进一步“优化就医流程改善就医环境”实施方案

关于温岭市公立医院综合改革情况的思考与建议近日，习总书记在十九大报告上提出，要实施健康中国战略，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。公立医院作为公共医疗服务体系的核心载体，推进公立医院综合改革是一项系统工程，涉及面广而深，能否抓牢抓实该项改革关系人民群众切身利益和区域经济社会发展大局。近年来，我市紧扣省委、省政府“双下沉、两提升”决策部署，全面深化医药卫生体制改革，加速推进“健康温岭”建设。为确保医改工作取得实效，全面实现“制度强、服务强”“人民健康水平高、对医改满意度高”的“两强两高”目标，推动全市卫生与健康事业发展不断迈上新台阶，市委改革办会同市卫计局就全市公立医院综合改革情况开展专题调研，并提出相关对策建议。

一、我市公立医院综合改革现状

我市于2012年12月正式启动全市公立医院改革,将市第一人民医院、市中医院、台州市中西医结合医院、台州市肿瘤医院、市第四人民医院、市妇幼保健院和市精神康复医院等7家公立医院作为改革试点单位。2015年12月，我市被浙江省卫计委六委办列为全省第一批“做强做优公益性医院，放开放活营利性医院改革”试点地区。今年，公立医院改革被列为2017年全市10大重点改革项目之一。期间相继制定出台《温岭市市级公立医院综合改革实施方案》《温岭市市级公立医院综合改革财政补偿调节办法》等文件，全市公立医院全部实行编制备案制管理、开展薪酬制度改革，逐年加大对医疗卫生投入，各建设项目均列入市政府基建项目投资计划，医疗资源总量持续增加。目前，市四院

已完成搬迁，市医疗中心已于10月11日启动搬迁，市传染病大楼、市中西医结合医院即将启用。全市所有公立医院与镇（街道）卫生院、民营医院均建立医联体，覆盖率达100%。2017年上半年，市级医院门急诊人次达491.58万人次，同比增加17.31%；市域就诊率达83%；第三方调查满意度达95%以上。具体做法如下：

一是落实公立医院改革政策保障。建立以工作效率和成本控制为重点的考核机制，将医疗质量、医疗安全、公共卫生安全和医院业务收支结余等列入重要考核指标。坚持收入分配重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距，调动医务人员积极性。2017年共发放医联体各类财政补助716万元。出台《晋升职称前下基层服务管理办法》，将基层卫生院医疗工作经验作为公立医院人员级别晋升和提任领导岗位

的必要条件。2016年以来，已选派6名中层骨干、169名中高级卫计人员到基层卫生院工作。

二是深化公立医院运行机制改革。2012年12月起对7家公立医院改革单位所有药品（中药饮片除外）实行零差价销售。通过信息化手段，完善阳光监管和公示制度，严格控制医疗药品收入在业务总收入中的占比和医疗费用的不合理增长，要求门急诊次均费用年增长率不超过3%、出院次均费用年增长不超过5%。完善市级公立医院综合改革财政补偿调节办法，将市级医院实施药品零差率、调整医疗服务价格改革所形成的政策性调价净减收部分或净增收部分，纳入财政补偿和调节范围，建立绩效考核机制，实施财政激励奖补。

三是探索公立医院医疗合作模式。构建三级医联体贯通医疗资源，积极承接省级优质医疗资源，全市6家二级以上公立医院与15家沪杭省三甲医院建立医联体协作关系。其中，市第一人民医院与浙江大学邵逸夫医院签订医疗战略合作框架协议，在建立了邵逸夫医院浙东微创医学中心；省儿童医院在市妇保院成立温岭分院，市妇幼保健院将儿科委托儿童医院进行全面托管，省儿童医院台州院区正式挂牌成立；省肿瘤医院全面托管台州市肿瘤医院。

四是强化公立医院综合服务供给。全面铺开公立医院临床路径管理，实施医疗机构学科建设和名医培养三年行动计划。在台州率先建立以学科群为核心的三级学科建设体系，重点建设国家中医药重点专科及浙江省中医药重点学科、省县级龙头学科、台州市重点支撑（支持）学科共16个。积极推行“互联网+医疗”新模式，投入近6000万元在台州率先完成公立医疗机构“健康一卡通”全覆盖和“一卡支付”目标，实现省、市、县、镇四级联网刷卡。

二、我市公立医院改革存在的问题

十九大报告提出，要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。虽然我市公立医院的改革成效逐步凸显，但从具体实践来看，由于改革涉及市级公立医院管理体制、人事以及公立医院保障机制等方面，点多面广，且尚无顶层设计和可复制的成功经验，因此在推进过程中显得比较谨慎，出台的政策尚需多部门论证和实践检验，亟待重视解决。

（一）管理体制改革推进滞缓。一是体制改革进展缓慢，难以形成高效管理。长期以来，政府与各公立医院之间的责权利边界不清，政府缺位和越位并存。一方面，在资产监管、发展规划、重大决策等方面，政府没有有效管起来，导致医院在具体运行过程中缺乏严格把关和监督问责。另一方面，医院经营管理自主权不够，导致公立医院内部机制不活、效率不高，“管办分开、政事分离”只停留在形式上，还没有得到真正的突破。如我市的公立医院的基本建设由发改局审批，预算和财政补助由财政局制定拨付。特别是在人事分配管理方面较为分散，如市第一人民医院、市中医院和台州市肿瘤医院的正职领导由市委管理，文件下发前任命的副职由市委委托市委组织部管理，文件下发后新任的副职由卫计部门管理，任免事项报经市委组织部同意。这种多头管理格局使公立医院受到多方掣肘，无法实现统一高效的管理。二是医疗资源“下沉”不够，帮扶的针对性不强。目前我市医联体建设仍是政府行政主导，公立医院方面大多迫于政治目标而去完成工作任务，并非市场自发行为的组合，这种“拉郎配”似的帮扶，使医联体建设过程中无法按照基层真实需求进行有针对性的帮扶。如温岭市第四人民医院和石塘镇卫生院为医联体协作关系，市第四人民医院每周派遣医师到石塘镇卫生院坐诊，但是医院因自身条件和医疗资源限制，只能派出内科医生前去坐诊，无法满足卫生院对全科医生的需求。且卫生院签约医生免诊疗费，而医院医生前来坐诊需诊疗费，导致坐诊医生几乎“无人问津”。三是基建项目盘子过大，财政投入压力较重。目前全市有市医疗中心、传染病大楼、台州市中西医结合医院、市第四人民医院等九大医疗工程项目在建或拟建，总投资近21.3亿元，其中大多存

在资金缺、贷款难问题，如4个市级医院项目总投资179930.38万元，自有资金35490万元，国家、省、温岭市财政补助36927.16万元，缺口仍达107513.22万元。且市第一人民医院、台州市中西医结合医院、市第四人民医院银行贷款金额达55470万元，每季度分别需偿还银行贷款500万元、139.3万元和64.5万元，面临很大的付息和还款压力。

（二）“三医联动”改革有待深化。一是药品运行结构不够彻底。我市于2012年12月1日起就已全面启动以药品零差价率销售为核心内容的综合改革，比浙江省2014年4月1日起取全市公立医院项目工程资金投入情况（截止2017年6月底）

消公立医院药品加成早1年多，比国家早4年。但药品耗材生产流通使用、医疗服务价格、医保支付方式、公立医院人事薪酬和监管的综合改革有待深化，政策叠加效应有待显现，公立医院经济运行仍严重扭曲，药品耗材收支占比偏高，医疗服务收入收支

偏低。2016年全市公立医院药占比33.94%（2017年要求达到30%以下）；百元医疗收入中消耗的卫生材料27.83元（2017年要求达到20元以下）；医疗服务收入占比26.2%（2017年要求达到35%以上）。二是医疗服务价格调整不够到位。公立医院改革要求合理调整医疗服务价格，充分体现医务人员技术劳务价植，逐步理顺医疗服务比价关系。目前，由于省、台州市价格调整政策未全面到位，虽然我市财政采取了一定的补偿调节办法，但不足以弥补药品加成减少收入部分。2015年、2016年全市公立医院因此造成政策性亏损分别达1193万元、1590万元。三是医保等配套政策不够完善。医保政策保障机制有待健全，配套优惠政策执行不到位，医保政策缺乏人性化，大病保险未完全覆盖。如一些医院在实行药品零差率销售时，通过增加门诊次数和医疗检查频率等方式进行补偿，群众医疗费用未实质性下降。在医保管理部门大力推进按均次费用结算及超额自付、差额奖励制度改革时，医院通过考核医生等方式对诊疗费用、药占比等进行控制，容易形成新的医患矛盾。个别医院为规避医保部门惩罚而分解住院次数等不良行为，间接损害了群众利益。全市医疗服务环境质量与群众的看病需求和心理预期还有较大差距。

（三）医疗资源“短板”依然突出。一是医疗资源总量不足。从基本建设来看，市一院、台州市中西医结合医院、台州市肿瘤医院、市四院因新建工程负债压力大，高达8.3亿。从实际服务人口数来看，2016年全市千人床位数、千人医生数、千人护士数均低于全省平均水平，按照《浙江省社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》，我市应配备医务人员1583-1827人，现有总编制1210人，卫生人员编制不足。从医疗技术水平来看，

心血管、颅脑、儿科等疾病整体救治水平不高，重大疾病患者赴市外就医比例较高。二是优质资源配置不均衡。目前我市城乡、层级之间医疗资源布局结构失衡，基层服务能力薄弱，医疗水平差异较大，医疗资源利用率不均衡问题较为突出，7家市级公立医院平均床位使用率达99.9%，反观卫生院病床使用率仅

40.2%，导致市级医院医疗资源紧张，基层医疗机构病床闲置浪费。同时，医疗信息、医疗资源共建共享不足，分级诊疗制度还需进一步完善落实。此外，由于缺乏强有力的经济合作纽带，医联体与住院分部主动合作的积极性、稳固性不高。三是市级医院医护力量不足。市第一人民医院和市中医院等公立医院门诊人流量大，床位使用率高，人员紧缺，基本没有人员可外派支援基层医联体建设工作。而碍于政治任务和职称晋升压力，被动派驻到基层人员工作积极性不高，人才真正下沉难。2017年上半年温岭市第一人民医院急诊人次达73.57万人次，住院人次2.97万人次，床位使用率104%，而医师仅有597人，护士仅926人，工作压力非常大。同时，优秀专业人才缺乏。进人难留人难问题长期存在，高层次人才匮乏，全市公立医疗机构在编博士0人，近三年引进高层次人才0人，进修制度不完善，基层医疗机构缺少业务能力强的优秀专业技术人才，优秀人才不断流失（流失数据）。学科发展依然滞后，我市虽然高度重视学科建设，每年投入专项经费，目前建有6个学科群，但是由于底子薄弱，医学科研氛围欠浓，科研力量不足，产学研合作几乎没有。（最好需要一张表格）

表2：全市24家公立医疗机构运行情况（截止2017年6月底）

三、进一步深化我市公立医院改革的对策建议

习近平总书记在十九大报告中提出了“人民健康和医疗卫生水平大幅提高”的目标任务，为进一步深化我市公立医院体制改革，加快推进“健康温岭”建设，到2020年全面建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有更加完善、更有质量、更高水平的基本医疗卫生服务，现提出如下对策建议：（一）进一步突出独立性，加强医院管理改革。一是建立政府科学办医体制。积极探索公立医院管办分离实现形式，明确政

府及相关部门的管理权力和职责，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。建立协调、统一、高效的办医体制，协调有关部门组成管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管理委员会日常工作。进一步创新行政管理方式，从政府直管公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。二是提高公立医院自主权限。完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行，落实院务公开，发挥职工代表大会职能，强化民主管理。健全院长选拔任用制度，鼓励实行院长聘任制，突出专业化管理能力，推进职业化建设。实行院长任期目标责任考核和问责制。对于资产多元化、实行托管的公立医院以及医疗联合体等可在医院层面成立理事会。三是深化医院人事制度改革。由于当前的编制制度以床位数作为定编依据，对医院管理和人才引进等方面造成了一定阻力。加快推动公立医院与主管部门理顺关系和去行政化，逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。深化人事制度改革，逐步取消身份管理，变成岗位管理，实行定岗不定人，采用聘用制合同制，建立能进能出，能上能下的新模式，让医生真正变为社会人。

（二）进一步突出公益性，加大政府投入补偿力度。一是健全投入补偿机制。严格按照改革方案，逐步落实基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和应急医疗救助等财政投入政策。调整和优化医院收入结构，合理降低药品、耗材、检查检验占收入比例，提升医院技术服务收入占比。落实市级公立医院财政投入保障政策，特别是对中医医院、传染病医院、精神病医院、妇女儿童医院和急救医疗机构等在投入政策上予以倾斜，完善温岭市市级公立医院综合改革财政补偿调节办法。建立控制和化解医院历史债务机制，逐年予以解决，使医院能够轻装上阵、良性发展。二是推进医保支付改革。充分发挥医保合理控制费用和医疗服务质量的作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。加大职工医保和城乡居民医保在不同医疗机构报销比例，健全差别化支付政策，进一步向基层倾斜。鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，采取按病种付费、按人头付费、总额预付等多种付费方式，合理确定住院次均费用，有效控制医药费用不合理增长。三要加强运营成本核算。医院在财政投入不足的情况下，要加强成本管理，有效利用人力、物力、财力，最大限度地为社会提供优质、高效、低耗的医疗服务，要加强工程建设、设备购置、大型修缮项目等的可行性论证，强化成本质量和质量成本的考核管理，实现医疗服务全过程、全员和全方位控制。

（三）进一步突出联动性，健全医联体运行体系。一是实现资源优化配置。加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，形成上下联动、资源共享、协同发展的区域卫生发展新格局。充分考虑不同层级医疗机构的资源、服务地区居民的医疗需求，以不同层级医疗机构之间的需求互补代替优劣势互补，充分激发资源整合的内在动力。同时给予基层医疗卫生机构在不同医联体之间双向选择的权利，通过双向选择既能反应区域内居民的医疗服务诉求。二是激发联合协作动力。进一步完善医联体发展的配套政策是进一步建设医联体的必然措施，多部门联合协作，将原先的不同行政层次财政对不同层次医疗机构分别投入，调整为对医联体统一投入，进而从政策方倒逼医联体内部形成统一的财务管理制度。由对各级医疗机构的单独支付，调整为对联合体统一预付，实施总额预付，按服务签约涵盖人头数打包支付，激发医联体内合理有效使用资源。三是完善绩效考评体系。建立完善长期有效、权责清晰的考核机制，加强对医联体及总院长年度综合目标管理责任考核，以考核来促进医联体间的有序竞争和规范运行。加强医联体内部的业务管理、行政管理、人事管理和财务管理，加强医联体成员单位的内部考核，将病人关注的服务、费用、疗效、满意度、安全性等放在考核的重要位置，将考核结果与医护人员的薪酬、进修、职务晋升联系起来，切实调动广大医护人员的积极性。通过考评倾斜鼓励优秀医务人员下沉基层，并在职称晋升、外派进修等方面优先考虑。

（四）进一步突出高效性，推行分级诊疗服务模式。一是推行基层首诊制度。基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，注重发挥全科医生作用，推进全科医生签约服务。逐步增加公立

医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。二是推行双向转诊制度。制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，重点畅通患者向下转诊渠道，鼓励上级医院出具治疗方案，在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。三是推行急慢分治制度。在医院、基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构间建立起科学合理的分工协作机制，加强基层医疗卫生机构与公立医院药品采购和使用的衔接。可由三级医院专科医师与基层全科医生、护理人员组成医疗团队，对下转慢性病和康复期患者进行管理和指导。

（五）进一步突出均衡性，完善社会协同办医体系。一是努力增加公立医疗资源配置。加快公立医院新、扩、改建项目的建设进度，全力推进在建的建设传染病大楼、台州市中西医结合医院、市第四人民医院及乡镇卫生院等工程项目建设，争取尽早投入使用。积极探索对公立医疗资源进行整合、重组，鼓励、引导和规范社会资本以捐赠、托管、并购和重组等多种形式，参与公立医院改制重组,或按照专科医院方向加快发展，不断优化医疗资源配置。二是积极鼓励发展民营医院。积极与符合条件的规模企业集团联系对接，引入社会资本力量进入我市医疗领域，举办上规模、上档次的医疗机构。支持台州骨伤医院、温岭东方医院扩大规模、提升等级。落实民营医院在市场准入、技术准入、医保政策、学科建设、职称评定、学术地位、医院评审等方面与公立医院实行同等对待政策，营造开放的办医就医环境。进一步加强对民营医院的技术指导，提升民营医院的管理水平和医疗服务能

力，满足群众日益增长的多层次、多样化医疗卫生服务需求，缓解群众看病难问题。三是不断提升基层医疗机构的服务能力。进一步加大基层医疗机构扶持力度，加强基层医疗机构与市级公立医院协作，建立市级医院和基层医疗机构的对口支援关系，由市级医院指导基层医疗机构建立健全各项规章制度，定期委派医疗专家、名家到基层医疗机构坐镇会诊，帮助基层医疗机构培训优秀医务人员，通过网络会诊、远程协作等形式解决疑难重症的诊治，逐步提高基层医疗机构服务能力和服务水平。