肺移植
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心肺移植，医学术语。其手术方式分为单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。
目录
概述
心肺移植
慢性双肺移植适应证
心肺联合移植适应证
肺移植的手术禁忌证
心肺联合移植的手术禁忌证
受体术前维持治疗
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概述
心肺移植
慢性双肺移植适应证
心肺联合移植适应证
肺移植的手术禁忌证
心肺联合移植的手术禁忌证
受体术前维持治疗
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概述
心肺移植，医学术语。其手术方式分为单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。
心肺移植
1、慢性阻塞性肺部疾病①肺气肿；②a1-抗胰蛋白酶缺陷
2、晚期纤维性肺部疾病①特发性肺纤维化；家庭性肺纤维化；③药物/中毒性肺纤维化
3、原发性肺动脉高压(右心功能正常)
慢性双肺移植适应证
1、慢性感染性肺部疾病①急性肺纤维化；②支气管扩张
2、晚期选择性阻塞性肺部疾病①肺气肿②a1-抗胰蛋白酶缺陷
3、原发性肺动脉高压(右心功能正常)
4、其他粉液分泌粘稠症等
心肺联合移植适应证
依据纽约心脏病协会(NYHA)标准，心功能分级应属Ⅲ-Ⅳ级(参见心脏移植)
1、肺血管病①原发性肺动脉高压；②艾生曼格(Eisenmenger)综合症；③慢性肺栓塞。
2、肺实质性病变(使不可复性心功能不全) ①囊性肺纤维化；②晚期慢性阻塞性肺部疾病；③粘液分泌粘稠症；④淋巴管平滑肌瘤病。⑤空洞型肺结核。
肺移植的手术禁忌证
1、年龄单肺移植受体>65岁，双肺移植受体>60岁
2、全身有活动性感染病灶
3、明显的肺外全身病症而导致生存期有限
4、左心射血分数<35%
5、不可逆的脑肝、肾功能减退
6、恶性肿瘤
7、病人及家属合作
心肺联合移植的手术禁忌证
1、其他重要脏器病症
2、急性感染性疾病
3、慢性肺部感染及糖尿病，很好控制后方能考虑手术
4、恶性肿瘤
5、病人心理及精神状态不稳
6、病人及家属不同意手术
受体的术前检查
1、实验室检查：血液学与凝血机制有关检查、生化检查、血清学检查(病毒等)
2、肺部检查：ECT、CT、胸片、肺功能、血气分析
3、心脏检查：心电图、心脏超声、右心导管、心导管及冠脉造影
4、淋巴细胞毒性配合试验
5、HLA分型
6、供体、受体的血型测定
7、相关检查：如运动实验等
会诊：心血管内科、呼吸内科、麻醉科、传染科、心理学和精神科、牙科、眼科(如有糖尿病)、护理(手术护理、ICU及病房)
供体的选择标准
供肺
1、ABO血型相同
2、年龄：单肺<50岁，双肺及心肺联合供体应<45岁
3、既往无心、肺疾病，无心部外伤及手术史
4、血气交换正常
5、支纤镜检查正常
6、系列胸片正常
7、胸腔横径和纵径相匹配
心肺供体标准
免疫学：ABO血型一致，超敏病人需要淋巴细胞交叉配型
肺功能：肺部X线片清晰Fio2为0.4时PaO2 11.3Kpa(100mmHg)以上，肺顺应性正常，正常潮气量气道压力4kPa(30mmHg)以下
微生物学：无明显肺部感染，肺分泌物无Gram阴性细菌或霉菌
大小相匹配：心肺和双肺移植供体、肺容积应与受体相同或小，单肺移植供体肺容积可小于手术标准，可以比受体大
供体复苏时间：一般不超过48小时，最长不超过72小时
受体术前维持治疗
1、同心脏移植的原则
2、移植前1-2天用抗生素：按心脏移植手术要求进行全面手术前准备
供体肺的保护：采用低温肺A灌注法
供体心肺的切除：①认真保护心脏和肺灌洗；②轻柔触摸和挤压肺，防止肺损伤；
③分离后纵隔应靠近食管和降主动脉，注意结扎后纵隔，气管周围血管和淋巴管彻底止血；④隆突前的及周围不分离，以便保留来自冠状动脉的侧支血液供应，有利于气管吻合的愈合；⑤避免容量过负荷，防止肺水肿。
手术方法：单肺移植，双肺移植，心肺联合移植：
单肺移植侧的选择：多发病变严重侧或血液灌注差，肺气肿严重侧，如双侧病变程度相近，则多选择右侧为移植侧。肺动脉高压患者行单肺移植术，以右侧为宜。
双肺移植术方法：双肺分侧移植和双侧周期移植
心肺联合移植：先切心，后切肺，保护双侧隔神经，迷走神经和喉返神经。
肺移植术后的处理
1、通气处理；
2、血液动力学的管理；
3、肾功能及液体平衡；
4、抗凝剂的应用；
5、免疫抑制剂的治疗；
6、抗感染治疗；
7、营养及支撑治疗；
8、强力利尿治疗，维持水的负平衡。
心肺移植手术后一般监控
1. 呼吸系统
术后呼吸支持使用定容方式，患者入室时可予纯氧通气。使用最低浓度的氧和最低气道压力提供充足的氧供，可用增加频率和减少潮气量保持足够的每分通气量。为防止气道吻合处发生气压伤，气道峰压应维持在30mmHg以下，可给5-10 cmH2O PEEP，但要避免因长时间应用而影响气管愈合。如病人出现发热、痰中带血、皮下气肿应高度警惕气管吻合口瘘的发生。辅助呼吸期间每2小时气管内滴入抗生素盐水一次，每小时（或按需）吸痰，注意呼吸道的湿化，若分泌物太多吸不尽或有肺不张时，可用纤支镜吸痰，但应严格消毒隔离措施。每4h拍背1次。
病情稳定术后1-3天撤离呼吸机，主要监测动脉血气，病人返ICU后20-30’作血气分析，以后每2~4小时或每改变呼吸参数后20’复查血气，拔气管插管指征与瓣膜替换术病人相同。脱机后给予40%-70%的面罩给氧。24h内每1-2h 监测血气1次，直至患者呼吸平稳。尽管血气正常，但患者仍感呼吸困难，此为移植肺去神经所致，应向其说明情况。拔管后予面罩湿化氧气药雾治疗每4-6小时一次，深呼吸运动或呼吸量计练习以防肺不张，每日作肺部物理治疗4次。术后第一周每日行纤支镜检查、吸痰。
2.循环系统
供心在移植前经受了完全性缺血，由于再灌注损伤，心功能受到不同程度的损害，受心者原已增高的肺血管阻力又会使供心后负荷加重。故手术后早期常可出现心功能不全和各种心律失常。循环功能的严密监护非常重要。
2.1 心电监护
住ICU期间原则上连续实施，12导联心电图每日或隔日录图一次，主要监测ST -T变化了解心肌供血状态和监测心律失常的发生。心率(律)术后早期要求每15min记录一次，稳定后每30~60min记录一次。尤术后第一周警惕夜间出现心动过缓，注意因供心失去神经支配而出现的心率快慢现象。术后心率要求80-100次/分，一般不超过130次/分，心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗。
2.2 血流动力学监测
留置桡动脉穿刺测压管连续监测AP，留置Swan-Ganz导管监测PAP、PWP、CVP、CO及混合静脉血氧饱和度等血流动力学参数作为调整有效循环量及使用血管活性药物的依据，术后早期15min记录一次，稳定后30~60min记录一次，各种测压管在病情稳定后尽早拔除。注意对循环状态的临床观察，如病人神志、皮肤粘膜的颜色和温度、末梢循环状态等。肺移植术后由于淋巴管阻断，再灌注损伤的影响，易发生肺水肿，术后严格控制出入量平衡，在CVP的监测下控制补液速度，酌情给予利尿剂。术后早期要求AP10-14Kpa(80-110mmHg),CVP<10cmH2O,HCT 0.3-0.35,Hb 100-140g/L, 基本输液速度2-3ml/kg/hr,尿量2ml/kg/hr左右保持出入量平衡，避免液体负荷量过大而导致肺水肿及胸腔积液的发生。
2.3 起搏器
术后留置心外膜起搏导线2周，注意妥善固定和连接，导线植入口每日消毒更换敷料。起搏器参数备用。使用临时起搏治疗时要监测起搏效果，并告知病人有关注意事项。
3. 泌尿系统
心脏移植病人术前可能原已存在肾损害，加上体外循环的影响以及术后心功能不全和免疫抑制剂的应用，都可能进一步造成肾功能损害。尿量每小时记录，如连续2小时尿量<30ml/h(或<0.5ml/kg/h)要及时处理。尿量减少的常见原因有：血容量不足、心功能不全、肾功能不全和心脏压塞等。尿少时首先要检查尿管是否通畅，排除机械性梗阻的原因后观察血容量是否已经补足。增加尿量的常用药物有速尿、小剂量的多巴胺等。尿量多时，须及时补充血容量和电解质(特别是补钾)。尿管应妥善固定，防止脱出、阻塞，采用密封式尿量计贮尿袋，每天清洗外阴并用碘伏消毒尿道口一次，尿管一般在术后72小时内拔除，防止感染。
术后肾功能的实验室监测指标有血肌酐和尿素氮，一般每12~24小时测定一次。肌酐清除率每周测定一次。测尿比重术后早期q4h，以后根据病情而定。
4. 引流管的护理
密切观察引流液的量及性质，用低负压吸引(15~20cmH2O)并经常挤压引流管保持通畅，每小时记录引流量，如引流量多或有心脏压塞的表现，要及早通知医生考虑开胸探查。
5. 消化系统
术后常规留置胃管用于适当胃肠减压及观察消化道出血情况、喂药，注意观察胃液量、颜色，测定胃液PH值每4小时一次，撤离呼吸机后无胃肠道并发症者胃管可拔除。为防止应激性溃疡导致消化道出血，术后可应用保护胃粘膜及抗胃酸分泌药物，维持胃液PH值大于5为宜。要重视病人的主诉，特别要注意患者大便的观察。如有血便或柏油样便，提示消化道出血；大便中如有白膜样物应怀疑有霉菌感染。有便秘者须给予大便软化剂或缓泻剂。
肺及心肺联合移植术后主要并发症及防治
1、内出血：①保持引流管通畅；②积极平衡输血，加强抗凝治疗；③部分病例可以考虑及早开胸止血。
2、急性肺水肿：①术后3-5天，强心利尿；②控制术中、术后液体入量，注意提高胶体渗透压浓度；③术后充分供氧。
3、气道吻合口并发症：①全身治疗，改善一般状况；②局部治疗：气管雾化及气管镜吸痰，保持气管通畅；③预防：A、改进手术技术；B、改进供肺的保存；C、合理应用免疫抑制药物。
4、移植肺的感染：①术后常规服SMZo；②适当调整、减低免疫抑制药物的剂量。
5、阻塞性细支气管炎：①加大激素用量；②再移植
肺心肺联合移植的康复治疗：同心脏移植
出院原则：
（一）原发性心脏病
1、左向右分流的先心病已发展为Eisenmener’s综合征者。
2、继发于瓣膜疾病的肺动脉高压且瓣膜置换和修复术无效时者。
3、先天性心脏畸形（三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣闭锁、单心室等）不能用普通心脏手术方法矫治者。
（二）原发性肺脏疾病
1、原发性肺动脉高压，肺血管阻力>8Wood单位。
2、弥漫性肺动－静脉瘘或其他严重肺血管疾病。
3、肺间质纤维化（有时可作单侧肺移植）。
4、肺囊性纤维化（可能移植双侧肺）
5、多处肺栓塞（可能用肺动脉取栓解决）
6、肺气肿（有进可作双肺移植）
7、良性肺肿瘤：如血管内、支气管肺泡内肿瘤。
肺移植术前需准备什么
肺移植对于无法治疗的晚期肺病患者来说是个福音，肺移植成功与否与术前护理是否良好息息相关，主要要做好以下几件事情：
一、患者的心理护理
在等待器官移植期间常见的心理反应有：担忧，不信任，焦虑等。此阶段除护理人员应根据患者的具体情况，评估患者的心理反应，针对不同的心理反应做好详细地解释和指导工作。向患者介绍相关移植手术后常见的生理性变化和可能出现的并发症，消除其顾虑，给予其信心达到护患理解和信任的目的，使患者处于接受手术的最佳状态。
二、受者的常规准备
按外科手术前常规准备：
1、术前宣教：指导患者学会床上大小便，有效深呼吸及咳嗽，以防止术后尿潴留和肺部感染的发生。
2、个人卫生准备：按具体手术切口要求做好手术范围皮肤准备工作，剃头，剃须，剪手指甲，术前沐浴或手术日前晚用消毒液擦身。
3、做好术前各项准备：进行血液交配凝集试验，备好足够的血液及血小板；准备好各种检查报告，CT片及各种特殊药品等。
4、手术日早晨给予应用免疫抑制剂，并准备好术中用药。更换消毒衣裤，由手术室人员接入手术室。
三、病室设施与要求
病室要求通风良好，各项设备齐全，如：配备独立空调，空气净化装置，冰箱等。
四、病室消毒隔离
术前彻底清洁病室，并用消毒液擦拭病室内窗，桌，椅，床及各种用物。备齐所有用物后，用乳酸做空气消毒，每10立方米空间用乳酸12毫升加等量的水，密闭窗口加热熏蒸，待蒸发完毕移去热源，2小时后开窗通风换气后备用。
五、物品准备
需准备的物品：床单、监护仪器、检查化验单和容器、护理操作用物、患者生活用品等。
六、药品准备
病室内的药柜应保持清洁，抢救药品和有关药物均须按需配置。常备药物有：各类抗生素，激素，免疫抑制剂，抗病毒药，止血药，白蛋白，胰岛素，护肝药，利尿药，抗心律失常药物，镇静药，血管扩张药等。贵重药物须上锁，有些药物须冷藏。
七、人员配备
建立人员相对稳定的器官移植专业护理组。参与移植护理工作的人员必须具有高度的工作责任心，具备扎实的专业理论知识和专业操作技能。
八、业务准备
针对器官移植的基本原理及器官移植的共性问题，有计划，有组织的进行业务授课学习。学习内容包括：器官移植的现状与发展，器官移植的原理，方法与治疗，移植患者的围手术期护理，排斥反应的观察与护理，感染的预防与护理，新型免疫抑制剂及其临床应用等。
九、制定计划
参与移植护理的工作人员应了解移植护理的全过程，根据医师的诊疗计划，针对患者的具体情况和术中，术后可能出现的护理问题，预先制定合理的护理计划，在实施过程中不断评估，解决护理问题，逐步完善护理计划，确保移植护理工作的顺利实施。（责任编辑：夏天）
手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。常见护理问题包括：①焦虑；②活动无耐力；③疼痛；④低效性呼吸型态；⑤营养失调：低于机体需要量；⑥潜在并发症--术后休克；⑦潜在并发症--术后尿潴留；⑧知识缺乏：术前准备知识。
一、焦虑
相关因素：
1 麻醉。
2 对手术目的、程度不了解。
3 对手术结果的担忧。
4 环境的改变。
主要表现：
1 虚弱、失眠、精神紧张。
2 易激动、发怒、坐立不安。
3 心率增快、血压升高。
4 健忘、注意力不集中。
护理目标：
1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。
2 焦虑的症状和体征减轻或消失。
3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。
护理措施：
1 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。
2 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。
3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。
4 耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。
5 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。
6 若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。
7 必要时遵医嘱给予镇静剂。
8 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为：
（1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。
（2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部
结束后，安静15分钟。
重点评价：
1 睡眠状态是否良好。
2 是否正常了解手术信息。
3 生命体征是否平稳。
二、活动无耐力
相关因素：
1 手术。
2 长期卧床。
3 营养不良。
主要表现：
1 主诉易疲乏、无力。
2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。
护理目标：
1 病人活动耐力逐渐增强。
2 病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。
护理措施：
1 评估病人的日常活动方式、活动程度。
2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。
3 教会病人对活动反应的自我监测：
（1）测量休息时的脉博。
（2）在活动后和活动中即刻测量脉博。
（3）活动后3分钟测脉率。
（4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：①活动中脉搏减慢；②脉搏>112次/分及不规律；③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。
4 把用物放在病人伸手可及之处。
5 维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。
6 鼓励早期下床活动。
重点评价：
1 疲劳、无力症状是否改善。
2 活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。
三、疼痛
相关因素：
1 组织受损、受压、缺血、痉挛。
2 不适当的体位及活动。
3 伤口感染。
主要表现：
1 主诉疼痛。
2 生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。
3 痛苦表情。
4 强迫体位。
护理目标：
1 病人主诉疼痛减轻。
2 病人疼痛体征减轻或消失。
3 病人的生命体征在正常范围内。
4 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。
护理措施：
1 评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。
2 评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。
3 在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。
4 鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。
5 安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。
6 鼓励患者提出止痛要求。
7 遵医嘱给予抗生素。
8 遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。
9 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节焦虑中的相关内容）。
重点评价：
1 病人主诉疼痛是否减轻。
2 疼痛体征是否减轻或消失。
3 病人的生命体征是否平稳。
四、低效性呼吸型态
相关因素：
1 吸入麻醉致肺不张。
2 呼吸道分泌物增多。
3 伤口疼痛，不能有效咳嗽。
主要表现：
1 呼吸模式改变：浅快呼吸。
2 呼吸困难。
3 肺部听诊呼吸音减弱。
4 血气分析值异常。
护理目标：
1 病人保持呼吸道通畅。
2 病人呼吸模式正常。
3 病人动脉血气分析值在正常范围。
4 病人肺部听诊呼吸音正常。
护理措施：
1 抬高床头30℃，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。
2 每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。
3 每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。
4 病情许可，鼓励病人早期下床活动。
5 给予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。
6 若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。
7 指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照知识缺乏中的相关内容）。
8 痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。
9 防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免对流风。
10 监测动脉血气分析改变。
11 帮助病人使用具有刺激性的肺量计：清醒时每小时刺激10次，晚上每2小时刺激10次。
重点评价：
1 呼吸模式是否改善或正常。
2 肺部听诊呼吸音是否正常。
3 动脉血气分析值是否正常。
五、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 对营养结构认识不足。
2 进食困难。
3 禁食。
4 呕吐。
5 基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。
主要表现：
1 贫血：血色素降低。
2 低蛋白血症。
3 体重减轻。
护理目标：
1 病人能讲述合理的饮食结构。
2 病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。
3 病人的体重上升或在正常范围内。
护理措施：
1 给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。
2 观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。
3 为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。
4 准确记录营养摄入量和出入水量。
5 每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。
6 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。
重点评价：
1 病人对饮食知识结构的理解是否正确。
2 血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。
3 体重是否增加或在正常范围内。
六、潜在并发症--术后休克
相关因素：出血或血容量减少。
主要表现：
1 敷料和引流管内有过多的血性物。
2 生命体征改变：血压下降、脉搏增快。
3 尿量减少。
护理目标：
1 病人敷料和引流管内血性物减少。
2 病人生命体征平稳。
3 尿量>60mL/h。
护理措施：
1 病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次，若生命体征有异常改变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。
2 密切观察手术区敷料情况。则回病房时每小时1次，连续观察24小时，然后改为每4小时1次，并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。
3 观察手术区有无血肿或肿胀。
4 监测病人神志变化。
5 手术后即监测每小时尿量，若尿量<60mL/h，及时报告医师，并测尿比重。
6 监测血细胞比容、血红蛋白水平。
7 监测术后24小时出入水量。
8 遵医嘱保持静脉通路开放。
9 伤口大出血的护理：
（1）立即通知医师，并协助处理。
（2）输氧。
（3）必要时拆开缝线，消除积血。
（4）遵医嘱静脉输液、输血。
（5）急送手术室彻底止血。
重点评价：
1 伤口敷料、引流管引流物的情况。
2 生命体征的变化。
3 尿量的变化。
七、潜在并发症--术后尿潴留
相关因素：
1 神经内分泌紧张反应。
2 排尿姿势改变。
3 麻醉。
4 静止卧床。
主要表现：
1 不能自行排尿。
2 主诉下腹胀痛。
3 滴尿。
护理目标：
1 病人主诉下腹胀痛减轻或消失。
2 病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。
护理措施：
1 评估尿潴留的原因。
2 观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。
3 当病人有尿意时，立即助其排出。
4 提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。
对经末期肺纤维化、慢性阻塞化肺疾病经内科长期治疗无效、原发性和继发性肺动脉高压等病人施行肺移植手术。此病人的生活质量因呼吸疾病而严重受损。主要的手术方式有单肺移植、双肺移植和心-肺联合移植。在此以单肺移植为例，制定病人的护理计划。常见护理问题包括：①焦虑；②知识缺乏：手术方式、特殊检查及药物知识；③有感染的危险；④有损伤的危险；⑤有呼吸衰竭的可能；⑥潜在并发症--免疫排斥。
一、焦虑
相关因素：
1 担心手术结果。
2 肺移植术后可能发现并发症。
3 肺移植手术及术后费用过高。
主要表现：郁闷不乐、脾气暴躁，对是否手术举期不定，甚至临近手术而逃脱，严重的心理障碍可致呼吸衰竭。护理目标：病人认识到手术才有生存的希望，消除焦虑心理，满怀信心接受手术。
护理措施：
1 多做家属的工作，让亲人陪伴。
2 亲近病人，术前安排和轻病人住一个房间。
3 给病人讲解及阅读一些国内外肺移植成功的病例资
料。
4 必要时遵医嘱给予镇静剂。
5 尽量避免让病人知道手术日期和进手术室的时间，以免因担忧过度而诱发心、肺功能衰竭。
重点评价：
1 病人的心理状态及对手术的态度。
2 是否有因心理因素而导致的并发症。
二、知识缺乏：手术方式、特殊检查及药物知识
相关因素：
1 对肺移植的手术方式不理解。
2 对术前、术后特殊药物及特殊检查不理解。
主要表现：有的表现过度关心，追根究底；有的则表现很恐惧，甚至还有拒绝检查，拒绝手术而出现在住院期间不辞而别。
护理目标：
1 病人及家属了解手术过程及方式。
2 病人初步了解特殊药物的作用及特殊检查的目的、意义。
护理措施：
1 指定负责护士从入院到出院自始至终管理病人。
2 一切检查由负责护士陪伴，并向病人及家属讲解检查的方法、目的、意义及如何配合。
3 收集有关肺移植的知识讲解给病人及陪人听，或让其阅读有关的资料。
4 给病人及家属讲解各种药物的作用、副作用、用法及注意事项。
重点评价：
1 病人对手术方式的了解程度。
2 病人对手术的态度及精神状况，有无因知识的缺乏而逃避手术。
三、有感染的危险
四、有损伤的危险
以上四-五均参照心脏移植手术病人标准护理计划中的相关内容。
五、有呼吸衰竭的可能
相关因素：
1 术前终末期肺功能不全。
2 术后急性排异反应。
护理目标：减少一切导致呼吸衰竭的诱因，防止或减轻呼吸衰竭的发生。
护理措施：
1 病重者安排特护，负责病人的一切生活护理，指定负责护士负责病人一切检查的陪护。
2 保证良好的供氧和抽吸装置，外出检查均备氧气袋，
或行床旁检查。
3 测量生命体征变化，每1-2小时1次，包括全身发绀情况、末梢温度、体温变化、呼吸频率和节律、双肺呼吸音、血压，脉搏、神志等。
4 必要时连续床旁监测末梢氧饱和度，动脉血气分析。重点评价：
1 血气分析是否在正常范围。
2 呼吸衰竭症状的轻重程度。
六、潜在并发症--免疫排斥
相关因素：肺移植机体排斥供体组织。
护理目标：早期发现排异反应的症状和体征，控制和减轻排异反应的发生。
护理措施：
1 遵医嘱每天使用免疫抑制剂。
2 特护，24小时守护，严密观察病人的细微变化，如血氧饱和度下降，或轻度体温升高，咯血痰增多等。
3 协助床旁照X胸片。
4 每天留痰作常规检查1次。
重点评价：
1 测环孢霉素A血浓度，看是否达到治疗量。
2 临床表现与检查结果，有无排异反应发生。
3 激素冲击疗法与临床症状的关系。
肺移植研究进展
肺移植研究进展 江苏省江南大学附属无锡市胸科医院(无锡五院)肺移植中心(214073) 陈静瑜 20世纪90年代,世界各地广泛开展肺移植,在南北美洲、欧洲和澳洲取得了巨大的成功。至2004年底全世界共完成单、双肺移植约19000多例。20年来,肺移植已在实验成功的基础上发展成为治疗终末期肺病可选择的惟一方法。肺保存技术、肺移植操作技术和免疫抑制剂的进步,已明显提高了患者早期生存率。由于肺移植病人术后功能的改善、生活质量的提高,每年需要等待肺移植的病人不断增加。近3年来肺移植每年以1500例的速度在增长,而在2000年后全世界单、双肺移植的数量已经持平。本文就肺移植发展经历等作一综述。 一、国外肺移植发展史 11在实验动物身上应用肺移植:肺移植的历史可追溯到50多年前。1950年5月美国Bu ffalo 大学医学院AndreA Ju 2venell 等首先尝试切下实验犬的右肺,再行原位移植获得成 功。同年法国Metras 及稍晚些时候(1954年)美国Hardin 和 Rittle 进行了犬同种异体肺移植,证实了肺移植技术的可行 性。此后10多年间,人们在狗身上进行了大量实验研究,集中在肺自体肺移植和同种异体肺移植的呼吸循环变化、排斥反应和药物治疗的研究方面,获得了大量的实验结果,为肺移植临床应用打下了基础。 21在人身上应用肺移植:在动物实验的基础上,1963年6月11日,美国密西西比大学医学中心James Hardy 和他的同 事为一位58岁、左侧肺门部鳞癌、对侧肺气肿的患者进行了首例人类肺移植。1971年Derome 给23岁终末期矽肺患者作了右肺移植,病人肺移植术后在医院住了8个月,并出现支气管吻合口狭窄,出院后只活了很短时间,但他是1963～ 1983年间40例肺移植者中存活时间最长的1例。在1963～1983年20多年内,全世界开展了40多例肺移植,由于术后 感染排斥、肺水肿、吻合口漏等并发症的发生,除1例存活 8个月以外,其余病例都失败了。 31移植手术的改进:Veith 等对肺移植的发展作出了许 多贡献,他们证实匙状吻合或在吻合口处用一个静脉片可以防治血管吻合口狭窄。支气管吻合口并发症是肺移植后死亡的主要原因,他们证实了供肺支气管的长度与支气管吻合的合并症有直接的关系,缩短供肺支气管可以减少合并症。进而又证实套入式支气管吻合可以减少缺血性支气管合并症。同期斯坦佛大学的Reitz 等做成了心肺移植,大大促进了临床发展,尽管早期心肺移植是用于肺动脉高压引起的心力衰竭,但他们确信这些病人可以仅做肺移植而存活。 1978年,加拿大多伦多肺移植组发现生存超过2周的肺 移植患者大多数死于支气管吻合口瘘。一些实验室开始研究肺移植后影响吻合口愈合的因素。经过几年的研究,1981年他们证实了大量激素的使用严重影响支气管愈合,此时新的抗排斥反应抑制剂环孢菌素A (CsA )也开始应用于临床。同时应用带蒂大网膜包绕支气管吻合口改善支气管血运供应,促进吻合口愈合。将这种CsA 和大网膜包绕支气管吻合口技术应用于临床,随着提高单肺移植生存率经验的增加, 1990年双侧续贯式肺移植技术使用。通过横断胸骨的双侧开 胸,可以相继切除和植入每一侧肺,将单肺移植的技术分别移植给每一侧肺,使双肺移植变得简单而安全,多数情况下不需要体外循环,实际上就是需要体外循环也只是短时间的部分转流,不需要缺血性的心停跳。目前双侧续贯式移植技术已被普遍采用,只有一两个中心仍然使用整块肺移植技术,并在移植时用血管吻合直接重建支气管循环。 41肺移植适应证的扩大:开始肺移植进展速度较慢,主 要原因是由于适应证太窄,仅局限于弥漫性肺纤维化患者。尽管单肺移植看来适合肺纤维化,但非常不适合双侧肺感染的病人,如囊性肺纤维化。当时认为心肺移植适合于双侧肺部疾病,不过就心脏生理来说,囊性纤维化和肺气肿患者不需要心肺联合移植。1988年Patters on 首先采用的双肺整块移植就像是改良的心肺联合移植,这种手术技术上很困难,气道合并症发生率也较高,病死率达25%～30%,与最有经验的中心所做的心肺联合移植的病死率相近。1990第1例活体肺叶移植成功成为当前供体严重短缺情况下一个很好的选择,以后10年期间手术技术仅有小的改进。在双肺移植技术改进的同时,1988年法国巴黎BealI on 医院的Mal 和Andte 2 assian 成功地为2例肺气肿病人做了单肺移植,术后病人恢 复良好,V/Q 比例无明显失调,病人术后基本恢复了正常生活。打破了慢性阻塞性肺气肿(C OPD )不适合单肺移植的说法,他的文章发表后很短时间内慢性阻塞性肺病成为单肺移植的适应证。 近年来另一个新进展是应用肺移植治疗原发肺动脉高压或艾森门格综合征,同时修补心内畸形,肺移植减轻右室后负荷后,可以促进心室功能的恢复。单肺移植术后肺灌注扫描,发现移植肺接受超过80%的血流灌注而没有不利影响,这些都支持新移植肺能够耐受绝大部分(如果不是全部)心排出量的观点,肺动脉高压单肺移植术后心功能恢复良好。 二、国内肺移植发展史 11北京率先开展肺移植:我国大陆肺移植起步很早,1979年北京结核病研究所辛育龄教授就为2例肺结核患者行 ? 07? ?综述与进展? J Med Res ,Jun 2006,V ol 135N o 16
自体肺移植
自体肺移植 *导读：自体肺移植手术方式有两种。一是离体自体肺移植。就是先将一侧全肺切下拿到体外，在体外将病变切除，再将还能利用的正常肺组织移植到患者胸腔内。二是不离体自体肺移植。…… 肺就像一棵树，主干上分出两个枝干，这两个枝干逐渐分叉变细并长出茂盛的叶子。肺主要担负人体气体交换的任务。它的某个部位一旦长了癌肿，常需要采取手术切除的方法进行治疗。由于病变部位和解剖位置的关系，肺癌手术时必须将部分正常肺组织和病变组织同时切除。为了“废物”利用，提高患者生存质量，患者就要进行自体肺移植。 目前，我国开展的自体肺移植手术甚少，据报道总数不超过10例。自体肺移植手术方式有两种。一是离体自体肺移植。就是先将一侧全肺切下拿到体外，在体外将病变切除，再将还能利用的正常肺组织移植到患者胸腔内。二是不离体自体肺移植。所谓不离体就是在肺脏从不离开人体的情况下，先建好静脉通道，将病变部分切除，再将正常部分肺组织移植于胸腔内适当位置。 自体肺移植可最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留正常肺功能。离体自体肺移植是在肺组织无血供的情况下完成的。无血供易使肺细胞变性、坏死和出现再灌注损伤。尽管可采取冷水灌注等措施，但仍有肺组织离体时间过长，容易出现并发症的弊病。那么，
如何解决这个问题呢？经过医学工作者的长期努力，终于实现了不离体自体肺移植。手术中实施一边移植、一边切除的手术方式，肺动脉血流中断时，由静脉逆灌注提供血液，保证了肺的血液供应持续不断。动物试验和临床应用都证实了该手术方法是可行的。自体肺移植手术是一项“年轻”的肺外科新技术，也是一项非常符合肺癌外科治疗原则的技术。它对提高肺癌患者术后生存质量非常有益。 小编提醒：更多精彩内容，请关注外科频道
肺移植供体的选择和处理(一)
肺移植供体的选择和处理(一) 肺移植已经成为治疗许多终末期肺部疾病的有效方法，移植给患者的肺即“供肺”，来自肺外原因死亡的病人。由于常温下肺不能长时间保存，供肺必须从仍有心跳，即有血液灌注的供体上采取，用低温保护液灌注保存，也就是要使供肺没有或只有很短的“热缺血”时间，然后在数小时内完成移植。 器官移植适应证的扩大使需要移植的患者成倍的增加，西方国家都已经确立“脑死亡”法，当病人进入不可逆昏迷、确定脑死亡后，就在人工维持呼吸及循环的情况下，摘取脏器供移植使用，这样的器官有良好的活力和较正常的生理功能，移植效果好。我国至今尚未制定脑死亡法，所以要在心跳、呼吸停止后才可采取供肺，而且是在很匆忙的情况下取肺，实际操作非常困难，器官质量也没有保障，有关各界人士正在不断呼吁确立有关法律。 一、供肺标准年龄小于60岁；胸片正常、ABO血型匹配；FiO2=1、PEEP=5cmH2O时，PaO2＞300mmHg；纤维支气管镜检查没有脓性分泌物或误吸；没有胸部创伤或肺挫伤；供肺的一侧既往没有手术史。最基本的要求是：有良好的气体交换功能及没有气道感梁，气体交换功能的标准定为吸入100%的氧气、使用5cm水柱呼气末正压5min，氧分压超过300mmHg。使用老年人的供肺是有争议的，因为随着年龄的增长肺容量会减少，肺实质会变性，然而在国外等候肺移植期间的死亡人数迫使医生们考虑任何可能的供体。 多数有经验的移植中心认为非常清晰的胸片已经不是绝对必要的了，因为肺间质积液是非常多见的，受到挫伤的肺仍然适合肺移植：另外平片上的肺不张经过适当的机械通气、即给予10～15ml/kg的潮气量和5cm的PEEP后可以恢复。当常规使用15ml/kg的潮气量时，气道峰压应该低于25cmH2O，如果峰压过高说明供肺有病理性梗阻，当每分通气量适当而有高碳酸血症时，要考虑呼吸死腔增加原因，往往说明供体有肺部疾病或者是V/Q不匹配。 纤维支气管镜检查了解是否有误吸或脓性分泌物是极为重要的，气管内革兰氏阳性菌并不影响供肺的使用，影响预后的重要因素是分泌物的性质。斯坦佛大学〔1〕和匹兹堡大学〔2〕都报告了他们的心肺移植或肺移植供体气道内有细菌的大约占80%，而北卡罗兰那大学供肺支气管分泌物无细菌的情况非常罕见。 二、供体与受体匹配标准除了供体要有适当的肺功能及没有感染外，ABO血型要匹配，(如果ABO匹配但不相同，就有短时间溶血性贫血的危险，不过多数都能很好的耐受)。 供肺大小是否匹配也很重要，把太大的肺放入胸腔后可能影响静脉回流，也会使移植肺膨胀不全，还会减弱手术后早期排除分泌物的能力，供肺不要超过受体肺的1.5倍；一般来说肺总量(TLC)要适合受体〔3〕，因为肺总量是身高、年龄和性别的综合指标，受体身高是最重要的单一指标。阻塞性肺部疾病患者的胸腔常过度膨胀，需要一个比预计要大的肺；而与此相反，限制性肺部疾病患者的胸腔常由于肺实质的纤维化改变而体积变小。移植后胸腔会有所改变，无论是膈肌高度还是胸围都会有变化。大的供肺经过处理可以适应小的胸腔〔4〕，可以用包括肺叶切除或用缝合器做非解剖部位的切除等各种方法来缩小，包括中叶和舌段切除。植入过小的肺不仅要冒留有胸膜残腔的危险，也可能只提供了很少的肺血管床，过度膨胀的小肺可能是有害的，可导致肺损伤。实际工作中，从胸片直接比较一下肺的大小是很方便的。关于HLA配型对肺移植或心肺移植的价值还不明确，在环孢素时代以前HLA配型对肾移植是有益的〔5〕，但由于当前肺保护方法的限制，目前肺移植HLA配型还没有开始临床应用。不过，肺移植随访发现HLA配型好的在长期存活的患者中所占比例非常高，因此目前正在研究快速HLA配型临床应用的可能性。 一些中心提倡CMV配型，也就是说避免把CMV阳性的供体移植给CMV阴性的受体，因为免疫抑制状态下的受体CMV肺炎会很严重〔6〕。丙氧鸟苷治疗肺移植后CMV疾病〔7〕的成功使CMV匹配问题不那么严峻了。不过还是应该尽量避免将CMV阳性的供肺给CMV阴性的受体，但实际工作中严格执行这个原则是较困难的。
肺移植技术管理规范
肺移植技术管理规范 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
附件： 肺脏移植技术管理规范 （征求意见稿） 为规范肺脏移植技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展肺脏移植的最低要求。 本规范所称肺脏移植技术是指通过外科手术，将他人具有功能的肺脏移植给患者，以代替其病损肺脏的技术。 一、医疗机构基本要求 （一）符合本省、自治区、直辖市人体器官移植技术临床应用规划。 （二）三级甲等医院，外科诊疗科目下设胸外科专业中有卫生行政部门核准登记的肺脏移植项目，有呼吸内科专业诊疗科目，有重症监护病房。 （三）胸外科 1、开展胸外科临床诊疗工作10年以上，床位40张以上，其技术水平达到三级医院胸外科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级甲等医院中处于领先地位。 2、每年完成胸外科手术800例以上，具备开展气管、支气管、肺动脉袖状切除成形术等常规手术能力，能够开展复杂肺切除手术及纵膈肿瘤手术等。
3、肺脏移植病房 （1）有独立的肺脏移植病房，床位10张以上。 （2）普通区、隔离区分区合理。 （3）中心吸氧、中心负压吸引、监护系统等病房辅助设备齐全。 （四）呼吸内科 有独立的病区，开展呼吸内科临床诊疗活动10年以上，床位不少于80张，其技术水平达到三级医院呼吸内科专业重点科室技术标准，并在本省、自治区、直辖市三级甲等医院中处于领先地位，能够为肺脏移植提供技术支持。 （五）重症监护病房（ICU） 1、设置符合规范要求，达到万级层流标准。病床不少于10张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足肺脏移植专业需要。 2、能够开展有创压力监测、心排量监测、床边生化、血气监测、人工机械通气治疗以及持续性床旁血液滤过治疗。 3、有经过专业培训的，具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。 （六）肺脏移植手术室 1、手术室布局符合要求，使用面积40平方米以上。 2、达到万级层流标准。 3、辅助设备齐全。 （七）其它辅助科室
心脏外科手术级别
一、手术的分类 手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
心肺联合移植手术的麻醉
心肺联合移植手术的麻醉 镇江市第一人民医院麻醉科王洪周蓓 2003年7月24日和9月24日我们作了两例同种异体心肺移植的手术。一例存活至今，约有近两年。一例死亡。现将麻醉过程报道如下：资料及方法 两个患者均为女性，一例33岁，49kg。艾森曼格综合症。一例50岁，原发性肺动脉高压，71kg,PA107/40mmHg. 供体：男性，无心肺系统疾病，脑死亡后给予气管插管，纯氧通气，静脉给予甲强龙30mg/kg，肝素3mg/kg，输以心脏停跳液和肺保护液，取出心肺。 术前用药：吗啡10mg,东莨菪碱0.3mg,入手术室。给予挠动脉穿刺测压，颈内静脉置管，监测鼻咽温和肛温。ECG，小量分次给予芬太尼，咪唑安定，爱可松，气管插管。术中以万可松1-2ug/kg/min，异丙酚2mg/kg/h 维持。分次追加芬太尼，咪唑安定维持麻醉。 手术为正中切口，劈开胸骨，切开心包，静脉给予肝素3mg/kg，游离上下腔静脉，主动脉，插管上下腔主动脉，之后体外开始。阻断上下腔静脉，主动脉。停止异丙酚，万可松泵注，停呼吸机。给体外循环机中加入咪唑安定和芬太尼。体外中采用中等流量转流技术，50-60ml/kg,保持MAP40-60mmHg, 肛温降到28O C，结合静脉血Sa O2，以满足机体需要为主。取出心肺，置入供体心肺，吻合气管，吻合好后，看是否漏气，间断吸引，通气，上下腔吻合，主动脉吻合好，升温，辅以变温毯。开放上下腔静脉，主动脉。静注肾上腺素5ug，多次，异丙肾20ug，多次。室颤，30W秒除
颤数次，复跳。给予甲强龙520mg静注，待各方面情况稳定后，停机。给予鱼精蛋白和氯化钙，地塞米松缓慢注入。术中使用血液回输机进行血液回输，给予新鲜血，冷沉淀，凝血酶原复和物，血小板止血。术中给予多巴胺10ug/kg/min，肾上腺素50ng/kg/min，异丙肾上腺素50ng/kg/min，去甲肾上腺素50ng/kg/min，硝酸甘油0.5 ug/kg/min,视情况作适当调整。速尿的适量给予，维持尿量。 结果 两例同种异体心肺移植的患者顺利离开手术室，一例存活至今，一例死亡。 讨论： 心肺联合移植是治疗终末期肺动脉高压的主要方法。． 供体：1 供体年龄应小于45岁，无心肺器质性疾病。ABO血型相容2。 2 心肺的处理：（1）注意保持气道干燥，备好吸痰装置，插管要迅速、准确；纯氧通气（2）术前静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，肝素3mg/kg。（3）肺动脉远端灌注前列腺素液10-20ug/kg/min,使血压下降30mmHg。肺动脉灌注Euro Collins 60ml/kg。加强肺的保护，使肺血管充分扩张，同时充分膨肺。（4）主动脉根部灌注冷晶体停跳液30ml/kg。（5）取下心肺前将肺膨胀80％后结扎，断离气管，使肺泡不萎陷；（6）避免挤压肺脏及机械性损伤，尽量缩短肺脏的热缺血时间及冷缺血时间。（7）修剪供体同时仔细结扎小血管，以防术后出血。 受体：（一）术前准备： 1 不停用术前的正性肌力药和利尿药。
肺移植供体的选择和处理
肺移植已经成为治疗许多终末期肺部疾病的有效方法，移植给患者的肺即“供肺”，来自肺外原因死亡的病人。由于常温下肺不能长时间保存，供肺必须从仍有心跳，即有血液灌注的供体上采取，用低温保护液灌注保存，也就是要使供肺没有或只有很短的“热缺血”时间，然后在数小时内完成移植。 器官移植适应证的扩大使需要移植的患者成倍的增加，西方国家都已经确立“脑死亡”法，当病人进入不可逆昏迷、确定脑死亡后，就在人工维持呼吸及循环的情况下，摘取脏器供移植使用，这样的器官有良好的活力和较正常的生理功能，移植效果好。我国至今尚未制定脑死亡法，所以要在心跳、呼吸停止后才可采取供肺，而且是在很匆忙的情况下取肺，实际操作非常困难，器官质量也没有保障，有关各界人士正在不断呼吁确立有关法律。 一、供肺标准年龄小于60岁；胸片正常、abo血型匹配；fio2=1、peep=5cmh2o时，pao2＞300mmhg；纤维支气管镜检查没有脓性分泌物或误吸；没有胸部创伤或肺挫伤；供肺的一侧既往没有手术史。最基本的要求是：有良好的气体交换功能及没有气道感梁，气体交换功能的标准定为吸入100%的氧气、使用5cm水柱呼气末正压5min，氧分压超过300mmhg。 使用老年人的供肺是有争议的，因为随着年龄的增长肺容量会减少，肺实质会变性，然而在国外等候肺移植期间的死亡人数迫使医生们考虑任何可能的供体。 多数有经验的移植中心认为非常清晰的胸片已经不是绝对必要的了，因为肺间质积液是非常多见的，受到挫伤的肺仍然适合肺移植：另外平片上的肺不张经过适当的机械通气、即给予10～15ml/kg的潮气量和5cm的peep后可以恢复。当常规使用15ml/kg的潮气量时，气道峰压应该低于25cmh2o，如果峰压过高说明供肺有病理性梗阻，当每分通气量适当而有高碳酸血症时，要考虑呼吸死腔增加原因，往往说明供体有肺部疾病或者是v/q不匹配。 纤维支气管镜检查了解是否有误吸或脓性分泌物是极为重要的，气管内革兰氏阳性菌并不影响供肺的使用，影响预后的重要因素是分泌物的性质。斯坦佛大学［1］和匹兹堡大学［2］都报告了他们的心肺移植或肺移植供体气道内有细菌的大约占80%，而北卡罗兰那大学供肺支气管分泌物无细菌的情况非常罕见。 二、供体与受体匹配标准除了供体要有适当的肺功能及没有感染外，abo血型要匹配，(如果abo匹配但不相同，就有短时间溶血性贫血的危险，不过多数都能很好的耐受)。 供肺大小是否匹配也很重要，把太大的肺放入胸腔后可能影响静脉回流，也会使移植肺膨胀不全，还会减弱手术后早期排除分泌物的能力，供肺不要超过受体肺的1.5倍；一般来说肺总量(tlc)要适合受体［3］，因为肺总量是身高、年龄和性别的综合指标，受体身高是最重要的单一指标。阻塞性肺部疾病患者的胸腔常过度膨胀，需要一个比预计要大的肺；而与此相反，限制性肺部疾病患者的胸腔常由于肺实质的纤维化改变而体积变小。移植后胸腔会有所改变，无论是膈肌高度还是胸围都会有变化。大的供肺经过处理可以适应小的胸腔［4］，可以用包括肺叶切除或用缝合器做非解剖部位的切除等各种方法来缩小，包括中叶和舌段切除。植入过小的肺不仅要冒留有胸膜残腔的危险，也可能只提供了很少的肺血管床，过度膨胀的小肺可能是有害的，可导致肺损伤。实际工作中，从胸片直接比较一下肺的大小是很方便的。 关于hla配型对肺移植或心肺移植的价值还不明确，在环孢素时代以前hla配型对肾移植是有益的［5］，但由于当前肺保护方法的限制，目前肺移植hla配型还没有开始临床应用。不过，肺移植随访发现hla配型好的在长期存活的患者中所占比例非常高，因此目前正在研究快速hla配型临床应用的可能性。 一些中心提倡cmv配型，也就是说避免把cmv阳性的供体移植给cmv阴性的受体，因为免疫抑制状态下的受体cmv肺炎会很严重［6］。丙氧鸟苷治疗肺移植后cmv疾病［7］的成功使cmv匹配问题不那么严峻了。不过还是应该尽量避免将cmv阳性的供肺给cmv阴性的受体，但实际工作中严格执行这个原则是较困难的。
肺移植
?百度首页 ?| ?登录注册心肺移植 心肺移植，医学术语。其手术方式分为单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。 目录 概述 心肺移植 慢性双肺移植适应证 心肺联合移植适应证 肺移植的手术禁忌证 心肺联合移植的手术禁忌证 受体术前维持治疗 展开 概述 心肺移植 慢性双肺移植适应证 心肺联合移植适应证 肺移植的手术禁忌证 心肺联合移植的手术禁忌证 受体术前维持治疗 展开 概述 心肺移植，医学术语。其手术方式分为单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。 心肺移植
1、慢性阻塞性肺部疾病①肺气肿；②a1-抗胰蛋白酶缺陷 2、晚期纤维性肺部疾病①特发性肺纤维化；家庭性肺纤维化；③药物/中毒性肺纤维化 3、原发性肺动脉高压(右心功能正常) 慢性双肺移植适应证 1、慢性感染性肺部疾病①急性肺纤维化；②支气管扩张 2、晚期选择性阻塞性肺部疾病①肺气肿②a1-抗胰蛋白酶缺陷 3、原发性肺动脉高压(右心功能正常) 4、其他粉液分泌粘稠症等 心肺联合移植适应证 依据纽约心脏病协会(NYHA)标准，心功能分级应属Ⅲ-Ⅳ级(参见心脏移植) 1、肺血管病①原发性肺动脉高压；②艾生曼格(Eisenmenger)综合症；③慢性肺栓塞。 2、肺实质性病变(使不可复性心功能不全) ①囊性肺纤维化；②晚期慢性阻塞性肺部疾病；③粘液分泌粘稠症；④淋巴管平滑肌瘤病。⑤空洞型肺结核。 肺移植的手术禁忌证 1、年龄单肺移植受体>65岁，双肺移植受体>60岁 2、全身有活动性感染病灶 3、明显的肺外全身病症而导致生存期有限 4、左心射血分数<35% 5、不可逆的脑肝、肾功能减退 6、恶性肿瘤 7、病人及家属合作 心肺联合移植的手术禁忌证 1、其他重要脏器病症 2、急性感染性疾病 3、慢性肺部感染及糖尿病，很好控制后方能考虑手术 4、恶性肿瘤 5、病人心理及精神状态不稳 6、病人及家属不同意手术 受体的术前检查 1、实验室检查：血液学与凝血机制有关检查、生化检查、血清学检查(病毒等) 2、肺部检查：ECT、CT、胸片、肺功能、血气分析 3、心脏检查：心电图、心脏超声、右心导管、心导管及冠脉造影
ECMO上机及撤离指征和并发症处理
一、ECMO指征 1.ECMO优越性 （1）有效的改善低氧血症 （2）有效的循环支持 （3）避免长期高氧吸入所致的氧中毒 （4）避免机械通气所致的气道损伤 （5）长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间 （6）对水电解质进行可控性调节 2.ECMO的心脏标准 （1）心脏指数<2L/(m2·min) 3小时 （2）代谢性酸中毒BE>-5mmol 3小时 （3）MAP 新生儿<40mmHg;婴幼儿<50mmHg; 儿童<60mmHg （4）少尿<0.5ml/(kg.h) （5）术后大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）3．ECMO的肺指标 （1）肺氧合功能障碍P a O2<50mmHg或D A-a O2>620mmHg （2）急性肺损伤P a O2<40mmHg，pH小于7.3达2小时 （3）机械通气3小时P a O2<55mmHg，PH小于7.3 （4）机械通气出现气道压伤 4.适应证 （1）循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装
心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡 （2）呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病 （3）替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞 5.ECMO支持的禁忌证 （1）孕龄≤34周新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。 （2）合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害 （3）长时间休克状态： 代谢性酸中毒（BE<-5mmol/L超过12小时）尿少（尿<0.5/(kg·h)超过12小时）（4）长时间低心排血量 （5）长时间呼吸机换气（新生儿10天/成人7天）长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变 6.不合适ECMO的患者（阜外体外循环科建议） ECPR瞳孔散大；心脏畸形未矫正；CPB全流量BP低；严重出血 7.转流途径 （1）静脉-静脉转流（V-V）：适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能 插管位置可采用左股静脉-右股静脉或右颈内静脉-右股静脉 （2）静脉-动脉转流（V-A）：可同时呼吸辅助和循环辅助 插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房。动脉可采用股动脉，升主动脉，颈动脉＃>15kg尽量采用外周插管，以减少出血和感染 8.泵肺选择 （1）心脏辅助一般为5日左右，可选用离心泵和中空纤维膜肺
激发试验禁忌症
一适应症： 1、支气管激发试验主要应用于临床疑诊为哮喘，包括咳嗽变异性哮喘、职业性哮喘等的哮 喘，用以了解其气道反应性是否增加，从而协助临床诊断。一般不用于临床明确诊断的哮喘患者，尤其在急性发着期。 2、对需要了解治疗前后气道反应性是否发生改变，用于临川疗效判断时，支气管激发试验 也可作为客观的评估结果。 3、了解其他可能伴有气道反应性增高的疾病的气道反应性，如过敏性鼻炎、慢性支气管炎、 病毒性上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、热带哮酸细胞增多症、细节病、支气管扩张、记性呼吸道窘迫综合症（ARDS）、心肺移植术后、左心衰竭、以及长期吸烟、接触臭氧等也有可能出现AHR. 二禁忌症： （一）绝对禁忌症 1、对吸入诱发剂明确超敏。 2、基础肺通气功能损害严重（FEV1<50%预计值或<1.0L）。 3、心功能不稳定，近期内（<3个月）有心肌梗死，或正使用拟副交感神经药物、心动过缓、 严重心率失常等。 4、严重的未被控制的高血压（收缩压>200 mmHg,舒张压>100 mmHg）。 5、近期脑血管意外。 6、主动脉瘤。 7、严重甲状腺功能亢进。 8、不能解释的荨麻疹。 9、不适宜测定用力肺活量的患者（如肺大泡、气胸等），不宜采用用力肺活量法测定呼吸流 量。 （二）相对禁忌症 1、基础肺功能成中度阻塞（FEV1<70%预计值），但如严格观察并做好充足的准备，则 FEV1>60%预计值者仍可考虑予以激发试验。 2、肺通气功能检查已诱发气道阻塞发生，在未吸入激发剂的状态下FEV1即下降>20%. 3、不能做好基础肺功能检查的受试者（肺功能基础值测定不符合质控要求）。 4、近期呼吸道感染（<4周）。 5、哮喘发作加重期。 6、癫痫需用药物治疗。 7、妊娠、妇乳妇女。 8、正在使用胆碱酶抑制剂（治疗重症肌无力）的患者不宜做乙酰甲胆碱激发试验。 三并发症 气道反应性价差过程中可能出现的症状有： 1、气道痉挛引起症状：咳嗽、胸闷、气促、喘鸣，此时以伴有通气功能下降为特征。气道 痉挛症状经吸入β2受体兴奋剂可迅速缓解。 2、非气道痉挛的症状：如咳嗽、声嘶、咽痛（咽痛部以及声带受刺激充血水肿所致）、头 痛、面红等，但不伴有通气功能的降低。吸入组胺引起的这些症状较乙酰甲胆碱稍多。