042频发性室性期前收缩(心悸)炙甘草汤

042频发性室性期前收缩（心悸）经方案例孙某，女，52岁，郑州人，有多年频发性室性期前收缩病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：心悸，心痛如刺，手足不温，怕冷，盗汗，口干咽燥，舌质暗红边夹瘀紫，少苔，脉沉细。辨为心阴阳俱虚，瘀血阻滞证，治当滋补心阴，温补心阳，活血止痛，给予炙甘草汤与失笑散合方加味：红参6ｇ，生地黄48ｇ，生姜10ｇ，桂枝10ｇ，阿胶珠6ｇ，麦冬12ｇ，麻仁12ｇ，大枣30枚，五灵脂10g，蒲黄10g，五味子12g，炙甘草12ｇ。6剂，煎药加白酒10ml，第1次煎40分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：心悸好转，以前方6剂；三诊：怕冷减轻，以前方6剂；四诊：心痛未作，以前方6剂；五诊：诸证基本消除，为了巩固治疗效果，以前方40余剂。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据手足不温、怕冷辨为阳虚，再根据盗汗，少苔辨为阴虚，因心痛如刺辨为瘀，以此辨为心阴阳俱虚，瘀血阻滞证。方以炙甘草汤滋补心阴，温补心阳，通达经脉；以失笑散活血化瘀止痛，加五味子益气敛阴安神。方药相互为用，以取其效。

炙甘草汤

【方药歌诀】炙甘草汤参桂姜，麦冬生地麻仁襄，

大枣阿胶加酒服，虚劳肺痿亦有效。

【学用导读】炙甘草汤主治心阴阳俱虚证，临证运用既要重用生地，又要重用大枣，还要重视以酒调制方药及随证加味用药。

【中医辨证】心阴阳俱虚证：心动悸，或怔忡，或自汗或盗汗，胸痛，胸闷，气短，头晕，两颧暗红，或痰中带血，或手足心热，或手足不温，或口干欲饮水，舌红少苔，或舌淡或紫，脉结或代。

用方思路：正确使用炙甘草汤，以主治心阴阳俱虚证为基础方，以主治虚热肺痿证（咳唾吐涎沫，心中泛泛欲呕，咽燥而渴，舌淡红，脉迟而无力）、脾胃气阴虚证为临床扩大应用。病变证机：心气虚而不养，心血虚而不荣，心阳虚而不温，心阴虚而不滋，以此而演变为心气血阴阳俱虚病理病证。

审证要点：根据心动悸，或怔忡，汗出，脉结或代为用方审证要点。

【西医辨病】病毒性心肌炎，病态窦房结综合征，β-受体功能亢进综合征，风湿性心脏病，冠心病，功能性心律失常，室性期前收缩，频发性室性期前收缩，心肌劳损，心力衰竭，缺血性心脏病，克山病等。

【衷中参西】合理运用炙甘草汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗心血管疾病，还是治疗消化、内分泌疾病等，都必须符合炙甘草汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用炙甘草汤治疗西医疾病还可用于：

1、消化疾病：慢性肝炎，慢性胆囊炎，萎缩性胃炎等。

2、内分泌疾病：甲状腺功能亢进症，糖尿病等。

3、泌尿疾病：肾盂肾炎，慢性膀胱炎等。

4、妇科疾病：更年期综合征，月经过多，胎动不安等。

5、眼科疾病：青光眼，白内障等。

6、神经疾病：神经衰弱，神经性头痛等。

【中医治法】滋阴养血，温阳益气。

【方药西用】具有抗心肌缺血缺氧、强心利尿、抗心律失常、提高心肌SOD活性、降低组织MDA含量、保护胃黏膜、抑制中枢神经兴奋等作用。

【处方用药】甘草炙，四两（12ｇ）生姜切，三两（9ｇ）人参二两（6ｇ）生地黄一斤（48ｇ）桂枝去皮，三两（9ｇ）阿胶二两（6ｇ）麦门冬去心，半升（12ｇ）麻仁半升（12ｇ）大枣擘，三十枚

随证加减用药：若失眠者，加茯苓、远志、磁石，以益气开窍安神；若胸痛者，加薤白、全栝楼、香附，以宽胸理气止痛；

若气喘者，加蛤蚧、黄芪，以补气纳气定喘；若舌紫者，加丹参、川芎，以活血行血散瘀；若夹痰者，加石菖蒲、半夏，以开窍化痰醒神；若胸闷者，加厚朴、枳实、香附，以行气理气宽胸等。

【煎服方法】上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。【方证研究】心气虚而不能推动，心血虚而不能滋荣，心阳虚而不能温煦，心阴虚而不能荣润，则心动悸，或怔忡；阳虚而不固，则自汗出；气血阴阳俱虚而不能滋养经气脉络，则胸痛，胸闷；气虚而不能温养，则气短；阴阳俱虚而不能上荣于头，则头晕；阴虚生热，热逆于上，则两颧暗红；虚热灼伤脉络，则痰中带血；阴虚热斥，则手足心热；或阳虚不温，则手足不温；舌红少苔，或舌淡或紫，脉结或代均为阴阳俱虚之征。其治当滋阴养血，温阳益气。

方中炙甘草益气化阳，生血化阴，善治气血阴阳俱虚。人参、大枣益气，助炙甘草补气。桂枝、生姜温阳，助炙甘草益气化阳补阳。阿胶、生地养血，助炙甘草生血补血。麻仁、麦门冬滋阴，使炙甘草益气能化阴补阴。清酒温通气血，通达经气，和畅血脉，兼制滋药补而不腻。

方药配伍特点：补气药与温阳药相配，使阳从气而化生，达到补阳作用；滋阴药与与补血药相配，使阴血互根互化，共补于心。

【使用禁忌】瘀血证，痰湿证，慎用本方。

【临证答疑】

1、怎样理解炙甘草汤方药组成？

答：理解炙甘草汤方药组成，益气药有炙甘草、人参、大枣，温阳药有桂枝、生姜，补血药有阿胶、生地，滋阴药有麦冬、麻仁。

再从用量分析方药作用特点，补气药用量最大，补血药用量仅次于补气药；又益气药与温阳药相互作用而发挥补阳功效；补

血药与滋阴药相互作用而增强滋阴功效，方药组成决定功效是滋补阴血，温补阳气。

2、怎样应用炙甘草汤用法中的“清酒”？

答：运用炙甘草汤中清酒，《伤寒杂病论字词句大辞典》说：“清酒即言饮用酒的半成熟品。”张仲景设炙甘草汤中用清酒七升煎煮方药，肯定不是今之白酒，而是白酒之半成熟品。3、怎样煎煮与服用炙甘草汤？

答：张仲景设炙甘草汤用法，以清酒与水合煎方药约60分钟，去滓，烊化阿胶，与药汤调和服用，每日分3服。

另外，以白酒约30ml与水煎煮方药约30分钟，去滓，每日分3服；或以水煎煮方药，去滓，再加入白酒10ml调和服用，每日分3服。

4、怎样理解炙甘草汤主治“脉结代”？

答：理解炙甘草汤主治“脉结代”的辨证精神有2，①以结脉为主，偶尔出现代脉，病变证机以阳气虚弱为主；②以代脉为主，偶尔出现结脉，病变证机以阴血虚弱为主。

辨结脉、代脉，标志病情比较重，应当积极治疗，不可延误病情，否则难以救治。

5、怎样理解炙甘草汤主治“心动悸”？

答：理解炙甘草汤主治“心动悸”的辨证精神有，①以“心动悸”代心悸症状比较明显；②以“心动悸”代心前区有心跳搏动感。

4、怎样变化运用炙甘草汤？

答：张仲景设炙甘草汤主治心阴阳俱虚证，结合临床用方治病体会，认为若能合理地调整炙甘草汤方药用量，则能主治变化的病变证机，即病变证机以气虚为主，可适当加大益气药用量；若病变证机以血虚为主，可适当加大补血药用量；若病变证机以阳虚为主，可适当加大温阳药用量；若病变证机以阴虚为主，可适当加大滋阴药用量，以此则能取得预期治疗效果。

7、怎样合方应用炙甘草汤？

答：运用炙甘草汤主治，若夹气郁者，可与枳实薤白桂枝汤合方应用；若夹瘀血者，可与桂枝茯苓丸合方应用；若阳虚甚者，可与四逆汤合方应用；若夹失眠甚者，可与酸枣仁汤合方应用等。

【杂谈】炙甘草汤又名复脉汤，在《伤寒论》中主治“伤寒，脉结代，心动悸”。《金匮要略》载《千金翼方》的主治是“治虚痨不足，汗出而闷，脉结代，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”《外台》的主治是“治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”其方名和主治都不统一。对于仲景的方名而言，以药名作为方名的情况多是小方，如甘草干姜汤，芍药甘草汤、干姜附子汤等。而本方是一张九味药的大方子，不合仲景方名之常例。仲景以药名方，皆方中之主药，其用量也相对要大。但本方炙甘草的量并非最大，只用四两，而生地黄用量却独大，用一斤。由此可见，复脉汤的方名更适合本方。另外，《伤寒论》的条文是否存在脱简，也是一个值得考虑的问题。对此，清代经方家莫枚士也有独特的看法。他在《经方例释》说“疑经文本当云：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之，复脉汤亦主之，且二方互可并治。”并举两个例子来证明。一是《伤寒类要》以一味甘草治疗伤寒脉结代，心动悸。二是《千金》以一味甘草治疗肺痿涎唾多，心中温温液液者。莫氏的观点值得重视。

关于复脉汤，我想提出个人的一点新的看法。那就是本方的的最初很有可能是古代的一张军医用方。是用于那些在战场上受伤后造成大出血的士兵们的。大量的出血，也同样可出现脉结代、心动悸。方中用大剂量地黄和阿胶就是为了止血。这一点从内补当归建中汤的条文中可以看出：“若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两。”黄土汤和胶艾汤都主血证，也都用地黄阿胶，由此类推，可知本方也应主治血证。桂枝甘草取桂枝甘草汤治悸之意。有形之血不能速生，当补以无形之气，人参之用义该如此。大出血致使肌体极度衰弱，故又配合大剂麦冬、麻仁、大枣。为防补药滋腻碍胃，故配生姜。

在没有输血补液的古代，这的确也是一首对证之方了。徐灵胎在《兰台轨范》中也说本方“治血脉空竭”，诚可谓是独具慧眼。

《本经》说地黄“长肌肉”，麦冬主“羸瘦短气”，大枣主“补少气，少津液，身中不足”，麻仁主“补中益气”，甘草“长肌肉，倍力”。这些药物主治的共同点都是其人枯瘦乏力。因此，我在临床上常以此方治疗以肿瘤为代表的恶病质类疾病。肿瘤病人经过手术、化疗、放疗后常常表现形体消瘦干枯，动辄气喘心慌，大便干结，病情进入虚痨阶段。此时只要食欲尚佳者都可用本方。我的经验是：治疗食道癌时，麦冬要用６０克或更多，呕吐者加半夏；肺癌还应加天冬４０克、甘杞子１５克；心悸甚者加龙骨、牡蛎，桂枝再加量；贫血时加鹿角胶。便秘者用麻仁，不寐者，可改为酸枣仁。另外，我还以此方治疗肺气肿，多加山萸肉３０克、五味子１０克、龙骨２０克。冬季服者，可以熬成膏剂。