工程项目风险管理与保险 保险案例

（保险）

一、保险金请求权

1、在财产保险合同中，保险事故发生后，未造成被保险人死亡，保险金请求权由被保险人本人行使；造成被保险人死亡，保险金请求权由其继承人依《中华人民共和国继承法》继承。

2、在人身保险合同中，保险事故或事件发生后，被保险人仍然生存的，保险金请求要由被保险人本人行使；被保险人死亡后，保险金请求权由被保险人或者投保人指定的受益人行使；未指定受益人的，保险金请求权由被保险人的继承人行使。

案例：某年11月，A女士通过保险代理人为她本人及丈夫投保了某寿险，年缴保费2947元，保险金额7万元，被保险人分别是A女士和她的丈夫。次年9月21日，A女士的丈夫因哮喘病急性发作在家中去世，按照保险合同规定，A女士作为受益人可以获得7万元保险金。于是，A女士通过保险代理人向保险公司申请索赔，保险公司经调查、审核，发现以A女士丈夫为被保险人的这份保单中，A女士丈夫的名字是由A女士代签的。保险公司根据《保险法》的有关规定认定该保险合同无效，不予给付身故保险金，并退还了保单项下的全部保险费。一个签名的疏漏居然导致了7万元权益的丧失。

新《保险法》将“书面同意”改为“同意”。

二、受益人的指定

在保险纠纷中，关于受益人的纠纷占相当大的比例，往往因为投保时忘记或错误指定受益人，造成理赔时不必要的纠纷。受益人指定与否，与是否交纳税收直接有关。如果事先指定受益人，被保险人身故以后对受益人领取的保险金免征遗产税；如果事先没有指定受益人，按保险法规定，保险金作为被保险人的遗产，这样对作为遗产处理的保险金，某些国家按规定要征收遗产税。

案例：

1、被保险人和受益人是一人，受益人死亡，保险金该给谁？

延边一采石场老板给工人投保人身意外伤害保险，保险单受益人一栏填的是被保险人的名字。保险期限内，3名工人意外死亡，工人的妻子和老板都向保险公司索要保险金。

问：保险金该给谁？

新《保险法》第三十九条规定：投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

2、受益人填写“法定”不可取

2011年初冬，投保人王先生以儿子小王为被保险人投保了保额为15万元的终身寿险，受益人一栏填写为“法定”。3年后，小王与张小姐结婚。婚后1年，小王在一场意外交通事故中身亡。

王先生与儿媳就谁应当取得保险补偿金引发争议：王先生认为，他给儿子小王投保的时候，小王还是个单身汉，合同受益人一栏上填写“法定”，而自己作为当时唯一的法定继承人，应当是该保险金的受益人，应当获得全部的保险金；而张小姐则认为，自己作为小王的妻子，也是丈夫的继承人，理应得到一定数量的保险金。双方争执不下，王先生遂起诉至法院。

法院认为，本案受益人“法定”应属没有约定受益人，故应适用保险法第六十四条规定，将保险金作为被保险人小王之遗产，平分给被保险人小王的法定继

承人王先生和张小姐。

3、王某因父母病故，妻子与其相处不和，带着儿子另住别处。后王某投保管道煤气保险，并指定其妹妹为受益人。不久王某不幸煤气中毒死亡，王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王妻与王妹的儿子都向保险公司请求给付保险金。

问保险公司应如何处理？

新保险法明确：“受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先”。也就是说在同时死亡情形下推定受益人死亡在先，被保险人死亡在后，其立法意旨也是侧重保护被保险人利益，毕竟受益人的权利是来自被保险人的意志和让渡。

三、保险责任

案例：

1995年11月27日,宋某向保险公司投保了简易人身保险5份,保险期限20年，保险金额每份400元，共计2000元，每月交保费5元，宋某指定她的母亲为受益人。1998年3月12日，宋某所在厂发生火灾，她被毁容，于是在当年的8月6日自杀身亡。宋某死后，其母亲要求保险公司支付保险金。

保险公司则指出，《简易人身保险条款》第7条第2款规定：自杀属于除外责任，宋某的死亡是自杀所致，保险公司不承担保险责任。

四、保险合同成立和生效

新《保险法》规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的合同，自成立起生效。

五、保险合同的转让

新《保险法》规定，保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。

保险标的转让的，被保险人或受让人应通知保险人，但货物运输保险合同除外。因保险标的转让导致危险程度显著增加，保险人自收到前款规定的通知之日起30日内，可以按照合同约定增加保费或解除合同（退还部分保费）。

被保险人、受让人未履行本本条第二款规定的义务的，因转让导致保险标的危险显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

要点：保险合同的权力和义务可以自动转移,但危险程度增加除外。

1、案例：新保险法首先规定保险标的转让，保险合同随之转让，即保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。

如，李先生的汽车投保了商业车险，可该保险还没到期，李先生就把汽车卖给了陈先生，陈先生买过去不到两个月就出了车祸。这种情况保险公司赔不赔？新修订的保险法明确了财险合同保险标的转让，其相应的保险权利义务由受让人自然承继，保险合同继续有效。

2、为平衡保险人的利益，规定因保险标的转让导致危险程度显著增加的，保险人自接到通知后30天内可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。若投保人提出保险标的变更申请，而保险人超过30日还没批改的，出险后保险公司不能以此为理由拒赔。

六、保险合同主体的变更

1、人身保险合同主体变更主要有下列情形：

（1）投保人的变更，投保人变更须征得被保险人的同意并通知保险人，经保险人核准后方可变更；

（2）受益人的变更，投保人或被保险人变更受益人，须书面通知保险人，保险人收到书面通知后，应在保险单上批注。

案例：李阿姨早年丧夫，辛辛苦苦把一对儿女抚养长大，为了免除后顾之忧，李阿姨给自己买了几份人身综合保险，其中死亡保险金为10万元，因为和儿子一起住，李阿姨在保单上载明的受益人为儿子小明。

不料，2003年儿子结婚后，李阿姨和儿媳妇相处得不甚愉快。李阿姨一气之下，搬到女儿家居住，生活起居主要由女儿照料。2004年，李阿姨身体状况急剧下降，于是召集了亲戚、朋友，决定让其女儿取代其儿子作为受益人，但没有通知保险公司。不久，李阿姨病逝，小凡和小明同时向保险公司提出索赔，要求取得所有保险金。

分析：首先，变更受益人是被保险人的合法权益。被保险人根据对自己享有的民事权利的处分权，可以按照自己的意愿指定受益人，也可变更受益人，只要这种变更不违背法律和社会公共利益。在这个案例中，小明没有尽到赡养义务，李阿姨改而决定由其女儿作为保单受益人，完全合情合理。

其次，变更受益人必须履行法定程序，否则变更无效。我国《保险法》第六十二条规定：“被保险人或者投保人可以变更并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的通知后，应当在保险单上批注”。为了避免因变更受益人而产生不必要的纠纷，保险法规定了较为严格的通知义务，即要求被保险人或者投保人以书面形式将变更受益人的决定通知保险人，否则保险人可以不受该项变更的约束，在给付保险金时，依法仍然只能将保险金给付原来的受益人。

在这个案例中，被保险李阿姨只是向家人、朋友宣布改由其女儿作为受益人，而没有书面通知保险公司，因而变更无效，保险公司只能向其儿子给付保险金。

2、保险合同内容的变更：

保险合同主要是指保险标的数量、存放地点、风险程度、保险金额等变更。保险合同内容的变更须通知保险人，经保险人审批同意。

案例：某酒店投保火灾保险，保险金额1000万元，保险期间为1年，根据投保时的危险程度（该酒店电路老化消防设施比较简陋），确定较高保险费率为5‰，保险人收取保险费5万元。该酒店投保后更新了全部电路，安装了火灾自动报警装置，检修并配齐了消防器材，建立了兼职消防队伍并经常训练、演习。这些情况的变化，使该酒店发生火灾的概率明显减少，即使发生火灾也可及时采取补救措施，经投保人请求，保险人鉴于保险标的的危险程度明显减少，决定在保险期间经过120天以后适用保险费率为3‰，保险人应退保费给被保险人。

七、保险合同中止

由于被保险人违反保险合同的某些条件，使保险合同效力暂时停止的状况。如果被保险人在规定的期限内恢复履行这些条件，保险合同继续有效。仅限于分期缴费的人身保险。

60天宽限期两年

缴费日-----------------→保险合同中止-------------------------------→保险合同失

效(复效)

未交费未交费（交费）

案例：2005年1月2日，赵先生购买定期人寿保险和附加住院医疗保险，缴费期至2007年1月2日。当第二次缴费期来临时，由于其工作繁忙，收到缴费通知后，未去办理缴费。2006年1月18日，赵先生骑车不慎导致手臂粉碎性骨折，住院一个月治疗痊愈。赵先生担心未按期缴纳保费，会影响保险公司理赔。

分析：能否得到理赔，这取决于保险事故是否发生在“宽限期”内，赵先生与保险公司签订的保险合同的宽限期为60天，该事故发生在第二年应缴保费日（1月2日）起的60天（宽限期）内，所以保险公司在扣回其欠缴保费的前提下，仍会承担相应的赔偿责任。宽限期条款的目的是对保单所有人非故意拖欠保费提供一定保护，给经济困难的保单所有人提供较为宽裕的筹款时间。

八、保险利益原则

1.本人；

2.配偶、子女、父母；

3.前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；

4.与投保人有劳动关系的劳动者。

5.除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。

案例分析

1、人身保险保险利益的认定

1998年5月，某策划公司为推动高考书籍和软盘的销售，向保险公司投保了人身意外伤害保险，对每购买一套书籍和软盘的顾客，赠送一份保额为10万元的保险。1998年12月，获赠保险的客户中有10名被保险人发生意外死亡事故，其受益人到保险公司要求给付保险金，保险公司接到报案后发现，投保人对被保险人并不具有保险利益，并且也没有得到被保险人的签字同意。以此为由，保险公司发出了拒赔通知书，受益人不服，诉至法院。

2、保险利益限制保险赔偿的最高限度

甲有一批价值20万元的货物暂存某仓库，并为这批货物投保火灾保险，保险金额20万元。后甲将货物的一半卖给乙，双方办理了货物所有权转让手续。就在乙前来取货的前一天晚上，仓库失火，标的全损。由于甲对标的仅有一半的保险利益，则保险公司最多负责10万元的赔偿责任。

九、最大诚信原则

新保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

1、案例：2005年8月，李某向某保险公司投保了一款重疾险，身故保险金为10万元。保险公司对该保险条款中的“责任免除”部分作了加粗和添加方框的标示。

2006年9月，李某出险。保险公司以该事故属于责任免除事项为由拒赔。受益人不服保险公司的拒赔决定，认为保险公司没有告诉自己该事项拒赔。保险公司认为已经对免责条款做出明确说明。

受益人将保险公司起诉至法院，要求法院判决保险公司给付理赔金10万元。法院查明，投保人李某与保险公司所签订的保险合同合法有效，保险公司对保险条款中的“责任免除”部分作了引人注意的标示。法院认为保险公司履行了对免责条款的明确说明义务。2007年2月判决认定保险公司的责任免除条款有效，保险公司不支付理赔金。

新《保险法》第17、19条规定，保险公司在条款上作标示的行为并不能代表保险公司履行了“明确说明”的义务。保险公司还需要对“免责条款”的内容另行向投保人做出说明，否则，该条款不产生效力。

若该案件发生在2009年10月以后，依照新《保险法》第17、19条的规定，若本案中的保险公司没有其他证据用以证明其向投保人另行说明了“免责条款”，则保险公司可能承担给付保险金的责任。

新《保险法》考虑到投保人在保险专业知识上的弱势地位，为充分保护投保人的知情权，该法增添了保险人在明确说明方面的责任，有效地解决了投保人由于专业所限，看不懂保险条款的担忧。此举加强了对投保人、被保险人和受益人的保护。

2、案例：投保人未履行如实告知义务被拒赔

十、投保方未履行或者违反告知义务的法律后果——保险合同被解除

新《保险法》规定：投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否承保和提高保险费率的，保险人可以解除保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。

不可抗辩条款（新增）：自保险合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，即保险合同经过两年，就为不可抗辩，保险人不得再以投保人未如是履行告知义务为由解除合同。

案例：2005年8月,刘先生向某人寿保险公司投保了一份重大疾病险,保险金为10万元。填写投保单时,刘先生没有在该投保单上的告知事项中表明自己有既往疾病,8月底,保险公司签发了保险单。

2008年10月,刘先生因左肾多囊出血住院治疗,2009年1月,经医治无效死亡。

2009年3月,受益人提出理赔。保险公司在理赔查勘的过程中发现,刘先生在2004年曾因肾病(肾病属于该重大疾病险承保的疾病)做过检查。于是,保险公司以刘先生在投保时未告知既往肾病病情,没有履行如实告知义务、带病投保为由拒赔,并解除合同。刘先生家人起诉保险公司,要求法院判决其支付保险金10万元

根据修订前的《保险法》第十七条的规定:投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。

本案中,无论刘先生是故意还是过失未履行如实告知义务,保险公司均有权解除该保险合同并不承担给付保险金的责任。正是依据该规定,法院于2009年7月做出

判决,驳回原告起诉,该人寿保险公司不用给付原告保险金。

但是,如果这起案件发生在2009年10月1日修订后的新《保险法》生效之后,法院将会判决该人寿保险公司给付原告10万元保险金。为什么同样的案例,按照新、旧《保险法》的规定法院会做出截然相反的判决,就是因为新《保险法》引入了“不可抗辩条款”。

不可抗辩条款”的设立是为了防止保险公司滥用合同解除权,有效保护被保险人长期利益,此规则对于长期人寿保险合同项下的被保险人利益的保护具有重大意义。

十一、保险人未履行告知义务的法律后果

1. 免责条款不产生效力

新《保险法》第17条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未提示或明确说明的，该条款不产生效力。

2.弃权与禁止反言——防止保险人滥用合同解除权

新《保险法》第16条规定，保险人在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。

十二、损失补偿原则的补偿的限制

１、以实际损失为限

一辆汽车投保时按市价确定保险金额为9万元，发生保险事故时的市场价为7万元，保险人只赔偿7万元。

２、以保险金额为限

某一房屋投保时按市场价值确立保险金额为20万元，发生保险事故全损，全损时的市场价为25万元，被保险人的实际损失虽然为25万元，但保险人只能按保险金额20万元赔偿。

３、以被保险人对保险标的具有的保险利益为限

某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款150万元，发生保险事故厂房全损，保险人给银行的最高赔偿金额只能是150万元。若贷款已经收回，则以银行投保的保险合同无效，银行无权索赔。

十三、代位求偿权

1、举例：置于车库内的机动车辆被盗，保险人赔偿后取得代位求偿权

2001年8月3日，王某所投保的捷达轿车在车库内丢失，经调查，王某已按月向物业公司缴纳了停车泊位费，物业承诺对车辆承担保管义务。根据物业合同，车辆丢失应由未尽保管义务的物业公司承担。同时根据保险合同，车辆丢失也属于王某投保的机动车辆盗抢险的保险责任。在本案中，王某在向保险公诉取得保险赔偿后，应将向物业公司的索赔权转让给保险公司。

2、举例：被保险人丧失了向责任者索赔的权利，保险人也不承担保险责任

我国海上运输法规中规定，收货人在提货时发现货物有残损或短少，明显的应当场向承运人进行书面通知；不明显的也要在交付货物次日连续7日内及时通知承运人，否则将面临丧失向承运人索赔的风险。收货人一旦丧失这种追偿权利，即使致损原因属于保险人承保的责任范围，保险人也不会承担赔偿责任。

3、保险人对第三者求偿权益，必须与他对被保险人履行的赔偿等价。保险人从责任者处追偿所得款项不能超过他对被保险人的赔款，若超过了，多余部分应

归被保险人。

某项保险金额为80万元的固定资产发生保险责任范围内的损失，该保险责任是由第三者的原因造成的，该项资产损失时的实际价值是100万元，损失金额为50万元，保险人向被保险人支付赔款40万元赔款后，取得了向第三者的代位求偿权，求偿金额为50万元。此时，保险人须将超过40万元以上的10万元归还给被保险人。

十四、判定保险责任近因的规则

1、可以认定责任归属

案例：有艘装咖啡的船投保海上保险，保险单上注明：“战争所导致的危险不保在内”。当时正值美国内战期间，南军因军事关系将哈德拉斯角灯塔熄灭，船长在绕角航行时，因计算错误导致船舶搁浅。全船人员被捕，所载咖啡受南军干扰仅一小部分为联邦救护队所救。法院认为，船舶遇难的近因为搁浅，而非敌军熄灭灯塔，保险人应就搁浅所致损失负赔偿责任，至于受南军干扰未能获救咖啡，损失由战争所致，为除外责任，保险人无需赔偿。

2、不能认定责任归属

被保险人安装的机械设备起火。该设备在试运行前被打开开关进行热身，而无人照看，所以没有注意到一段管线由于不适合所用用途而熔化起火。这里的损失近因有两个：设备缺陷（除外责任）雇员疏忽（保险责任。）两者相互独立，又相辅相成，离开哪一个原因都不会引起火灾。法院判决保险人无需赔偿。

3、多数原因连续发生致损

某栋居民楼发生火灾，火势由四楼引起并迅速蔓延，消防队在楼下用水柱将大火扑灭。火灾过后，三楼住户发现其家庭财产和部分装潢遭水浸湿，其恰巧投保了家庭财产保险，于是向保险公司索赔。由于火灾属于保险责任，而水渍不在之内。所遇此案焦点是：三楼住户财产损失的近因是火灾还是水渍。很显然，此案中四楼火灾和三楼财产浸湿之间存在因果关系，火灾是保险事故的近因，保险公司应按火灾责任赔偿三楼的损失。

4、多数原因间断发生致损

某企业投保企业财产保险，厂房遭受雷击起火，火势蔓延，工人抢救时将财产堆放在厂外不料被人偷走，盗窃是新介入的造成财产损失的近因。盗窃一般不属于企业财产保险的承保范围。