医院各委员会职责和制度

附件：各专业委员会职责和工作制度

（一）医院管理委员会：

职责

1. 在院长领导下，负责讨论研究医院发展中的重大问题，对医院重大决策提出意见或建议。

2. 对上级机关的重要指示和医院的重大工作进行布置、研究，并制定贯彻落实的措施。

3. 审议医院的办院方针、发展计划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。

4. 审议医院的管理条例、管理性的规章制度以及奖金分配方案。

5. 审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设维修等项目的实施方案。

工作制度

1. 传达贯彻上级党委（党组）重要会议精神、重要文件、指示和决定。

2. 制定医院发展规划、年度工作计划、重大改革方案及财务年度预、决算方案。

3. 制定医院中层干部及学科带头人的选拔、考察、任免、调配、奖惩方案。

4. 研究、决定干部职工调进调出、职能科室人员调配、大中专毕业生招收计划及高知人员退休、延聘。

5. 研究、批准因公出国、出境及涉外活动中的重要事项。

6. 研究、审议十万元以上基建、维修、设备购置、物资采购等方面经费的开支、重要项目的引进与合作。

7. 提请职代会审议和涉及职工合法权益方面的重要问题。

8. 需要以党委名义向上级推荐的先进模范人物和集体，以及上级机关规定应由党委集体讨论决定的有关问题和事项。

（二）医院质量管理委员会：

职责

1．在主管院长领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标。

2．贯彻有关部门制定的各类各项质量管理标准、流程、制度。

3．建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。

4．审定医院年度质量管理目标和工作计划。

5．督促有关部门做好有关质量的检查、考核工作，实现质量持续改进。

6．定期开展质量教育和培训工作，提高全员质量意识。

工作制度

1．定期召开质量管理委员会，分析总结全院质量管理运行情况，提出下一步整改措施。

2．定期开展形式多样的质量教育活动。

3．据全院质量管理运行中的关键指标，采取科学的方法（如鱼骨头、直方图等）进行定期分析。

4．按要求对有关部门进行全面质量的评价、考核、奖惩。

5．不断完善医院质量管理标准、流程、制度。

（三）医疗质量管理委员会：

职责

1．在院长或业务院长领导下，负责医院医、药、护、技等的质量管理工作。

2．开展全员医疗质量教育，不断强化职工质量意识。

3．负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准。

4．负责制订各种质量管理措施，并检查落实。

5．定期召开临床科主任会议，研究需要解决的主要问题。

6．认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。

工作制度

1．制订医院年度医疗质量计划和年终总结。

2．每周1次业务查房，及时发现问题，提出整改通知单，并追踪整改落实情况。

3．每月1次核心制度检查，落实医疗核心制度执行情况。

4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗质量问题。

5．每月1次对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查，并提出整改建议。

6．定期向主管领导汇报医疗质量状况。

7．做好质量分析，为院领导决策提供参考。

8．学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。

(四)医院护理质量委员会：

职责

1．在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。

2．确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。

3．根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

4．负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。

5．定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

6．年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

7．学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。

工作制度

1．确立医院护理质量管理方针，审订职能部门提出的年度工作计划；

2．每月1次，开展护理质量检查活动；

3．每季度召开1次护理工作会议，对护理质量问题进行分析和研究；

4．每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；

5．每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题；

6．每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训；

定期派出护理骨干外出进修，学习先进管理经验，做好护理科研工作。

（五）医院学术委员会

职责

1．在院长直接领导下开展工作，负责审议本单位学科建设计划和教学、科研方案；

2．负责指导、协助各科室开展科研工作；

3．负责安排单位科研立项、初评推荐工作；

4．负责省市级、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作；

5．负责院级重点学科、学术科研成果奖的初评工作；

6．负责医疗新技术、新项目的申报、论证、评价和管理工作；

7．负责本单位其他学术方面的工作。

工作制度

1．在院长的领导下，制定本单位的年度学术计划；

2．指导科室进行科研课题的选择、申报、立项工作；

3．每年3月召开会议，安排科研立项、推荐工作；

4．督促各科室科研进展情况；

5．统计学术论文的发表情况；

6．负责新技术、新项目的申报、论证和评价；

7．负责推荐科室学科带头人、硕士研究生导师和重点特色专科，并进行初评工作。

（六）医院药事委员会：

职责

1．监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定；

2．负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

3．根据国家《基本用药目录》，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种；

4．审核各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准；

5．审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案；

6．定期组织检查各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量；

7．指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。

工作制度

1．审定医院用药计划，制（修）订本院基本用药目录和处方手册；

2．每周参加医院业务查房，严格控制抗生素的使用；

3．每年参加1次省市药品招标，选择新的医院用药；

4．药事管理委员会每季度召开1次会议，审核本院新制剂，提出淘汰品种意见；

5．加强麻醉药物和特殊药品的使用，保存管理；

6．指导临床用药及组织评价新老药物的临床疗效和不良反应；

7．及时研究解决本院医疗用药的重大问题；

8．编辑《医院药讯》，宣传药政法规，指导临床合理用药。

（七）医院感染管理委员会

职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4.研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5.研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5.每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜；

6．对传染病的医院感染控制工作提供指导；

7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

10.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

13.完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。

（八）医院医疗事故鉴定委员会：

职责

1．在院长和主管院长领导下，负责医院医疗事故鉴定工作；

2．定期组织专家，和医务人员学习国家有关法律法规；

3．接受市医学会的委托，派专家参加医疗事故鉴定工作；

4．负责推荐本院医学专家进入医疗事故鉴定专家库；

5．负责各种患者投诉处理，及时报告领导，并反馈科室；

6．定期对医务人员进行医疗安全培训，通报典型案例，总结经验教训；

7．负责医疗纠纷的处理工作。

工作制度

1．每年2次进行全员医疗安全相关培训；

2．每半年1次，对全院医疗事故进行归纳，总结经验教训；

3．定期学习国家有关法律法规；

4．定期到科室检查，发现事故隐患，及时协调解决；

5．积极处理患者投诉和医疗纠纷；

6．组织院内专家，对医疗纠纷是否构成事故进行讨论，形成决定，并与患方进行沟通。

（九）医院病案管理委员会：

职责

1．在业务院长领导下工作，负责全院病历管理，质量控制，成员由富有临床经验的副主任医师、护师以上人员组成；

2．病案管理委员会负责全院住院病历、归档病历、门诊病历的质量监督、检查、评比，提出奖惩意见；

3．定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见；

4．对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。

工作制度

1．每周1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见；

2．每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结；

3．每年2次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》；

4．每年召开1—2次会议，分析、讨论、通报病案质量；

5．每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量；

6．可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

（十）医院安全委员会：

职责

1．在院长领导下，负责制定医院的安全质量目标，工作计划；

2．督促检查上级部门颁发的医疗、科研、生产等安全法规落实情况；

3．组织实施医疗、科研、生产安全保卫责任制和岗位责任制；

4．建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规；

5．把安全工作列入医疗、科研、生产管理的内容；

6．督促保卫科、医务科、总务科等职能部门，作好安全管理、防范工作；

7．组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施；

8．对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励，对造成安全事故的责任者进行处理。

工作制度

1．确立医院的安全质量目标，制定年度安全工作计划；

2．加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律意识和自我保护意识；

3．建立健全医院各种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促其落实；

4．督促保卫科、医务科、总务科等职能部门做好安全保卫、医疗安全、生产安全管理工作；

5．每年至少召开2次医院安全工作会议，总结经验教训；

6．每一季度要组织1次对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作；

7．重大节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。

（十一）医院文化研究会：

职责

1．在医院党委领导下，负责医院文化建设工作；

2．审定医院年度文化建设规划；

3．学习国内外先进经验，做好医院文化的研究和探索；

4．督促相关职能部门对院区内的各种标识进行管理、完善，突出医院特色；

5．加强医院内涵建设，树立外部良好形象；

6．为患者提供和谐的就医环境，为人才营造良好发展空间。

工作制度

1．每年召开2次会议，制定医院年度文化建设方案，研究医院文化建设有关问题；

2．每年至少1次，邀请国内外专家来院讲学，营造文化氛围；

3．宣传医院的经营理念，拓展医院发展空间；

4．与新闻媒体加强联系，塑造医院良好外部形象；

5．定期出版《郑州人民医院院报》；

6．每年至少组织1次书画竞赛和主题征文活动；

7．重大节日期间，组织各种形式的文娱活动，丰富职工文化生活；

8．尊重知识，尊重人才，关心离退休职工生活，关注青年成长，体现以人为本的原则。

（十二）输血质量管理委员会：

职责

1.制定临床安全用血的指导意见和措施；

2.举办输血知识讲座及新业务新技术学习班；

3.协调输血科与相关科室有关工作事宜；

4.分析、评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因；

5.组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论；

6.监督输血科的日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。

工作制度

1．经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果；

2．每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班；

3．每年至少召开2次委员会工作会议；

4．组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输血病例；

5．组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论；

6．指导和督促输血科开展新技术新业务，完成日常业务工作。

（十三）人体器官移植技术临床应用与伦理委员会：

职责

1.全面负责医院人体器官移植技术的临床应用和医学伦理工作；

2.定期对医务人员进行医学伦理教育和培训；

3.对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议；

4.从伦理的角度对人体器官移植技术临床应用予以审查。

工作制度

1．每年2次对医务人员进行伦理教育和培训；

2．对每1例器官移植都要从法律法规及医学伦理原则方面进行审查；

3．做出准予或不予进行器官移植的决定；

4．加强医患沟通，就医学伦理问题为病人提供咨询和建议。

5．每年召开1次相关人员会议，对相关问题进行总结和分析。

(十四)医院后勤管理委员会：

职责

1．在院长领导下，分管全院的行政及总务后勤工作，负责草拟、修改和制定相关的工作计划与规章制度，并经常检查执行情况。

2．分管具体工作．负责对国有资产中房屋建筑物、专用设备、一般大型设备的管理，并掌握其使用情况；

3．负责本院的业务用房、职工宿舍用房、配套设施基本建设、房屋维修计划，并提请院长向院务委员会讨论通过并实施。 _．

4．负责对国有资产中的医疗设备等固定资产的管理，督促检查各科室对大型、贵重医疗仪器设备建立“设备仪器效益登记薄”；

5．监督科室管好、用好医疗设备及固定资产，责任落实到人头或科室，控制不必要的浪费和闲置。 _

6．深入到药房、医技科室，了解药品、卫生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情况，及时采取措施，促进医疗用药、医技科室的物资供应工作。 _ 7．按“中华人民共和国”物价公报的要求，定期对医院的医疗收费和药品零售价格进行调整，并对科室的执行情况进行监督和检查；对医疗收费标准与药品零售价格进行公示。

工作制度

1. 在院领导的领导下，负责医院后勤服务的规划、协调、监督管理职

2. 负责拟定有关规章制度并组织实施与检查

3. 负责制定年度工作计划，季度工作安排，完成年终工作总结。

4. 负责制定设备管理制度及安全操作、维修保养规程，建立各类巡检制度及图表。

5. 负责布置工作任务，指导、协调、督促、检查各项任务的完成。

（十五）医院生物安全委员会

职责

1.负责建立生物安全管理体系，明确职责，指定本单位生物安全管理责任部门和负责人。

2.建立健全生物安全操作规程和管理规范，定期评价和更新生物安全相关规章制度。

3.每年定期召开生物安全管理会议，对实验室生物安全相关的重大事项作出决定。

4.批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。

5.对本单位上报的二级生物安全实验室备案材料进行审核。

6.负责实验室生物安全防护基本设施设备的准备工作，负责实验室按照相关要求进行合理布局。

7.认真履行职责，采取有力措施，加强安全监管，确保实验室不跑毒、不泄毒、不散毒，确保实验室生物安全。

工作制度

1．每年组织1次生物安全全面检查，检查包括生物安全管理体系运行情况，生物安全管理制度是否完善和落实。

2．建立健全、完善生物安全管理队伍培训,考核生物安全管理人员，加强生物安全工作的领导和监督。

3．指导实验室生物安全意外事件应急处理、提供意外事件的紧急救助及保健治疗措施，并报上级有关管理部门。

4．定期审查突发事故应急预案，对实验室安全事件进行风险评估，提出处理和改进意见。

5．对工作人员开展岗前和定期培训及考核工作，建立工作人员健康监护档案。