苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单.doc

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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表

审核人：年月日

说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜

面结算时填写。

2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。

3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。

医院医疗保险工作开展情况汇报

我院是一所集预防、医疗、保健、教学、科研为一体的综合性二级甲等医院，与雅安市、区、荥经县、宝兴县医保中心签定了基本医疗保险记帐服务协议。为保证医疗保险工作正常有序的开展，医院成立了以院领导为组长的医疗保险工作领导小组，并设立了医疗保险办公室，配备专职结算人员三名。并依据各种相关法规政策规定和签定的服务协议内容，制定了相关的医疗管理规章制度，明确了各类人员岗位职责，增强了医务人员自觉执行医疗保险政策的积极性和主动性，保证了医院医疗保险工作的正常运行。自加入定点医院以来，医院严格执行各种医疗保险服务协议内容，加强相关政策法规的学习和贯彻，进一步完善医疗服务的协议管理，加强对医疗费用审核，控制不合理的费用支出。并依据相关政策、法规和服务协议内容制定了《基本医疗保险管理规定》，同时将《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》文件复印下发各科室，要求全体医务人员熟悉掌握，并将相关资料公布在医院局域网络上，便于医务人员随时查阅，使医务人员在临床实际工作中做到有据可依，有据必依。医院始终把为参保患者提供优质高效的服务作为医疗工作的重点。为此，我们不断改善服务态度，提高服务质量和技术水平，通过参加医疗保险培训、个人自学等方式，不断提高自身素质，规范了参保人员就诊、治疗、结算等操作程序，做到参保病人就医报销程序简单化，报销合理透明化，保证参保患者实时、快速刷卡结算。并为参保的住院病人提供清晰、准确、真实的医疗费用结算明细清单，保证参保患者的消费知情权，切实为参保病人提供最优质的医疗服务。全年市、区医保患者门诊刷卡963人次，共计费用119307.81元；医保记帐住院患者304人次，共计费用2659703.45元，较往年有了较大提高。

优化医院医保结算流程的PDCA

优化医院医保结算流程的PDCA 随着医保覆盖面的扩大,医保患者的满意率成为卫生行政部门监管医院的考核内容之一，而医保患者对于结算准确和速度的要求也是满意率调查的重要考量。本文借助国家卫计委倡导“改善医疗服务擂台赛”的东风，在医院医保办内部开展PDCA循环，旨在优化流程，提高效率，从每个细节做起，推动医院服务改善。问题聚焦〉〉 2014年底，住院处结算人员向我科提出医保审核清单更改过多过频繁，计算错误过多，导致收费处医保结算部门“重结率”高，增加工作量和失误比率。医保患者费用结算环节包括：临床医师医嘱核对、网络员核算、医保办审核以及收费处结算。在整个结算流程中，收费处结算是最末端环节，任何环节的变更都会导致收费处的重新结算。因此，优化审核流程，提高医保办“一次审核正确率”，能够提高医保费用结算效率和正确率，有效提高医保病人满意度。现状与原因〉〉医保审核操作规范是根据医保政策、物价规定、医政要求和出院诊断做好费用的审核，确保为医保患者及时准确的结算医疗费用。在审核时，医保工作人员根据出院明细清单和医保限适级别，查核出院诊断、医嘱明细、病程记录;必要时与医师和护士沟通，并将账目返回临床，由医师进行医保类别的调整，由护士进行费用明细的修改，并与患者或家属再次确认;遇到患者多次转科，需要多次与各科沟通并且多次返账调整。过多环节的调整增加了错误的几率，影响了结算的效率，一定程度上浪费人力物力，造成反复“拉抽屉”现象。为了提高工作效率，医保办全体人员经过多次讨论，决定对于提高“一次审核正确率”推行PDCA 循环。首先，大家采取“脑力激荡”法，热烈讨论，充分发言，由记录人员仔细梳理影响“一次审核正确率”的各个因素：一、人的因素 1、临床端 (1)电子诊断未能及时送达以及电子病历未及时填写，影响审核时医保类别的确认。 (2)电子诊断证明书写不全面或不准确，影响审核时医保类别的确认和支付方式的正确选择。 (3)主管医师在处理医嘱时，不即时调好医保类别，出院时统一调整导致遗漏，反复重审。 (4)网络员在核对医嘱时，有费用计错情况，导致出院费用二次重审。 (5)临床医师对于医保政策不熟悉、意识淡漠、判断错误或存在侥幸心理。 2、医保办端

某医疗保险资金专项审计案例

某市医疗保险资金专项审计案例在对某地区2015年至2016年度医疗保险资金缴存、管理和使用进行审计的过程中，审计组结合实际情况，不仅编制计算机审计模块对医保局的医疗保险电子数据业务进行审计，利用取得的电子数据记录，充分延伸该地区定点医院，核实相关住院、门诊等收费情况，取得了较好的效果。审计组根据社保资金相关数据库，编写sql语句，进行查询、分析等，发现了“定点医疗机构分解住院，为9家医院多支付医保基金”、“定点医疗机构违规收吸氧费”、“医保局未按规定执行‘监护病房床位费’诊疗项目支付比例，造成患者多负担监床位费”等问题，具体程序如下：（一）分解住院Sql语句 --建立2015年度住院结算单视图V1（2016年度以此类推） create view V1as select distinct*from dbo.YB_YYZYJSD2015where year(入院时间)=2015 and 身份证号is not null -- (一)、使用排名开窗函数，对每个患者当年住院情况进行分组，形成住院次数序号，并生成“分解住院111”表。（共检索出34852条记录） select distinct row_number()over(partition by身份证号order by入院时间)序号,姓名,身份证号,入院时间,出院时间,医院名称,医生姓名,出院病种编码,出院病种名称,总费用 into 分解住院111 from V1 where year(入院时间)=2015 and身份证号is not null (二)利用分组函数查询出当年住院次数大于次的患者情况，并生成"分解住院222"表（共检索

医院医保科管理制度

医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。

医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。

职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。

医院医保财务管理现状剖析

医院医保财务管理现状剖析发表时间：2012-03-22T15:39:36.480Z 来源：《中外健康文摘》2012年3期供稿作者：陈德满贾玉君李金凤[导读] 随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。陈德满贾玉君李金凤 (辽宁省海城市中医院 114200) 【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）3-0416-02 随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。一、医保财务管理内容 1、完成医院与参保人结算医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。 2、完成定点医院与社保（医保局）结算医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。 3、社保拨款后再归纳分账统计完成医院与社保结算后,医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。 4、解答财务咨询总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。二、现状分析 1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。 2、医保财务人员专业归属探索从十年来医保运行时践看，具有财会专业能力但不熟悉医保政策规定、不熟悉医院经营范围内一般常见病诊断名称治疗方式及医疗设备材料收费标准的财务会计，从事医保财务管理是有困难的。医保财务会计不同于医院财务会计和其他行业财务会计。事实上，医保财会人员很难独立完成医保财务管理工作，必须与医保办审核监管等管理人员密切配合才能完成医保财务管理工作。医保财务涉及财会专业技能、医疗保险政策业务知识和与医保有关部门的医疗常识。政府及医保经办机构和财务管理管理部门，应对从事医保财务管理人员培训，实行医保财务会计准入制，以规范医保财务管理。 3、完善医院医保财务制度我院医保财务分两级管理，医保办负责住院患者统筹基金、自负费用的结算和对社保的结算，院财务科通过住院处负责支付医保偿付和登记社保拨付款。在门诊费用结算、每日对账、月年对账、回款分账、住院召回，超支预算等财务管理制度的实施均由医保办在医保实践摸索中逐渐完善。政府、财务审计部门及医保经办部门如能统一制定医保财务管理制度，使医保财务管理制度标准化，对实现省市地区医保结算一卡通将起到推进作用。

医院医保结算系统

0. 地纬定点医院医保结算系统接口服务方案（版本）山东地纬计算机软件有限公司 2011年1月第一章背景介绍...............................................错误!未定义书签。金保工程.................................................错误!未定义书签。

核心平台二版（）..........................................错误!未定义书签。核心平台二版的技术架构....................................错误!未定义书签。核心平台二版的技术路线....................................错误!未定义书签。第二章接口设计方案...........................................错误!未定义书签。接口开发遵循的规范和标准..................................错误!未定义书签。接口技术架构设计方案......................................错误!未定义书签。原定点结算系统技术框架....................................错误!未定义书签。接口服务技术框架..........................................错误!未定义书签。第三章接口服务说明...........................................错误!未定义书签。一、接口概述..............................................错误!未定义书签。二、接口环境..............................................错误!未定义书签。三、接口实例创建、接口登陆、接口示例回收..................错误!未定义书签。四、接口服务概况图........................................错误!未定义书签。第四章、业务服务应用说明......................................错误!未定义书签。 1、取参服务...............................................错误!未定义书签。 2、查询账户余额服务(山东滨州、东营使用) ...................错误!未定义书签。 3、读卡服务...............................................错误!未定义书签。 4、门诊初始化服务.........................................错误!未定义书签。 5、生成门诊费用服务.......................................错误!未定义书签。 6、门诊结算服务...........................................错误!未定义书签。 7、撤销门诊结算服务.......................................错误!未定义书签。 8、个人账户消费初始化服务.................................错误!未定义书签。 9、个人账户消费服务.......................................错误!未定义书签。 10、个人账户退费服务......................................错误!未定义书签。 11、无凭单消费个账扣款(威海、廊坊) ........................错误!未定义书签。 12、普通住院登记服务......................................错误!未定义书签。 13、住院初始化服务........................................错误!未定义书签。

医保结算的会计处理

医保结算的会计处理研究【摘要】医疗保险中的结算直接关系到医疗保险基金的正常使用，因此，医疗保险结算的会计处理需要我们认真对待，特别是医保结算的类型及医保结算中会计处理存在的问题，我们要在此基础上提出相应的解决措施，来保证医保结算的正常合理的进行。【关键词】医保结算类型会计处理措施一、前言医疗保险是我国社会保障体系的一个总要组成部分，也是社会主义市场经济一个重要部分的体现。而且医疗保险是关系到广大人民群众的切身利益。近几年，随着城镇居民基本的医疗保险和新农村的合作医疗保险的不断发展，在我国中承担这些医疗保险的具有承上启下作用的医院业务不断增加，服务范围扩大，医院的综合实力大大增加。医保的结算这样就成了医院中的大事，关系到医院的经营，对于医保结算的主要类型，医保结算的会计处理我们更要认真对待。二、医保结算的主要类别现在随着各大医院医保的逐渐开展，医保的结算办法也逐渐的多样化，一般形成了以总量控制为前提，以均值结算为主，定额结算、病种结算、项目结算为辅的复合式结算办法。这些结算办法可以做到科学合理，同时又保证了医疗保险基金的收支平衡。 1、总量控制

总量控制是指对医疗保险基金的总量控制，医保中心要在每月和定点医院进行结算医疗费用之前，要根据这个月的基金收入，从中再提取5%风险储备金，再减去这个月报销的统筹金额之后，来和这个月的费用变化的比重相乘，这样算出的结果就是这个月医院统筹基金可以用的总量。如果定点医院的统筹基金支出等于或者小于总量的时候，要按照其他的结算方式即均值、病种、项目、定额等方式结算。如果定点医院的统筹基金支出大于总量的时候要按照超额的总量比例，进行相同比例的扣减应该给定点医院的医疗费用，然后到年终的时候进行清算。总量控制的结算方法可以有效控制医疗保险费用的过度增长，医保中心可以通过这个方式进行以收来确定开支，即以收定支，这是基本的结算原则。总量控制的办法可以平衡基金的收支，减少因为过度增长而导致的风险。 2、均值结算一般综合性定点医院和医保中心之间的住院医疗费用，应用均值结算的办法。均值结算可以让住院医疗费用更加的合理和公正，划分出结算等级来，给不同的指标要有不同的比重，然后根据不同的指标分值，所有的指标值相加就能得出总的分值，总的分值按照从高到低的顺序排列，在此基础上上划分出结算等级来，结算的等级可以做到适时地调整。在结算时，医保中心可以根据医院的医疗费用，在审核的基础上，去掉一些不合理的医疗，按照医院划分的结

某医院关于医保专项自查的工作报告

某医院关于医保专项自查的工作报告 **市医疗基金保障管理中心：根据下发的关于联合开展基层定点医疗机构专项检查的通知文件精神，院组织医保管理小组对医院医保管理工作进行了全面的自查，特报告如下：一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析医保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。 4、医保管理小组人员积极配合医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。二、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。 3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。三、医疗保险服务管理： 1、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。 2、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。 3、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。 4、严格掌握医保病人的入、出院标准，抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。

四、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统（易联众基卫系统）能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。 2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。 3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 4、与医保中心联网的电脑专机专用。五、医疗保险政策宣传： 1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。 2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、义诊宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。特此报告！ 2019/11/6

2020年医院医保结算工作总结

医院医保结算工作总结医疗保险是我国施行的一项惠民的保障性政策。下面由为你的医院医保结算工作总结，希望大家希望! 近年来，在市卫生局的正确领导下，在医院各位领导的精心指导下，本人坚持以“三个代表”重要思想为指导，以加强医德医风和能力建设为契机，身体力行“八荣八耻”要求，不断提高自身服务群众水平。现将本人有关情况总结如下：一、工作指导思想 (一)强化服务理念，体现以人为本一直以来，本人始终坚持把群众是否满意作为自己工作的第一标准，把病人的呼声当作第一信号，把病人的需要当作第一选择，把病人的利益当作第一考虑，扎实开展医疗服务工作。切实将以人为本、以病人为中心、以质量为核心的服务宗旨渗透到医疗服务的各个环节之中，把病人满意作为第一标准。牢固树立以病人为中心的意识，努力为病人提供热情周到的服务。在工作当中，积极主动帮助病人解决就诊中遇到的各种困难，让病友感受到热情周到的服务，感受到医护人员的关心和体贴。细心听取社会各界群众、病人及家属对我们医务工作的意见和建议，能改的则改，能帮的尽量帮，能协调的尽量协调，及时为病人排忧解难。 (二)提高水平，打造医护品牌高质量、高水平的医疗服务是病人、家属、社会评价医务工作者满意度的一项重要指标。本人始终把强化医疗质量、提高专业技术

水平、打造过硬技术品牌作为提高群众满意度的一个重要抓手。严格落实了医院各项规章制度，定期自查，找出问题，采取措施，加以改进。 (三)以德为先，树新形象本人根据“正规诊疗、优质服务、求实创新、永攀高峰”的新形象和新要求，不断规范自身的言行，振奋自身的蓬勃朝气、昂扬锐气、浩然正气，真正体现白衣天使的崇高风貌。一颗红心中始终嵌入两个“人”字。“以人为本”、“以病人为中心”，时刻把病人放在心中，奉献一片爱心。注意用语文明、温馨、富有亲情。 “以我热心关心细心换你舒心放心安心”、“生命至上、质量为本、关爱健康、呵护生命”、“比海洋、比天空更为宽广的是奉献之心”、“珍惜每一次服务机会，播撒每一份真情”，虽然上述这些都是支言片语，但它们都是我工作中不折不扣的座右铭，被压在办公桌上，摆在案头边上，始终时刻提醒并引领我成为一名优秀的医务工作者。 (四)规范医德医风，关爱弱势群体强化自我教育，是构筑拒腐防变的第一道思想道德防线，也是增强自警自律意识的重要环节。本人注意充分利用各种资源，学习有关医德医风方面的内容，收看中央电视台焦点访谈栏目播出的《聚焦医德医风》录像;关注中央电视台一套每天播出的《今日说法》节目;倾听法律界人士为医务人员讲授预防职务犯罪的法律课，从法律的角度分析收受红包回扣可能触犯的法律条文等等。通过一系列举措，教

某医院医保结算情况

医保结算情况目前**市医保费用结算坚持“总量控制、以收定支、收支平衡”的原则，以住院费用结算控制指标为依据，辅以稽核考核制度，采取月度结算、半年调整和年终决算相结合的方式。截止**月底市医保中心欠费共计**万元，其中结算时间差异产生医保欠费**万元、未结算超指标费用及暂缓支付费用**万元、超控制指标及考核扣款拒付费用**万元。可以看出，长期大量垫付参保病人医疗费用，结算资金不能及时到位造成我院大量的资金占用，拒付款的逐年增多严重影响我院的资金使用效益，造成以上情况的原因主要有： 1、由于核算时间存在差异，医院垫付资金金额巨大，产生医保欠费**万元。 2、暂缓支付费用金额较大，医保政策规定月度结算时预留结算额的5%，年终考核后按规定相应拨付，目前我院产生医保暂缓支付费用累计**万元。 3、定额超标是医保拒付最为突出的问题，其主要是住院费用，我院2002年至今累计产生超统筹和大病基金拒付**万元，占医保拒付款比例为**%，其中2010年拒付达**万元。医保政策规定，月均次住院费用低于住院费用结算控制指标的按实拨付，等于或高于指标的按指标拨付，这样势必产生暂缓结算的差额部分；同时半年调整结算时，半年均次费用高于结算控制指标5%以下的，差额部分按55%拨付；高于指标5%-10%的，差额部分按40%拨付；超过指标10%的，差额部分不予支付，全部由医院负担。我院是一所大型三甲医院，收治病人情况复杂，危重病人较多，因医保制定的结算指标欠科学，未考虑医院实际情况，控制指标超标情况严重，由此产生了大量医保拒付款项。 4、医保政策规定了多种结算不予支付及违规扣款的情形，如挂床分解、串换药品、伪造文书、冒名顶替和其他违规。我院截止**月底医保项目扣减和考核扣款累计**万元，主要原因是：病人用药范围超标，用药种类与入院病种不吻合，重复检查、重复用药等情况。

教你如何看懂住院医保结算单

教你如何看懂住院医保结算单导读：本文是关于教你如何看懂住院医保结算单，希望能帮助到您！每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单，上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用。然而由于不少市民对于一些医保概念不清晰，在看结算单的时候常常被上面的一大堆数字搞得一头雾水。据广州医科大学附属肿瘤医院医保办负责人介绍，其实市民要看懂住院医保结算单并不难。尽管各地的医保住院结算单不尽相同，报销比例也不一样，但大同小异，关键是要弄清楚几个关键词的含义。总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用。自费费用：医保目录范围以外的费用。部分项目自付费用：医保目录范围内的乙类项目，按比例参保人要先自付一部分的费用。如乙类药品A，100元，按5%的先自付比例，就产生部分项目自付费用5元=100×5%。起付线：即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。统筹共付段费用：基本医疗费用由医保和参保人共同支付的费用，计算方法=总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线，其中共付段医保支付费用=(总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线)×86%;共付段参保人支付费用=(总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线)×14%。

对于部分购买了“企业补充”的职工参保人，还可以享受企业补充的记账，计算方法=(起付线+共付段参保人支付费用)×70%。此时，医保记账合计=(总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线)×86%+(起付线+共付段参保人支付费用)×70%。重大疾病补助：是指参保人在社保年度内基本医保统筹累计支付超过当年的限额时，系统自动转入重大疾病补助记账。广州市医保局规定，在不同级别的医院住院，报销比例和床位费结算标准不同;不同类型的参保人，起付标准不同。因此，为了读者方便计算，医院一般会在医保宣传栏或者宣传小册上印制关于医保支付比例与起付标准的有关政策信息。需要注意的是，医保记账金额并不是简单的“住院总费用×报销比例”，而是在剔除自费费用、起付标准、部分项目自付费用后，按照基本医疗保险统筹共付段费用的情况，按比例进行医保报销。

医保费用结算方式对医院的影响分析

36当代医学２００７．０１总第１１０期医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位，是医疗保险制度的关键系统之一。结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗卫生服务的供方—医院的改革与发展方向［１］。龙岩市于２００１年１月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革，实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式，有效地控制了医保统筹基金的浪费，较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务，发挥了结算方式在医保管理中的作用，使医院的各项工作在医保和医改的进程中保持蓬勃发展。１促进医院管理理念的转变医疗制度的改革打破了原有“公费医疗”的垄断局面，给各级医院发展增加了空间和契机。医院领导抓住机遇，在争取到首批加入本市医保定点医疗机构的同时，也清醒地认识到，医院参与医保竞争，可能要承担统筹基金补偿不足的重压，但医改是医疗市场改革的必然趋势，溶入医改大环境、争取医保市场份额，不仅能使医院有一笔稳定的资金保障，而且能促进医院的内涵建设，促进竞争有序化的一面。为此，在医院领导的正确引导下，全院医务人员的思想观念发生了明显变化，由开始的不理解到主动接受，由原来的不情愿到自觉遵守医保各项规定，由过去的医生只管看病不管费用到自觉为医保降低费用。２促进医疗行为规范和医疗质量的提高医改后，贯穿医改全过程的主要矛盾，即医保基金筹集的有限性；患者对医疗需求的无限性；医疗机构对经济利益追求的最大性。这些矛盾的焦点都集中在医院身上，医院必须清醒地认识到，只有规范自己的医疗服务行为，协调处理好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈的市场竞争中获得一席之地［２］。①从规范操作规则着手，制定和完善诊疗规范，包括病历书写制度、处方制度、转科制度、大型检查审批制度等。成立以医疗副院长挂帅的医保管理小组，不定期到各科室检查指导，发现违反医疗保险法规的及时处理和纠正。②建立医保每月１次的质量分析制度，对本月住院病人从入院到出院进行动态跟踪，针对存在的问题进行归纳分析，以便将可能出现的问题早发现、早解决，保证医疗保险基金的合理使用，促进医保方案的顺利实施。③在促导合理用药方面，将医保用药在计算机程序内标识，医生开方时即可识别药品分类，对贵重药、自费药严格控制用药指征，使每位医生均做到合理用药。④建立医保工作责任制，在医保中心下达费用均值的基础上，根据各科专业特点把定额指标分配到各科室，形成了控制费用科科有指标、人人有责任的良好氛围。现在，医务人员不仅要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和费用限制，过去是因病施治，现在还要因本施治（入院标准、用药目录）、因钱施治（结算方式）。３促进社会经济技术效益的提高医院纳入医保后，因为起付费和定额的限制，不仅决定了医疗费用的较高下限，也决定了医疗费用的有限上限，在如此有限的上下限之间，医院既要做好医保病人的医疗服务，又要期望获得一定的经济效益，关键在于抓好内涵建设，规范管理和优质服务，提高医院的竞争能力，扩大医院对外影响和知名度。①从缩短平均住院日入手，提高医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性物品的使用，严格贵重药品及大型检查设备的审批手续，从投入产出上做好文章，以实力参与竞争。②盘活医院资产，向医院存量要效益，是提高经济效益的重要环节，也是医院适应医保改革的重要手段之一。医院依靠拉潜力，降低成本，多开展适宜的服务项目来吸引更多的病人，从而赢得较好的社会效益和经济效益。③以“不求大而全，但求精而专”的方针，紧扣医疗市场，把品牌特色专科做强、做大。④规范医疗服务收费价格，并向社会公布收费标准和接受物价部门的监督，保证医疗收费的高度透明。同时，合理控制调整医院医疗的收入结构，将药品收入比控制在４０％左右，并合理控制医疗费用的增长幅度。４促进医院信息化建设的步伐医保的实施对医院信息化建设提出更高的要求，为加强医院与医保中心的网络信息系统的磨合，提高网络的服务效率和质量，医院先后投入３０万元打造医保网络，形成集“日清单”和“日结算”传输的快捷管理模式。①信息系统的实时监控管理带来了医院医疗质量的提升，加强对甲乙类、全自费药品及大型检查的监控管理，建立严格的审核制度，使医院医保病人基本医疗全自费比例控制在１０％以内。②信息化建设的高速发展保障了医院与医保管理中心的密切联系，使医保中心对医院的监督和指导更加快捷、有效，对工作中出现的新情况、新问题能及时反映和解决，以期得到指导和认可。实践证明，医疗保险制度　医保费用结算方式对医院的影响分析卢竹兰（福建省永定县医院医保科福建永定３６４１０５）

医保费用结算系统在医院医保管理中的应用

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/ea12939001.html, 医保费用结算系统在医院医保管理中的应用作者：鲁民强刘宝玲王莹来源：《中外医学研究》2011年第21期【摘要】目的在医院现有信息管理系统的基础上，设计一款通用的、单机版医保费用结算系统软件。方法根据对当地（西安）医疗保险政策文件和报表要求的分析，结合医院对医保管理的要求和工作流程，利用数据库技术编写了医保费用结算系统。结果该系统的成功应用，显著提高了医保费用结算的效率和准确率，实现了医保费用结算的计算机操作和实时结算。结论该系统与各医院现有信息管理系统衔接良好，操作简便，可靠稳定，已成为了医院信息化管理的一个重要组成部分。【关键词】医疗保险；费用结算医院医保部门的工作主要是负责医保门诊患者的特检特治、血液透析、住院患者的身份登记确认和医保费用结算等，在工作中直接与患者和患者家属接触。随着医疗保险制度的不断深化，当地（西安）出现了多种参保形式，随之而来的是不同的医保费用结算方法。由于医保费用结算方式的复杂性、多变性，医院信息管理系统不能利用现有信息、应用计算机进行医保费用的分账核算，每个医保患者费用的人工分账核算需要较长的时间，住院患者出院后经常需要延误数天才能结算；如发生费用清单的变化，则需要人工重新计算，还将花费更多时间，常常导致医保患者因为结账等候、排队等现象的发生。医保工作人员的高强度工作，仍不能满足医保费用的及时结算，严重影响了医院的医保管理工作。随着医保患者的逐年增加，人工分账结算已成为医保管理工作的薄弱环节；医院医保费用结算方面存在的问题，经常引起患者及家属的不满，难以达到医院信息化管理的要求；阻碍了医保管理工作的开展，既影响医院的医保管理，也影响了医院的形象。通过对当地（西安）医疗保险政策文件和报表要求的分析，结合医院和医保患者对实时结算的需求，根据当地医院医保工作流程，利用数据库技术设计完成了医院医保费用结算系统，该系统与各医院现有信息管理系统衔接良好，应用后显著的提高了医保费用结算的效率和准确率，降低了工作人员的劳动强度，提高了医院医保管理水平，受到医院及患者的好评，具有广泛的应用前景和较高的实用性。 1“医保费用结算系统”的实现 1.1患者基本信息模块设计了患者个人信息数据表。根据当地医院医保常规流程，医保住院患者办理住院手续后、门诊患者发生医保费用时，均应在医保办进行审核，审核符合医保条件后，医保工作人员在患者基本信息录入界面中，将患者姓名、性别、身份证号、医保编号等录入到患者个人信息数据表中。由于以费用结算上报数据报表要求为准，采用模块化录入，对患者个人信息的录入有了确定统一的标准，做到了个人信息的准确、完整，项目核查到位，减少了患者数据漏项、缺项、错项的发生，保证了患者交费、记账、出院费用结算及上报审批费用工作的正常进行。由于患者个人基本信息在数据库中保存，患者个人信息可以重复使用。

医院医保结算人员年终工作总结5篇

医院医保结算人员年终工作总结5篇为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。下面是小编收集整理的年终工作总结，仅供参考。在过去的***年里，我院在县委、县政府及主管局的正确领导下，以“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕“以市场为导向，创新经营思路及经营理念，主动适应医疗市场需求，力求科学地定位市场，坚持以人为本，着力推进科技兴院，人才强院战略，转变观念，树立“品牌”意识，有效地增强医院综合实力”的总体思路，以发展为主题，以结构调整、改革创新为动力，突出服务，突出质量，突出重点，突出特色，开拓创新，狠抓落实，全院干部职工团结协作，奋力拼搏，较好地完成了全年的工作任务，医院建设又迈上了一个新的台阶。现将过去一年的主要工作情况总结 (一)积极开展创建“群众满意医院”活动，着力加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识。按照省卫生厅、市、县卫生局的部署，从去年4月份开始我院以开展创建“群众满意医院”活动为契机，围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展创建工作： 1、狠下功夫，努力提高医疗质量，形成了“质量兴院”的良好风气。医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本。我们把县卫生局年初部署的“医疗质量管理年”活动内容融入到创建“群众满意医院”活动当中，把提高医院医疗质量放在突出的位置。医院先后出台了一系列措施，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。 (1)健全和完善医院必备质量管理组织。根据创建活动考评标准，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理组织，对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。 (2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。对照创建“群众满意医院”活动考评标准，根据有关的法律法规，结合我院实际情况，完善有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《导诊岗位服务规范》等一系列制度及措施。 (3)加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员300多人次参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共

医院医保办上墙制度

1.负责全院医疗保险管理和医疗保险业务工作。 2.负责组织全院各科室贯彻执行有关医疗保险的政策和规定，全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜。 3.负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况；负责按医保协议和医院规定对各科室进行医保工作考核，负责向医院领导提供对不认真执行医保政策的科室和个人的处理方案，提供对医保工作做得好的个人和科室的奖励方案。 4.协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系；定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。 5.认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。不定期组织医疗保险知识培训，加强医疗保险政策宣传工作。 6.做好医疗保险工作质量控制，不定期对门诊处方、住院病历、合理收费、合理用药、合理治疗的监督和检查。对检查中发现问题立即通报各有关科室并进行相应处理。要及时准确对住院病历和外伤病员进行审核，确保参保患者及时结帐；发现问题及时处理并有详细记录。 7、做好医保的资料收集、整理工作，做好医保统计报表和信息上报工作。 8、完成医院领导安排的其他临时工作。

1.认真贯彻执行市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。 2.建立健全医院医疗保险工作制度，包括市、区职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规履行医疗保险服务协议。 3.认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核外伤家庭病床、慢性病双向转诊资格。 4.根据医疗保险管理服务协议补偿方案规定，定期组织人员检查住院病历和病人治疗合理性，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出处理意见。 5.配合医院做好市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策的宣传、协调，处理参保人员诊疗过程中的问题。 6.负责与上级管理部门的沟通、协调，协助办理费用结算和对账等工作。 7.组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。 8.配合上级管理部门对医院医保工作的各项检查。

医院医保结算人员年终工作总结5篇

医院医保结算人员年终工作总结5篇精选年终工作总结(一) 在过去的***年里，我院在县委、县政府及主管局的正确领导下，以“xx”重要思想为指导，紧紧围绕“以市场为导向，创新经营思路及经营理念，主动适应医疗市场需求，力求科学地定位市场，坚持以人为本，着力推进科技兴院，人才强院战略，转变观念，树立“品牌”意识，有效地增强医院综合实力”的总体思路，以发展为主题，以结构调整、改革创新为动力，突出服务，突出质量，突出重点，突出特色，开拓创新，狠抓落实，全院干部职工团结协作，奋力拼搏，较好地完成了全年的工作任务，医院建设又迈上了一个新的台阶。现将过去一年的主要工作情况总结 (一)积极开展创建“群众满意医院”活动，着力加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识。按照省卫生厅、市、县卫生局的部署，从去年4月份开始我院以开展创建“群众满意医院”活动为契机，围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展创建工作： 1、狠下功夫，努力提高医疗质量，形成了“质量兴院”的良好风气。医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本。我们把县卫生局年初部署的“医疗质量管理年”活动内容融入到创建“群众满意医院”活动当中，把提高医院医疗质量放在突出的位置。医院先后出台了一系列措施，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。

(1)健全和完善医院必备质量管理组织。根据创建活动考评标准，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理组织，对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。 (2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。对照创建“群众满意医院”活动考评标准，根据有关的法律法规，结合我院实际情况，完善有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《导诊岗位服务规范》等一系列制度及措施。 (3)加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员300多人次参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，多次派出医疗管理人员参加全国性和全省组织的“医疗事故防范与处理”、“医疗文书书写规范”、“处方管理办法”等学习班，并对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训和考试。 (4)进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范(试行)》和我省出台的《病历书写基本规范(试行)实施细则》，医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任对住