ESC-心力衰竭指南十大推荐要点概览
1. ESC 心力衰竭指南十大推荐要点概览
2016年欧洲心力衰竭大会暨第三界世界急性心力衰竭大会于当地时间5月21日在意大利佛罗伦萨拉开帷幕，为期4天的科学盛会将会公布心力衰竭领域最新研究进展，ESC心力衰竭诊断和治疗指南如期发布，荷兰格罗宁根大学医学中心AdriaanVoors教授，波兰Piotr Ponikowski Wroclaw 教授，瑞士心脏中心Frank Ruschitzka教授，德国Stefan D. Anker教授和芬兰急性心衰组委会Veli-PekkaHarjola教授共同对新指南进行了精彩讲述和要点透析。
一、心衰诊断流程的更新，非急性心衰诊断新法则基于疾病的临床可能性（疾病史，体格检查，静息心电图），循环利钠肽水平和超声心动图评价。
心力衰竭是一类由结构或功能性心脏异常引起临床综合征，典型症状表现为呼吸困难、脚踝部肿胀、疲乏，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音、外周水肿，可导致静息或应激时心输出量下降或心腔内压力增高。2016年心衰会议强调“无症状，无心衰”。心衰诊断新法则增加NT-proBNP切割值排除法。
非急性心力衰竭诊断流程
备注：NPs被推荐应用于排除心衰。
二、怀疑或确诊的心衰患者使用超声心动图评价心脏结构和功能，测定LVEF值，诊断心衰类型（HFrEF，LVEF <40% 或HFmrEF，LVEF 40-49%，或HFpEF LVEF ≥50%）。
心衰新分类增加了中间射血分数（EF 40-49%）类心衰（HFmrEF），HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征，HFmrEF患者预后差。EF 40-49%患者与EF ≥50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法。
心力衰竭最新分类
三、防止或延缓心衰发生，延长生命，推荐治疗高血压，冠状动脉疾病高危患者推荐使用他汀类药物，无症状性左室功能失调和既往心梗史患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。
●推荐治疗高血压以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、A）；
●推荐高危冠状动脉疾病患者使用他汀类药物治疗，不论是否伴有左室收缩功能不全，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、A）；
●无症状性左室收缩功能不全伴既往心肌梗死患者推荐使用ACEI，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、A）；
●无症状性左室收缩功能不全不伴心肌梗死患者推荐使用ACEI，以预防和延缓心衰的发生（Ⅰ、B）；
●无症状性左室收缩功能不全伴既往心肌梗死患者推荐使用β受体阻滞剂，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、B）。
四、对于HFrEF患者实施挽救生命的药物治疗方案，联合使用ACEI（如不耐受换用ARB），β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。如果患者仍有症状，推荐使用沙库巴曲缬沙坦钠替代ACEI治疗。使用利尿剂改善充血性心衰患者的症状、体征，提高运动耐力。
HFrEF患者的治疗目标
●降低死亡率
●提高临床状态
●提高功能能力
●提高生活质量
●降低住院率
HFrEF患者的药物治疗
●ACEIs，醛固酮受体拮抗剂和β受体阻滞剂可提高生存率，推荐用于每一位HFrEF患者
●依据患者的临床状况酌情使用利尿剂
●HFrEF诊断一旦确立，ACEIs和β受体阻滞剂可同时使用
●无证据支持在ACEI之前启始β受体阻滞剂治疗
症状性HFrEF治疗流程
备注：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲/缬沙坦）推荐用于优化药物治疗方案后仍有症状的HFrEF患者；伊伐布雷定提高临床结局，适当时应考虑使用。绿色填充背景代表Ⅰ级推荐，橘黄色填充背景代表Ⅱa级推荐。
有症状的HFrEF（NYHA Ⅱ-Ⅳ级）患者药物治疗指征：
●除了β受体阻滞剂，ACEI也被推荐应用于有症状的HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ、A）；
●除了ACEI，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、有症状的HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ、A）；
●醛固酮受体拮抗剂被推荐用于接受ACEI和β受体阻滞剂治疗后依然有临床症状的HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ、A）；
五、为降低猝死风险和全因死亡率，既往发生导致血流动力学不稳心律失常的心衰患者，或者LVEF≤35%的症状性心衰患者（已至少3个月优化药物治疗），均应植入ICD。心肌梗死40天内不推荐ICD植入治疗，因此时植入并不改善预后。
六、为改善症状和降低死亡率，症状性心衰患者，LVEF≤35%者（尽管至少3个月的优化药物治疗），窦性心律且QRS≥130 msec和LBBB QRS波形，应行心脏再同步治疗（CRT）。QRS <130 msec者，CRT为禁忌。
七、处理疑为急性心衰患者时，应努力缩短诊断和治疗决策时间。在初始阶段，应确保循环和/或通气支持设备可用，以防心源性休克和/或心室衰竭发生。
八、及时辨别并存的威胁生命的临床情况(急性冠脉综合征，高血压急症，心律失常，急性机械原因，肺栓塞)，按照指南推荐流程处理。
九、急性心衰早期阶段，使用临床特征评估有无充血和外周低灌注存在，采用优化管理方案。请注意低灌注不等同于低血压，但低灌注常伴有低血压。
十、将心衰患者纳入多学科管理项目，以减少住院和死亡风险。
此次，美国ACC/AHA/HFSA以及欧洲ESC同时发布心衰诊治指南更新，并且在药物治疗部分对两类新的心衰治疗药物进行了推荐。其中，ARNI（沙库巴曲/缬沙坦）在两份更新文件中均被给予Ⅰ级推荐。心衰是一种危及生命的临床综合征，对全球6000万人口造成影响。此次指南更新为心衰治疗带来突破性的新选择，进一步改善心衰患者的预后与生活质量。
（沙库巴曲/缬沙坦尚未在中国获得批准。）
2.《2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新》：推荐ARNI为HFrEF标准治疗药物
2016年5月20日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）发布了对心力衰竭两种新型治疗药物的重要更新。此次更新是在2013版ACCF/AHA心衰指南基础上，增加了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（沙库巴曲/缬沙坦）和窦房结调节剂(伊伐布雷定)，可作为射血分数降低心衰（HFrEF）患者临床心衰阶段（阶段C）的治疗选择。
ACC、AHA和HFSA认为，引入新型有效的心衰治疗方法对众多心衰患者而言意味着更多的机会。ARNI和伊伐布雷定是对目前心衰治疗方法的重要补充，在心衰治疗发展过程中具有里程碑性
意义。因此，《2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新》编委会与《2016年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心衰诊治指南》编委会同时决定，将这两种新型药物写入指南以指导临床实践。
2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》主要亮点
pidogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2007(357)∶2001-2015. [6]Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al.Ticagrelor versus clopi? dogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med, 2009(361)∶1045-1057. [7]Becker RC,Bassand JP,Budaj A,et al.Bleeding complications with the P2Y12receptor antagonists clopidogrel and ticagrelor in the platelet inhibition and patient Outcomes(PLATO)trial[J].Eur Heart J,2011(32)∶2933-2944. [8]Boersma E,Pieper KS,Steyerberg EW,et al.Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST?seg? ment elevation.Results from an international trial of9461patients. The Pursuit Investigators[J].Circulation,2000(101)∶2557-2567. [9]Stone GW,Bertrand ME,Moses JW,et al.Routine upstream initia? tion vs deferred selective use of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors in a? cute coronary syndromes:the Acuity Timing trial[J].JAMA,2007 (297)∶591-602. [10]Oler A,Whooley MA,Oler J,et al.Adding heparin to aspirin re? duces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina[J].JAMA,1996(276)∶811-815. [11]Hochman JS,Wali AU,Gavrila D,et al.A new regimen for heparin use in acute coronary syndromes[J].Am Heart J,1999(138)∶313- 318. [12]Petersen JL,Mahaffey KW,Hasselblad V,et al.Efficacy and Bleeding Complications Among Patients Randomized to Enoxaparin or Unfractionated Heparin for Antithrombin Therapy in Non–ST? Segment Elevation Acute Coronary Syndromes:A Systematic Over? view[J].JAMA,2004,292(1)∶89-96. [13]Yusuf S,Mehta SR,Chrolavicius S,et https://www.360docs.net/doc/f66348242.html,parison of fondapa? rinux and enoxaparin in acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2006(354)∶1464-1476. [14]Komocsi A,Vorobcsuk A,Kehl D,et https://www.360docs.net/doc/f66348242.html,e of new?generation o? ral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome:systematic review and meta?analysis of randomized controlled trials[J].Archives of Internal Medicine, 2012,172(20)∶1537-1545. 收稿日期:2015-01-16 (本文编辑:高天虹) 2014年‘中国心力衰竭诊断和治疗指南“主要亮点 魏妤(首都医科大学附属北京朝阳医院心内科,北京100020) 中图分类号:R541 文献标识码:A 文章编号:2095-8552(2015)05-0012-03 doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2015.05.005 2014年2月,中华医学会心血管病学分会公布了‘中国心力衰竭(心衰)诊断和治疗指南“(简称新指南)[1]三新指南是在2007年版慢性心衰指南[2]和2010年版急性心衰指南的基础上对心衰的定义二分类二评估二药物和非药物治疗二心衰病因及合并临床情况的处理二患者的管理等内容作了相应的更新和全面的阐述三 1 心衰的更名 新指南仍采用原来的慢性心衰定义,再次肯定了左心射血分数(LVEF)在心衰分类中的价值,建议采用国际上较为通用的 射血分数降低的心衰(EFrHF)”和 射血分数保持的心衰(EFpHF)”这样的名称来代替传统的名称 收缩性心衰”和 舒张性心衰”,并给出了EFpHF的新诊断三EFrHF的诊断标准未变,包括:①有心衰的主要症状,如气急;②有心衰的主要体征,如下肢及全身水肿二体重明显增加;③左室射血分数(LVEF)<40%,伴左心室和(或)全心明显扩大;④脑钠肽/N末端B型脑钠肽前体(BNP/NT?proB?NP)水平显著升高;⑤可发现和证实导致心衰的基础心血管疾病三EFpHF的诊断包括:①有心衰的症状和(或)体征;LVEF正常或轻度下降(≥45%),且左心室和全心不大;②存在心脏结构性改变的证据,如左心房增大二左心室肥厚或陈旧性心肌梗死;③符合EFpHF 的患者其基本流行特点为:大多数为老年二女性二有长期高血压病史,一些患者有冠心病三此外,部分患者伴有心房纤颤二糖尿病二肥胖二外周血管疾病或脑卒中; ④BNP/NT?proBNP轻至中度升高,至少在灰色区域三如果BNP/NT?proBNP水平正常,一般不做EFpHF的诊断三 2 推荐应用BNP/NT?proBNP动态监测评估慢性心衰的疗效 通常评估心力衰竭治疗效果主要根据三方面的临床状况是否改善:①心力衰竭的症状和体征;②反映心功能的指标(左室射血分数二NYHA心功能分级二6分钟步行距离等);③反映心室重构的指标(心脏的大小,尤其是左心室的大小),但是这些指标的改善和临床结局(包括病死率和30天再住院率)并非密切相关三BNP/NT?proBNP在心力衰竭的诊断与鉴别诊断二危险分层和评估预后方面的临床价值已获得充分肯定,但能否指导心衰的治疗则临床研究结论不一致三新指南推荐BNP/NT?proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅30%作为治疗有效的标准三如果未达到该标准,即使临床指标有改善,仍认为疗效不满意,需继 21 (总388)‘中国临床医生杂志“2015年第43卷第5期 ?专家论坛?
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
解读中国心力衰竭指南2014
解读中国心力衰竭指南2014 1 新指南的基本内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。 2 新指南主要修订内容 重要的修改要点 （1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。 提出的新理念和新治疗方案 （1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。 3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物 可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。 可改善症状的药物
2019年中国心衰指南_0
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019年中国心衰指南 心力衰竭定义： 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。 临床表现： 主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heartfailure with reduced left ventricular ejection fraction, HF‐REF)和 LVEF 保留的心衰(heart failure with preserved leftventricularejectionfraction,HF‐PEF)。 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。 慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。 急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病，出 1/ 3
现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为（表 1）： 前心衰（A）前临床心衰（B）临床心衰（C）难治性终末期心衰（D）心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段 A 进展至阶段 B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段 B 进展至阶段 C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 心衰的阶段定义患病人群举例阶段 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 高血压、冠心病、糖尿病。 阶段 B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。 左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI 等。 阶段 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。 有结构性心脏病伴有症状、体征。 慢性心衰患者的临床评估( 一）判断心脏病的性质及程度1.病史、症状及体征： 心衰患者多因下列 3 种原因之一就诊： 运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。 接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。
中国急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2014年
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。 依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础[2,3]。根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）4个阶段（表1）[4]。这4个阶段不同于纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从
ESC 急性心衰指南 中文版
急性心衰诊断和治疗指南实施概要 欧洲心脏病协会急性心衰特别委员会 由加强治疗医学欧洲协会担保 序言 制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。 这些年欧洲心脏病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和专家共识文件。这种共分制定将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。这是ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。 尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对1985至1998年同等评论杂志出版的指南的研究发现，方法学标准并未应用到大多数的案例中。因此重要的是，指南应该用易理解的形式表达。其次，亦应很好地制定指南的推行计划。已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资源的利用。 欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定的新指南和专家共识文件的准备工作。此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论著。此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及ESC总部的文件中。委员会已有责任为这些指南和文件进行担保。 特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表： 建议的分类： 第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有冲突的循证医学证据和/或分歧； Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。 *ESC不推荐使用第Ⅲ类 证据的分级： A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小型研究、回归性研究和注册得出的结论； 1.简介 指南的目的是描述成人急性心力衰竭（AHF）的诊断和治疗的合理性。改指南献给所有深切关心急性心力衰竭患者的人们。 欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）提名特别委员会制定急性心衰指南。特别委员会包括欧洲心脏病协会心衰协会的代表及重症监护治疗欧洲协会（ESICM）的成员。特别委员会的建议由一个审查委员会中审阅并经CPG和ESICM改进。结合慢性心衰的诊断和治疗指南，这些指南包括了心衰的诊断和治疗的建议。 此建议亦作为文件的未删节版、指南的简化版。在应用过程中将准备升级版本。 2.流行病学、病因学和临床背景 在许多国家由于人口老化以及急性心肌梗死（AMI）存活率的提高，使得当前慢性心力衰竭（CHF）病人的数量快速增长，同时伴发因失代偿性心力衰竭的住院患者数增加。在美国医疗保险人群中，心力衰竭位于住院原因首位。在欧洲，苏格兰数据显示因既往诊断心力衰竭或诊断原发和继发心力衰竭的住院患者增加。一项医院注册研究结果表明，4.7%住院女性和 5.1%男性由于心力衰竭住院并和年龄高度相关。虽然一些患者是因首次AHF 入院，但大多数是因CHF失代偿住院。心力衰竭在所有危险度分级患者的原始发病率波动在2.3-3.7/千人/年度。 在 60-70%的急性心衰病人特别是老年人患有冠心病。年轻的被调查者中，急性心衰多是由于扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎引起。急性心衰的病因及并发症参见表1。 表1 引起和加速急性心衰的因素 (1) 先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病）
中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗考试返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 ? A.降低血压，减轻后负荷 ? B.增加心肌收缩力 ? C.降低心脏前后负荷 ? D.减少回心血量 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 ? A.急性心肌炎 ? B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 ? C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 ? D.急性广泛心肌梗死48小时后 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 3 . 用于改善心衰患者症状的最常用药物是 ? A.多巴胺 ? B.ACEI ? C.利尿剂 ? D.β受体阻滞剂 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 4 . 急性左心衰的抢救措施哪项不妥 ? A.根据氧饱和度调整吸氧 ? B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 ? C.快速利尿 ? D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无
5 . 急性左心衰竭的主要临床表现不包括 ? A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 ? B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 ? C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 ? D.下肢水肿 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 6 . 下列哪项不是急性左心衰竭的病因 ? A.急性广泛前壁心肌梗死 ? B.高血压性心脏病，高血压危象 ? C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者? D.急性肺源性心脏病 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . 下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 ? A.硝普钠 ? B.肾上腺素 ? C.异丙肾上腺素 ? D.多巴胺 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 ? A.肝肿大压痛 ? B.心率增快 ? C.胃肠道淤血 ? D.肺淤血症状 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 9 . 男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是? A.多巴酚丁胺 ? B.硝普钠 ? C.西地兰 ? D.氨茶碱
ESC-心力衰竭指南十大推荐要点概览
1. ESC 心力衰竭指南十大推荐要点概览 2016年欧洲心力衰竭大会暨第三界世界急性心力衰竭大会于当地时间5月21日在意大利佛罗伦萨拉开帷幕，为期4天的科学盛会将会公布心力衰竭领域最新研究进展，ESC心力衰竭诊断和治疗指南如期发布，荷兰格罗宁根大学医学中心AdriaanVoors教授，波兰Piotr Ponikowski Wroclaw 教授，瑞士心脏中心Frank Ruschitzka教授，德国Stefan D. Anker教授和芬兰急性心衰组委会Veli-PekkaHarjola教授共同对新指南进行了精彩讲述和要点透析。 一、心衰诊断流程的更新，非急性心衰诊断新法则基于疾病的临床可能性（疾病史，体格检查，静息心电图），循环利钠肽水平和超声心动图评价。 心力衰竭是一类由结构或功能性心脏异常引起临床综合征，典型症状表现为呼吸困难、脚踝部肿胀、疲乏，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音、外周水肿，可导致静息或应激时心输出量下降或心腔内压力增高。2016年心衰会议强调“无症状，无心衰”。心衰诊断新法则增加NT-proBNP切割值排除法。 非急性心力衰竭诊断流程 备注：NPs被推荐应用于排除心衰。
二、怀疑或确诊的心衰患者使用超声心动图评价心脏结构和功能，测定LVEF值，诊断心衰类型（HFrEF，LVEF <40% 或HFmrEF，LVEF 40-49%，或HFpEF LVEF ≥50%）。 心衰新分类增加了中间射血分数（EF 40-49%）类心衰（HFmrEF），HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征，HFmrEF患者预后差。EF 40-49%患者与EF ≥50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法。 心力衰竭最新分类 三、防止或延缓心衰发生，延长生命，推荐治疗高血压，冠状动脉疾病高危患者推荐使用他汀类药物，无症状性左室功能失调和既往心梗史患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。 ●推荐治疗高血压以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、A）； ●推荐高危冠状动脉疾病患者使用他汀类药物治疗，不论是否伴有左室收缩功能不全，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、A）； ●无症状性左室收缩功能不全伴既往心肌梗死患者推荐使用ACEI，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、A）； ●无症状性左室收缩功能不全不伴心肌梗死患者推荐使用ACEI，以预防和延缓心衰的发生（Ⅰ、B）； ●无症状性左室收缩功能不全伴既往心肌梗死患者推荐使用β受体阻滞剂，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、B）。 四、对于HFrEF患者实施挽救生命的药物治疗方案，联合使用ACEI（如不耐受换用ARB），β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。如果患者仍有症状，推荐使用沙库巴曲缬沙坦钠替代ACEI治疗。使用利尿剂改善充血性心衰患者的症状、体征，提高运动耐力。 HFrEF患者的治疗目标 ●降低死亡率