流行性感冒个案调查表教学文案

流行性感冒个案调查表教学文案
流行性感冒个案调查表教学文案

流行性感冒个案调查

流行性感冒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名:,若为14岁以下儿童,家长姓名:。

1.2性别(1)男(2)女口

l.3年龄(岁):

1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他:(18)不详口口

1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详口

1.6现住址:

1.7户口地:

1.8工作(学习)单位:

1.9联系人:联系电话:

2.发病情况

2.1发病日期:年月日口口口口口口口口

2.2发病地点:

2.3初诊时间:年月日口口口口口口口口

2.4确诊时间:年月日口口口口口口口口

2.5诊断医院:

仅供学习与交流,如有侵权请联系网站删除谢谢2

2.6住院时间:年月日口口口口口口口口2.7出院时间:年月日口口口口口口口口

2.8转归情况(1)死亡(2)痊愈(3)其他口

3.临床资料

3.1发热持续天口口

3.2最高体温℃口口.口

3.3有无如下症状

3.3.1发热(1)有(2)无口

3.3.2畏寒(1)有(2)无口

3.3.3乏力(1)有(2)无口

3.3.4咳嗽(1)有(2)无口

3.3.5头痛(1)有(2)无口

3.3.6腹背酸痛(1)有(2)无口

3.3.7四肢酸痛(1)有(2)无口

3.3.8咽痛(1)有(2)无口

3.3.9鼻塞(1)有(2)无口

3.3.10流鼻涕(1)有(2)无口

3.3.n打喷嚏(1)有(2)无口

3.3.12恶心(1)有(2)无口

3.3.13呕吐(1)有(2)无口

3.3.14腹泻(1)有(2)无口

如有腹泻,每日大便次口口

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流行性感冒疫情应急处置技术方案

湖南省澧县流行性感冒疫情应急处置技术方案 1.概述 流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道感染,也是一种传染性强、传播速度快的疾病。其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播,在我市常在冬春季流行,常可引起暴发及较大规模流行,尤其易在人群密集的小学及幼儿园等处引起暴发。流行性感冒潜伏期一般为l~3天,主要临床表现为急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状。 为及时发现我县的流行性感冒疫情,迅速采取有效的控制策略和措施,保障人民群众的身体健康与生命安全,维护社会稳定,促进经 济发展,根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《澧县突发公共卫生事件应急预案》等有关规定,结合我 县实际,特制定本技术方案。 2.本方案适用范围和术语界定 本方案适用于在流行性感冒病例暴发时的预防控制工作。澧县卫计局、澧县各医疗卫生机构及疫情可能涉及到的其他有关部门或机 构,尤其是澧县疾病预防控制中心在开展疫情应急处置时必须遵循本 方案的技术标准和要求。 2.1流行性感冒诊断依据 参照卫生部和《流行性感冒诊断标准》(ws285—2008)和《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南》执行。

2.1.1流行病学史 在流行季节,一个单位或地区集中出现大量上呼吸道感染患者, 或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。 2.1.2临床表现 2.1.2.1通常表现为急起高热(腋下体温≥38℃)、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、干咳等呼吸道症状,但卡他 性症状比较明显。 2.1.2.2少数病例有食欲减退,伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等 消化道症状。 2.1.2.3少数病例也可并发鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、 肺炎等,甚至会呼吸循环衰竭而死亡。 2.1.2.4在两岁以下的幼儿,或原有慢性基础疾病者,两肺可有 呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音,但无肺实变体征。 2.1.2.5重症患者胸部X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变,少数可伴有胸腔积液等。 2.1.2.6外周血象白细胞总数不高或偏低,淋巴细胞相对增加, 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。 2.1.3实验室检查 2.1. 3.1从患者呼吸道标本中分离和鉴定到流感病毒。 2.1. 3.2患者恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期高4倍或以上。

流感样病例聚集性疫情调查报告模板

关于*小学流感样病例聚集性疫情的初次调查报告 **年*月*日,接到**街道卫生服务中心电话报告:*小学近期发生多例发热病例,并已前往现场进行调查处理,具体情况如下: 一、基本情况 ****学位于**街道**路**村,共有*个班级,有学生*人,无住校生,每个班级有独立的教室、午休室。除晨练,课外活动时间外,各班学生间很少接触,近期并未举办大型活动,有教学楼2幢。 二、发病情况 病例定义:自*月*日以来,该校学生及教职工中出现发热(体温≥38.0℃),伴咽痛或咳嗽症状之一者。 该校自*月*日至*日累计发生*例符合定义的病例,三间分布如下: 1、时间分布:*月*日*例,***。 2、空间分布:病例分布在*个年级*个班级,其中**班、**各**例,**班、**班和**班各*例,**班和**班各*3例,****班*例,***班*例,病例住址间无明显聚集性。 3、人群分布:男性**例,女生**例,男女比率为1.5:1,年龄均为**岁。 三、首发病例情况及病例临床特征 首发病例:*,女,*8周岁,家住*组*号。主要表现为发热、咳嗽,最高体温39.5℃,无其他明显不适。在*儿保就医,被诊断被“感冒”。 其余病例主要表现为发热伴咳嗽、部分病例伴有鼻塞、流涕,分别至*院、*儿保、*医院,分别诊断为扁桃体炎、支气管炎、急性上呼吸道感染等,目前均已居家隔离治疗。 四、疫情分析 根据患者的临床特征,结合该起疫情的流行病学特点,可判断本起疫情为一起校内传播的流感样病例聚集性疫情。 五、预防控制措施

1、所有病例离校隔离治疗至症状消失后2天,凭**街道卫生服务中心证明返校上课。 2、班主任老师每日了解学生身体健康状况,发现类似病例,立即由家长带回,并上报当发**街道卫生服务中心。 3、其他班级加强晨检及因病缺勤追踪登记工作,发现类似病例立即由家长带回,并上报当地**街道卫生服务中心。 4、注意教室内开窗通风,保持空气流通,做好日常消毒工作。 5、校内近期避免室内混班的聚集性活动。 6、继续通过黑板报、告知书等形式,加强流感知识的宣传教育工作,使家长充分了解流感防控知识;教育学生养成勤洗手,饭前便后洗手的良好卫生习惯。 7、**街道卫生服务中心落实好疫情的追踪与报告工作。 县疾病预防控制中心*年*月1**日

乙肝病例范文乙肝的病历

乙肝病例范文乙肝的病历 乙肝的实验室检查主要包括两个方面:1、血液生化检验(肝功检查)。2、病毒标记检测(乙肝五项)。肝功检查常用的项目主要包括总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)这三项主要反映的是肝脏的合成功能。谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)主要反映的是肝细胞受损的情况。直接胆红素(DBIL)、总胆红素(TBIL)主要反映的是肝细胞的代谢功能。(摘自:求医问药网)乙肝五项检查表面抗原(HBsAg)体内是否存在乙肝病毒表面抗体(抗-HBs)是否有保护性е抗原(HBeAg)病毒是否复制及具有传染性е抗体(抗-HBe)病毒复制是否受到抑制核心抗体(抗-HBc)是否感染过乙肝病毒随着技术的发展现在可以通过HBV-DNA检测反映出肝脏内是否有乙肝病毒的存在以及是否在进行复制。做这种检测应该到大医院进行,这样可以使结果更加准确。大三阳与小三阳大三阳表面抗原(HBsAg) + е抗原(HBeAg) + 核心抗体(抗-HBc) + 这种情况通常反映病毒复制是比较活跃的。小三阳表面抗原(HBsAg) + е抗体(抗-HBe) + 核心抗体(抗-HBc) + 对于小三阳病人应该进行DNA检测,如果是阳性那么就反映病毒的复制是活跃的,如果检测为阴性那么就反映病毒受到抑制,病毒复制是不活跃的。认为加号多就说明是得了肝炎的观点是错误的病原学的检查(两对半检查)只是反映出病人是否感染了病毒,以及病毒是否复制,至于是否发病还是要根据肝功能检查的结果才能确定是否得了肝病,以及病情的严重程度和肝细胞受损的情

况。肝功检查出现了哪些异常就说明得了肝炎呢?比如转氨酶升高说明肝细胞受损,可以说就是肝功能不正常了,也就是得了急性肝病,对于慢性肝病来说可能就处于活动期。胆红素升高(有了黄疸)说明肝功能处于一种破坏的状态。如果肝功没有异常,病毒会对身体造成影响吗?感染乙肝病毒引起肝脏损害的主要机理是容易引起机体的免疫紊乱,乙肝病毒本身对肝脏的直接损害非常弱,很多病人有病毒存在而且病毒复制非常活跃,但是肝脏却没有任何损害,这种病人我们称之为病毒携带者,这种携带的状态可以持续很长时间,甚至可以终身不犯病。有一部分病人携带病毒后可能会引起肝脏的损害,因此临床上对于携带病毒而没有肝脏损害的人不需要进行更多的治疗。病毒携带者尤其是大三阳和DNA阳性的患者,病毒复制非常活跃,传染性也是非常强的,但是乙肝病毒主要的传染途径是血液传染,一般的接触传染性是比较低的。乙肝化验单出现什么样的情况就说明应该进行治疗了?乙肝病人最主要的就是要在肝脏出现炎症、受到损害,尤其是损害比较重的时候(出现黄疸或其他症状),化验指标转氨酶高或胆红素异常,这时就需要到医院进一步检查和治疗。应该把病原学检查和肝功能检查区分开来,一旦发现了病原学异常(大小三阳)就应该到医院进行相关检查,但是也不用过分紧张,因为病毒携带是有可能终身健康携带的,只有在肝功能异常的情况下才需要进行积极的治疗。去除乙肝病毒的可能性到底有多大?目前完全清除乙肝病毒确实有很大的难度,完全清除率大约只有10%左右。目前 ___的药物非常多,主张患者一

流行性感冒流行病学个案调查表

流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名:,若为14岁以下儿童,家长姓名:。 1.2性别(1)男(2)女 口 l.3年龄(岁): 1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业 (17)其他:(18)不详口口 1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中 (6)大学及以上(7)不详口 1.6现住址: 1.7户口地: 1.8工作(学习)单位: 1.9联系人:联系电话: 2.发病情况 2.1发病日期:年月日口口口口口口口口 2.2发病地点: 2.3初诊时间:年月日口口口口口口口口 2.4确诊时间:年月日口口口口口口口口 2.5诊断医院: 2.6住院时间:年月日口口口口口口口口 2.7出院时间:年月日口口口口口口口口 2.8转归情况(1)死亡(2)痊愈(3)其他口 3.临床资料 3.1发热持续天 口口 3.2最高体温℃ 口口.口 3.3有无如下症状 3.3.1发热(1)有(2)无 口 3.3.2畏寒(1)有(2)无 口 3.3.3乏力(1)有(2)无

口 3.3.4咳嗽(1)有(2)无 口 3.3.5头痛(1)有(2)无 口 3.3.6腹背酸痛(1)有(2)无 口 3.3.7四肢酸痛(1)有(2)无 口 3.3.8咽痛(1)有(2)无 口 3.3.9鼻塞(1)有(2)无 口 3.3.10流鼻涕(1)有(2)无 口 3.3.n打喷嚏(1)有(2)无 口 3.3.12恶心(1)有(2)无 口 3.3.13呕吐(1)有(2)无 口 3.3.14腹泻(1)有(2)无 口 如有腹泻,每日大便次口口 3.4有无下列并发症 3.4.1肺炎(1)有(2)无 口 3.4.2哮喘(1)有(2)无 口 3.4.3血小板减少性紫癜(1)有(2)无 口 3.4.4流产(1)有(2)无 口 3. 4.5死胎(1)有(2)无 口 4. 疫苗接种情况 4.1有无接种(1)有(2)无 口 4.2最后一次接种日期:年月日口口口口口口口口 5.流行病学调查 5.1病前7日内接触流感样病人(1)有(2)无 口

2013年病毒性肝炎监测及控制小结

2013年病毒性肝炎监测及控制小结 在上级业务部门的领导、指导及精心安排下,我区根据当前的实际情况,为进一步提高我区病毒性肝炎疫情的监测能力,保障广大儿童的身体健康,在本年度对东港区十处镇医院、卫生院及市区各综合性医院的有关科室进行了麻疹疫情的监测,现将监测情况进行总结如下: 一、病例的主动监测 为保证病毒性肝炎监测工作的顺利进行,我站根据上级业务部门的指示精神和安排,于2013年度每旬都到各级医院进行详细调查的主动监测,2013年度全年共计监测了840余次,共计发现了病毒性肝炎病例数226例,其中15岁以下1例,是戊型肝炎1例,各级医院无一例漏报。对各级医院上报的每例15岁以下乙肝和甲肝病例都及时进行了个案调查,完整地填写好每份个案调查表,并在规定的时间内进行了采样、在规定的时间及规定的温度送样。各级医院都及时地完成了医院的主动监测工作,并且把结果及时地报告到区卫生防疫站,区卫生防疫站根据各级医院主动监测的资料及站上主动监测的情况进行汇总分析后及时地上报到市级卫生防疫站。 二、疫苗接种率监测 根据山东省有关文件精神,乙肝疫苗纳入国家免疫规划,所有新生儿的乙肝疫苗接种全部实行免费接种,首针24小时接种率达95%以;甲肝减毒活疫苗于2010年5月1日后满18-24月龄的全部实施免费接种。乙肝疫苗第二、三针及甲肝减毒活疫苗随每次运转正常运行,全区共运转48次。2013年7月份,根据市疾控中心文件要求,在全区

范内对15岁以下儿童开展了查漏补种工作,经统计,全区累计接种灭活甲肝疫苗19000人次。经调查,全区乙肝疫苗及甲肝减毒活疫苗的接种率均保持要较高水平,确保了适龄儿童的乙肝疫苗及甲肝疫苗接种率保障了儿童的身体健康。 总之,在2013年度我区积极主动进行搜索,同时结合各级医院的监测情况,各级医院无病毒性肝炎的漏报发生,及时地上报各旬月报表,受到了上级业务部门领导的好评。 东港区疾控中心防疫科 二〇一四年一月十一日

流感样病例暴发疫情处置指南(2018年版)

流感样病例暴发疫情处置指南(2018 年版) 一、总则 (一)目的。 为规流感样病例暴发疫情的处置和管理,提高各级机构对流 感样病例暴发疫情的处置能力,做到早发现、早报告、早处置, 及时采取各项防控措施,减少续发病例,降低暴发规模,保障公 众健康和公共卫生安全,特制定本指南。 (二)适用围。 适用于各级卫生健康行政部门、疾病预防控制和医疗机构及 发生流感样病例暴发疫情的单位开展暴发疫情处置工作。 二、暴发疫情相关定义 (一)流感样病例:发热(体温≥38℃),伴咳嗽或咽痛之 一者。出现发热的时间应在本次急性发热病程,体温认定包括患 者自测体温和医疗机构检测体温。 (二)流感样病例暴发:指同一地区或单位在较短时间出现 异常增多的流感样病例。 三、暴发疫情的发现与报告 (一)1 周,在同一学校、幼托机构或其他集体单位出现 10 例及以上流感样病例,及时以或传真等方式向所属地县(区) 级疾病预防控制机构报告。县(区)级疾病预防控制机构接到报 告后,应立即进行疫情核实。经核实确认的暴发疫情,通过“中

国流感监测信息系统”报告疫情事件的相关信息(附件1)。 (二)1 周,在同一学校、幼托机构或其他集体单位出现30 例及以上流感样病例,或发生5 例及以上因流感样疾病住院的病例(不包括门诊留观病例),或发生2 例以上流感样病例死亡,经县级疾病预防控制机构核实确认后,应当在2 小时通过“突发公共卫生事件管理信息系统”进行报告。 (三)对于报告到突发公共卫生事件管理信息系统的流感样病例暴发疫情,经核实为流感暴发疫情后,所有实验室确诊和临床诊断病例均要进行个案网络直报,并在“突发公共卫生事件报告管理信息系统”中进行个案病例的关联。在“中国流感监测信息系统”中,承担检测工作的流感网络实验室或疾病预防控制机构负责录入疫情样本的实验室检测结果。负责暴发疫情调查处置的疾病预防控制机构应在“突发公共卫生事件报告管理信息系统”填报“流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表”(附件2),并根据实验室检测开展情况,对填报容进行及时更新;同时,按照要求做好进程报告和结案报告。 四、暴发疫情的调查 (一)流行病学调查。 接到疫情报告后,属地疾病预防控制机构应立即根据流感样病例定义进行诊断,核实是否为流感样病例暴发,已核实的暴发疫情应开展流行病学调查。 1.疫情发生单位基本信息与相关因素调查。容包括:疫情发生的集体单位名称、地址、报告人、联系方式、疫情波及人数;单位部门

15岁以下儿童乙肝个案调查表

15岁以下儿童乙型肝炎病例个案调查表 调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 1、患者姓名;____________ 户主姓名___________ 家庭住址:___________________________________ 2、患者性别:(1)男(2)女□ 3、患者年龄;出生日期年月日 ______ 岁□□ 4、/ 5、与户主关系:(1)户主(2)父子(3)母子(4)兄弟姐妹(5)其它□ 6、乙肝疫苗接种史;(0)无(1)有(2)不详□ 7、乙肝疫苗接种时间:第一针_____年___月___日□□□□□□ 第一针_____年___月___日□□□□□□ 第一针_____年___月___日□□□□□□ 8、初次发病时间:_________年______月______日□□□□□□ 9、首次就诊时间;_________年______月______日□□□□□□ 10、本次就诊单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村级□- 10、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有□ 肝功能:(0)正常(1)异常 IU/L(3)未做□乙肝病毒感染标志:(1)HbsAg阳性(2)HbsAg阴性 (3)抗—HBc阳性(4)未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□ 以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 二、¥ 三、有关因素调查 (一)接受医疗服务情况(发病前1月至半年内) 1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□ 如患过其它疾病,记录病名 2、住院:(0)无(1)有□ 住院时间:__________年_____月______日□□□□□□出院时间:__________年_____月______日□□□□□□医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□、 住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科 (4)小儿科(5)传染科(6)其它□3、手术(0)无(1)有□ 何种手术:_________________________________________ 手术时间:__________年_____月______日□□□□□□手术单位:1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□

流行性感冒个案调查表 (1)

流行性感冒流行病学个案调查表 国际码□□□□□□病例编号□□□□ 1.一般情况 1.1姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名 1.2性别(1)男(2)女□ 1.3年龄(岁)□□ 1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7) 商业服务(8)医务人员 (9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详□□ 1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中 (5)高中(6)大学及以上(7)不详□ 1.6现住址走途生:住宿生: 1.7户口地 1.8工作(学习)单位 1.9联系人,联系电话(或手机) 2.发病情况 2.1发病日期年月日□□□□□□□□ 2.2发病地点 2.3初诊时间年月日□□□□□□□□ 2.4确诊时间年月日□□□□□□□□ 2.5诊断医院 2.6住院日期年月日□□□□□□□□ 2.7出院日期年月日□□□□□□□□ 2.8转归情况(1)死亡(2)痊愈(3)其他□ 3.临床资料 3.1发热持续天□□ 3.2最高体温℃□□.□ 3.3有无下列症状 3.3.1发热(1)有(2)无□ 3.3.2畏寒(1)有(2)无□ 3.3.3乏力(1)有(2)无□ 3.3.4咳嗽(1)有(2)无□ 3.3.5头痛(1)有(2)无□ 3.3.6腰背酸痛(1)有(2)无□

3.3.7四肢酸痛(1)有(2)无□ 3.3.8咽痛(1)有(2)无□ 3.3.9鼻塞(1)有(2)无□ 3.3.10流鼻涕(1)有(2)无□ 3.3.11打喷嚏(1)有(2)无□ 3.3.12恶心(1)有(2)无□ 3.3.13呕吐(1)有(2)无□ 3.3.14腹泻(1)有(2)无□ 如有腹泻,每天大便次 3.4有无下列并发症 3.4.1肺炎(1)有(2)无□ 3.4.2哮喘(1)有(2)无□ 3.4.3血小板减少性紫癜(1)有(2)无□ 3.4.4流产(1)有(2)无□ 3.4.5死胎(1)有(2)无□ 4.疫苗接种情况 4.1有无接种(1)有(2)无□ 4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□ 5.流行病学调查 5.1病前7日内接触流感样病人(1)有(2)无□ 接触方式(1)家庭内(2)办公室(3)公共场所(4)同教室 (5)其他□ 5.2病前7日内禽、畜接触史(1)有(2)无□ 5.2.1接触地点 5.2.2接触动物名称 5.2.3接触方式(1)屠宰(2)饲养(3)玩耍(4)经营销售 (5)其他□ 5.2.4动物健康情况(1)健康(2)患病(3)病死□ 5.3住宅情况(1)居民楼(2)独立房屋(3)集体宿舍□ 5.3.1人均居住面积 m2 5.3.2开窗情况(1)经常(2)偶尔(3)不开□ 6.小结 调查者单位调查者 审查者调查时间年月日

疑似乙肝病例上报表样表

乙型肝炎疑似病例个案调查表 调查单位编号□□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 l、姓名:户主姓名: 家庭住址: 联系电话: 2、性别:(1)男 (2)女□ 3、出生日期:年月日□□/□□/□□ 4、民族:□ (1)汉族(2)藏族(3)苗族(4)彝族(5)土家族(6)回族 (7)壮族(8)蒙古族(9)维吾尔族(10)满族(11)朝鲜族 (12)其他(写明) 5、出生地点:□ (1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩 6、与户主关系:(1)户主 (2)父子(女) (3) 母子(女) (4)兄弟姐妹 (5)其他□ 7、乙肝疫苗接种史:(0)无 (1)有 (2)不详□ 若有接种史:乙肝疫苗接种日期: 第1针年月日□□/□□/□□ 第2针年月日□□/□□/□□ 第3针年月日□□/□□/□□ 8、首次就诊日期年月日□□/□□/□□ 9、首次就诊单位:(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级(5)村级□ 10、本次就诊单位:(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级(5)村级□ 11、诊断依据:症状体征:(0)无 (1)有□ 肝功能:(0)正常 (1)异常 IU/L (3)未做□乙肝病毒感染标志:(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性 (3)抗-HBc阳性(4)未检测□或□或□ 12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详□ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 二、有关因素调查 (一)接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内) 1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有□ 如患过其它疾病,记录病名 2、住院: (0)无 (1)有□

乙型肝炎病例诊断报告要求

乙型肝炎病例诊断报告要求 ★乙肝诊断《乙型病毒性肝炎(WS 299-2008)》 一、诊断原则 乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断,确诊须依据血清HBV 标志和HBV DNA 检测结果。 二、诊断分类 根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型,包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。 三、诊断 (一)急性乙肝 1 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状,可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。 2 肝脏生化检查异常,主要是血清ALT 和AST 升高,可有血清胆红素升高。 3 HBsAg 阳性。 4 有明确的证据表明6 个月内曾检测血清HBsAg 阴性。 5 抗-HBc IgM 阳性1:1000 以上。 6 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。 7 恢复期血清HBsAg 阴性,抗HBs 阳性。 ▲疑似急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断: ◆同时符合1 和3。 ◆同时符合2 和3。 ▲确诊急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断: ◆疑似病例同时符合4。(1、3、4或2、3、4) ◆疑似病例同时符合5。(1、3、5或2、3、5) ◆疑似病例同时符合6。(1、3、6或2、3、6) ◆疑似病例同时符合7。(1、3、7或2、3、7) (二)慢性乙肝 1、急性HBV 感染超过6 个月仍HBsAg 阳性或发现HBsAg 阳性超过6 个月。 2、 HBsAg 阳性持续时间不详,抗HBc IgM 阴性。 3、慢性肝病患者的体征如肝病面容,肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。 4、血清ALT 反复或持续升高,可有血浆白蛋白降低和(或)球蛋白升高,或胆红素升高等。 5、肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。 6、血清HBeAg 阳性或可检出HBV DNA,并排除其他导致ALT 升高的原因。 ▲疑似慢性乙肝病例

流行性感冒个案调查表.

流行性感冒个案调查表 病例编号□□□□□□□ 一、一般情况 1.姓名(儿童家长姓名):( ) 2.性别(1男;2女)A1□3.年龄:(岁)A2□□4.职业:A3□(1)幼托儿童;(2)散居儿童;(3)学生(大中小学);(4) 教师;(5)保育员及保姆;(6)餐饮食品业;(7)商业服务;(8)医务人员;(9)工人;(10)民工;(11)农民;(12)牧民;(13)渔(船)民;(14)干部职员;(15)离退人员;(16)家务及待业;(17) 不详;(18)其他() 5.是否孕妇?1是;2否A4□ 6.住址:市县(区) 街道(村) 号 7.工作单位/学校; 联系电话: . 二、发病情况 1.发病日期:年月日B1□□□□□□□□ 2.发病地点:市县(区) 3.初诊日期: 年月日B2□□□□□□□□确诊日期: 年月日B3□□□□□□□□ 4.诊断医院:; 5.住院日期: 年月日B4□□□□□□□□出院日期: 年月日B5□□□□□□□□ 6. 转归情况(1)死亡;(2) 痊愈;(3) 其它B6□ 三、临床资料 1.发热持续天C1□□最高体温℃C2□□.□2.有无如下症状?(1有,0无) C3发热□C4畏寒□C5乏力□C6咳嗽□C7头痛□ C8腰背酸痛□C9四肢酸痛□C10咽痛□C11鼻塞□ C12流鼻涕□C13打喷嚏□C14恶心□C15呕吐□ C16腹泻□,如有腹泻,每日大便次C17□□ 3.有无以下并发症?(1有,0无) C18肺炎□C19哮喘□C20血小板减少性紫癜□ C21Reye,s综合征□C22流产□C23死胎□

4.血常规:WBC ,中性 5.X线胸片:。四、流感疫苗接种情况 1.有无接种?(1有,2无)D1□2.最后一次接种日期:年月日D2□□□□□□□□3.疫苗商品名:厂家; 4.接种方式及部位:; 5.接种地点:。 五、实验室诊断 1.快速诊断:方法结果:(1)甲型(2)乙型E1□诊断时间:年月日E2□□□□□□□□ 2.病毒分离,方法:鸡胚E3□细胞E4□鉴定:(1) 甲1 ;(2) 甲3;(3) 乙型;(4) 其他;(5)待定E5□ 鉴定时间:年月日E6□□□□□□□□ 3.双份血清诊断型别为:(1)甲1;(2)甲3;(3)乙型;(4)其他;(5)待定E7□诊断时间:年月日E8□□□□□□□□ 测定抗体所用抗原:; 4.其他诊断方法及结果: 诊断时间:年月日E9□□□□□□□□ 六、流行病学调查 1.传染源调查 1)病前7日内接触流感样病人:(1)是;(2)否F1□接触程度:(1)一般;(2)密切F2□2)病前7日内禽、畜接触史?(1)有;(2)无F3□接触地点:;接触动物名称:; 接触方式:; 接触频率:(1)经常;(2)不经常;(3)偶而F4□动物健康状况:(1)健康;(2)患病;(3) 病死F5□2.疫点环境卫生状况 1)住宅情况F6□ (1)居民楼;(2)合住院落;(3)独立房屋;(4)集体宿舍 家庭人均居住面积:平方米F7□□.□开窗情况:(1)经常;(2)偶而;(3)不开F8□如使用空调,近7天平均小时/天F9□□.□

流感样病例暴发调查报告提纲及模板

流感样病例暴发调查报告提纲及模板 一、基本情况 疫情发生地点的一般情况 二、疫情发现报告情况 介绍疫情发生、发现的经过 三、流行病学调查 (一)三间分布 1. 临床症状 [附图或表] 2.时间分布 [附图或表] 3.人群(性别、年龄、职业)分布 [附图或表] 4.空间(居住地/教室分布、家庭聚集性)分布 [附图或表] (二)相关因素调查与分析 1. 居民居住条件: 2. 禽畜饲养情况: 3. 疫苗接种情况: 4. 学校科室等人口密集场所通风状况: 四、实验室检测 标本采样分数、(阳性标本数)、采样类型、采样和送检日期、检测方法和结果。 五、初步分析 结合病例的临床症状体征、流行病学资料及实验室初步检测结果 六、已采取的措施 七、存在问题 八、下一步工作建议

关于XX市XX镇XX小学一起流感暴发疫情 初步调查报告 200X年X月X日下午,XX疾控中心接到XX市疾控中心报告:自X月XX日以来,XX市XX镇XX小学学生中陆续有流感样病例发生;截至X月XX日,共发病XX例。 为进一步掌握疫情动态与趋势,控制疫情蔓延,我疾控中心派出流行病学专业人员X人于X月X~X日到现场调查处理工作,现将调查处理情况汇报如下: 一、基本情况 XX镇XX小学地处XX镇XX村,距离XX市约公里,学生来自XX村N个自然村以及邻近HP村的1个自然村。该校共有6个年级,12个班,在校学生776人,教师27人。学校课室较拥挤,卫生状况较差,通风情况一般。学校无食堂及宿舍,学生在家住宿及用餐。学校无校医,学生有病通常在村医处就诊。 XX村共有N个自然村,人口约XXXX人,村民以种田为生。该村饮用水以井水为主,村中垃圾、污水较多,村民卫生习惯较差。部分村民家中散养家禽,无集中养殖。村民居住环境拥挤,卫生状况较差,通风差。 村内有N个村医站,由于村庄偏僻,交通不便,平时村民到村医站就诊。 二、疫情发现报告情况 200X年X月X日上午10时,XX镇XX小学发现近几天学生缺勤人数增加明显,由班主任家访及电话询问多名学生出现感冒症状,遂向XX镇中心小学报告。XX镇中心小学接到报告后于10时30分报至XX镇卫生院。XX镇卫生院进行初步的核实诊断后于X月X日11时47分报XX市疾控中心和卫生局。 接到报告后,XX市卫生局、疾控中心、人民医院的领导及相关专业人员会同XX卫生院工作人员奔赴现场调查,初步确认该校已发生流感样病例暴发疫情。X月X日下午1时接到报告后,XX市卫生局、XX市疾控中心立即派员前往现场调查。 三、流行病学调查 确定本起暴发调查的病例定义:X月XX日以来(至调查日),N个自然村内,凡发热(38℃以上),同时伴咳嗽、咽痛之一以上者;或明确发热并伴其他症状,

流行性感冒疫情应急处置技术方案.doc

xxx县流行性感冒疫情应急处置技术方案 1.概述 流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道感染,也是一种传染性强、传播速度快的疾病。其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播,在我市常在冬春季流行,常可引起暴发及较大规模流行,尤其易在人群密集的小学及幼儿园等处引起暴发。流行性感冒潜伏期一般为l~3天,主要临床表现为急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状。 为及时发现我县的流行性感冒疫情,迅速采取有效的控制策略和措施,保障人民群众的身体健康与生命安全,维护社会稳定,促进经济发展,根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《澧县突发公共卫生事件应急预案》等有关规定,结合我县实际,特制定本技术方案。 2.本方案适用范围和术语界定 本方案适用于在流行性感冒病例暴发时的预防控制工作。澧县卫计局、澧县各医疗卫生机构及疫情可能涉及到的其他有关部门或机构,尤其是澧县疾病预防控制中心在开展疫情应急处置时必须遵循本方案的技术标准和要求。 2.1流行性感冒诊断依据 参照卫生部和《流行性感冒诊断标准》(ws285—2008)和《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南》执行。

2.1.1流行病学史 在流行季节,一个单位或地区集中出现大量上呼吸道感染患者,或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。 2.1.2临床表现 2.1.2.1通常表现为急起高热(腋下体温≥38℃)、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、干咳等呼吸道症状,但卡他性症状比较明显。 2.1.2.2少数病例有食欲减退,伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。 2.1.2.3少数病例也可并发鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等,甚至会呼吸循环衰竭而死亡。 2.1.2.4在两岁以下的幼儿,或原有慢性基础疾病者,两肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音,但无肺实变体征。 2.1.2.5重症患者胸部X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变,少数可伴有胸腔积液等。 2.1.2.6外周血象白细胞总数不高或偏低,淋巴细胞相对增加,重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。 2.1.3实验室检查 2.1. 3.1从患者呼吸道标本中分离和鉴定到流感病毒。 2.1. 3.2患者恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期高4倍或以上。

流感样病例暴发疫情报告与处理

流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南 (试行) 为进一步规范我国流感样病例暴发疫情的报告、调查及处理工作,依据《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《学校卫生工作条例》、等法律、法规,特制定本指南。 一、暴发疫情的报告 (一)相关定义。 1、流感样病例:发热(腋下体温≥38℃),伴咳嗽或咽痛之一,缺乏其他实验室确定诊断依据。 2、流感样病例暴发:指一个地区或单位短时间出现异常增多的有流行病学关联的流感样病例。 3、暴发疫情预警指标:一周内,在同一学校、幼儿园或其他集体单位发生30例及以上具有流行病学关联的流感样病例;或发生5例及以上因流感样症状住院病例(不包括门诊留观病例);或发生1例及以上流感样病例死亡。 (二)暴发疫情的发现与报告。 1、疫情暴发单位发现达到预警指标的流感样病例暴发疫情后,应在2小时内以电话或传真等方式向属地县级疾病预防控制机构(农村学校向当地乡镇卫生院防保组)报告。乡镇卫生院防保组接到报告后,应立即进行核实,并向属地县级疾病预防控制机构报告。 获得突发公共卫生事件信息的县级疾病预防控制机构,应对信息进行审核,确定真实性,并在2小时内将《突发公共卫生事件信息报告卡》及《流感及流感样病例暴发疫情监测报告表》(附表1)进行网络直报。 2、流感监测单位发现流感样病例明显超过历史同期水平(20%)时,

应立即报告上一级监测负责机构。 3、一旦实验室确定为流感等法定传染病疫情,所有实验室确诊或临床诊断病例均要进行个案网络直报,并在“突发公共卫生事件报告管理信息系统”中进行个案病例的关联。 在“流感/人禽流感监测信息系统”中,承担检测工作的流感网络实验室录入疫情样本的实验室检测结果,当地负责网络直报该起疫情的疾控机构进行实验室样本的关联。 4、在暴发疫情调查处理的进程中,疾病预防控制机构可以随时对《流感及流感样病例暴发疫情监测报告表》首次报告进行相应的更正。并按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》,做好进程报告和结案报告。 5、流感样病例暴发事件的结束,应由相应级别卫生行政部门组织当地专家组进行评估、确认,判定应以病例数恢复到当地发病基线水平为原则。 二、有关部门职责 (一)分级处理。 县级卫生行政部门负责组织流感样病例暴发疫情的调查处理。 以县为单位,一周内发生3起以上暴发疫情,或发生模较大且病因不明的疫情,市级卫生行政部门应组织专家组现场指导,必要时,省级、国家级卫生行政部门应组织现场指导。 各地可通过完善流感的流行病学监测系统,建立医院门诊流感样病例占就诊病人比例的基线资料,设立不同的预警水平,分类采取针对措施。 (二)部门职责分工。 当局部地区出现流感样病例暴发流行时,当地政府应负领导职责,提供必要的经费、物资等保障,敦促有关部门落实各项防控措施。各有关部门或机构的职责如下:

流行性感冒个案调查表

流行性感冒个案调查表集团文件版本号:(M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988)

流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名:,若为14岁以下儿童,家长姓名:。 1.2性别(1)男(2)女 口 l.3年龄(岁): 1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他:(18)不详 口口 1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详 口 1.6现住址: 1.7户口地: 1.8工作(学习)单位: 1.9联系人:联系电话: 2.发病情况 2.1发病日期:年月日口口口口口口口口2.2发病地点:

2.3初诊时间:年月日口口口口口口口口2.4确诊时间:年月日口口口口口口口口2.5诊断医院: 2.6住院时间:年月日口口口口口口口口2.7出院时间:年月日口口口口口口口口 2.8转归情况(1)死亡(2)痊愈(3)其他口 3.临床资料 3.1发热持续天口口 3.2最高体温℃口口.口 3.3有无如下症状 3.3.1发热(1)有(2)无口 3.3.2畏寒(1)有(2)无口 3.3.3乏力(1)有(2)无口 3.3.4咳嗽(1)有(2)无口 3.3.5头痛(1)有(2)无口 3.3.6腹背酸痛(1)有(2)无口 3.3.7四肢酸痛(1)有(2)无口 3.3.8咽痛(1)有(2)无口 3.3.9鼻塞(1)有(2)无口 流鼻涕(1)有(2)无口 3.3.n打喷嚏(1)有(2)无口 恶心(1)有(2)无口

(附件1.2)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表

附件1 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表 县(市、区)督导医院督导时间督导专家 . 内容方法应得分实得分扣分理由 一、组 织 管 理(25)制定合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播 服务流程。 查阅资料。每发现一个环节不合理扣1分, 扣完为止。没有不得分。 5指定专人负责预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传 播工作,该负责人接受区级以上培训,熟悉本 院工作开展情况 查阅资料,现场询问。 无专人负责不得分,负责人对工作开展情况 不熟悉酌情扣分。 5 有为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产 妇提供两种试剂的快速检测的合理流程或方案, 医护人员知晓 查阅资料,现场询问3人 每发现一个环节不合理扣1分,每有1人 不知晓扣1分,扣完为止。没有不得分。 3 对相关工作人员进行预防艾滋病、梅毒和乙肝母 婴传播服务内容及服务流程培训,培训内容符 合项目规范要求 查阅资料。无培训不得分,每有1人未参加 培训扣1分,培训内容每发现一处与项目要求不 符扣1分 5 相关工作人员掌握预防艾滋病、梅毒和乙肝母 婴传播服务内容及本院服务流程 现场询问、试卷考核5人。 答题正确率在60%以下者每人扣1分,扣完为止。 5开展健康教育,医务人员主动告知相关信息 现场观察,随机询问5名孕产妇,每有1人不知 晓相关知识扣1分 2 二、检测能力(20) 具备开展艾滋病抗体筛查能力 现场观察,核对医院填写的《项目调查表》, 未开展HIV抗体筛查不得分 5 开展艾滋病快速检测,配备两种不同的快速检 测试剂 现场观察,未配备快速检测试剂不得分。只 有1种快速检测试剂扣2分 5 具备两类梅毒血清学检测方法(只考核县级及现场观察,核对医院填写的《项目调查表》。5 - 1 -

XX学校流感样病例聚集疫情初次报告

XX疾病预防控制中心 20XX年9月25日XX学校流感样病例聚集疫情初次报告 20XX年9月24日10时13分,我中心接到XX医院报告:该院接诊XX学校有多名发烧、咳嗽、头痛等感冒症状学生。我中心获知情况后,立即先用电话进行了相关情况的初步核实,随后我中心立即派出流病、检验专业人员赴现场开展流行病学调查处置。现将情况报告如下: 一、学校概况:XX学校有教职工176名,74个教学班计4000人,其中住读生3950人,走读生50人。 二、流行病学调查 (一)发病概况:经流行病学调查,该校发现流感样病例7例,罹患率为0.025%。患者均有发热症状且均超过38.0℃,多数患者有发烧、咳嗽、头痛等症状。患者体温在38.0-38.9℃的5例,39.0-39.5℃的2例,无重症状病例。

(二)流行病学特征: 1、时间分布:发病时间9月23日3例,9月24日4例。 2、班级分布:09级电子12班5例,08级数控班1例,09级数控5班1例,均为住读生。 3、人群分布:①发病年龄:15岁2例、16岁4例、19岁1例。②性别分布:男5例,女2例。 (三)、检测样品采集 采集鼻咽拭子检测样品6份,样品已送中心的实验室开展检测。 三、初步调查结论 根据现场流行病学调查及临床症状、体征,结合流行规模,初步确认此起疫情为流感样病例聚集疫情。 四、预防控制措施 XX疾控中心将调查情况及时向XX卫生局、省疾控中心进行了报告,要求学校及当地卫生院落实了以下措施: 1、对所有发热病例实施隔离治疗。 2、加强每日晨、午检,发现发热或可疑病人均需隔离观察,排除流感及其他传染病后后才能上课。 3、对学校的教室等环境开展湿性卫生扫除和消毒处理。 4、对暂无症状的学生密切接触者在医生的指导下服用抗病毒的中成药或中药大锅汤。 5、组织开展流感疫苗应急预防接种,防制疫情扩散。

流行性感冒2020疫情的应急处置技术方案

xxx 县流行性感冒疫情应急处置技术方案 1.概述 流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道感染,也是一种传染性强、传播速度快的疾病。其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播,在我市常在冬春季流行,常可引起暴发及较大规模流行,尤其易在人群密集的小学及幼儿园等处引起暴发。流行性感冒潜伏期一般为I?3天,主要临床表现为急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状。 为及时发现我县的流行性感冒疫情,迅速采取有效的控制策略和措施,保障人民群众的身体健康与生命安全,维护社会稳定,促进经济发展,根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《澧县突发公共卫生事件应急预案》等有关规定,结合我县实际,特制定本技术方案。 2.本方案适用范围和术语界定本方案适用于在流行性感冒病例暴发时的预防控制工作。澧县卫计局、澧县各医疗卫生机构及疫情可能涉及到的其他有关部门或机构,尤其是澧县疾病预防控制中心在开展疫情应急处置时必须遵循本方案的技术标准和要求。 2.1流行性感冒诊断依据 参照卫生部和《流行性感冒诊断标准》(ws285—2008)和《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南》执行

2.1.1流行病学史在流行季节,一个单位或地区集中出现大量上呼吸道感染患者,或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。 2.1.2临床表现 2.121通常表现为急起高热(腋下体温》38C)、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、干咳等呼吸道症状,但卡他性症状比较明显。 2 . 1 . 2 . 2少数病例有食欲减退,伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。 2.1.2.3少数病例也可并发鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等,甚至会呼吸循环衰竭而死亡。 2.1.2.4在两岁以下的幼儿,或原有慢性基础疾病者,两肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音,但无肺实变体征。 2 . 1 . 2 . 5重症患者胸部X 射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变,少数可伴有胸腔积液等。 2 . 1 . 2 . 6外周血象白细胞总数不高或偏低,淋巴细胞相对增加,重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。 2. 1 .3实验室检查 2.1. 3.1从患者呼吸道标本中分离和鉴定到流感病毒。 2.1. 3.2患者恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期高4倍或 以上 2.1. 3.3在患者呼吸道标本流感病毒特异的核酸检测阳性或检测出特异的抗原。 2.1. 3.4采集标本经敏感细胞将病毒增殖一代后,流感病毒特异的核

流感样病例个案调查表

流感样病例个案调查表 1一般情况 1.1姓名家长姓名 1.2联系电话 1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.4性别⑴男⑵女 1.5年龄(岁) 1.6职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆 ⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民 ⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他 1.7工作单位 1.8现住址省市县区乡街道村 1.9户籍省市县区乡街道村 1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴有病名⑵无⑶不详 1.11流感疫苗接种史⑴有⑵无⑶不详 如有最后一次接种日期年月日 2发病与就诊情况 2.1发病日期年月日 2.2发病地点省市县(区) 就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院 如曾经入院 2.4入院日期年月日 2.5所住医院名称 2.6住院号: □□□□□□□□ 2.7入院诊断 3.临床表现 3.1 首发症状描述 3.2 发热⑴有体温(最高) ℃⑵无 3.3 咳嗽⑴有⑵无 3.4 咳痰⑴有⑵无 3.5 鼻塞⑴有⑵无 3.6 流涕⑴有⑵无 3.7 头痛⑴有⑵无 3.8 咽痛⑴有⑵无 3.9 全身酸痛⑴有⑵无 3.10乏力⑴有⑵无 3.11胸闷⑴有⑵无 3.12气促⑴有⑵无 3.13呼吸困难⑴有⑵无 3.14腹泻⑴有⑵无 4临床及实验室检查 4.1 血常规年月日WBC: ×109/L N %L %

4.2胸部线检查年月日结果 5.暴露因素和接触者情况 5.1 发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人⑴是⑵否 患者姓名发病 时间 诊断与患者 关系 最后接 触时间 接触 方式 * 接触 频率 # 接触 地点 注: * 接触方式⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触 # 接触频率指发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次5.2发病前1周是否去过外地1是2否 年月日 省市县区乡街道村 1有2无 5.3环境状况调查 1有2无 (1)有种类(2)无 接触动物情况接触方式 动物名称接 触 地 点 * 来 源 数 量 病 死 数 量 接 触 频 率 # 最 后 接 触 时 间 饲 养 销 售 购 买 屠 宰 捕 杀 烹 饪 食 用 玩 耍 其 他 注* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等 # 接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次。 6.最后诊断⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关其它疾病名 调查单位 调查时间年月日 调查者签名:

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