评审专家资格申请表

编号：

**市公共资源交易综合专家库评审专家资格申请表

姓名：_____________________

职称：_____________________

单位：_____________________

填表时间：年月日

填表说明

申请人应如实填写本表，所有栏目均为必填项。

1、“家庭地址”栏，请填写常住地详细地址。评审专家所在区域据此确定。

2、“移动电话”栏，请填写常用电话号码。评审专家将通过电话收到评审通知。

3、“单位名称”栏，请填写当前所在单位名称，若有变更，请及时提供相关证明更改。已退休申请人填写原单位名称。无单位申请人可不填写此项。

4、“是否愿意成为应急专家”栏，请填写“是”或“否”。应急专家应能够随时响应专家抽取需要，在短时间内赶到指定的评审地点。

5、“评审专业”栏，请填写申请参与评审的专业。申请人可以选择多个专业。专业请在《评标专家专业分类标准（试行）》中查找，并按照最低层级的专业进行申报，填写相应编码。

6、“与申报专业有关的主要业绩或评审实践经验”栏，请填写参与项目名称、项目规模、所任职务或从事工作、参与项目时间等。

7、“单位推荐意见”栏，请申请人单位填写，并加盖单位印章。已退休申请人此项应由原单位填写、加盖单位印章。

8、请申请人在表后附上身份证、学历、职称、职业资格证书等相关证件复印件，以及参加评标、评估、论证活动和专业研究成果（包括课题、著作、奖励等）等其他符合入库条件的相关证明材料。报送申报材料时携带相关证书原件备查。

9、申请人需提供所报专业相关的工作年限证明，并加盖单位公章。

**市公共资源交易综合评审专家申请表

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等

个体医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 1

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用 A4纸认真填写。 2、医疗机构代码请县卫生局核实。 3、表-1隶属关系：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表-1所有制形式：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表-1服务对象：填写要求同4。 6、表-1法人代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。 8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目。并注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。 9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业范围填写医师执业证中的执业范围；执业医师级别填写“执业助理医师”或“执业医师”。 10、表-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□ 所有制形式：⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它⑹股份制 ⑺股份合作制⑻合伙制（）隶属关系：⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区属 ⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属 ⑺乡镇属⑻村属⑼其它（）主管单位名称：服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址：服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他开展静脉用药业务：□是□否医疗机构分类：□营利性医疗机构□非营利性医疗机构

医疗机构执业登记注册申请书精编版

医疗机构执业登记注册申请书精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

铁路建设工程评标专家资格推荐表

附件1 铁路建设工程评标专家资格推荐表姓名：主评专业：推荐单位：二○一年月日

填表说明 1.填表人应对所填内容的真实性负责。 2.“身份证号”栏目应填写二代身份证号，注意核对，填写正确。 3.“执业资格名称”栏目应填写已取得执业资格证书名称，如：注册造价工程师、注册监理工程师等。 4.“工作单位（法定全称）”栏目应填写单位营业执照或组织机构代码证上的单位全称。 5.“单位组织机构代码”栏目应填写单位组织机构代码证上载明的号码，格式应为“10101010-8”。 6.“常驻地邮编”栏目将作为识别专家所在区域的唯一标示，请准确填写。 7.“主评专业”必填，“兼评专业”可选填。 8.“评标类别”栏目根据个人实际进行选填，选单项时，直接打钩；选多项时应在括号内以数字标明每项的优先顺序。 9.“主要专业工作经历”栏目按时间顺序倒序填写。 10.“推荐单位意见”栏目应由被推荐人所在单位签署意见，并加盖单位印章。 11.时间格式一律为“2000-12-12”或“2000-12”。

铁路建设工程评标专家资格推荐表姓名性别男民族汉族身份证号出生年月政治面貌学历学位职称职务执业资格名称注册证书编号资格证书编号毕业院校及所学专业专业工作年限是否已退休工作单位（法定全称）单位组织机构代码部门名称单位联系电话常驻地址常驻地邮编固定电话手机号码电子邮箱主评专业兼评专业铺架工程评标类别勘察设计（）施工监理物资设备（√）主要专业工作经历起止年月单位及职务证明人

推荐单位人事部门审核意见经办人：联系电话：（人事部门盖章）年月日推荐单位意见（推荐单位盖章）年月日审查意见年月日

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

医疗机构执业登记申请书

技师高级技师职业资格鉴定申请工作总结

技师高级技师职业资格鉴定申请工作总结集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

技师、高级技师职业资格鉴申请工作总结 1、基本情况自工作以来，爱岗敬业，坚持不懈学习重型汽车修理方面专业知识，钻研新的技术，总结摸索实践技巧与技能，勇于进取、开拓，增强了观察、分析的能力。形成了较好的独立思考方式和解决问题的方法。在领导和同事们的帮助下，在政治思想、职业道德、业务技术和常识水平等方面有了很大提高，工作中也取得了一定的成绩，受到了领导和同事们的好评。善于思考，勤于动手，擅长车辆的故障排除，处理服务事件上的疑难杂症等。 2、职业道德汽车维修人员肩负着汽车维修品质保证的重任，所以我自觉遵守职业道德规范，恪尽职守，履行岗位职责，展示了汽车维修服务品质和企业形象。树立“服务为本，用户至上”的思想，工作期间把用户的利益放在首位，事事为用户着想，处处为用户提供方便，遵守作息制度，服从生产指挥和调配，遵守工作时间制度，在维修车辆过程中，着装整洁，遵守工艺规范和操作规程，使用文明用语，并保持工具、设备、配件、车辆和工作场所的整洁卫生。参加工作以来，在工作中各级肯干、好学、爱钻研，工作扎实努力，做事一贯认真负责，有高度的责任感，对待工作一丝不苟，从无推卸责任的心理，在实际工作中，注重理论和实践相结合，并虚拟请教，自己动手，从而积累了丰富的整车维修的经验。始终保持良好的精神风貌和敬业的工作态度，不断学习提高，并把自身的收获和大家共享。 3、业务能力本人自参加工作，从事汽车维修工作以来，全面系统学习汽车原理与汽车维修理论，虚心请教老师傅及工程师、技术员，掌握了技师应知的基础理论，在工作中学习，学以致用，积累了丰富的实际操作经验和处理能力。能处理各种维修工作中的难题。在平时的工作中，首先做好日常工作，我与车辆其他技术员既有分工也有合作，坚持经常性和其他技术员进行工作交流，充分发挥民主，杜绝独断专行，统一思想、统一步骤，从而圆满完成各项维修任务。 4、工作业绩较好地完成了本职工作，做到了在自己工作管辖区基本无大的失误，喜欢钻研，不断挑战自己，挑战技术难题，每次遇到别人不能解决的问题都不放弃，努力思考，向别人请教，给企业带来很大的利益。 5、总结自己工作已经二十五年了，我深深地体会到专业理论的探索永无止境，技术上边力图精益求精，自己还有相当漫长的路要走，各方面都还有欠缺，所以更需要在以后的工作中不懈努力。在实际的工作中，我在工作上取得了很大的收获，操作水平也有一定提高。在新的技术领域里，我一定加倍努力，为厂、为自己争取更大的成绩而奋斗。

医疗机构设置审批与执业登记申请书

医疗机构设置审批及执业登记申请书 1.申请办理表格表单一设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）

年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

国家职业技能鉴定申报条件及流程

国家职业技能鉴定申报流程一、国家职业资格各级别申报条件：国家职业资格五级（初级）申报条件（具备以下条件之一者） 1、经本职业初级正规培训达规定标准学时数，并取得毕（结）业证书。 2、对未取得职业资格证书的从业人员在本职业工作满1年，经本单位出具从事本职业工作年限证明。国家职业资格四级（中级）申报条件（具备以下条件之一者） 1、取得本职业初级职业资格证书后，连续从事本职业2年以上，经本职业中级正规培训达到规定标准学时数，并取得结业证书。 2、取得经劳动和社会保障行政审核认定的，以中级技能为培养目标的中等以上职业技术学校本职业（专业）毕业生，可申报相应职业中级资格鉴定。 3、各技工学校、中等职业学校、毕业班学生可申报相应职业中级资格鉴定。 4、对未取得职业资格证书的从业人员在本职业工作满3年，经本单位出具从事本职业工作年限证明，可申报相应职业中级资格鉴定。国家职业资格三级（高级）申报条件（具备以下条件之一者） 1、取得本职业中级职业资格证书后，连续从事本职业2年以上，经本职业高级正规培训达到规定标准学时数，并取得结业证书。 2、对未取得职业资格证书的从业人员在本职业工作满5年者，经本单位出具从事本职业工作年限证明，可分别申报高级资格鉴定。

3、具有高级技工学校或取得经劳动和社会保障行政审核认定的，以高级技能为培养目标的高等职业学校本职业（专业）毕业生。 4、高职高专院校毕业班学生和大学本科毕业班学生可申报相应职业（工种）高级资格鉴定。国家职业资格二级（技师）申报条件（具备以下条件之一者） 1、取得本职业（工种）高级职业资格证书后，连续从事本职业（工种）工作3年(含3年)以上。 2、职业技术学院、高级技工学校毕业，并取得本职业（工种）高级职业资格证书后，连续从事本职业（工种）2年(含2年)以上。 3、取得大专、本科、硕士、博士毕业者，从事本职业（工种）累计工作年限分别满10、9、7、6年以上。（在校学习期间计算评审年限） 4、取得助理工程师、助理讲师、助理经济师、助理会计师等助理级专业技术职务后，并在生产一线从事本职业（工种）工作3年以上者。 5、取得其它学历的毕业者，从事本职业连续工作15年以上。 6、已获得本职业（工种）高级职业资格证书的，同时具备下列四项条件中的两项者，可破格申报技师资格考评。 ⑴在国际技能竞赛中取得优异成绩或在全国技能竞赛中获得前10名，在全省技能竞赛中获得前3名，在地市级技能竞赛中获得第1名的。 ⑵具有较高技能水平或有被社会承认的绝技绝招，达到省内先进水平，在全省有较大影响的。 ⑶在开发、推广、应用先进技术转化为现实生产力，开展技术革新、技术改造、技术攻关等方面做出较大贡献，取得显著经济效益和社会效益的。

机电产品国际招标评审专家聘用管理办法

附件：机电产品国际招标评审专家聘用管理办法【大中小】【打印】文章来源： 2003-01-16 13:07 文章类型：摘编内容分类：政策附件机电产品国际招标评审专家聘用管理办法第一条为建立规范机电产品国际招标的专家评审机制，保证招标评标的公正性，依据《中华人民共和国招标投标法》和《机电产品国际招标投标实施办法》，制定本办法。第二条本办法适用于机电产品国际招标投标活动中评审专家（以下简称"专家"）的推荐、聘用及管理。第三条对外贸易经济合作部负责建立国家、地方两级专家库，用于机电产品国际招标业务评审专家的选取。第四条专家库专家负责机电产品国际招标投标活动中招标文件的审核，承担评标委员会评标工作，参加机电产品国际招标管理部门对投诉或质疑的招标项目的审议工作，接受招标项目咨询，向有关部门反映招标项目评审过程中的问题，提出意见、建议。第五条专家的选取采用随机抽取方式产生（随机抽取办法另行制定）。委托招标金额在500万美元及以上的机电产品国际招标项目在选取专家时，国家级专家库中的专家需占二分之一以上。第六条专家分为技术专家和商务专家，接受机电产品国际招标机构或买方（自行招标）聘用，分别对技术、商务部分负责，并共同承担责任。第七条专家应具备以下基本条件：（一）热爱招标投标事业，积极参加招标投标的评审活动；（二）熟悉国家有关招标投标的法律、法规政策；（三）有良好的政治素质和职业道德，遵守工作纪律；（四）具有大学本科或同等以上学历；（五）具有高级技术、经济职称或同等专业水平，并从事相关专业工作八年以上。从事新兴行业的专家以上条件可适当放宽；

（六）熟悉本专业领域国内外技术情况和发展动向。第八条符合第七条款要求，并具备以下条件之一，可推荐入选国家级专家库：（一）具有教授级职称的；（二）近五年承担过国家大型项目招标评审工作的；（三）享受国家津贴的；（四）获得过国家级科技奖励的；（五）被3家以上推荐单位推荐的。第九条专家由本人提出申请，经机电产品进出口办公室、行业协（商）会、机电产品国际招标代理机构或买方（自行招标）推荐产生。其中，上述单位推荐的国家级专家在同一专业中不得超过所推荐专家总数的四分之一。第十条被推荐的专家需填写"机电产品国际招标评审专家推荐表"（见附），在提交"中国国际招标网"网站的同时报外经贸部备案。第十一条外经贸部对专家实行动态管理，对不适宜继续承担评审工作的专家名单进行实时调整。第十二条专家受聘承担的具体项目评审工作结束后，招标机构或买方（自行招标）应对其能力、水平、是否尽职等方面进行评价，分为称职和不称职。第十三条专家在受聘参与机电产品国际招标评审工作时应遵守以下工作守则：（一）认真贯彻执行国家有关招标投标的政策、法规；（二）履行职责，严守秘密，廉洁自律；（三）客观、公正、公平地参与招标评审工作；（四）明确提出个人意见并对所提意见承担责任；

医疗机构执业登记申请书

附表 5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）组建负责人登记号 (医疗机构代码) 申请日期 2015年5月20日批准文号中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况登记号(医疗机构代码) 所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇 )属 ⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注

医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □01. 预防保健科□计划生育专业 □优生学专业 □02. 全科医疗科□生殖健康与不孕症专业 □其他 03. 内科 □呼吸内科专业□06. 妇女保健 □消化内科专业□青春期保健专业 □神经内科专业□围产期保健专业 □心血管内科专业□更年期保健专业 □03 .05 血液内科专业□妇女心理卫生专业 □肾病学专业□妇女营养专业 □内分泌专业□其他 □免疫学专业 □变态反应专业□07. 儿科 □老年病专业□新生儿专业 □其他□小儿传染病专业 □小儿消化专业 □04. 外科□小儿呼吸专业 □普通外科专业□小儿心脏病专业 □神经外科专业□小儿肾病专业 □骨科专业□小儿血液病专业 □泌尿外科专业□小儿神经病学专业 □胸外科专业□小儿内分泌专业 □心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业 □烧伤科专业□小儿免疫专业 □整形外科专业□其他 □其他 □08. 小儿外科 □小儿普通外科专业 □05. 妇产科□08 02 小儿骨科专业 □妇科专业□小儿泌尿外科专业 □产科专业□小儿胸心外科专业

医疗机构执业登记许可申请表申请书样本资料

医疗机构执业登记许可申请表（申请书）样本医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表5-2 服务对象填写要求同4。 6．附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8．附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9．附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10．附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11．附表5-4 职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13．附表5-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14．附表5-4 其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 15．附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 16．附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 18.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/出院人数 19.附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 23.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日

职业资格鉴定申请表

职业资格鉴定申请表姓名性别出生年月贴照片处 1、免冠2寸黑白，或者白底彩色近照 2、相片尺寸：48X33mm 3、头部尺寸：宽：21-24mm 长：28-33mm 考生来源学校 □ 企业 □ 部队 □ 社会 □ 其他 □ 文化程度（附复印件）文盲或半文盲□ 小学□ 初中□ 职高□ 高中□ 高技□ 中专中技□ 专科□ 大学本科□ 硕士□ 博士□ 其他□ 证件类型身份证□ 军官证□ 香港证件□ 澳门证件□ 台湾证件□ 外国护照□ 证件号码（附复印件）户籍所在地户口性质本市城镇□ 本市农村□ 非本市城镇□ 非本市农村□ 台港澳人员□ 外籍人员□ 单位名称邮政编码通讯地址联系电话手机号码电子邮箱现职业等级或职称等级职业资格：无等级□ 五级□ 四级□ 三级□ 二级□ 一级□ 职称：初级职称□ 中级职称□ 高级职称□ （须附上证书复印件）申报职业申报级别五级□ 四级□ 三级□ 二级□ 一级□ 考试类型新考□ 补考□ 考核科目理论□ 技能□ 综合评审□ 外语□ 从事本工种专业年限专业工龄证明同志系我单位职工，工作年限年，其中从事本职业（工种）工作年。单位人力资源部门盖章年月日填表声明：1.此表请考生本人如实填写，不得由他人代填。2.本表格内容正确无误，所提交的证明材料和照片真实无假，一旦确认，不得更改申报信息；3.不如实填写或提交虚假材料属违法行为，将会被取消申请资格，一年内不得报考，并被追究法律责任；4.严格遵守职业技能鉴定相关规定。本人确认已阅读并明白上述条款，并受此等条款约束。申请人签名：日期：年月日培训单位该生已经完成国家职业标准上规定的有关培训（共学时）。鉴定所站经审核，该生所报材料属实。所提交复印件与原件相符。经审核，已符合报名资格。鉴定中心审批通过□ 未达申报要求 □ （盖章）（盖章）（盖章）

执业登记申请书

中华人民共和国律师执业登记表申请人申请执业证类别律师事务所名称中华人民共和国司法部制填表日期年月日姓名性别出生日期民族律师资格证号文化程度党派

身份证号户籍所在地律师事务所名称地址电话邮编何时到所工作档案存放何处参加工作时间原工作单位原任职务居所地址邮政编码联系电话简历起止时间在何地何部门（学习）工作职务证明人受过何种奖励

受过何种处分学历情况受过何种专业教育毕业学校何时取得何种专业学位学位证书名称编号非法学学历人员何时何地受过何种法律专业培训取得何种证书是否具有国外学历取得何种学位证书专业经历及专业职务曾在何处从事何种专业工作起止时间取得何种专业技术职务受聘起止时间专业技术职务证书名称证书编号

掌握何种外国语言水平掌握何种少数民族语言水平鉴定意见兼特原（现）工作单位律师执业申请书本人XXX于XXXX年X月参加全国统一司法考试，并取得法律职业资格证书（律师资格证书）。自XXXX年X月在X律师事务所实习，现在实习已满一年，并符合律师法规定的其他申请执业的条件。现申请执业。年月日律师事务所对申请人的鉴定意见

律师事务所负责人：律师事务所（章）签定日期年月日县级司法局呈报机关（章）年月日

地级司法局审查机关（章）年月日省级司法厅（局）批准机关（章）年月日备注说明1、此表由申请人按所列项目要求如实、认真填写（一式三份），照片须用近期二寸免冠正面照片。 2、律师事务所须如实、全面填写对申请人政治表现、个人品行、业务水平、专业特长等方面情况的鉴定意见。 3、此表由申请人所在地的各级司法行政部门负责审查并出具意见，如发现申请人弄虚作假，谎报、伪造学历和经历的，应取消其申请资格。 4、申请人经审查合格被批准执业的，此表作为该申请人的律师执业档案。

医疗机构执业登记申请书

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