2016年4月病案首页质量检查报告
2016年4月病案首页质量检查报告
一、总体情况
本月病案首页检查52个科室，受检科室每个病区各抽取7份病案，共抽取455份病案，全院平均得分99.11分。病案首页质量检查得分名列前茅的科室有：心血管内科Ⅲ病区（平均分99.79分），神经康复中心Ⅲ病区（平均分99.71分），心肺康复中心（平均分99.64分），儿科Ⅱ病区、疼痛科（平均分99.57分），妇科Ⅱ病区、中医部（平均分99.50分），儿科Ⅰ病区、干部病区、肝病中心（平均分99.43分）。病案首页质量检查得分后十名科室有：骨外Ⅲ病区（平均分97.00分），胸心外科（平均分97.64分），神经外科Ⅱ病区（平均分98.00分），骨外Ⅰ病区、神经外科Ⅰ病区（平均分98.14分），神经康复中心Ⅰ病区（平均分98.29分），耳鼻喉科、神经外科Ⅲ病区（平均分98.43分）、产科、骨外Ⅱ病区（平均分98.57分）。
病案首页质量检查排名前十位、后十位科室
本月病案首页质量检查中常见的缺陷有：抗菌药物是否合理用药、诊断符合情况误填、签名信息有误、患者重返情况漏填或误填、药物过敏错填、门诊接诊医师错填或漏填、血型及Rh漏填或误填、死亡患者尸检漏填或误填、损伤中毒的外部原因漏填或误填（具体见图1）。
图1 2016年4月病案首页质量检查缺陷环比对照图
二、主要成绩
1、本月病案首页质量检查中患者重返情况错填或漏填、诊断符合情况误填例数环比均有明显下降。
2、本月全院共有36个病区病案首页平均得分同比有所提高，平均得分同比增加排名前五的科室分别为产科（98.57分）同比增加5.36分；骨外Ⅳ病区（98.14分）同比增加4.54分；神经内科Ⅳ病区（99.00分）同比增加2.66分；口腔科（99.36分）同比增加2.61分；骨外Ⅴ病区（98.57分）同比增加2.49分。
图2 病案首页平均得分同比增加前五位科室统计图 3、本月全院共有38个病区病案首页平均得分环比有所提高，平均得分环比增加排名前五的科室分别为：骨外Ⅰ病区（99.43分）环比增加2.14分；神经外科Ⅲ病区（98.43分）环比增加2.00分；骨外Ⅲ病区（99.14分）环比增加1.29分；心血管内科Ⅲ病区（99.79分）环比增加1.21分；妇科Ⅱ病区（99.50）环比增加0.71分。
图3 病案首页平均得分环比增加前五位科室统计图
2.14
2.00
1.29
1.21
0.71
骨外Ⅰ病区 神经外科Ⅲ病区
骨外Ⅲ病区 心血管内科Ⅲ病区
妇科Ⅱ病区
2016年3月
2016年4月
环比增加
93.21
93.60
96.34
96.74
96.09
98.57 98.14
99.00
99.36
98.57
5.36
4.54
2.66
2.61
2.49
产科 骨外Ⅳ病区 神经内科Ⅳ病区
口腔科 骨外Ⅴ病区
2015年4月
2016年4月
同比增加
三、问题与不足
1、本月病案首页质量检查中一些顽固性缺陷环比有所增加：其中抗菌药物是否合理用药38例，环比增加13例；药物过敏错填或漏填18例，环比增加2例；其他诊断（包括并发症和合并症）、手术级别、麻醉医师漏填，现住址填写不详细等缺陷仍较常见。
2、本月有32个科室病案首页平均得分环比下降，平均分环比下降较多的科室分别有：骨科康复中心Ⅰ病区（97.00分）环比下降2.29分；胸心外科（97.64分）环比下降1.79分；骨外Ⅳ病区（98.14分）环比下降1.29分；神经外科Ⅰ病区（98.14分）环比下降1.14分；神经康复中心Ⅰ病区（98.29分）环比下降0.79分。
图4 病案首页平均得分环比下降前五位科室统计图 四、改进措施
1、加强培训，定期组织病案首页书写培训及深入临床讲解ＩＣＤ-１０等知识，使临床医师明确规范书写疾病诊断、损伤、中毒外部原因及其对编码的重要性，提高病案首页信息质量。
2.29
1.79
1.29
1.14
0.79
骨科康复Ⅰ病区 胸心外科 骨外Ⅳ病区 神经外科Ⅰ病区 神经康复Ⅰ病区
2016年3月
2016年4月
环比下降
2、加强病案首页质量督导检查，加大对死亡、疑难、危重病人的病案首页考核力度，定期组织召开质量分析会,同时在医院OA网上公布检查结果。
3、加强与临床科室的沟通与交流，发现问题及时反馈，充分发挥质控医师和质控护士的职能，严把首页质量关。
附表：2016年4月份病案首页质量检查缺陷及得分情况表
信息统计处
2016年05月13日
关于下发《住院病案首页检查标准》的通知 院属各科室： 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是整个病案的高度概括，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性、完整性和规范性。病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平，更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。为规范我院住院病案首页书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，经院办公会研究，现对住院病案首页书写的管理方面提出要求，请临床科室严格执行。 一、各级医护人员要重视病案首页的规范性填写。在病人出院后病案归档前，严格按照病历首页书写的有关要求，认真选择，逐项填写。科主任、质控医师和护士要认真履职、严格复核，以保障病案首页填写的准确、完整、规范。 二、住院病案首页书写要求严格按照部颁标准的有关内容认真填写（见附件1）。 三、有关管理规定：将病案首页的书写管理纳入常态化医疗质量管理中，每月定期抽查病案首页，并按以下检查标准进行考核兑现。缺陷分为一、二、三、四类，出现一例分别扣100,、50、20和10元，每份病案首页出现的缺陷可以累积扣款，最高扣款
500元，与责任科室和诊疗组当月绩效工资兑现，其中科主任承担扣款金额的20%。 一类缺陷： 1、填写内容不合实际。 2、诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒。 3、危重病人抢救标准掌握不规范，抢救次数漏填、错填或不填。二类缺陷： 1、损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统，不符合ICD-10编码等。 2、诊断不确切、术语不规范，不符合国际疾病分类编码的要求。 3、手术操作名称填写不确切，手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确，手术名称不规范，造成无相对应的手术编码对应。 三类缺陷： 1、医院感染名称、药物过敏、输血等重要信息填写错误、漏填或不填。 2、缺科主任或主（副主）任医师等有关医务人员签名。（三类缺陷） 四类缺陷：
病案室个人工作总结公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
2014年个人总结 三、考勤方面：严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。 四、取得的成绩：学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。 当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务，提高自身素质，在以后的工作生活中确定自己的目标，并向着自己定制的目标而去努力工作。篇二：2014年病案室个人总结_ 2014年个人总结 三、考勤方面：严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。 四、取得的成绩：学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。 当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务，提高自身素质，在以后的工作生活中确定自己的目标，并向着自己定制的目标而去努力工作。篇三：病案室工作总结2014年病案室工作总结 在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。 病案在当今的作用越来越显着，它是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，病案室是每个医院的重要环节之一。现将2014年病案室工作总结如下： 一、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装，按每月序号顺序依次存档。 二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。 三、我们是一个新建医院，在新建病案室时，努力奋战，加班加点三个月，使我院病案、处方点评、抗生素应用等工作急步走向了正规化，基本达到了我市卫生部门的要求。
病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第15 卷第10 期·39· 266003 青岛市青岛大学附属医院王弥冀玉苓孔心涓宋卫亚 随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求 提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保 证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。 1 2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题 1.1 存在的数据采集盲点我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。 1.2 计算机程序设置功能不完备计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。 1.3 沟通难题医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。 1.4 监管方法不完善因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。 1.5 服务支持不足为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。 2 病案首页数据质量管理新策略 2.1 增加病案首页附页我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。 2.1.1 针对医院数据统计主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。 2.1.2 针对手术患者主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮 部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。 2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标：是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）----天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE II评分；是否发生压疮。 2.2 运用计算机程序进行干预和控制在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且
主要诊断选择原则及病案首页填写要求 一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 二、主要诊断选择原则 1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 注：患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是： ⑴对患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影 响健康状态的因素。 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。 2正确选择主要诊断
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入 院的情况仍然做为主要诊断。 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。 11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88 系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 16、从留观室入院：
病案室年终工作总结范文3篇 病案室在上半年期间，完成工作计划中的终末病历质量检查工作，完成12041份出院病历的回收、打印、、质控、ICD—10编码审核、归档、上架、供应工作。其中终末质量检查工作中共查出454份出院病案，大大地降低了乙级病案的归档率，全院各科室病案7日回收率已由去年12月份80%上升到现在的99%。病案室在保证日常工作顺利进行的情况下，上半年完成出院病历4149份的复印工作及3000余份出院病案的质控与调阅工作。 病案室自20xx.3月份接收医院工作量统计工作以来，做好医院工作量的日报、月报审核工作，定期上报月报、季度，做好工作量的统计分析工作；很好将ICD编码与医院统计工作相结合，为院内、院外检查工作提供可靠的数据信息调阅。 目前病案库房共计4个，分别于东病房楼一楼、综合楼二楼、门诊楼五楼。现一楼库房存放病案96000余份（已满），二楼库房存放130000余份，其中新楼建设中占用，已将病案装盒存放，给病案应用带来较大的繁琐，现五楼库房存有病历60700余份，存放空间已达到饱和状态新病房楼的应用，病案室已将面临整体搬迁工作，病案库房建设急切地需要医院考查安置适宜的位置。
20xx年已悄然离去，20xx年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾20xx年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将20xx年病案室工作总结如下： 1、全院总住院人数：14461人次 2、全院出院人数：14439人次 3、全年门诊总人次：150615人次 4、病床使用率：83.9% 5、平均住院日：12.6天 6、病床周转次数：24.1次 7、治愈好转率：99.3% 8、入院3日确诊率：100% 9、甲级病历率：99.3%
13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
医院病案首页自查报告（共8篇） 基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化.信息化管理，为医院.专科评价和付费方式改革提供客观.准确.高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据中华人民共和国 统计法.病历书写基本规范等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字.符号.代码.数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据 摘要。住院病案首页包括患者基本信息.住院过程信息.诊疗信息.费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观.真实.及时.规 范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量.称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用 疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用 临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是 指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终 止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时 间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因.部位.临床表现.
病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大.消耗医疗资源最多.住院时间最长的疾病诊断。第一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑.倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状.体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状.体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断 （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第条选择主要诊断。第三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
病案室个人工作总结 病案室个人工作总结病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务才能，严谨能干的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终信任只要自己努力、认真的对待必定能够被认可。 我进入医院重要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。 本人始终践行"服务好领导、服务好部门、服务好患者"的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提升工作才能。不让领导安排的工作在自己这里延误，不让办理的事项在自己手里积存，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。 精确认识病案管理的重要作用，提升病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。时刻保持清醒的政治头脑，摆正地位，尽量把工作安排的井井有条。"既来之，则安之"就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。认真遵照执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足患者的需求。
我十分喜欢、珍爱这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，20xx年书记述职述廉报告也能展示自己。回想这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮忙是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢!以上是我对半年来思想、工作情况的总结，不全面和不精确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人工作计划，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。20xx年6月6日，我来在人民院正式开始工作。 刚开始，对没有任何工作经验的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。 在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。 病案室是一项综合工作，他是协调和服务的工作，一个优秀的病案室医护人员必须具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，同时还要具有较强的政治素质和
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，
按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
病案首页督导检查存在问题的整改报告 成都市卫生和计划生育委员会医政处： 我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下： 一、存在问题： 1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。 2、主要诊断的选择不规范、不正确。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。 3、出院转归填写不正确。由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。 4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。
5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。 6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。 7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。 二、整改措施： 检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施： 1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。 2、严格落实三级质量控制管理，加强对病案首页质量管理与控制，确保病案首页数据的精确采集与上报。对于不严格按照要求填报首页的医生进行考核。 3、组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学
医院病案统计工作总结 随着医院信息管理工作的不断发展和电子计算机技术的广泛应用，各级卫生行政管理部门和医院信息管理人员对医院信息管理工作的要求愈来愈强烈。为了更好地发挥医院信息的整体功能，为医院科学管理服务，医院信息管理人员应以信息系统工程理论为指导，以现代信息管理技术为方法，对医院病案统计信息管理模式和工作职能进行研究，研制出适用于各级医院信息管理工作要求的管理系统。 1 建立医院统计病案信息管理模式要求 由于现代医院管理对统计信息管理的要求扩大，打破过去传统的收集、整理、分析资料的管理模式，建立一套现代的崭新的管理模式很有必要。 1.1 在机构设置上，应根据医院规模的大小设立由分管院长直接领导下的统计信息科(室)，并下设统计室、病案室、计算机室。 1.2 在人员配备上，除按医院床位数多少配备相应的专业统计人员以外，还应配备计算机人员和病案管理人员。其中以既是统计人员又是计算机人员者为佳。 1.3 统计和病案人员都应进行计算机技术的专门培训，达到能够维护计算机软件的水平。 1.4 统计信息科应有单独的办公和资料用房、计算机室，并配备计算机。 2 医院统计信息管理主要工作职能 2.1 实行“综合统计信息管理”模式，即：建立医院医疗统计、病案资料信息库，确定科学的信息管理工作流程，健全信息处理功能和传输网络，实现信息资料的收集、录入、存储、处理、传输、输出的一体化，全方位地为临床、教学、科研工作提供医疗信息，为医院管理部门提供准确的决策依据。
2.2 以现代化医院管理模式为要求，《全国卫生统计报表制度》为标准，设计符合我国国情，具有超前管理意识的管理信息指标体系;依据卫生部、国家中医药管理局制定的各种统计报表和评审办法，建立医院统计信息管理指标(信息项)，它包含医院门诊、住院、出院病人、医技管理等，并对这些指标的内涵(字段名、长度等)进行标准化处理。从而建立医院信息管理的基本数据库。 2.3 应用先进的“医用文字信息处理”技术，成功地解决相关医疗信息的自动编目和分类统计，使医疗信息资料处理实现自动化，从而使传统的手工管理模式向现代管理模式转换。 2.4 应用先进的数据库处理技术，编制医院统计管理子系统程序，使其具备“综合情况统计、医疗业务统计、数据查询检索、统计报表输出、统计分析、系统服务”等功能;为医院管理部门提供准确的决策依据，便于控制管理。通过计算机技术的处理，使统计数据能直接为医务人员所用，便于医务人员对医疗质量进行控制监测。 2.5 根据临床医疗管理工作的需求，编制疾病分类、病种统计分析等医疗质控报表及医院分科室、分医师(含医技人员)工作量统计功能，为医院进行单病种管理、公费医疗改革提供统计信息管理工具。 2.6 为满足国家卫生部对医院出院病人调查表的超级汇总需要，应专门设计与“国家卫生部医院出院病人调查表数据库”相一致的病案数据库，并通过系统功能控制，完成出院病人数据库磁盘及相关报表库磁盘的上报工作。 3 总结 医院统计资料和病案资料是医院医疗工作的重要信息来源，它为临床、科研、教学和医疗管理部门提供了决策依据，是现代医院信息管理工作的极其重要的组成部分，应不断加强对其管理模式和工作职能的科学研究，使其更好地符合现代医院信息管理工作要求。 医院统计工作是卫生统计的重要组成部分，也是社会统计的一部分。健全医院统计制度，做到工作过程科学有序，原始登记真实、完整，统计报表准确、及时，统计资料全面、系统，处理方法科学、先进，是医院统计工作的重要任务，
医疗机构 紫金县蓝塘中心卫生院 (卫生机构(组织)代码： ） 医疗付费方式：（） 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 ( ) 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省 市 县(区) 籍贯 省(区.市) 市 身份证号 职业 婚姻 () 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省 市 县(区) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 () 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 病人来源 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 转科1. 年 月 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 门（急）诊医生 出院诊断 疾病编码 入院病情 有 临床 未确定 情况 不明 无 主要诊断： 其他诊断： 病例分型（）A 一般 B 急 C 疑难 D 危重 临床路径病例（） 1.是 2.否 抢救 次 成功 次 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 病理号 疾病编码 药物过敏 （）1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检（）1.是 2.否 血型 （） 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh （） 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 （） 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 日 1
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
医院（机构代码：） 住院病案首页 （病人存档及卫生统计用） 病案号：第次住院
医院（机构代码：） 住院病案附页 （医疗质量管理用） 病案号：第次住院 患者诊断情况： 本次住院患者手术操作情况：
患者入住重症监护室（ICU）情况： 患者入住重症监护室期间器械使用情况： 医院感染情况：1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况：
《住院病案首页》部分项目说明 一、住院费用 住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型： （一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。 5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。 6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。 7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。 （二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费：包括取暖费、空调费等。 （三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。 5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用 7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。 （四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费：患者住院期间等级护理费用。
病案室年度思想工作总结篇一 七个月的时间犹如闪电般刹那迅速，竟是如此匆匆而过。这是我进入中医院的"瞬间"。回顾这仅有七个月的时间，对我来说，它却是那么的充实，耐人回味、思考...... xx年5月4日，我来在中医院开始工作。初次工作对没有任何工作经验的我来说，内心有着无比矛盾的心情与压力。但是我想这对我来说也一种难得的经历和磨练，于是我信心十足的走上了这段旅程。通过自己不段学习及领导的关心，同事的帮助我渐渐融入到了这个大家庭。 在这里我领悟到做人的道理，学会了如何为人处事。我严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马列主义，毛泽东思想，邓小平理论为指导，严格要求自己，不迟到，不早退，踏实工作，按时参加医院组织的各种活动。 病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务能力，严谨干练的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终相信只要自己努力、认真的对待一定能够被认可。 我进入医院首要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行"服务好领导、服务好部门、服务好患者"的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提高工作能力。 不让领导安排的工作在自己这里耽误，不让办理的事项在自己手里积压，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己
这里冷落，培养服务意识。正确认识病案管理的重要作用，提高病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。时刻保持清醒的政治头脑，摆正位置，尽量把工作安排的井井有条。 "既来之，则安之"就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。严格执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足病人的需求。 我十分喜欢、珍惜这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，也能展示自己。回顾这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮助是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢！以上是我对半年来思想、工作情况的总结，不全面和不准确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人工作计划，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。 病案室年度思想工作总结篇二 医院病案室工作总结病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务才能，严谨能干的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终信任只要自己努力、认真的对待必定能够被认可。 我进入医院重要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者”的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，
住院病案首页质量控制与改进措施探讨 摘要】病案首页作为整本病历的精华部分，对于患者治疗方案的选择有着积极的作用。但是目前很多医院对于住院病案首页填写及质量控制工作的重视力度不够，使得病案首页的质量无法得到有效保障。本文针对住院病案首页填写及质量管理现状以及改进措施进行探究。 【关键词】住院病案首页；质量控制；改进措施 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）16-0231-02 病案首页作为反映医疗质量的重要数据来源，只有做好了住院病案首页的质量控制工作，才能够实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进我国医疗管理水平得到进一步的提升。因此医院的相关管理人员还需要就住院病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行深入的分析，在结合了医院自身发展特点的基础上，进行改进措施的积极选择，来获得良好的住院病案首页数据的利用效果。 1.住院病案首页质量控制的前期准备工作 ①首页数据填报通道的建立。医院需要配合质控办来进行医院疾病诊断相关分组（DRGs）工作小组的构建，对职权进行明确。还要求医院各信息系统在结合我国卫计委要求下进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性跟准确性。 ②病案首页质量控制体系的构建。医院需要构建临床科室、病案科以及医院病案管理委员会三方参与的病案质控三级网络，随后构建病案首页质量控制机制跟流程。在结合了我国最新病案首页控制质量标准的基础上，来进行质量控制工作切入点的寻找，随后进行病案首页质量控制的摸底检查。 ③对首页信息导入跟校对进行强化。首先要进行标准疾病诊断跟手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医师的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应，对后续的书写以及病案信息导入工作奠定良好的基础。通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生，临床医师的填报压力也能得到有效缓解。 ④做好病案首页的规范填写。组织医院所有医护人员以及编码人员进行病案首页填写规范的学习，要求所有医师跟编码员对填写标准跟要求准确掌握，明确DRGs工作的重要性。此外医院还要分批外派编码员进行定期的病案填写培训工作，促进病案首页质量得到进一步的提升。 2.住院病案首页质量控制中存在的问题 ①主要诊断选择错误。在病案首页的填写过程中还经常性出现主要诊断选择错误的问题，具体发生原因是病理部位无法得到有效明确，主要诊断未能够编到具体的部位。比如在对肺中下叶恶性肿瘤患者的编制过程中，部分医师只编写到肺恶性肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。 ②不规范诊断。部分医院在病案首页诊断栏的填写过程中，多是由临床医师在ICD疾病分类编码库之中进行编码跟诊断的选择，若分类诊断对于临床诊断结果未进行明确的表达，医师还要在附加说明栏中进行补充说明。但是医院中很多编码员因为自身的任务比较繁忙以及责任心不强等因素的影响，对于说明栏中的内容未进行仔细阅读，而是单纯引用医师的诊断编码进行工作，导致不规范诊断问题频频发生。 ③其他诊断漏写漏编。在进行病案首页诊断的填写时，还可能出现重要并发
医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:
说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤
2017年病案室工作总结 在院领导的大力支持下，院内各科室的积极配合支持下，在信息中心全体工作人员的共同努力下，医院病案室全体工作人员按照医院的工作计划和信息科的工作安排，全面地完成了各项工作任务，现总结于下： 一．全年业务工作目标完成情况 科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了39015份病历的收集、整理、装订、编码、归档上架工作。完成病案复印5486份,电子借阅184份,质控抽查病历2112份。完成临时统计报表520余份、网络直报表82余次、医院工作报表200余份次；加强了统计、医疗管理、病案、中心档案使用等信息分析工作，共写各种分析建议7余份。 二．提高科室管理水平 进一步完善各项工作制度，以三级医院的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。 三．加强科室内涵建设
加强岗位学习，为使科室能持续性发展，科室每月组织本科室人员进行各种规章制度的学习，巩固和丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，积极参加上级部门组织的学习，利用业余时间自学提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院提高电子病历奠定了良好基础。 最后，我们还将对以下方面的工作进行整改： 1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案首页质量关，协助临床科室，保障归档病案质量。 2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更加热情接待复印病案的病人及家属，做好各种登记工作。 3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参加各类培训学习、自学等形式将所学的知识应用到工作中。 病案室 最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改