临床提供抗菌药物信息。

（三）定期向医院药事管理委员会、抗菌药物合理应用指导小组汇

报抗菌药物临床应用的管理情况。

（四）发生医院感染流行趋势或暴发时，协助医院感染管理科进行

调查，做好相关药品调配与供应。

十一、预防保健科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

（一）发生医院感染暴发等医院感染严重事件时，协助医院感染管

理科深入临床科室进行流行病学调查和处理。

（二）定期向医院感染管理科书面通报本院传染病信息，以便进一

步做好传染病医院感染预防与控制工作，特殊情况应随时通报。

（三）工作人员必须掌握传染病消毒隔离措施，并承担宣传指导义务。

十二、总务科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

（一）负责医院环境清洁卫生管理工作。

（二）负责医院废弃物（包括医疗废物）的日常监督管理，按照国

家和我院医疗废物管理的有关规定开展工作。

（三）负责组织污水处理、排放工作，污水排放应符合国家有关标准。

（四）对洗衣房的工作进行监督管理，洗衣房的工作应符合医院感

染管理要求。

（五）凡医院新建、改建、扩建工程的设计，尤其是重点科室，其

建设的基本标准、基本设施和工作流程及布局应符合预防医院感染

和卫生学要求，设计图纸应送医院感染管理科征求意见和审核同意，必要时提呈医院感染管理委员会讨论审核。新建与改建的洗手设施

应使用非手接触式开关（脚踏式或感应式），尤其是重点部门。

（六）发生医院感染流行趋势或暴发时，协助医院感染管理科进行

调查，做好相关环境清洁消毒与后勤保障工作。

十三、设备科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

（一）严把一次性医疗卫生用品、消毒器械、消毒剂购入质量关，

按照国家有关要求，负责索取相关证件，所有证件复印件需加盖销

售企业红印章才有效，相关证件由设备科保存。

（二）每次购置必须进行质量检查验收和造册登记，禁止购进无证

产品和不合格产品。