传统医学医术确有专长考核申请表

传统医学医术确有专长考核申请表

(2017年度)

1．此表格填写需打印。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。

附证明人《医师资格证书》复印件（A4纸复印)

依法从事传统医学临床实践年限证明

申请人性别年龄身份证号

从年月- 年月在单位依法从事（中医诊疗\跟师实践），时间达到五年以上，符合报名要求。

情况属实，特此证明。

实践机构主管卫生行政部门

（盖章）（盖章）

年月日年月日