普通外科常见病病历书写及病程
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）
1、急性阑尾炎
主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史
该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录
何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：
1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。
初步诊断：
急性阑尾炎
治疗计划
1、二级护理，禁食水。
2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。
3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。
4、抗感染治疗。
2008-06-11 主任医师查房
张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。临床诊断：
急性阑尾炎
诊断依据：
1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。
3、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
治疗计划：
1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
2、抗感染治疗。
2008-06-12 01：00 术后小结
患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，术中见阑尾粗大，直径约25px，长约175px，充血、水肿，附有脓苔，无穿孔，腹腔内约有渗液50ml，术中诊断：急性阑尾炎，行阑尾切除术，术中顺利，切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水，抗感染及补液治疗。
2008-06-13 08：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房，查看患者后指出：术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。切口敷料整洁。指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。
2008-06-13
今日为术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。
2008-06-14 08：00 主治医师查房
今日杜向阳主治医师查房，指出术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无发热，无腹痛、腹胀，下床活动自如。查体：心肺听诊无异常，右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改为全流食，继续抗感染治疗。切口换药。
2008-06-14
患者术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。已排气，进全流食后无不适。给予切口换药，切口愈合佳，无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者术后第3天，一般状况良好，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，排便、排气良好，活动直如，进食无不适。查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切口愈合佳，无红肿及渗出。
2008-05-23
患者一般状态良好，进食后无腹痛、腹胀，排气、排便正常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。切口处愈合良好，给予常规换药。患者要求提前出院。劝阻无效，予以办理出院手续。
3.手术记录
患者硬膜外麻醉生效后，取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。
取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌，剪开腹横筋膜，打开腹膜，进入腹腔，见腹腔有少许脓性渗出液。沿结肠带找到阑尾，见阑尾于盲肠下位，长约150px,粗约22.5px，充血水肿明显，表面附有脓苔。术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”，行阑尾切除术。提出阑尾，处理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，于阑尾根部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后，荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。以无
菌纱布擦拭腹腔，未见活动性出血。清点器械、纱布无误后逐层关腹。术毕。
切除之阑尾给病人家属看后送病理。
4、术前小结
该患临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
5、腹腔镜阑尾切除术手术记录
全麻插管，平仰卧位，消毒，铺巾。三孔操作（如图）
腹腔镜探查所见：盲肠与侧腹膜大网膜粘连，阑尾张力高，充血呈绛红色，水肿明显，长200px 粗25px，近根部50px之粪石隆起，位于盲肠后。
腹腔镜处理：阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚，阑尾根部施锁夹1枚，靠夹剪断，阑尾从B孔取出。
腹腔冲洗，查无渗血，放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。
切除阑尾家属过目后送病理。
二、腹部闭合伤
首次病程记录
该病例具有如下特点特点：
1.患者女性，48岁。
2.主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
3.现病史：患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛，右侧肢体肿胀，出现一过性意识障碍，数分钟后清醒。有轻度口渴，头晕。腹痛为钝痛，较剧烈，呈持续性，无扩散，且进行性加重。同时伴恶心，无呕吐，无腹胀、肛门停止排便排气，无便血，排尿一次，无明显肉眼血尿。急来我院就诊，行简单外固定后，急诊行Ｂ超及CT，X线检查，以“腹部闭合伤”收入院。受伤以来患者无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。伴有右侧肢体活动受限。
4.既往史：既往体健。否认传染病史；否认高血压，糖尿病史；否认外伤，手术及输血史；否认药物过敏史。
5.体格检查：一般情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg，神志清楚，营养良好，被动体位，痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。皮肤、粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕，未及皮下肿块，肢端温暖。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头面部无畸形，听力粗测正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射灵敏，鼻通气顺畅，口腔粘膜完整，颈部：颈部无抵抗，颈静脉正常，气管位置居中，甲状腺未及肿大，胸部：胸廓无畸形，肋间隙正常，双侧乳房未及异常。肺脏：呼吸运动两侧对称，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺未闻及啰音，右肺未闻及啰音。心脏：心率次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。左侧肢体肌张力正常，肌力５级，左侧膝腱反射正常，Babinski征阴性。
6.辅助检查：.辅助检查：B超:目前腹腔所查脏器超生未见异常
CT ：1、左侧额部硬膜下血肿
2、脾脏高密度影
3 、右侧髌骨粉碎骨折
X-RAY: 1、右侧肱骨骨折
2、右侧髌骨骨折
3 、右股骨颈可疑骨折
根据患者的外伤病史、症状、体征，诊断明确，无需鉴别，目前需严密观察腹部情况，明确是否有腹腔内脏损伤，目前不能排除肠道的损伤
入院诊断：
1.腹部闭合伤
2.右上肢骨折，右下肢骨折
3 硬膜下血肿
诊疗计划：
1.一级护理，禁食水。
2.完善血常规＋PT系列，心电图等相关检查。
3.注意生命体征变化，必要时剖腹探查。
4.请上级医生查房。
鉴别诊断
该病人诊断为腹部闭合性损伤，可除外（1）实质性脏器损伤：病人以内出血症状为主，早期出现休克，贫血貌，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。超声、CT、腹穿有助于诊断。（2）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征，肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。X线、腹穿有助于诊断。
初步诊断
腹部闭合性损伤
治疗计划：
1、二级护理、禁食水。
2、提检血常规，血凝，尿常规，肝功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片，CT（2天内完成）。
3、请上级医生会诊。
4、必要时全麻下行剖腹探查术。
主任医师查房
李东杰主任医师查房看过病人：患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀4小时为主诉入院。病史体检及辅助检查无特殊补充。
查房意见：目前患者有明显的上腹部痛，以左上腹为重，查体左上腹有压痛，不能除外腹腔脏器的损伤，但患者生命体征平稳，腹部没有明显的腹膜炎征象，可以保守治疗，主要是补液，严密观察生命体征及腹部的情况，如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。
临床诊断：
腹部闭合伤
左额部硬膜下血肿
右侧肱骨干骨折
右侧股骨干骨折
右侧髌骨骨折
诊断依据：
1.病史：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
2.查体：全腹柔软，左上腹明显压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
3.辅助检查：CT提示左侧额部硬膜下血肿，脾脏高密度影，右侧髌骨粉碎骨折。
X-RAY提示右侧肱骨骨折，右侧髌骨骨折，右股骨颈可以骨折。
诊疗计划：
严密观察生命体征及腹部情况
补液抗感染治疗
必要时急诊手术治疗
病情平稳时转骨科治疗
4 术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，备血，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
入院日期：09年9月8日
牟淑华女48岁
主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
入院情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg，神志清楚，营养良好，被动体位，痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。腹部：腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
入院诊断：1、腹部闭合伤2、右上肢骨折，右下肢骨折3、硬膜下血肿
诊疗经过：入院后予补液吸氧监护，抗感染治疗，严密观察生命体征及腹部情况。患者腹痛明显减轻，进食后无腹痛及腹胀，无发热。请骨科医生会诊建议转骨科治疗。
目前情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg，神志清楚，营养良好。腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，无明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
目前诊断：1.腹部闭合伤 2.右上肢骨折，右下肢骨折 3 硬膜下血肿
转科目的及注意事项：为求骨科手术而转出，望骨科医生注意生命体征
腹部闭合伤
三、胆囊结石
主诉及现病史
主诉：间断性右上腹疼痛2年。
现病史：该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收入院。病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。病程记录
病程记录
2010-1-22 13：10
孙萍，女，58岁，该患因间断性右上腹疼痛2年于2010年1月22日入院。
该病例特点：
1、老年女性，缓慢起病急，病程长。
2、该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收入院。病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及肿物，肝脾未触及，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。
5、辅助检查：腹部彩超（2008-06-11）：胆囊内见多个结石。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为胆囊结石，但应与以下疾病相鉴别1、消化性溃疡：多年胃病史，伴有长期返酸，嗳气，规律性疼痛，周期性发作的特点。胃镜及钡餐透视有助于诊断。2、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。3、胆囊癌：右上腹痛，可放散至肩背部，胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。CEA、CA19-9、CA125常可以升高，彩超、CT 或MRI有助于诊断。4、胆道蛔虫症：剧烈的腹部绞痛与腹部体征轻微的不相称是本病的特点，结合超声和ERCP检查可明确诊断。
初步诊断：
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊疗计划
1、三级护理，低脂饮食。
2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图（48小时内完成）。
3、全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内完成）。
4、请上级医生会诊。
2008-06-11 8：00 主任医师查房
李东杰主任医师查房，听取病历汇报，详查患者后指出：病人一般状况尚可，老年女性，缓慢起病，病程长。该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。查体：生命体征平稳。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，
未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及肿物，肝脾未触及，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。辅助检查：腹部彩超（2008-06-11）：胆囊内见多个结石。指示：病人诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症，术式以腹腔镜胆囊切除术为宜，行术前准备。临床诊断：
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊断依据：
1、间断性右上腹疼痛2年。
2、查体：腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。
3、辅助检查：超声：胆囊内见多个结石。
治疗计划：
全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
术后小结
2008-06-12 01：00
患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎，行胆囊切除术，术中顺利，下腹腔引流管1枚，切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予一级护理、禁食水，中流量吸氧、监护，预防感染及补液治疗。
2008-06-13 08：00 主任医师查房
李东杰主任医师查房指示：术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀，未排气、排便。查体：无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分，腹腔引流管引出血性液10毫升。切口敷料整洁。指示：继续禁食水，补液、抗感染治疗，改为二级护理，拔除腹腔引流管。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。
2008-06-13
术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀，未排气、排便。查体：无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。
2008-06-14 08：00 主治医师查房
杜向阳主治医师查房指示：术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无寒战、发热，无腹痛、腹泻，下床活动自如。查体：无巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改为全流食，继续抗感染治疗，切口定期换药。
2008-06-14
术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，已排气，进全流食后无不适，无巩膜黄染。给予切口换药，切口愈合可，无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除术后第3天，一般状态良好，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。切口处愈合良好，给予常规换药。继续抗感染治疗。
2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除术后第4天，一般状态良好，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。查体：心肺无异常，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/分。患者要求出院，经劝阻无效后给与办理。嘱患者按时拆线，及出院注意事项。
4 手术自愿书签字
中转开腹手术。
腹腔内残留钛夹、塑料夹。
手术后腹腔内出血、胆汁漏二次手术。
术后胆道结石再次形成，术后三个月来我院复查超声。
5 腹腔镜手术记录（急性胆囊炎）
患者平卧位，全麻气管插管，术区消毒，铺无菌巾。脐上缘纵切口约37.5px，无损伤气腹针穿刺CO2气腹，至CO2气腹压达12mmHg，放置10mm套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。改头高右高位，查看肝脏表面有粘连，胆囊大小约300px*100px*75px,胆囊壁厚，充血，部分被大网膜包裹，胆囊三角肥厚，胆囊张力较大，胃肠道及腹膜未见明显异常改变。腹腔镜处理;于胆囊体部电烧一小孔，吸出胆汁减张，提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直径约7.5px，胆囊动脉为主干型，直径约5px，胆总管直径约17.5px，胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹，胆囊动脉锁夹夹闭后切断，逆行将胆囊从肝床剥离下来，扩大剑突下切口取出体外，电凝肝床止血，冲洗腹腔，肝下留置引流管一根，从右侧切口引出，缝合切口，术毕。
术中特殊情况处理：病人胆囊炎症重，结石较大者夹碎取出，创面易出血，故留置引流管一根。刨开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理。
6 腹腔镜手术记录（慢性胆囊炎）
患者平卧位，全麻气管插管，术区消毒，辅无菌巾。脐上缘横切口约37.5px，无损伤气腹针穿刺CO2气腹，至CO2气腹压达12mmHg，放置10mm套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。改头高右高位，查看肝脏表面小结节样改变，胆囊大小约200px×75px×75px,胆囊壁厚，轻度充血，胆囊三角肥厚，胆囊与周围组织无粘连，胃肠道及腹膜未见明显异常改变。腹腔镜处理：提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直径约7.5px，胆囊动脉为主干型，直径约5px，胆总管直径约17.5px，胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹，胆囊动脉锁夹夹闭后切断，顺行将胆囊从肝床剥离下来取出体外，电凝肝床止血，冲洗腹腔，肝下留置引流管一根，从右侧切口引出，缝合切口，术毕。
术中特殊情况处理：病人患有肝病，创面易出血，故留置引流管一根。
剖开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理。
7 术前小结
该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，该患临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
四、腹股沟斜疝
1 主诉及现病史
主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史
该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
2 专科情况
增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
3 病程记录
病程记录
2008-03-12
李殿君，男，67岁，因发现“右侧腹股沟区可复性肿物4年。”于2008年03月12日入院。本病例特点：
1.老年男性，病程较长，起病缓慢；
2. 该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
3.既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
4.查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为右侧腹股沟斜疝，应除外以下疾病：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。
初步诊断：
右侧腹股沟斜疝
诊疗计划：
1、三级护理，普食。
2、拟提检项目：血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，胸片。2天内完成。
3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术，3天内完成。
4、请上级医生会诊。
主任医师查房
张东宝主任医师查房：患者一般状态良好，生命体征平稳，无腹痛、腹胀，无发热。指示：根据症状、体征及辅助检查，该患诊断“右侧腹股沟斜疝”可明确，是手术适应症，综合各项术前检查，无手术禁忌症。
临床诊断：
右侧腹股沟斜疝
诊断依据：
1、发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年。
2、查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
治疗计划：
1.硬膜外麻醉下行无张力疝修补术。
术后病程记录
2008-03-17
李殿君，男，67岁。入院后诊断为右侧腹股沟斜疝。今日在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补术。术中诊断为右腹股沟斜疝。手术经过顺利，术后安返病房，给予二级护理。禁食水，切口砂袋压迫，预防感染、观察病情变化。
2008-03-18 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：病人术后第一天，患者述切口疼痛，无其他明显不适。心肺查体未见异常，切口敷料完整，清洁无渗出，局部轻压痛，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀。张东宝主任医师查房指示：患者现病情平稳，可进流食，余治疗同前。执行指示。
2008-03-18 8：00
今日查房：病人术后第一天，一般状况良好，自述无明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，局部轻压痛，腹平坦，无压痛，肠音4次/分。进食、二便正常。现病情平稳，观察病情变化。
2008-03-19 主治医师查房
杜向阳主治医师查房：病人术后第二天，患者述切口疼痛减轻，无其他明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀。指示：现病情平稳，今给予切口换药，余治疗同前，观察病情变化。上述指示已执行。
2008-03-19
病人术后第二天，患者述切口疼痛减轻，无其他明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀。现病情平稳，今给予切口换药，切口愈合佳，无红肿，无渗出。余治疗同前，观察病情变化。
2008-03-20
病人术后第三天，患者述无切口疼痛，无其他明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，局部轻压痛，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀。现病情平稳，继续目前治疗，观察病情变化。
2008-03-24
病人现一般状态良好，自述无明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀，切口甲级愈合。饮食睡眠可，二便正常。目前患者病情已平稳，今日拆线，治愈出院。告知病人及家属出院后注意事项，给予办理出院手续。执行指示。
4 手术记录
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，分开提睾肌，显露并游离精索，于内上方找到白色疝囊，未进入阴囊，切开疝囊见内环扩大，直径约50px，位于腹壁下动脉外侧，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝。术中决定行无张力疝修补术。游离精索，于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊，缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口，使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下，与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合固定补片，缝合腹外斜肌腱膜，注意外环无狭窄。术中注意保护精索，仔细止血，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕。
术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
5 嵌顿疝手术记录
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，切开提睾肌，将内环口处肌层向外侧剪开1厘米，将嵌顿的肠管提出，见有长约6厘米的肠管充血、水肿，颜色呈暗红色，蠕动良好，用热盐水纱布湿敷肠管，肠系膜用0.5%利多卡因封闭，15分钟后，肠管颜色近恢复正常。将此段肠管送入腹腔，于其内侧可触及腹壁下动脉搏动，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝嵌顿。游离精索，于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊，术中决定行无张力疝修补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口，使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下，与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合固定补片，缝合腹外斜肌腱膜，注意外环无狭窄。术中注意保护精索，仔细止血，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕。
术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
6 股疝嵌顿手术记录
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，于腹股沟韧带下方可见嵌顿的肠管，不能还纳腹腔，术中诊断：右侧股疝嵌顿。将右侧腹股沟韧带切开约12.5px，切开腹横筋膜及腹膜，将嵌顿的肠管由股管送入腹腔，并由腹腔内提出，见有长约1.0厘米的椭圆形肠壁嵌顿，颜色呈紫黑色，肠壁较薄，用热盐水纱布湿敷肠管，肠系膜用0.5%利多卡因封闭，15分钟后，肠管颜色无明显改变。将此段肠管楔形切除后，全层缝合肠壁并浆肌层包埋，送入腹腔。缝合关闭腹膜。盐水冲洗后，充分显露出耻骨梳韧带，切开腹直肌前鞘深层以减张，在子宫圆韧带的后方，将腹内斜肌、腹横肌弓状下缘缝合至耻骨梳韧带，共计4针，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合腹外斜肌腱膜，皮下及切口，术毕。
术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
7 直疝手术记录（无张力）
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口（切除原切口瘢痕），长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，切开腹横筋膜，游离出耻骨梳韧带，见直疝三角区有一3.0*62.5px的卵圆形脂肪组织突起。术中诊断：右侧腹股沟直疝。游离弓状下缘及腹膜外间隙，将腹平片平整置于腹膜外脂肪组织前方，使其分别与耻骨梳韧带、弓状下缘、耻骨结节骨膜间断缝合，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合腹外斜肌腱膜，皮下及切口，术毕。术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
8 斜疝手术记录
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，切开提睾肌及精索内筋膜，在精索内前方寻找至疝囊，切开后于内环口内侧可触及腹部下动脉搏动，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝。游离精索并用纱布条牵引，于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊，术中决定行无张力疝修补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口，使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下，与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处筋膜缝合、固定补片，缝合腹外斜肌腱膜，注意外环无狭窄。术中注意保护精索，仔细止血，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕。术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
9 术前小结
该患拟明日在硬膜外麻醉下行右斜疝无张力疝修补术，该患临床诊断明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，留置导尿等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
病历及日常病记录的书写要求
一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如
病例书写规范
一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记
神经外科病例书写
神经外科病例书写
神经外科病例书写 科病历书写要求 病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。 4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。 5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。 病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，
2017年病历书写基本规范习题题目及答案
2017年病历书写基本规范习题题目及答案
2017年处方权试卷（病历书写规范） 姓名：分数： 一、单选题（每题1分，共25分） 1、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（） A、1 B、2 C、3 D、5 2、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 3、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 4、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1
日D、4月1日 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（） A、1 B、2 C、3 D、4 6、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 7、主诉的书写要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E..文字精练、术语准确 8、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 9、有关病历书写不正确的是（）
A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 10、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 11、问诊正确的是（） A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 12、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（） A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师 13、首次病程记录的时间要精确到（） A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 14、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（） A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小时
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范（2010版）测试题 单选题 1、病历书写应当做到:(A) A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范 B. 客观、真实、准确 C. 客观、真实、准确、及时 D. 客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A） A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录 B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录 C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录 D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录 3、急诊病历书写就诊时间（D） A 应当具体到年月 B. 应当具体到年月日 C .应当具体到小时 D. 应当具体到分钟 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C） A 应当由家属签署知情同意书 B. 应当由子女签署知情同意书 C. 应当由患者本人签署知情同意书 D. 应当由朋友签署知情同意书 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A） A. 应当由其法定代理人签字 B. 应当由其近亲属签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由其医疗机构负责人签字 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B） A. 应当由其近亲属签字 B. 应当由其授权的人员签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由患者单位负责人签字 7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C） A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 B. 应当由其关系人签字 C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D. 必须等待法定代理人签字 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D) A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完 整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。
烧伤外科病历实用模板
第二十三节烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项： 1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。 （二）体格检查 1．一般检查同普通外科。 2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号911005 床号2住院号100521 病史
烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。 一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。 头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。 腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。 脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门无特殊发现 其他损伤无 损伤情况及损伤面积见附图 检验及其他检查 血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
病历书写基本规范知识竞赛题目
《病历书写基本规范》知识竞赛题目 一、选择题： 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写？ （ D ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（C ） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（ B ） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（ B ） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（ C ） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ A ） A、1 B、2 C、3 D、4 二、是非题： 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师 应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病 情，并由患方签名的医疗文书。（√） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×） 9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×） 10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特 殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （×） 11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
门诊病历书写格式及内容要求
门诊病历书写格式及内容要求 门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。 (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、 脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (6)、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求 一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查 结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求有哪些。 1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。 2、提供门诊电子病历安全性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历本打印功能。提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。 3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。 4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。 5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。 6、病程记录续打功能、选择性打印功能支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。 。。 电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库☆ 快速复制功能 ☆
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎主?诉?转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。 现病史 该患于8 小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查” 收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温C,脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg —般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5 次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11 ）:白细胞：？X 109/L，中性粒细胞：% 病情分析及鉴别诊断: 本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输 尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1 、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（ 2 小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6 小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11? 主任医师查房张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：？X 109/L，中性粒细胞百分比%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断：急性阑尾炎 诊断依据： 1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。 2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5 次/ 分。结肠充气试验阳性。 3、辅助检查：血常规(2008-06-11 ):白细胞：？X 109/L，中性粒细胞：% 治疗计划：
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
2013新版病历书写病程记录部分
2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录，增加病情评估： 新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录： 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录： 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术
病程记录书写
病程记录 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录的书写要求 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 首次病程记录 ××××年××月××日××时 姓名×××性别×年龄×族别×入院时间×××××× 本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点） 诊断依据：1、×××××××××× 2、×××××××××× 3、×××××××××× 鉴别诊断：1、×××××××××× 2、×××××××××× 诊疗计划：1、××××××××××
2、×××××××××× 3、×××××××××× （包括治疗方案及具体用药） 医师签字（全名）：××× 日常病例记录 日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。 病程记录格式 ××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分） ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 签全名：×××日常病例记录的具体内容主要包括：（1）根据病情需要有针
门诊病历书写规范
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物
过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细， 便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状 的部位、性质、 持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的 敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患 者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。 6、辅助检查
病历书写基本规范试卷和答案
《病历书写基本规范》考试 姓名科室成绩 一、选择题：（10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（ A ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（10分） 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√） 7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×） 9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
病历质量管理小组
病历质量管理小组 一、病历质量管理小组组成成员: 组长：副组长：成员：护士质控1人 二、病历质量管理小组工作职责： 1、在主任、护士长的带领下，负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，本科住院患者的病历质量（包括基础环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。 2、负责科室关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程的培训及宣教工作，定期进行考核，并做好记录。 3、负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。并定期抽查、汇总及反馈，从而不断提高病历质量。 3、严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比，每月每人查二份，死亡病历必查。 5、负责做好病历保管等相关方面的教育，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 6、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。 三、病历质量管理小组兼职医师职责： 1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有住院病历归档前的质量监控工
作，并检查及督促全科医师严格执行国家及我院有关病历书写基本规范的各项规章制度。 2、负责对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高医师的病历书写水平，加强科室病历质量管理。 3、严格执行严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。 5、负责及时发现病历书写中出现的问题并积极解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。 6、定期抽查在院病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料，并按相关规定进行处罚。 7、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。 8、按时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。 四、病历质量管理小组兼职护士职责： 1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有护理病历的监控，并检查及督
(完整版)口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病