ASCO乳腺癌外科新进展
2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程(全文)
2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程（全文） 近年来，中国乳腺癌临床实践发展取得了丰硕成果，回顾既往发展历程，从引进并学习NCCN指南，推广规范化治疗，到参与St.Gallen共识，随后开展临床研究及真实世界研究，探索循环肿瘤细胞应用，推动智能决策的研发，形成具有中国特色的临床指南；中国乳腺癌历程走过了学习吸收、创新提高的发展之路。 一、NCCN指南：学习国际指南、普及规范诊疗 临床医学经历了从经验医学到循证医学的转变[1]，医疗行为对指南的依赖性也在逐渐增加。NCCN是由28个癌症中心组成的非营利联盟，致力于患者护理、研究和教育等工作。在提高和促进癌症护理质量的过程中，NCCN认识到创建适合患者、临床医师和其他卫生保健决策者使用的临床实践指南的重要性。基于此，NCCN在1996年推出了首部肿瘤学临床实践指南，共涵盖八个瘤种。NCCN指南发展至今，已经形成包括肿瘤筛查和预防、治疗、支持性护理和特定人群的四大类近80部指南，对不同阶段和类别患者的治疗及护理模式都进行了系统的梳理，具有直接的临床指导意义。 2006年由孙燕院士牵头，NCCN指南中文版（cNCCN指南）工作启动，江泽飞教授负责乳腺癌部分的讨论和执笔。cNCCN乳腺癌指南在学习原版指南的基础上，结合我国实际情况进行了适当调整，特别注意采用"推荐'建议""考虑"等区分不同级别的证据[2]。首部cNCCN乳腺癌指南中，还提出了中国专家对妊娠期乳腺癌患者的治疗建议，使指南兼具国际
标准和中国特色。2007—2011年，cNCCN乳腺癌指南在保留原版精华的基础上，继续吸收中国特色内容，逐年更新。 2007年指南中提出，年龄<35岁的年轻患者复发和再发风险相对较高，患者在接受保留乳房手术时应充分知情；同时补充了中国开展人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor，HER2）检测应参考的标准和指南。 2008年NCCN乳腺癌指南中，将21基因检测作为指导辅助化疗的依据（2B类证据）。考虑到该检测在国内尚未普及，cNCCN乳腺癌指南中将21基因检测作为可选手段，不做推荐；同时考虑到中国实情，尤其是中国临床研究开展尚不普及，对激素受体阴性或激素受体阳性但内分泌治疗耐药的患者，如仅有骨或软组织转移，或仅有无症状的内脏转移，建议考虑严格遵守药物临床试验质量管理规范原则进行1次内分泌治疗。 2009年cNCCN乳腺癌指南中删除了9周曲妥珠单抗辅助治疗方案，同时将中国《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》等纳入注脚。 2010年纳入了《中国HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》，并提出了"中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则"。 2011年删除了艾日布林、地诺单抗等在中国不可及的治疗药物，同时考虑到药物毒性，删除了EC×8周期辅助化疗方案（表1）。
2020年晚期乳腺癌治疗进展盘点(全文)
2020年晚期乳腺癌治疗进展盘点（全文） HER2+乳腺癌 尚需解决的问题 赫帕双靶+化疗是HER2+晚期乳腺癌的一线标准治疗方案。T-DM1、吡咯替尼已成为HER2+晚期乳腺癌的二线标准治疗方案。目前对于HER2+患者，尚需解决的问题： 1. 早期阶段已接受抗HER2靶向治疗晚期乳腺癌的管理 2. HER2+晚期乳腺癌脑转移（约1/2）患者如何选择全身治疗方案？ 3. 晚期HER2+乳腺癌的三线及以上治疗方案？
2020 ASCO大会上，徐兵河教授团队公布了III期PHOEBE研究结果。PHOEBE研究旨在评估吡咯替尼+卡培他滨对比拉帕替尼+卡培他滨二线治疗晚期患者的疗效和安全性。结果显示，吡咯替尼组（n=134）和拉帕替尼组（n=132）由盲法独立中心评估(BICR)的中位无进展生存期（PFS）分别为12.5个月和6.8个月（HR=0.39，P<0.0001），符合显著性差异标准（P≤0.0066）。由研究者评估的中位PFS分别为11.0个月和5.6个月（HR=0.42，P＜0.0001）。 一项Meta分析纳入PHENIX、PHOEBE、KATE2、EMILIA、 EGF100151、Cameron、Pivot、Martin等共13项研究，该研究结果近日发表于《ATM》杂志。结果显示，吡咯替尼联合卡培他滨是曲妥珠单抗经治HER2+晚期乳腺癌最有可能改善PFS的治疗选择，这项研究也奠定了吡咯替尼用于晚期患者二线治疗的地位。 约一半的HER2+转移性乳腺癌可能发展为脑转移。HER2CLIMB研究是一项II期研究，旨在评估图卡替尼或安慰剂+曲妥珠单抗+卡培他滨用于经曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1治疗后进展的HER2+转移性乳腺癌患者的疗效和安全性。2020年2月发表在《NEJM》杂志上的结果显示，图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨和安慰剂+曲妥珠单抗+卡培他滨的中位PFS分别为7.6个月和5.6个月（HR=0.54，P ＜0.001），两组的中位总生存期（OS）分别为21.9个月和17.4个月（HR=0.66，P=0.005）。 2020 ASCO会议上，HER2CLIMB研究公布了图卡替尼+曲妥珠单抗
乳腺癌的诊断现状及最新进展
乳腺癌的诊断现状及最新进展 作者：王希龙， 邱文秀， 贾中明， 韩勇， 张国强， 董新军 作者单位：王希龙,贾中明,韩勇,张国强(256603,滨州医学院附属医院甲状腺乳腺外科)， 邱文秀(滨州医学院附属医院无棣医院手术室)， 董新军(256603,滨州医学院附属医院甲状腺肿瘤科) 刊名： 中国综合临床 英文刊名：Clinical Medicine of China 年，卷(期)：2012,28(8) 被引用次数：6次 参考文献(14条) 1.唐中华乳腺癌外科治疗的发展趋势[期刊论文]-中国现代普通外科进展 2007(06) 2.李金锋;徐光炜乳腺癌的早期诊断与治疗[期刊论文]-中华全科医师杂志 2005(06) 3.杜勇;沈天真;陈克敏乳腺癌的影像学检测[期刊论文]-国外医学(临床放射学分册) 1994(03) 4.张超;蒋宏传舒怡乳腺诊断仪在乳腺癌诊断中的应用[期刊论文]-中华肿瘤防治杂志 2010(19) 5.程天军;赵辉彩超联合钼靶对隐匿性乳腺癌诊断价值的初步探讨[期刊论文]-中华肿瘤防治杂志 2010(16) 6.Cosgrove DO;Kedar RP;Bamber JC Breast diseases:color Doppler US in differential diagnosis 1993(01) 7.王玉兰;邱玉军;孙丽高频彩色多谱勒超声对乳腺良恶性肿瘤诊断价值[期刊论文]-中华肿瘤防治杂志 2009(18) 8.Jonsson H;Larsson LG;Lenner P Detection of breast cancer with mammography in the first screening round in relation to expected incidence in different age groups[外文期刊] 2003(01) 9.Sehgal CM;Arger PH;Rowling SE Quantitative vascularity of breast nasses by Doppler imaging:regional variations and diagnostic implications 2000(07) 10.Tozaki M;Toi M;Miyamoto Y Power Doppler sonography of breast masses:correlation of Doppler spectral parameters with tumor angiogenesis and histologic growth pattern 2000(09) 11.Buadu LD;Murakami J;Murayama S Colour Doppler sonography of breast masses:a multiparameter analysis 1997(12) 12.Stavros AT;Thickman D;Rapp CL Solid breast nodules:use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions[外文期刊] 1995(01) 13.Bassett LW Mammographic analysis of calcifications 1992(01) 14.荣雪余;姜玉新超声在乳腺肿瘤诊断中的作用[外文期刊] 2000(05) 引证文献(6条) 1.宋树玺.朴瑛.刘兆喆.丁震宇.韩雅玲.谢晓冬转移性乳腺癌患者生活质量三方调查可行性研究[期刊论文]-解放军医药杂志 2014(3) 2.姚永洪乳腺导管内癌及其微浸润癌组织中雌激素受体、孕激素受体、P53及Ki67的表达[期刊论文]-中国基层医药 2013(6) 3.钱秀珍腋窝淋巴结清扫数目对淋巴结阴性乳腺癌患者预后判断的临床价值[期刊论文]-中国综合临床 2013(12) 4.蒋学英乳腺疑难肿块超声图像特征与术后病理诊断结果比较[期刊论文]-海南医学 2013(24) 5.蒋晓春乳腺超声图像报告与数据系统在乳腺检查中的应用[期刊论文]-中国基层医药 2013(8) 6.刘俊华彩色多普勒超声诊断乳腺癌56例分析[期刊论文]-中国煤炭工业医学杂志 2012(12)
2019年HER2阳性乳腺癌靶向治疗研究进展
HER2 阳性乳腺癌靶向治疗研究进展 乳腺癌是女性最常见的肿瘤相关性死亡原因之一， 全世界每年约有135 万妇女发生乳腺癌，约33万妇女死于乳腺癌[1]，近年来我国城市乳腺癌的发病率与死亡率上升明显。约20%-25%的乳腺癌患者人表皮生长因子受体2（Human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性。HER2+乳腺癌患者预后差，术后复发风险高、生存期短[2-3]。HER2 是表皮生长因子受体家族（EGFR/HER1，HER2，HER3，HER4）中4成员之一，具有酪氨酸激酶活性，通过激活下游PI3K/Akt 和Ras/Raf/Mek/MAPK信号通路，参与细胞的生长、活化和增殖过程。针对乳腺癌以HER2为靶点的分子靶向治疗是近年来出现的有效的治疗途径，本文予以综述如下。 1 单克隆抗体 曲妥珠单抗 曲妥珠单克隆抗体（Trastuzumab）是人源化的重组抗HER-2单克隆抗体，95% 来自人和5% 来自鼠的IgG抗体。曲妥珠单克隆抗体能够选择性作用于HER-2的细胞外受体，通过降低细胞膜HER-2蛋白浓度、阻断HER-2介导的信号转导通路、加速HER-2受体蛋白降解、参与抗血管生成作用而导致细胞生长受抑制和诱导细胞凋亡，以及通过ADCC诱
导机体杀死肿瘤细胞。曲妥珠单克隆抗体是作为针对HER-2靶点设计的首个分子靶向药物，明显提高了HER-2阳性乳腺癌的治疗效果，乳腺癌分子靶向治疗的新时代由此展开。目前曲妥珠单抗已被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗以及晚期解救治疗[4]。 对于HER2阳性的晚期乳腺癌患者，曲妥珠单抗从单药治疗到联合化疗均显示良好疗效。单一药物曲妥珠单抗对HER-2过度表达的晚期转移性乳腺癌安全有效，其作为一线药物的有效率为26%，HER-2（3+）患者有效率为35%[4];作为二、三线药物总有效率为15%，其中HER-2（3+）患者有效率为18%，且曲妥珠单抗能显著改善生活质量[5]。曲妥珠单抗联合应用化疗药物治疗HER-2过度表达的乳腺癌也可明显提高疗效，体外实验显示曲妥珠单抗与多种化疗药有相加或协同作用。曲妥珠单抗与长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、脂质体阿霉素联用的有效率为24%～86%[6]。紫杉类中加入曲妥珠单抗能够显著提高晚期乳腺癌患者的有效率 和生存期[7]，相关实验证实联合治疗与单药化疗相比，有效率明显提高，更为重要的是患者的总生存期得以延长。临床常将曲妥珠单抗与一种化疗药联用，有关两种化疗药联合曲妥珠单抗的疗效的实验表明含曲妥珠单抗的三药联合较两 药联合方案略有优势[6]。对于激素受体阳性的患者，也可以
2020年度乳腺癌治疗新进展(全文)
2020年度乳腺癌治疗新进展（全文） 【摘要】本文对2020年乳腺癌化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗的年度进展进行总结，并对乳腺癌未来治疗的研究和发展方向进行展望，以便更好地指导乳腺癌个体化精准治疗，进一步改善乳腺癌患者的预后，提高患者生活质量。 【关键词】乳腺肿瘤；化疗；靶向治疗；内分泌治疗；免疫治疗 乳腺癌的诊疗水平逐年提高，5年生存率已高达90%[1]，远超其他癌种。乳腺癌的全身治疗已初步形成包括化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗在内的成熟体系。近年来“精准治疗”逐渐受到重视，要进一步改善乳腺癌患者的预后和提高患者生活质量，需要制定更加个体化的治疗策略。本文将总结乳腺癌化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗在过去一年的重大进展，并对乳腺癌未来治疗的研究方向进行展望，以便更好地指导乳腺癌个体化精准治疗。 01化疗 化疗作为乳腺癌治疗中重要的组成部分，是改善患者生存和预后的主要手段之一，但化疗容易发生耐药，不良反应较重，这是目前亟待解决的问题。 卡培他滨用于新辅助化疗后仍有肿瘤残存的三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）患者的术后强化治疗已被国内外所接
受，而在单纯术后辅助治疗阶段使用卡培他滨强化治疗尚无定论。SYSUCC-001研究探索了TNBC术后标准辅助治疗后卡培他滨节拍化疗强化辅助治疗1年的获益情况，结果显示，中位随访5年后，术后接受卡培他滨治疗的患者5年无病生存（disease free survival，DFS）率显著高于观察组（82.8%∶73.0%），患者相对复发风险降低36.0%，尤其是肺转移发生率降低50%[2]。研究结果充分说明了早期TNBC患者在标准治疗以后，进行节拍化疗强化辅助治疗可带来显著的临床获益，为改善TNBC 不良预后提供有价值的证据。 艾立布林是一种新型的微管抑制剂。Study-301研究针对经蒽环类和紫杉类药物治疗后的晚期乳腺癌患者，在TNBC亚组中，与卡培他滨组比较，艾立布林组患者总生存（overall survival，OS）时间延长5个月，死亡风险降低29.8%[3]，为原本缺乏有效治疗手段的转移性TNBC提供了新的治疗选择。2020年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）会议公布了RU011201I研究的结果，艾立布林与紫杉醇一线或二线治疗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴性晚期乳腺癌的临床疗效相当，艾立布林血液学毒性重于紫杉醇，两组患者外周神经病变的性质和严重程度相似，但艾立布林在发病时间、持续时间和对日常生活的干扰方面的数据更具优势，安全性更好[4]。在中国进行的304研究的亚组分析显示，与长春瑞滨组相比，艾立布林组患者神经毒性出现更晚，自主神经病变发生比例更低[5]。更多以艾立布林为基础的联合方案研究正在进行中，为转移性乳腺癌患者提供更多优效选择。
乳腺癌外科手术方式的选择及进展
乳腺癌外科手术方式的选择及进展 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，国内统计病发率为23/10万。大多发生在40-60岁绝经期前 后的妇女。其中以45-50 岁最为多见，男性乳腺癌少见，仅占乳癌1/100。乳腺癌均需手术治疗, 手术方式主要以乳腺癌根治术和乳腺癌改良根治术为主, 现就其手术选择谈几点体会。 1 早期乳癌的保乳手术 早期乳癌的概念[1]:早期乳癌的概念在临床和美丽学上有时仍有所不同。临床上经常将TNM 分期中Ⅰ、Ⅱ期病例统称为早期乳癌。但是,即使肿瘤直径<1cm的Ⅰ期乳癌,亦有发生亚临床 的微转移的可能。Ⅱ期病人中包括了有腋淋巴结转移。当肿瘤直径>2cm,全身的亚临床转移高达25%～30%。从生物学角度看,真正的早期癌应指那些尚未有邻近组织浸润和未发生转移的 乳腺癌,如病理上的非浸润癌、早期浸润癌、原发癌直径<0.5cm、病理证实淋巴结无转移的浸 润性癌。因而, Ⅰ、Ⅱ期病人中有部分严格讲并不属于早期,而一些肿块直径>2～3cm ,但始终 不发生转移,也可以认为是早期乳癌。确定早期癌的概念,是为了能更好地开展保乳手术。 早期癌的保乳手术:近20年来,保乳手术在欧美各国盛行,已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式。其原因: (1)对乳腺癌生物学特性的深入的认识。(2)NSABP～B～06研究,保乳手术与全乳切除 对比,10年总生存率与无瘤生存率无差异。(3)高质量的钼靶普查使早期乳癌得以被诊断。Halsted最初的50例中至少有2/3为局部晚期乳癌,60%以上有淋巴结转移,而美国80年代普 查已有85%为Ⅰ、Ⅱ期乳癌,腋淋巴结阳性率已降至40%,且有不少未触及肿块的原位癌[2]。(4)现代女性对保乳愿望强烈。(5)抗癌新药的出现,术前化疗,新辅助化疗或早期化疗能缩小原发灶,减少乳腺的切除量,增加保乳机会,并能减少或灭杀亚临床转移。 2改良根治术在乳腺癌外科治疗中的应用 Patey 在1932年已报道改良根治术。胸大肌筋膜相对无淋巴管,胸肌筋膜是一个天然的防御 屏障,因此手术时可将胸大肌筋膜切除,保留胸肌,同时清除腋淋巴结。Ⅰ式Auchindos 保留胸大小肌,Ⅱ式Patey切除胸小肌,保留胸大肌,较易于清除腋上群和腋中群淋巴结。二者对腋窝淋 巴结清扫范围基本上可达到Halsted 根治术的相同效果。但Ⅱ式相对增加了手术创伤,从而增 加了诸如上肢肿胀、功能障碍等并发症。因此,有作者认为,对早期乳癌来说,腋淋巴结的转移 不多,即使有亦按自下而上的转移规律,Ⅰ式清扫范围已足够,除非术中发现腋窝淋巴结转移较重,为能彻底清扫上中群淋巴结时才采用Ⅱ式。 3Halsted 根治术 在我国目前的情况下,Ⅲ期乳腺癌或称局部进展期乳腺癌(LABC) 的诊断率有所下降,但仍占就 诊病人的10%～20%。对于此期病人,根治术仍然是必要的,同时应结合具体情况行放疗、化疗 和内分泌治疗。对于肿瘤或淋巴结融合已侵犯胸肌，肿瘤距胸肌近或肿瘤位于乳房深部，或 乳腺小而肿瘤大有侵犯胸肌可能时，Halsted 根治术仍是一个可采用的术式,因其切除了被侵 犯的整块组织,减少了局部癌块对病人生活质量的影响。而且作为乳腺外科医生能正规地施行Halsted根治术是一项基本功。掌握了Halsted,则对各种乳腺手术的术式更有把握。 4关于腋淋巴结清扫 不管何种手术方式,腋淋巴结清扫是乳腺癌手术重要的组成部分,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌如不行腋淋 巴结清扫,约有30%以上的病人遗留已发生转移的淋巴结。乳腺癌病人行腋淋巴结清扫的主要 目的:(1)预测预后。(2)指导辅助治疗。(3)清除有转移的淋巴结,发挥治疗作用。Fisher认为,腋 淋巴结清扫并不能延长淋巴结阴性病人的生存期。理想的腋淋巴结清扫应是:阴性者不清扫, 阳性者清扫。Veronosi报道了临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人行前哨淋巴结(sentinel lymph node) 活检的方法,发现该方法预测腋淋巴结有否转移的准确率达97%,认为通过对前哨淋巴结 的确定和活检,可以达到避免不必要的腋淋巴结清扫,减少手术并发症。美国Tafra教授在来华
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 徐兵河，江泽飞，夕春 代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 晚期乳腺癌（ABC）患者在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师面临的挑战。晚期乳腺癌患者的总体中位生存期为2～3年，不同分子亚型的情况有所不同。对于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2治疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但是对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常见的激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物，如氟维司群、周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂等[1,2]。2016年，在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的倡导下，国乳腺癌病理和影像诊断、治疗方面的专家对国外晚期乳腺癌治疗的研究数据进行分析、总结和讨论，经过反复讨论和多次修改，制订出《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。需要强调的是，本共识是供中国围应用的诊疗建议，而各个地区可能需要根据现代肿
瘤学的基本原则进行必要的调整，即结合晚期疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。 一、指南总则 乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例[3]，在每年新发乳腺癌病例中3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%[4]。ABC 是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。 20世纪末提出的多学科综合治疗理念是肿瘤学领域的重大成就之一。根据这一理念，医师需要为每个患者提供个体化的医疗措施，同时各学科相关人员的积极合作有助于为患者制订更好的治疗方案。乳腺病专科的建立是另一重要举措，我国最早的乳腺癌中心成立于20世纪90年代，并在近20年的发展中得以不断完善。多学科合作和乳腺病专科的成立在乳腺疾病诊疗方面具有里程碑意义，尤其在早期乳腺癌的治疗中发挥了重要作用。然而，对于ABC患者的治疗，多学科合作尚显不足，尤其是针对某些特定转移部位（例如骨转移、脑转移）的综合治疗还亟待加强。本共识中的一部分建议针对不可手
乳腺癌外科治疗的回顾与展望
乳腺癌外科治疗的回顾与展望 摘要】随着分子生物学研究的深入、医疗技术的进步，乳腺癌的外科治疗模式 也从最大的可耐受性切除到最小的有效治疗，前哨淋巴结活检、乳房重建、微创 治疗等逐渐应用于早期乳腺癌的治疗。本文就乳腺癌外科手术治疗历程、前哨淋 巴结活检、乳房重建、微创治疗等技术作一综述。 【关键词】乳腺癌；外科治疗；文献综述 【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）12-0022-02 Review and prospect of surgical treatment of breast cancer Zhu Maoguang,Long Junxian(Corresponding author). Department of Thyroid Surgery,Nanning No.1 People's Hospital,Nanning,Guangxi 530000,China 【Abstract】With the development of molecular biology and medical technology,the surgical treatment of breast cancer has changed from the maximum tolerable resection to the minimum effective treatment. Sentinel lymph node biopsy, breast reconstruction and minimally invasive treatment have been gradually applied to the treatment of early stage breast cancer. This article reviews the process of breast cancer surgical treatment, sentinel lymph node biopsy, breast reconstruction, minimally invasive treatment and other technologies. 【Key words】Breast cancer;Surgical treatment;Literature review 乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，据WTO数据显示，2018年全球约有210万女性罹患乳腺癌，占全身各种恶性肿瘤的24.2%[1]。目前我国乳腺癌患者 亦逐年增多，严重影响妇女的身心健康。近年来，随着对乳腺癌研究的不断深入，乳腺癌的全身综合治疗有了较大进展，但外科治疗仍处于显著地位，手术依然是 治疗乳腺癌的主要手段。回顾乳腺癌的外科手术史，从Halsted提出标准根治术，进一步扩大根治术到经典改良根治术直至近现代保乳术及前哨淋巴结活检技术、 腔镜等微创技术，发生了巨大变化。治疗理念也从的“最大的可耐受治疗”向“最小 的有效治疗”及“循证医学”方向发展[2]，由小到大，再由大到小，有效控制肿瘤的前提下，提高生活质量。本文将就乳腺癌外科手术的演变、现状与发展作一综述 评价。 1.乳腺癌外科治疗概念的演变 19世纪末，随着病理解剖学研究的进展，Halsted等认为，乳腺癌的进展是遵循时间与解剖学规律的，初期局部肿瘤浸润，再沿淋巴管道转移，最后血行播散。即在早期，乳腺癌是一种局部疾病，若能将乳腺癌完整切除，即可获得治愈。Halsted手术范围包括切除肿瘤在内的全部乳腺及胸大、小肌和腋窝淋巴结。该术式被誉为“经典”乳腺癌根治术，标志着乳腺癌手术治疗进入了一个新的阶段，它 不仅使乳腺癌的5年生存率由10%～20%提高到40%～50%[3]，更重要的是根治 术概念的诞生，为其他部位的肿瘤手术治疗提供了一个可借鉴的模式。然而，Halsted根治术也存在着不可忽视的缺点，如上肢水肿、胸部畸形及皮瓣坏死等术后并发症发生率较高，对患者术后生活质量有较大影响。尽管如此，这一经典术 式仍主导乳腺癌外科治疗上百年。 随着电子显微镜技术的进步，有研究者在观察乳腺癌腋窝淋巴结阳性时，发 现25%左右的患者内乳淋巴结也呈阳性，因此内乳淋巴结被认为是乳腺癌转移的 第一站淋巴结，也应一并切除。进而Urban等人设计了扩大根治术，在行根治术
乳腺癌的精准诊疗：临床发展新趋势
四述评四 乳腺癌的精准诊疗:临床发展新趋势 姜军 DOI:10．3877/cma．j．issn．1674-0807．2014．02．001作者单位:400038重庆,第三军医大学西南医院乳腺外科 通信作者:姜军,Email:jcbd@https://www.360docs.net/doc/d11867702.html, 一一近10余年来,乳腺癌临床诊治研究快速发展,其重要进展是在临床诊治上提出了一个新的理论 最小有效治疗 ,形成了二个重要趋势,即遵循指南和个体化治疗三一方面,越来越多高级别循证医学证据发表,使乳腺癌的临床指南具有良好的实用性和指导性三乳腺癌的临床诊治不再是依据医师的 临床经验 ,而是根据循证医学证据制定的 临床指南 ,大大减少了盲目和不合理的治疗三另一方面,医师诊断乳腺癌时,患者间存在年龄不同二身体状况不同二肿瘤的临床分期不同二组织学类型不同二分子分型不同以及伴随疾病不同等情况三因此,乳腺癌的临床治疗不能像 熟练工人生产合格产品 一样,千篇一律采用一种治疗方法,而是需要根据患者的具体情况,采用科学的有针对性的综合治疗方案,以改善患者的治疗效果,从而发展了重要的 个体化治疗 理念三 仔细分析现有的治疗方法,评价某一项治疗效果大致可分为以下几种:有害治疗二不确定治疗二最佳治疗(目前)二有效治疗二过度治疗等三针对一个具体患者实现最佳治疗效果的是最小有效治疗三而 最小有效治疗 是理论,如何将其用于临床实践,如何协调其与 个体化治疗 和 遵循指南 之间的关系,需要有一个桥梁或方法体系将三者有机联系起来三笔者提出这个方法体系就是 精准诊疗 ,并初步建立了精准诊疗的理论二内容和技术方法三本文介绍 精准诊疗 的概念,其与 最小有效治疗 二 遵循指南 和 个体化治疗 之间的关系以及目前临床应用的范围三1 最小有效治疗 是精准诊疗的理论基础 进入21世纪后,乳腺癌的临床治疗理论出现了明显变化三在2003年美国圣安东尼奥召开的第26届国际乳腺癌研讨会上,意大利著名肿瘤 外科专家Veronisi U 在W.L.McGuire 纪念演讲时指出:乳腺癌的治疗策略已经从 实施最大的耐受性根治治疗 转变为 最小的有效治疗(minimum effective therapy ,MET ) 三这是最重要和最具影响的乳腺癌治疗理念的变化三经过10年的临床实践证明, 最小有效治疗 理论是正确的,并已经对临床学科研究和实践产生重大影响三 既往对包括乳腺癌在内的恶性肿瘤采用 最大可耐受诊疗 ,代表了肿瘤临床发展的一个历史阶段三 最大可耐受诊疗 是基于以下几个方面原因:(1)恶性肿瘤对患者健康和生命的严重威胁;(2)医师对疾病本质认识不足,忽略了不同患者间的差异;(3)临床科学发展的局限,如诊断技术准确性不高,而采用 大包围检查 方式进行诊断,以减少漏诊和误诊;(4)治疗效果欠佳,医师和患者都希望尽可能采用所有治疗方法来挽救乳腺癌患者的生命三因此, 最大可耐受治疗 曾经被普遍采用,主要是根据医师的习惯二经验和患者的耐受程度实施,总体上相对粗犷二比较随意,治疗效果难以相互比较三在临床实践中正在逐渐放弃 最大可耐受治疗 的理念和方法三 而 最小有效治疗 是要求在肿瘤治疗有效的前提下:避免对患者有害的诊疗,减少过度和效果不确定的盲目诊疗;使治疗过程中不良反应相对较少;乳房形态得到尽可能的保护和重建,取得最佳心理和身体的康复,使患者的生活质量更好;缩短住院时间并达到最佳的经济效益比三因此,要实现 最小有效治疗 ,所采取的各项措施都必须精准二明确,需要按照循证医学研究结果,并结合患者的具体情况三 从 最大可耐受治疗 到 最小有效治疗 ,不但是治疗方式的变化,而且是肿瘤临床治疗理念的转变,是重要的理论创新三但是,理论不能直接用于临床实践三当一种创新理论提出后,需要大量的实践研究和技术创新去验证二支持二体现和拓展三同时,必将催生出核心理念和系列关键技术三
中国乳腺癌现状(综述)
中国乳腺癌现状（综述） 本篇文章综述了目前中国乳腺癌的现状，于 2014 年 6 月 15 日由 Fan Lei 等发表在 Lancet Oncol 上。 在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过 160 万人诊断为癌症，120 万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的 12.2% 和9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加，主要归因于中国社会经济地位的提高和特殊的生育模式。这篇综述，我们将概述中国目前控制乳腺癌的措施，着重从流行病学和社会经济学方面强调差异，并发现不同人群治疗机会的差距。我们将描述中国与高收入国家的人口学差异，以及人口学在国内各个地理行政区域和经济区域中的差异。中国与高收入国家的差异包括：乳腺癌发病年龄更早；独特的独生子女政策；乳腺癌筛查普及率和接受程度较低；由于延误诊断，致使晚期乳腺癌患者增多；资源不足；民众缺乏乳腺癌的知识。最后，我们将推荐一些有利于提高中国乳腺癌患者健康结局的关键措施。 1. 前言 中国人口数位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中国还是全世界最大的中低收入国家（来自世界银行数据）。由于近些年城镇化每年以 2.3% 的速率快速推进，中国已有 47% 人口住在城市，随之而来的疾病负担重心已从传染性疾病转为非传染性疾病（包括癌症，特别是乳腺癌）。除了众所周知的社会经济差异，中国还存在大量的区域差异，这些差异造成欠发达地区财政吃紧，基础设施薄弱，医疗服务人员短缺。
图1. 每 1000 人占有的医疗技术人员（数据来自 2011 年中国卫生统计年鉴） 虽然目前中国乳腺癌发病率低，但是从 90 年代以来，中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多，城市地区尤为显著。目前，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，癌症死亡原因位居第六。截至 2008 年，中国总计169452 例新发侵润性乳腺癌，44908 例死于乳腺癌，分别占到全世界的 12.2% 和 9.6%。中国乳腺癌全年检出人数是欧洲（2008 年共 计 332000 例，总人口四亿九千八百万）的一半，与美国（2008 年共计 182000例，总人口三亿零四百万）基本相当。如果这一趋势保持不变，到 2021 年，中国乳腺癌患者将高达 250 万，发病率将从不到 60 例 /10 万女性（年龄在 55 岁到 69 岁之间）增加到超 过 100 例 /10 万女性。 在中国，平均每例新发乳腺癌患者的治疗总费用为 1216 美元，在 172 个国家中排名 第 103 位。
中国乳腺癌外科治疗发展回顾
四专家论坛四 中国乳腺癌外科治疗发展回顾 张嘉庆一王殊一谢菲 DOI:10．3877/cma．j．issn．1674-0807．2014．02．002作者单位:100044北京大学人民医院乳腺中心通信作者:张嘉庆,Email:ccc1452@https://www.360docs.net/doc/d11867702.html, 一一20世纪50年代,笔者在‘Surgery Gynecology and Obstetrics “上读过一篇关于乳腺癌外科治疗一百年回顾的综述,印象颇为深刻,感触良多三从 20世纪50年代至今,又过了半个多世纪,这60余年正是中国乳腺癌治疗飞速发展的时期三新技术二新设备的研发使乳腺癌外科治疗向更理性二更人性化的方向发展,大量循证医学证据的出现不断推动着乳腺癌综合治疗理念的更新三 以史为鉴,可以知兴替 ,回顾新中国乳腺癌外科治疗的历史,有助于加深临床医师对乳腺癌诊治模式的认识,提高乳腺癌综合诊治水平三1一发病率与病期演变 从世界范围内而言,中国属于乳腺癌相对低发地区,但其依然是中国女性最多见的恶性肿瘤三根据美国监测二流行病学与最终结果(surveillance ,epidemiology ,and end results ,SEER )数据库资料,美国1975~2010年间乳腺癌年平均发病率为 125．48(100．64~141．47)/10万,年平均病死率为28．67(100．64~141．47)/10万[1]三中国乳腺癌发病和死亡情况登记统计体系尚未完善,现有数据尚不能涵盖全国三2004年发布的中国女性乳腺癌年龄标准化发病率为21．6/10万,居女性恶性肿瘤发病首位,病死率为5．7/10万,居女性癌症病死率第6位,而在20世纪70年代,乳腺癌在中国女性恶性肿瘤死亡构成中居第7位[2]三据2012年发表的全国32家肿瘤登记点(14个县级以上登记点,18个县级以下登记点)2003~2007年 数据,乳腺癌发病率更是高达41．64/10万,占女性全部新发恶性肿瘤的17．55%,其中发病率最高地区为上海,城乡发病率存在明显差异[3]三虽然该数据仅代表了中国部分地区的情况,并且可 能某一地区肿瘤登记工作开展较好与该地区乳腺癌发病率高有关,所以该数据并不能代表中国整体发病率,但可以从一个侧面反映出中国乳腺癌发病率的增长趋势和城乡差异三 根据SEER 2003~2009年数据,美国初诊乳腺癌中仅5%为Ⅳ期,61%的患者确诊时尚未出现腋窝淋巴结转移,这部分患者5年生存率可高达98．6%,而Ⅳ期乳腺癌患者的5年生存率仅为 24．3% [1] 三可见早期诊断是提高乳腺癌患者生 存的关键所在,而早期诊断率也是衡量一个国家或地区疾病预防与诊治体系健全和成熟与否的重要指标之一三新中国成立之初,中国乳腺疾病预防与筛查工作尚未开展,患者多为晚期三笔者在1985年回顾了北京大学人民医院1942~1981年 间收治的乳腺癌患者659例,其中Ⅰ二Ⅱ二Ⅲ二Ⅳ期患者分别占16．7%二44．0%二37．7%和1．5%;将患者按诊断时间分为4个10年组,发现1942~ 1951年组患者Ⅲ~Ⅳ期者占80%[4]三1977年及1978年召开的两次全国乳腺癌协作会议,促进了全国的乳腺癌防治工作的开展,随着各地相继开展乳腺癌普查工作,中国乳腺癌患者病期明显提前,北京大学人民医院1972~1981年诊治的患者中Ⅰ~Ⅱ期者已占78%,较30年前明显不同[4] 三 虽然只是较早的单中心数据,但中国乳腺癌患者 病期的演变从中可见一斑三2一外科治疗 2．1一根治术与扩大根治术 在20世纪50年代以前,乳腺癌的治疗以局部治疗尤其是手术为主三1894年Halsted 和Willy Meger 等[5]先后于同年介绍了乳腺癌根治术,即整块切除全部乳腺二胸大小肌和腋窝淋巴结,使乳腺癌手术后局部复发率从当时的80%降低到6%左右,5年生存率提高至30%,开创了乳腺癌外科治疗的新纪元,被誉为乳腺癌治疗的 经典术
乳腺癌的研究历史和进展
乳腺癌的研究历史和进展 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。在欧美国家，乳腺癌占女性恶性肿瘤的25%-30%。20世纪末的统计资料表明全世界每年约有130万人诊断为乳腺癌，而有40万人死于该病。在我国许多大城市，乳腺癌发病率已经上升为女性恶性肿瘤的第一或第二位，死亡率占第四位或第五位，成为妇女健康的最大威胁。 人类的乳腺是一个哺乳器官。早在公元3000多年以前，古埃及人就描述了乳腺肿瘤。其后，从中世纪到现代，希腊和罗马医生先后对乳腺癌进行了详细的描述和记录，其中包括Cooper、Le-Wison、Ackerknecht、Power、Mansfield和De-Moulin等，直到今天，仍有许多医生引证他们的资料。 手术虽然是乳腺癌的最早治疗方法，然而，在古埃及，人们发现某些乳腺癌在术后反而发展更快，因而并不赞同手术。Edwin Smith 手术文稿是一本公元前3000-2500年古埃及时代的文稿，该文稿描述了8例乳腺癌或溃疡，仅提到对1例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗，并认为对乳腺癌没有治疗方法。公元前1600-1500年的Ebers文稿则未提及乳腺癌的治疗。 公元前2000年，印度学者记录了用手术摘除、烧灼、砷化物治疗乳腺癌。公元前460-375年，希腊著名内科医生Hippocrates对1例乳腺癌乳头溢液进行了详细描述。Hippocrates认为，“除非隐匿性癌，否则不应采取任何治疗，因为一旦治疗，患者可能死亡更快，而
不予治疗，患者有可能存活时间更长”。罗马学者Aulus Cornelius Celsus（公元前42-公元前37年）认为“癌是从良性肿瘤、无溃疡的癌到有溃疡的癌发展而成。除了良性肿瘤以外，均不能采取任何治疗方法，否则会刺激癌的生长”。 公元2世纪，希腊医生Gallen提出癌是由于体内黑胆汁的过度分泌，而乳腺癌的发生也是源于黑胆汁，他认为乳腺癌是一种全身性疾病，他特别提到乳腺癌多见于绝经后的妇女，他的这一理论一直统治了1000年。Hippocrates早年曾经提到过乳腺癌能够通过血液、粘液、黄胆汁或黑胆汁扩散至全身，而Gallen则对这种体液理论进行归纳和总结，认为乳腺癌是全身紊乱的局部表现，称之为“精神忧郁症”。Gallen还观察到癌的特点与螃蟹外观相似。与此理论相对应，Gallen主张对乳腺癌应做广泛切除，切除范围应包括肿瘤周围正常组织。 公元18世纪，法国学者LeDran提出癌的早期阶段是一种局部疾病的理论，即癌首先经淋巴管转移到区域淋巴结，然后进入全身循环。LeDran的理论为早期乳腺癌手术治疗可能治愈提供了可能性。当时的Peyrilhe等许多著名学者也纷纷赞同这一理论，该理论逐步代替了过去的激素理论。 随着人们对这种局部理论的接受，当时认为治愈性手术的原则是尽可能早地行大范围切除，这些原则引导了其后100多年的不断努力，并激起人们对手术治愈乳腺癌的前所未有的热情。正如LeDran 所言：“每一种癌症均源于一个或多个腺体的阻塞，我们完全有望治
乳腺癌诊疗综述(2014年最新版)
乳腺癌诊疗综述（2014年最新版） 乳腺癌仍是女性中最常见的肿瘤。近年来，其发病率稳步上升，但死亡率却有所下降，这归因于乳腺癌早期诊断以及手术技术和放化疗水平的提高。 此外，新的靶向药物治疗也显著的提高了乳腺癌患者的生存期。尽管诊疗技术有了很大进步，乳腺癌仍是女性肿瘤死亡的第二大原因。本文综述了乳腺癌的最新治疗进展，主要讨论在乳腺癌靶向治疗时代，如何根据患者的肿瘤生物学特性和分子亚型进行个体化治疗。 过去30年英国乳腺癌发病率和死亡率 早期乳腺癌 诊断 早期乳腺癌的诊断指南到目前为止没有太大变化。英国NHS Breast Screening Programme推荐：年龄在47岁到73岁之间的人群应常规进行乳腺x线摄影筛查。无论男性或女性，一旦乳腺有异常的情况，应尽快（通常是两个星期）去当地的乳腺专科就诊，以免延误治疗，根据需要，一般须完善乳腺x线，乳腺B超和活检等检查。 局部治疗 手术治疗一定要切的彻底。先放疗再进行保乳手术与全乳切除术，患者的生存期基本一样。对于乳腺癌的手术治疗，手术时切除范围至少距肿块边缘1mm且应有良好的美容效果。如果有以下几种情况推荐行乳腺癌切除术：肿块的大小不宜行保乳手术、乳腺多灶性病变、肿块体积较大，即使行保乳手术也不能达到很好的美容效果、患者的要求。术前进行辅助治疗减小肿块体积越来越被推荐，这种方法可增加保乳手术的几率。 腋窝淋巴结清扫 在诊断乳腺癌的同时，应对同侧腋窝淋巴结进行超声检查或可疑淋巴结活检确定乳腺癌的分期。如果腋窝淋巴结阴性，可行前哨淋巴结活检术（SLNB），该手术通常与乳腺手术同时进行。以往对于前哨淋巴结阳性患者，还应进行全腋窝淋巴结清扫术（ALND）。进行ALND的主要目的是减少腋窝复发。事实上，50%前哨淋巴结阳性患者，进行ALND后并未发现有其他腋窝淋巴结的侵犯。前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行ALND？Z0011临床研究回答了这个问题。 该研究是一项3期随机对照研究，共纳入超过800例乳腺癌患者。891例患者随机分为仅接受SLNB组（446例）或进一步ALND组（445例）。所有患者接受乳腺区段切除和乳腺放疗，按病情行全身辅助治疗。研究中位随访6.3年，ALND组和SLNB组患者的5年乳腺复发率分
HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识
HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 肿瘤分子靶向治疗，是利用肿瘤细胞表达而正常细胞很少或不表达的特定基因或基因的表达产物作为治疗靶点，最大程度杀死肿瘤细胞而对正常细胞杀伤较小的治疗模式。HER-2 是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标。作为第一个靶向HER-2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER-2 阳性乳腺癌患者的预后，影响了乳腺癌的诊治模式，是乳腺癌药物治疗的重要突破。2007 年拉帕替尼作为晚期乳腺癌二线治疗药物在欧美批准上市，2013年已在中国上市，帕托珠单抗也即将在全球上市。为了更好地推广规范的HER-2检测，准确评估患者预后，更大地发挥抗HER-2的靶向治疗药物使用的疗效，减少治疗盲目性，使更多患者获益，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员，根据现有国内外研究结果讨论后达成以下共识。 1标准HER-2检测和结果判定 ⑴HER-2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER-2药物的预测指标。 ⑵靶向抗HER-2药物治疗适应证是HER-2 阳性浸润性乳腺癌。 ⑶HER-2阳性的定义，可以是标准免疫组化(IHC)+++，或荧光杂交法(ISH)阳性。 ⑷如果患者免疫组化检测显示H E R - 2(+++)，可以直接判断为HER-2阳性;如果免疫组化检测HER-2(++)，应该再进行ISH检测以明确。如果标准实验室免疫组化检测结果HER- 2(+)或HER-2(-) ，则判断为HER-2阴性。一般情况下，HER-2免疫组化结果为(+)或(+++)时，不需要进一步用FISH来核实HER-2状态。 ⑸HER-2阳性判断也可以通过FISH检测。在合格实验室进行的FISH检测，按照ASCO/CAP 标准，比值>2.2则可判断为HER-2阳性;<1.8 则为HER-2阴性患者;如果所得结果为1.8～2.2 的临界值(或HER-2基因拷贝数为4～6，病理专家宜增加计数细胞数量重新ISH检测，或结合免疫组化结果判断。多数中国专家同意按NCCN指南及St. Gallen专家共识将FISH检测阳性阈值降低到2.0，即FISH结果2.0及以上可考虑给予抗HER-2治疗。HER-2的FISH检测结果中，需重视HER-2基因绝对拷贝数(分子)与17染色体中心粒单/多倍体(分母)的具体情况。 ⑹如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2阳性，或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会，建议重新检测HER-2，可以用原发肿瘤标本，但提倡复发病灶再活检，方法可以用IHC或ISH。 2HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则 2.1治疗原则 ⑴HER-2阳性晚期复发转性移乳腺癌，首选治疗应该是含曲妥珠单抗为基础的治疗，根据患者激素受体状况、既往(新)辅助治疗用药情况，选择治疗方案，使患者最大受益。 ⑵曲妥珠单抗单药治疗HER-2阳性转移性乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效果更好。Slamon等发表在新英格兰医学杂志(NEJM)的曲妥珠单抗联合紫杉醇(H0648)研 究;Marty等发表在临床肿瘤学杂志(JCO)的曲妥珠单抗联合多西他赛(M77001)的两项关键Ⅲ期临床研究结果，奠定了曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为HER-2阳性晚期乳腺癌一线治疗的地位。所以蒽环类化疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西他赛，可以作为首选的一线方案。 ⑶紫杉类治疗失败的HER-2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。 ⑷研究结果显示，曲妥珠单抗联合阿那曲唑一线治疗HER-2同时ER/PR阳性晚期乳腺癌，无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间均显著优于阿那曲唑单药。所以HER-2与激素受体阳性的绝经后转移性乳腺癌患者，可以采用曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂治疗。