中医首次病程记录

2012-8-23-10am 首次病程记录

谭丽霞，女，28岁，土家族，因“咳嗽、心悸、气促7天。”于2012年8月23日9am入院。病史自述可靠。

病史要点：患者7天前始无明显诱因开始出现心悸、气促伴轻微咳嗽，咳痰。痰液清稀色白、量不多，无咯血及痰中带血；午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，神疲乏力，劳力性呼吸困难。无腹痛、腹胀及恶心呕吐。未作特殊治疗，上述症状逐渐加重，今来我就诊，以“肺结核伴肺部感染”收住我科。病后精神、饮食欠佳、睡眠可。大便秘结，小便短赤，体重无明显减低。

体格检查：T：36.9℃，P：110次/分，R：26次/分，BP108/70mmHg.发育正常，营养中等，神清，步入病房，查体合作。舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。双肺闻及哮鸣音。未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

辅查：WBC 11.3×109/L,N 85.4% Hb 113g/L。肝功生化：无明显异常。ESR:80mm/h。ECG:1.窦性心动过速（110次/分）。2.电轴轻度右偏。3.S TⅡ，Ⅲ，avF轻度下移。胸片：双上肺结核，左侧慢纤空不排除。

入院诊断：

中医：1.肺痨。

气阴耗伤证

西医：1.双肺继发性肺结核。

2.肺部感染。

中医辨病辩证依据：患者以“咳嗽、心悸、气促7天”为主症入院。既往

肺结核病史，有咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。当属中医“肺痨”范畴。咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，纳少神疲，便溏，面色晄白，舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。均为“气阴耗伤”之象。

西医诊断依据：（1）既往肺结核病史。

（2）咳嗽、心悸、气促7天，伴咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。

（2）PE：：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。双肺闻及哮鸣音。未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。

（3）辅查：WBC 11.3×109/L,N 85.4% Hb 113g/L。ESR:80mm/h。ECG:1.窦性心动过速（110次/分）。2.电轴轻度右偏。3.S TⅡ，Ⅲ，avF轻度下移。胸片：双上肺结核，左侧慢纤空不排除。

中医鉴别诊断：1.肺痨与虚劳的鉴别。肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。

2.肺痨与肺痿的鉴别。肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清《笔花医镜·虚劳》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”《外台秘要·传尸方》即曾指出：“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

西医鉴别诊断：喘息性支气管炎。喘息性支气管炎以反复咳嗽咳痰及气喘、呼吸困难为特征。无潮热、盗汗、神疲、乏力等结核中度症状。

诊疗计划：1.按内科常规一级护理，高蛋白，高维生素饮食。

2.胸部CT检查，明确病损程度。

3. 进一步完善相关检查。

4.予抗感染、抗痨、对症支持治疗。

5.中药益气养阴，用参苓白术散加减。拟方：党参30，黄芪20，白术10，茯苓10，山药10，甘草10，桔梗10，北沙参10，白芨10，百合10，紫菀10，冬花10、苏子10。 5剂，每日1剂，水煎300ml，饭后温服，每日3次。

住院医师：

主治医师：

2012-8-24-8am 王安友副主任医师查房记录

今日上午王安友副主任医师查房，归纳分析：

病情特点：女性，28岁年轻患者，3年前患“肺结核”病史，咳嗽、心悸、气促7天，伴咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。PE：：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。双肺闻及哮鸣音。未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。辅查：WBC 11.3×109/L,N 85.4% Hb 113g/L。ECG:1.窦性心动过速（110次/分）。2.电轴轻度右偏。3.STⅡ，Ⅲ，avF轻度下移。胸片：双上肺结核。

入院诊断：中医：肺痨

气阴耗伤证

西医：1.双肺继发性肺结核。

2.肺部感染。

中医辨病辩证依据：患者以“咳嗽、心悸、气促7天”为主症入院。既往肺结核病史，有咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。当属中医“肺痨”范畴。咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，纳少神疲，便溏，面色晄白，舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。均为“气阴耗伤”之象。

西医诊断依据：1.既往肺结核病史。2．咳嗽、心悸、气促7天，伴咳嗽、

潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。3.PE：：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。双肺闻及哮鸣音。未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。4.辅查：WBC 11.3×109/L,N 85.4% Hb 113g/L。ESR:80mm/h。ECG:1.窦性心动过速（110次/分）。

2.电轴轻度右偏。

3.S TⅡ，Ⅲ，avF轻度下移。胸片：双上肺结核，左侧慢纤空不排除。

中医鉴别诊断：1.肺痨与虚劳的鉴别。肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。

2.肺痨与肺痿的鉴别。肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清《笔花医镜·虚劳》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”《外台秘要·传尸方》即曾指出：“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

西医鉴别诊断：喘息性支气管炎。喘息性支气管炎以反复咳嗽咳痰及气喘、呼吸困难为特征。无潮热、盗汗、神疲、乏力等结核中度症状。

诊疗计划：1.内科常规一级护理，高蛋白，高维生素饮食。取半卧体位。

2.行胸部CT检查，明确病损程度。

3. 进一步完善住院常规检查。

4.予联合抗感染、抗痨及对症支持治疗。

5.中药益气养阴，用参苓白术散加减。拟方：党参30，黄芪20，白术10，茯苓10，山药10，甘草10，桔梗10，北沙参10，白芨10，百合10，紫菀10，冬花10、苏子10。 5剂，每日1剂，水煎300ml，饭后温服，每日3

次

艾刚2012-8-25-9am

今日上午查房，患者一般情况尚可，咳嗽、气促症状减轻。无头昏、头痛及畏寒、发热、呼吸困难。无腹痛，腹胀及恶心，呕吐。查体：脉细数，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音。腹平软，全腹无明显压痛。肝脾肋下未及，双肾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。继续联合抗感染、抗痨、对症、支持及中药益气养阴治疗。

艾刚2012-8-26-9am

今日上午查房，患者一般情况尚可，咳嗽、气促症状减轻。无头昏、头痛及畏寒、发热、呼吸困难。无腹痛，腹胀及恶心，呕吐。查体：脉细数，生命体征平稳，左肺呼吸音降低，双上、中肺仍可闻及干性罗音，未闻及湿罗音。。腹平软，全腹无明显压痛。肝脾肋下未及，双肾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。继续联合抗感染、抗痨、对症、支持及中药益气养阴治疗。

艾刚2012-8-29-4pm

今日查房，患者饮食不佳，无明显咳嗽、气促，无头昏、头痛及畏寒、发热、呼吸困难。无腹痛，腹胀及恶心，呕吐。查体：脉细数，双肺呼吸音粗，双肺仍可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音。腹平软，全腹无明显压痛。肝脾肋下未及，双肾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。今复查肝功、生化无异常。ESR:70mm/h。继续联合抗感染、抗痨及对症支持治疗。

艾刚2012-9-2-9am

今日查房，患者饮食增加，无明显咳嗽、气促，无头昏、头痛及畏寒、发热、呼吸困难。无腹痛，腹胀及恶心，呕吐。查体：脉细数，双肺呼吸音粗，双肺哮鸣音减少，未闻及湿罗音。腹平软，全腹无明显压痛。肝脾肋下未及，双肾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。据患者要求，于今日出院。瞩出院后继续口服抗痨、对症支持治疗，加强营养。随诊。

艾刚