前路颈内静脉穿刺术
《前路法颈内静脉穿刺置管术》
微格课教案
首都医科大学附属北京同仁医院
北京同仁麻醉科
熊继华
编号：01-0624-283
2011年11月
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉解剖简介： 颈内静脉位于颈动脉的外侧，切稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨段的内侧缘，共同围城一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置较浅，向下至锁骨后方汇入锁骨下静脉。在汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外逐渐移向靠内（即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。 颈内静脉穿刺置管目的 1.迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 2.监测中心静脉压，指导补液 3.静脉输液低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养，化疗药物等） 4.需长期补液及外周静脉条件差的患者 5.静脉造影或颈静脉治疗：如进行血液透析或血浆置换、静脉支架植入、介入手术等。 颈内静脉穿刺路径的选择 ●前侧径路：用左手食指和中指在胸锁乳突肌中点前缘触及到颈动脉搏动，并将其向内侧 推开，在颈总动脉外侧0.5cm处进针2-3cm穿入颈内静脉。此径路易误入颈总动脉。 ●中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角形的顶点。颈内静脉正好位 于三角形的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针轴与皮肤呈30-45°。 一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法方便可靠。 ●后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下?交点，约锁骨上5cm处进针。针尖于胸锁乳突 肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至传入气管内。 如果患者血管条件允许，通常都会选择右侧颈内静脉：○1距上腔静脉较劲○2可以避免误伤胸导管○3右侧胸膜顶较左侧胸膜顶低○4右侧颈内静脉走形较直，而左侧较迂曲。
静脉穿刺置管术
静脉穿刺置管术护理体会 经皮中心静脉穿刺置管术目前正在被越来越广泛的应用，在急、危、重症患者的抢救治疗过程中，静脉高能营养的支持、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治疗等方面都具有重要的作用。其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。近3年来笔者进行了120例锁骨下静脉穿刺置管术，经过顺利，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我科2002年5月～2005年5月间共行锁骨下静脉穿刺术120例，男88例，女32例，平均年龄(42±10.6)岁，均为神志清醒能配合者。其中手术108例，非手术12例。置管目的：监测心功能，长期输液、输血。 1.2 穿刺部位及方法锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。我们通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.5～1cm处。(1)为患者去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处(约5cm，即锁骨下缘中内1/3交界处)锁骨下缘为进针点。 (2)颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。(3)用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气。(4)针头与皮肤成30°～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。(5)进针时，针头向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm。(6)皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。 2 结果 经以上方法，120例均获成功，其中右锁骨下静脉101例，左锁骨下静脉19例，一次成功者75例，穿刺2～3次者45例。操作时间10～30min。有2例由于误穿锁骨下动脉产生了局部血肿，未出现心律失常、气胸、空气栓塞、血胸等并发症。 3 讨论 3.1 锁骨下静脉穿刺置管术的优点 (1)能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。 (2)因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以作消毒准备。(3)穿刺导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换。(4)不影响患者颈部和上肢活动。(5)利于置管后护理。(6)适合于各年龄段。(7)暴露良好，穿刺成功率高。成人的锁骨下静脉长约3～4cm。左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大。所以，目前主张采用右侧锁骨下静脉穿刺[1]。由于锁骨下静脉临近胸膜、膈神经、迷走神经等，为避免损伤这些组织，防止气胸、血胸、血肿、感染等并发症，首先要选择好穿刺点和进针方向。与锁骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下宽的楔形，从锁骨下入路向空间相对大的偏上穿刺损伤胸膜发生气胸、血胸的概率也明显降低。笔者还认为，对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者，操作应警惕;患者保持配合状态也是避免并发症的前提条件。 3.2 护理要点 (1)穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。(2)定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用75%酒精消毒，注意观察局部有无红肿，是否有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。(3)连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次，若有血液回流入导管应及时更换。(4)保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导
颈内静脉穿刺三指法定位模板
经皮颈内静脉穿刺 时间:2011-02-14 11:30来源:未知作者:Mr.Editor 点击:765次 颈内静脉解剖：静脉入路的建立有多种途径。因为颈内静脉的解剖位置相对固 定，穿刺成功率高，故常被采用。经皮锁骨下静脉穿刺示意图方法：患者仰卧， 头颈后仰（20～30，又称为肩枕过伸位）。头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径 颈内静脉解剖：.... 颈内静脉入路的建立有多种途径[4]。自Seldinger 经皮穿刺技术首次用于深静脉置管术以来[3]，右颈内静脉穿刺置管已成为很多医生的首选。因为颈内静脉的解剖位置相对固定，体表解剖标志较为明显，且多数人可以轻易地被触摸到颈动脉搏动，故颈内静脉穿刺成功率高达９０％～９９％。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。临床上颈内静脉穿刺主要用于输液，中心静脉压的监测，浅静脉穿刺困难的大量快速输血，起搏器电极导管，长期或临时透析导管的植入和化疗。
经皮锁骨下静脉穿刺（中段中路）示意图 方法：患者仰卧，头颈后仰（20°～30°，又称为肩枕过伸位）。头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径，理论上颈内静脉各段均可以进行穿刺，但颈内静脉上段与颈总动脉、颈内动脉较近，周围的脑神经（舌咽神经、迷走神经、舌下神经、交感神经）较多。颈动脉窦也位于此段。在高位穿刺危险较大。颈内静脉下段位置较深，不易作为穿刺位置。尽管有高位后路（胸锁乳突肌后缘中点）和低位后路颈内静脉穿刺的报告，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。除此以外，选择颈内静脉中段穿刺入路也非常重要常见的入路有三种： 中段前路：胸锁乳突肌前缘下1/3向同侧锁骨中线方向的下后方穿刺（如下图）。重要的是要知道如何正确地显示胸锁乳突肌
中心静脉置管试题
一：选择题（共15小题，每题3分，共45分）1：下列哪项 不是深静脉穿刺置管的适应症（）A：长期输液治疗 B. 大量、快速扩容 C. 血液净化 D. 心功能不全2：颈内静脉穿刺置管时，通常选择右侧颈内静脉而非左侧，其原因与下列哪项无关（）A：右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线B：右侧胸 膜顶低于左侧， C：右侧无胸导管 D：右侧颈内静脉容易暴露 3：用锁骨内侧端上缘切迹法行颈内静脉穿刺置管时，最易发生的 并发症是（） A：误伤气管 B：气胸 C：锁骨骨折 D：空气栓塞4：发生导管感染的原因不包括（） A：无菌操作不严格 B：患 者全身情况差 C：导管留置时间长 D：置管后未及时使用抗生素5：置管后发生感染的表现不包括（） A：突发呼吸困难 B：局 部红肿、疼痛 C：血常规示白细胞数增高 D：其它原因不能解释的寒战、发热 6.行PICC穿刺后，护理上应注意：（ABCDE）A、输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后，应以等渗液体冲管B、不能用于高压注射泵推注造影剂 C、严禁使用小于10ml注射器冲管 D、严禁执行无菌操作技术E、尽量避免在置管侧肢体测量血压7.行PICC置管后，如出现下列异常，其正确的处理是：（ABCDE） A、导管堵塞时，严禁高压冲洗导管 B、导管堵塞早期可用尿激酶溶解 C、怀疑导管相关感染时，可从导管抽血行细菌培养 D、如导管不慎脱出，应仔
细检查导管完整情况E、怀疑导管感染时，应在拔 除导管后，留取导管尖端进行细菌培8.ACL为导管维 护三部曲, ACL分别指的是（ ABC ） A 导管功能 评估 B 冲管 C 封管 D 固定 9.中心静脉置管的禁忌症 （ ABC ） A 严重的出凝血障碍 B 穿刺部位附近有组织感 染 C 准备放置导管的近心端有血管损伤栓塞等 D 体温升高 10. 中心静脉置管封管时选用的注射器不得少于( ) A 5ml B 10ml C 20ml D 2ml 11.下列说法正确的是（） A 上腔静脉压力较 周围静脉压力低2-4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降至0 甚至负压 B 置管后次日（24小时内）更换敷贴一次此后至少 每周更换一次 C 如果患者出现无法解释原因的高热时，需要拔 出中心静脉，并作导管末端及外周血液培养 D 拔出导管时嘱病 人屏住呼吸，拔管后需静卧30分钟12 使用中心静脉推注药物 时与浅静脉相比（） A 速度宜快 B 速度宜慢 C 无特殊要求 13 采用双腔管道时，因一次封管可维持( )时间，所以需要两个 管头交叉使用减少血凝 A 4 B 8 C 12 D 24 14：中心静脉堵管分为血栓型和非血栓型两种，发生血栓 型堵管时下列处理方法正确的是（） A 强行冲管将血栓推入 血管内 B 使用10u每ml的肝素钠可能有效 C 可用10000u的 尿激酶溶解到4ml的生理盐水中，管腔中溶入2ml ，闭管24 小时 D 可用10000u的尿激酶溶解到4ml的生理盐水 中，管腔中溶入2ml ，闭管2-3个小时15：中心静脉置管正确
颈内静脉穿刺术
颈内静脉穿刺术 【颈内静脉穿刺术】 精品学习网搜集了颈内静脉穿刺术的图片详解，仅供参考。 颈内静脉穿刺术图（一） 解剖： 颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此
时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。 穿刺入路： 颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。 1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。 2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入颈内静脉。 3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。 多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。 ②避免误伤胸导管。 ③右侧胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。 操作步骤： 1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。 2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。 3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。 4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。 5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。 6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿
动静脉采血试题和答案
十一月份试题1.烧伤患者运动治疗时，什么肌力适宜抗阻运动（）。 A．0～1级 B．2级 C．3级 D．4级 E．5级 2.有关烧伤后运动治疗，下列说法哪项是错误的（）。 A．运动治疗的目的是维持关节活动范围，防止挛缩，保持肌力B．运动治疗应在患者入院后尽早进行C．运动治疗应包括未烧伤的部位D．运动治疗以被动活动为主E．运动治疗可与理疗结合 3.有关烧伤创面愈合过程，下列描述错误的是（）。 A．浅Ⅱ度烧伤如无感染1～2周痊愈 B．深Ⅱ度烧伤创面如发生感染，有时需植皮方能愈合 C．深Ⅱ度烧伤3～4周痊愈 D．Ⅲ度烧伤如无感染，可形成痂下愈合 E．I度烧伤3～5天痊愈 4.大面积烧伤康复期患者，出院8周后觉所穿的弹力衣不适，建议:（）。A．坚持穿弹力衣B．停止穿弹力衣C．仅仅在夜间穿D．缩短每日穿弹力衣时间E．检测压力，加以调整 5.烧伤患者的主要运动正确的是：（）。 A．提高患者的自信心B．每次都要在治疗师指导下进行C．若无禁忌，应尽早进行D．只做患侧，越多越好E．肌肉有挛缩不宜进行 6.烧伤患者早期的被动运动应（）。 A．尽早进行B．只有不能进行主动运动时才开始C．只有在别人的帮助下才能进行D．出现关节僵硬时才进行E．在任何情况都可以开始 7.静脉采血绑扎压脉带的位置为（）cm。 A.2-3cm B.3-5cm C.6-8cm D.8-12cm 8.静脉采血应避免的穿刺的部位说法错误的是（）。 A.避免在静脉输液、输血的同侧肢体进行采血 B.尽量避开局部红肿炎性反应区域 C.避免大面积烧伤、有疤痕及残疾的部位 D.一般情况下可从中心静脉导管采血 9.关于静脉采血时，采血的顺序正确的是（）。
锁骨下、颈内深静脉穿刺置管术并发气胸处理预案)
深静脉穿刺置管术并发症应急预案 气胸: 吸02、密切观察Ｒ、HR、BP、 SP02－→报告上级医师-→摄Ｘ线胸片、血气分析 -→请胸外科医师会诊肺压缩＜３０%-→密切观察R、HR、BＰ、SP０2-→穿刺抽气(肺压缩＞３0%－→穿刺抽气-→胸腔闭式引流） 血胸: 1、维护呼吸。 2、非进行性出血的血胸可采用胸腔穿刺抽血。 3、如积血量较多,则可行闭式引流。 4、进行性血胸,伴有休克，应积极抗休克治疗,同时准备开胸探查，手术止血,术 后置胸腔闭式引流(请会诊转院）。 心包填塞: 1、立即给予心电、血压、血氧饱和监测,建立通畅的静脉通路。 2、给予高流量吸氧，案医嘱给予升压药。必要时进行交叉配血。 ３、联系彩超室并准备心包穿刺用品和化验标本所用试管。 4、配合医生进行心包穿刺放液,解除心包填塞症状，改善血流力学。 5 、穿刺过程中严密监测生命体征。 6、密切观察病情变化,如果症状无明显缓解或加重，要及时通知主管医生。７、认真做好记录，记录患者的临床表现生命体征的变化及处理后的结果。 心律失常：(房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速）加强监护-→面罩吸氧-→镇静治疗-→抗心律失常药物-电复率 误穿动脉：及时发现、及时退针,局部压迫5~１0min，如已置血管鞘或输液管，不宜直接拔除,可保留导管2～3周,待动脉与皮下组织建立窦道后再拔除置入的导管，局部压迫20～30miｎ往往可以止血，而不发生难以控制的出血。 深静脉导管感染:尽量使用锁骨下静脉或颈内静脉置管输液,对重新置管困难，又必须使用 股静脉置管者,除全身使用抗生素外，还可使用抗生素局部封管治疗。 ?导管堵塞：导管留置过程中较常见的并发症,正确的封管和导管肝素化是减少导管相关性血 栓发生的关键,导管堵塞早期可以使用肝素生理盐水或尿激酶冲洗如果导管完全堵塞,拔除堵塞的导管,重新置管。 空气栓塞：立即夹住静脉通路→头低左侧卧位→通知医生→吸氧或高压氧→药物治疗→观察 生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察
经皮颈内静脉穿刺置管术操作规范 Microsoft Word 文档
经皮颈内静脉置管术标准操作规程 一、适应证 1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。 3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 4、内瘘成熟前需要透析的患者。 5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。 7、其它原因需临时血液净化治疗。 二、相对禁忌症：有明显充血性心力衰竭、不能平卧、呼吸困难、各种原因所致头颈部不能充分后仰者、颈部较大肿瘤者。 三、优点 1）颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。 2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。 3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。 四、缺点 1 穿刺时对体位要求较高。 2 不够美观、影响头部活动。 3穿刺部位 前路：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。 中路：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。颈总动脉前外侧。 后路：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。 五、操作方法 1、器材准备，20～40mg/dl肝素生理盐水、双腔留置导管全套、局麻药、注射器、消毒用物、无菌手套。 2 、体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°～15°。 3 、穿刺点选择选择中路法进针部位。
4、常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5～1%利多卡因作穿刺点局麻。 5、用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈30°～45°，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。 6、进针深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm，置管长度男性13～15cm，女性12～14cm，小儿5～8cm。 7、保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。 8、导丝进入15～20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。 9 、沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以用小尖刀或注射器针头斜面侧切小口。 10 、拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导丝，关闭静脉夹。 11、分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水3～5ml，冲净残血，肝素帽封管。 12 、用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。 13、建议置管后行胸部X摄片，了解导管位置。 六．注意事项 1 、颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书。 2 、如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位。 3、颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；但心衰较重难以平卧的患者建议做股静脉置管。 4 、穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，说明进入静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但心衰患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。 5 、当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深，以免损伤血管。
-动静脉采血试题和答案
十一月份试题 1.烧伤患者运动治疗时，什么肌力适宜抗阻运动（）。 A．0～1级B．2级C．3级D．4级E．5级 2.有关烧伤后运动治疗，下列说法哪项是错误的（）。 A．运动治疗的目的是维持关节活动范围，防止挛缩，保持肌力B．运动治疗应在患者入院后尽早进行C．运动治疗应包括未烧伤的部位D．运动治疗以被动活动为主E．运动治疗可与理疗结合 3.有关烧伤创面愈合过程，下列描述错误的是（）。 A．浅Ⅱ度烧伤如无感染1～2周痊愈B．深Ⅱ度烧伤创面如发生感染，有时需植皮方能愈合C．深Ⅱ度烧伤3～4周痊愈D．Ⅲ度烧伤如无感染，可形成痂下愈合E．I度烧伤3～5天痊愈 4.大面积烧伤康复期患者，出院8周后觉所穿的弹力衣不适，建议:（）。A．坚持穿弹力衣B．停止穿弹力衣C．仅仅在夜间穿D．缩短每日穿弹力衣时间E．检测压力，加以调整 5.烧伤患者的主要运动正确的是：（）。 A．提高患者的自信心B．每次都要在治疗师指导下进行C．若无禁忌，应尽早进行D．只做患侧，越多越好E．肌肉有挛缩不宜进行 6.烧伤患者早期的被动运动应（）。 A．尽早进行B．只有不能进行主动运动时才开始C．只有在别人的帮助下才能进行D．出现关节僵硬时才进行E．在任何情况都可以开始 7.静脉采血绑扎压脉带的位置为（）cm。 A.2-3cm B.3-5cm C.6-8cm D.8-12cm 8.静脉采血应避免的穿刺的部位说法错误的是（）。 A.避免在静脉输液、输血的同侧肢体进行采血 B.尽量避开局部红肿炎性反应区域 C.避免大面积烧伤、有疤痕及残疾的部位 D.一般情况下可从中心静脉导管采血 9.关于静脉采血时，采血的顺序正确的是（）。 A.抗凝管→血培养→干燥管 B.血培养→抗凝管→干燥管 C.干燥管→血培养→抗凝管 D.干燥管→抗凝管→血培养 10.采集静脉血液标本时，血液流入不畅的处理方法不正确的是（）。A．适当的转换针头方向直至血液顺利流入采血管B.使劲按压血管上方 C.更换新的采血管 D.让患者自己用力握拳 11.婴幼儿静脉采血时常用的静脉有（）。 A.贵要静脉 B.肘正中静脉 C.头静脉 D.颈外静脉 12.为防止静脉穿刺出现血肿，采血人员做法错误的额是（）。 A.确保采血针完全刺穿静脉上侧血管壁 B.拔出采血针前松开压脉带 C.血样采集期间保持静脉采血套件的稳定 D.选择大静脉进行穿刺 13.动脉采血技术用于（）。
深静脉置管测试题
一：选择题（共15小题，每题3分，共45分） 1：下列哪项不是深静脉穿刺置管的适应症（） A：长期输液治疗 B. 大量、快速扩容 C. 血液净化 D. 心功能不全 2：颈内静脉穿刺置管时，通常选择右侧颈内静脉而非左侧，其原因与下列哪项无关（）A：右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 B：右侧胸膜顶低于左侧， C：右侧无胸导管 D：右侧颈内静脉容易暴露 3：前路法行右颈内静脉穿刺置管时，针尖通常指向（） A：右侧乳头 B：左侧乳头 C：右侧胸锁关节 D：左侧胸锁关节 4：慢性肾衰竭行维持性血液透析的患者，有时需置入长期血液透析导管，为了避免导管角度过大而打折，通常选用哪种方法行右颈内静脉置管（） A：前路法 B：中路法 C：后路法 D：以上均可选用 5：锁骨下径路穿刺置管时，穿刺位置通常选择（） A：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm B：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下2.5cm C：锁骨中、内1/3交界处，锁骨下1.0cm D：锁骨中、内1/3交界处，锁骨下2.5cm 6：右锁骨上径路穿刺置管时，正确的体位是（） A：头部垫小枕、头转向左侧 B：肩部垫小枕、头转向左侧 C：头部垫小枕、头转向左侧 D：肩部垫小枕、头转向右侧 7：股静脉穿刺置管的进针点应选择（） A：股动脉外侧0.5-1cm腹股沟韧带上方0.5-2cm处 B：股动脉外侧0.5-1cm腹股沟韧带下方0.5-2cm处 C：股动脉内侧0.5-1cm腹股沟韧带上方0.5-2cm处
D：股动脉内侧0.5-1cm腹股沟韧带下方0.5-2cm处 8：股静脉穿刺置管前，应了解患者相关情况，下列哪项可不包括（） A：有无疝手术史 B：有无出血倾向 C：有无结核病史 D：有无股静脉血栓形成 9：用锁骨内侧端上缘切迹法行颈内静脉穿刺置管时，最易发生的并发症是（）A：误伤气管 B：气胸 C：锁骨骨折 D：空气栓塞 10：深静脉穿刺置管进入导丝过程中如遇阻力时，下列哪种做法是错误的（）A：适当轻柔调整穿刺针的位置 B：用力强行推进 C：退出导丝及穿刺针，重新穿刺 D：必要时选择其它路径穿刺 11：负压进针穿刺时未见回血，下列哪项可能性小（） A：进针方向不合适 B：进针角度不合适 C：静脉壁被推扁后贯穿 D：进入动脉 12：当穿刺针进入动脉时，正确的处理是（） A：迅速置入导管 B：退出穿刺针，立即重新穿刺 C：退出穿刺针，较长时间压迫 D：立即静脉注射止血药 13：若患者穿刺时发生空气栓塞，应让患者（） A：左侧卧头低位 B：右侧卧头低位 C：平卧位 D：半坐卧位 14：发生导管感染的原因不包括（） A：无菌操作不严格 B：患者全身情况差 C：导管留置时间长 D：置管后未及时使用抗生素
静脉穿刺心得
在一年的工作中，我深刻体会到静脉穿刺是临床护理工作很重要的组成部分，是疾病治疗抢救及手术中的一项基本操作，因此护理人员必须不断练习和提高自己静脉穿刺的技术 首先护理人员的理论知识是否牢固及实践经验是否丰富直接影响着穿刺成功率，因此我要求自己不断加强业务学习，提高认识和自我素质，本着救死扶伤的精神，把每一个患者当做自己的亲人，尽职尽责。 其次护士心理状态往往也是重要的影响因素，护理人员心理失衡表现在静脉穿刺时就可能造成痛苦，甚至失去抢救生命的良机。因此要减少或者避免静脉穿刺的失败、减轻患者的痛苦及血管的损伤，必须提高自身的心理素质，无论在什么情况下，都能做到一针见血，是我们护理人员因具备的重要素质。 然而由于科室的特殊性，我科室老年人相对较多，而老年人机体老化，静脉管壁增厚、变硬，血管弹性较差，脆性增加，官腔狭窄等特点，再加上经常树叶导致血管破坏，给静脉穿刺增加了很大的难度，我通过对老年患者血管的特点和穿刺技术的研究，掌握了一些静脉穿刺的技巧，老年患者静脉较细小表浅、皮下脂肪少、末梢血管纤维化，缺乏弹性，静脉硬而脆，血管活动度较大，穿刺时易滑动，造成穿刺的困难。因此，穿刺前腰仔细了解老年患者血管的生理特点，使血管充分暴露，看清走行，摸清深浅和粗细。在选择穿刺部位时，按原则从远心端至近心端寻找静脉。对较长期输液的患者，应从末梢血管开始的方法，以保护血管。同时也总结出了自己的一套方法：扎止血带
前在选择穿刺的肢体上双手自上而下按摩，使血液集中在肢体末端，血管明显暴露，便于穿刺。在冬季，周围温度低，静脉痉挛充盈不良，穿刺困难，可先给予局部热敷，血管充盈后，再行穿刺。也可以局部外涂血管扩张剂或上下扎两根止血，待血管充盈后再行穿刺。 我也非常关注各种护理杂志及相关护理网站，我认为作为当今的护理人员我们不应满足于书本的知识，而是自己通过各种途径多了解护理行业的研究及发展。关于静脉输液我了解到许多关于静脉穿刺技术的改进方法，如某研究表明将静脉穿刺角度加大至35°-40°即大角度静脉穿刺术，可弥补常规静脉穿刺术的不足，因此自己也在临床中尝试应用，通过前后两种方法对比，我发现大角度静脉穿刺有利于减轻病人疼痛。 我认为我们在平时的护理工作中不但要有饱满的热情，无私的爱心及强烈的责任心，而且要有精湛的技术，丰富的经验，良好的心理素质和护理沟通能力，善于总结工作经验，在实施输液操作过程中，根据不同对象采取有效合理的方法，合理地使用血管，减少重复穿刺给患儿造成的痛苦，增加患者对护士的满意度和依赖，大大减轻了护理工作量，同时在工作中不断增强护士自身的心理素质和自身修养，不仅可提高穿刺成功率，提高护理质量，而且还可以改善医患关系，有利于护理学科的发展，护理人才的成长及医院的全面建设。
动静脉穿刺术
十一、动、静脉穿刺术 动脉穿刺技术 【适应证】 1．严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。 2．麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。 3．施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择f生血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。 【禁忌证】 1．慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。 2．周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。 3．有出血倾向者。 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，用通俗的语言、和善关心的态度讲清楚做动脉穿刺的目的和意义，争取清醒病人配合。 2．如果部位需要，可先行局部备皮。 3．器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液，加压装置。 【操作步骤】 以桡动脉穿刺为例： 1．腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。 2．术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。 3．右手持注射器(肝素生理盐水冲洗)，在两指问垂直或与动脉走向呈40。角刺人。如见鲜红色血液直升人注射器，表示已刺人动脉。 4．用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。 【注意事项】 1．必须严格无菌操作，以防感染。 2．如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟。 3．一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管。 4．穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。 静脉穿刺技术 【适应证】 1．需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者； 2．需行肠道外全静脉营养者； 3．危重病人及采血困难病人急症处理； 4．中心静脉压测定。 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，用通俗的语言、和善关心的态度讲清楚做静脉穿刺的目的和意义，争取清醒病人配合。 2．如果部位需要，可先行局部备皮。 3．器械准备清洁盘，穿刺针包。
颈内静脉穿刺
解剖： 颈静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的侧缘，共同围成一个三角形，颈静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈静脉在三角形，由稍靠外渐移向靠（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。 穿刺入路： 颈静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。 1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈静脉。 2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm 即入颈静脉。 3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。 多选择右侧颈静脉：①距上腔静脉较近。 ②避免误伤胸导管。 ③右侧胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈静脉较直；而左侧较迂曲。
操作步骤： 1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。 2、头低位，15°～30°，使颈静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。 3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈静脉的走向。 4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。 5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。 6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。 颈静毗邻解剖：
深静脉置管测试题
一：选择题（共15 小题，每题3分，共45 分）1：下列哪项不是深静脉穿刺置管的适应症（）A:长期输液治疗 B. 大量、快速扩容 C. 血液净化 D. 心功能不全 2:颈内静脉穿刺置管时，通常选择右侧颈内静脉而非左侧，其原因与下列哪项无关（） A:右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 B:右侧胸膜顶低于左侧， C:右侧无胸导管 D:右侧颈内静脉容易暴露 3：前路法行右颈内静脉穿刺置管时，针尖通常指向（） A:右侧乳头 B:左侧乳头 C:右侧胸锁关节 D:左侧胸锁关节 4：慢性肾衰竭行维持性血液透析的患者，有时需置入长期血液透析导管，为了避免导管角度过大而打折，通常选用哪种方法行右颈内静脉置管（） A:前路法 B:中路法 C:后路法 D:以上均可选用 5：锁骨下径路穿刺置管时，穿刺位置通常选择（） A:锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm B：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下2.5cm C:锁骨中、内1/3交界处，锁骨下1.0cm D：锁骨中、内1/3交界处，锁骨下2.5cm 6：右锁骨上径路穿刺置管时，正确的体位是（） A:头部垫小枕、头转向左侧 B:肩部垫小枕、头转向左侧 C:头部垫小枕、头转向左侧 D:肩部垫小枕、头转向右侧 7：股静脉穿刺置管的进针点应选择（） A：股动脉外侧0.5-1cm腹股沟韧带上方0.5-2cm处
B：股动脉外侧0.5-1cm腹股沟韧带下方0.5-2cm处 C:股动脉内侧0.5-1cm腹股沟韧带上方0.5-2cm处 D：股动脉内侧0.5-1cm腹股沟韧带下方0.5-2cm处 8:股静脉穿刺置管前，应了解患者相关情况，下列哪项可不包括（） A:有无疝手术史 B:有无出血倾向 C:有无结核病史 D:有无股静脉血栓形成 9：用锁骨内侧端上缘切迹法行颈内静脉穿刺置管时，最易发生的并发症是（）A:误伤气管 B:气胸 C:锁骨骨折 D:空气栓塞 10：深静脉穿刺置管进入导丝过程中如遇阻力时，下列哪种做法是错误的（）A:适当轻柔调整穿刺针的位置 B:用力强行推进 C:退出导丝及穿刺针，重新穿刺 D:必要时选择其它路径穿刺 11 ：负压进针穿刺时未见回血，下列哪项可能性小（） A:进针方向不合适 B:进针角度不合适 C:静脉壁被推扁后贯穿 D:进入动脉 12：当穿刺针进入动脉时，正确的处理是（） A:迅速置入导管 B:退出穿刺针，立即重新穿刺 C:退出穿刺针，较长时间压迫 D:立即静脉注射止血药 13：若患者穿刺时发生空气栓塞，应让患者（） A:左侧卧头低位 B:右侧卧头低位 C:平卧位 D:半坐卧位 14：发生导管感染的原因不包括（） A:无菌操作不严格
经皮颈内静脉置管术
专科技术规范 经皮颈内静脉置管术 经皮颈内静脉置管术目的：为血液透析患者建立临时血管通路 （一）适应证 1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 2．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。 3．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 4．内瘘成熟前需要透析的患者。 5．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 6．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。 7．其他原因需临时血液净化治疗。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1．广泛腔静脉系统血栓形成。 2．穿刺局部有感染。 3．凝血功能障碍。 4．患者不合作。 （三）技术医师资格：住院医师及以上。 （四）操作方法 穿刺部位：以中路最为常用。 中路法定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3 ～ 5 cm。颈总动脉前外侧。 穿刺步骤：以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。 1．根据穿刺部位采取不同体位，颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。 2．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 3．戴无菌手套。 4．0.5% ～1% 利多卡因局部浸润麻醉。 5．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。 6．固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中 心静脉内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。7．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。 8．插入导管取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。 9．抽出导引钢丝。 10．分别检查导管各腔血流是否通畅。 11．用20 ～40 mg/dl 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。 12．将导管缝合固定到皮肤上。 13．局部行无菌包扎。 14．建议置管后行胸部X 线摄片，了解导管位置。 （五）注意事项： 1.导管选择.成年人导管的直径一般在11---14Fr.右侧颈内静脉一般选用长度为12—16cm,左侧颈内静脉一般选用长度为14—20cm.
中心静脉穿刺术
中心静脉穿刺术操作流程及质控 中心静脉压(CVP)是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。正常值为6-12cmH2O 一、适应症： 1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。 2、需接受大量、快速地输血、补液的病人，监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需长期输液或静脉抗生素治疗。 5、为放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 6、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。 7、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。 二、禁忌证 一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。 三、插管的途径： 常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。 颈内静脉 1.解剖 颈内静脉起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走,共同包裹于颈鞘之中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的前外方，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 ,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cm。其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有2～3个静脉瓣,有阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至）。临床上一般选用右侧颈内静脉穿刺置管，因为右侧无胸导管，并且右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，同时右侧胸膜顶部较左侧低。为了避免对动脉的损伤,必须了解其走行情况。两侧颈总动脉在颈动脉鞘内、颈内静脉的内侧，上行至甲状软骨上缘高度分为颈内动脉和颈外动脉。颈内静脉穿刺中容易损伤的是颈总动脉。 2、穿刺入路：依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。
深静脉穿刺操作流程及问答题
深静脉穿刺操作流程 一、颈内静脉穿刺术 1、部位：颈总动脉外侧 2、准备工作：治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器针头、无菌手套、各种试管。若行颈静脉内插管术，应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、孔巾、输液装置、2%普鲁卡因。 3、操作方法： 1、病人取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，现楼胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。 2、局部皮肤以碘酊、乙醇消毒，待干。 3、术者戴无菌手套。如需插管应铺无菌巾。穿刺点用2%普鲁卡因溶液麻醉。 4、穿刺点的选择及穿刺方法：常用穿刺点为颈部中段处。 a、颈部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针尖刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30°-40°，角刺入颈内静脉，即可见回血。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入硅胶管。 b、颈部下段穿刺：穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。穿刺针与皮肤呈30°-40°角，向尾端外侧方向，在锁骨后沿第1肋骨前端的内缘向下渐进。 二、锁骨下静脉穿刺术 1、部位：锁骨中点下缘1cm处为穿刺点，可用甲紫做标志。 2、准备工作：治疗盘内放皮肤消毒剂，棉签，5ml无菌注射器2副，6-7号针头或9号针头各一个，锁骨下穿刺针1个，镊子1-2把，纱布、小孔巾与三通管各1件，无菌塑料管，无菌手套，1%-2%普鲁卡因，0.9%氯化钠注射液，粳米熬输液桶。 3、操作方法： 1、病人取仰卧位，穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿刺侧之肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。 2、以穿刺点为中心，用碘酊、乙醇严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口。术者穿无菌衣、戴无菌手套。 3、用5ml注射器吸取0.9%氯化钠注射液5ml，排净空气。 4、选好穿刺点，局麻后进针。针尖指向锁骨与第1肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入。当刺入3-4cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4-7cm，儿童1-3cm。 5、穿刺针再稍推进后，术者右手取下注射器，左手拇指堵住针口，嘱病人暂时屏住呼吸，把充有0.9%氯化钠注射液的硅胶管插入。成人一般插入10-15cm，儿童5-10cm,导管可达右心房入口处，然后固定导管，慢慢退出穿刺针。 6、插入导管后再次证明回血通畅后，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人卧于舒适体位。
颈内静脉穿刺
解剖： 颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。 穿刺入路： 颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。 1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。 2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入颈内静脉。 3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。 多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。 ②避免误伤胸导管。 ③右侧胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。
操作步骤： 1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。 2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。 3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。 4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。 5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。 6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。 颈内静毗邻解剖：