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心理咨询协议 甲方： 乙方： 甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议如下： 一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。 二、甲方的责、权与义务： 责任 1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规； 2、帮助求助者解决心理问题； 3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。 （1）当乙方企图要自杀或伤害自己时，咨询师为了保护乙方的生命安全，需要通知家属或有关医疗急救队员； （2）当乙方企图伤害他人，或危害社会公共安全时，咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构； （3）当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时，咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理；
（4）当乙方在接受有关司法部门调查时，咨询师有义务向有关部门提供相关资料。 权利 1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料； 2、有权利选择合适的求助者； 3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 义务 1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件； 2、遵守咨询机构的有关规定； 3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； 4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。 三、乙方的责、权与义务： 责任 1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料； 2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法； 3、完成双方商定的家庭作业。 权利 1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格； 2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理； 3、有权利选择或更换合适的咨询师； 4、有权利提出转介或中止咨询； 5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务 1、遵守咨询机构的相关规定； 2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； 3、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。 咨询服务开始后，双方应自觉履行。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，甲方则不对咨询效果负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，造成的后果由甲方负责。 四、咨费标准及咨询时间： 标准：采取预付费形式，按照一次咨询（50分钟）收取咨询费用，费用由民政xx项目付费。 时间：预约、取消或更改咨询时间，需提前24小时通知，且在上班时间与咨询师联络。 五、凡与xxx心理咨询室建立咨询关系的求助者，咨询师须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。 六、本协议签字后生效。 七、本协议一式贰份，双方各执一份。 八、未尽事宜双方协商解决。
心理咨询记录精选版
心理咨询记录 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
X X 中学 心 理 咨 询 记 录 心理咨询中心 心理咨询记录
辅导方法： 在咨询时我为她仔细分析，并且给了她许多参考性的意见，最终让她自己决定该怎么做。 1.树立正确的思想观念。喜欢一个人包括异性并没有错，这都是人很正常的想法。 2.当你对一个人有强烈的喜爱念头时，就应该从多方面去了解他的优点和不足，然后他在你心中的神秘感会逐渐消失的。 3.直接对他说自己很崇拜他并且希望能得到他的关心和保护，如果不敢面对面的说也可以间接接触，例如可以采用写信或者让自己信赖的老师和同学转告的方式等等。 4．表达不愿意影响他，希望能共同进步的想法。 5．当有人评论时，要理直气壮的接受这一切，因为大多数人都因为不了解而进行各种猜测。这些都是人之常情，也不要因此而气愤。 6．为了双方都有一个美好的未来则应该做好每天该做的事。作为一名学生应该首先把自己的成绩搞好，从而回到正常的学习生活轨道中来。 心理咨询记录
此，徘徊不定，也不知道怎么办。 辅导方法： 在咨询时我为她仔细分析，并且给了她许多参考性的意见，最终让她自己决定该怎么做。 1.首先明确真正的好朋友不仅仅是讲“义气”。好朋友就是要互相帮助，取长补短，共同进步，因为每个人都不是十全十美的。 2.要知道每个人都有与别人不同的观点，要敢于接纳与自己不同的合理观点，保留自己的正确观点，最好能够采用一切合理的方法来证明自己的观点的正确性。 3.真正的好朋友应该为对方的健康成长着想，对方的不当行为我们都应该勇敢而委婉的提出，引导他们改正错误。如果不方便直接说也可以通过他信任的老师或者同学来转达。 4.当好朋友在做伤害自己的事时，应该大胆提出，并表明只原谅第一次，再也不愿意看到有第二次。如果他还是不能改过就应该向相关老师反映情况，老师会帮他分析问题行为产生的原因，并让大家来帮助他改掉这个坏毛病。 5.面对不良行为的影响，应该主动向家长或者老师寻求帮助，毕竟咱们处在一个法制较健全的社会，一切不良的和不合法的行为都会受到社会的惩罚的，正义终究会压倒邪恶的。 心理咨询记录
心理咨询记录表格
心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗
3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
(企业管理咨询)心理咨询记录(电话)
心理咨询记录表（电话） 咨询日期年月日咨询时间时分至时分 学生姓名性别年龄班级 主诉问题： 来访者问题归类：（在后面的空格中打√） 同伴交往矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑 学习问题个性缺陷干部苦恼师生矛盾 青春期的困惑情绪问题就业升学其他 辅导要点： 辅导效果： 总结与反思： 辅导员： 心理咨询记录表（电话） 咨询日期年月日咨询时间时分至时分
学生姓名性别年龄班级 主诉问题： 来访者问题归类：（在后面的空格中打√） 同伴交往矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑 学习问题个性缺陷干部苦恼师生矛盾 青春期的困惑情绪问题就业升学其他 辅导要点： 辅导效果： 总结与反思： 辅导员： 心理咨询记录表（电话） 咨询日期年月日咨询时间时分至时分学生姓名性别年龄班级
主诉问题： 来访者问题归类：（在后面的空格中打√） 同伴交往矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑 学习问题个性缺陷干部苦恼师生矛盾 青春期的困惑情绪问题就业升学其他 辅导要点： 辅导效果： 总结与反思： 辅导员： 心理咨询记录表（电话） 咨询日期年月日咨询时间时分至时分 学生姓名性别年龄班级 主诉问题：
来访者问题归类：（在后面的空格中打√） 同伴交往矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑 学习问题个性缺陷干部苦恼师生矛盾 青春期的困惑情绪问题就业升学其他 辅导要点： 辅导效果： 总结与反思： 辅导员： 心理咨询记录表（电话） 咨询日期年月日咨询时间时分至时分 学生姓名性别年龄班级 主诉问题： 来访者问题归类：（在后面的空格中打√） 同伴交往矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑 学习问题个性缺陷干部苦恼师生矛盾
心理咨询记录本(教师)
心理咨询记录册 咨询老师 16—17学年第二学期 （本记录册由中心专业人员妥善保管，其他人员不得翻阅外借） 心理咨询师工作守则
1、心理咨询师应做到热爱祖国、热爱社会主义教育事业、热爱学生、热爱学校心理健康辅导专业工作，熟悉并认真遵守国家相关法律、法规，恪守心理咨询工作者和教育工作者的道德规范。 2、心理咨询师应严格按科学态度和专业要求工作。必须接受规范的专业培训，努力钻研有关理论，提高自己的专业能力和技能，探索工作规律，还必须熟悉学校的组织、目标、规范和各种教育策略，了解本校学生的特点和心理状态，将学生心理健康辅导专业要求和本校实际相结合，以利于有效地开展工作。 3、心理咨询师必须平等对待学生，信任学生，在与来访学生相互尊重的基础上开展工作，要特别注意尊重来访学生的人格尊严，保护来访学生的心理权益；从保证学生健康发展出发，接纳对方的各种认识和情感困扰，理解对方的需求，帮助对方解决问题；尊重学生自愿接受服务的权利。 4、心理咨询师要用学生能理解的语言向来访学生解释本校心理辅导工作的性质和范围，以及来访学生的自身权利，使他们能明确了解这些问题。 5、心理咨询师必须严格遵守保密原则。保护学生的隐私和其它私密；对学生的有关资料、案例予以保密，单独保管，不列入学校有关档案；只有在专业需要和必须会诊时才能和其他辅导教师讨论来访学生的案例；不应将学生的案例作为谈话资料；在研究和写作中需要引用学生资料时，必须隐去可辨认出来访学生的有关信息；通常情况下，不应向学校其他人员及家长透露学生的秘密；出于保护学生安全，防
止意外发生以及需要争取其他人员帮助，必须向有关人员提供学生心理咨询资料时，必须向能负责，能保密和有能力解决相应问题的人员提供，同时注意保护学生的安全并使他们感到安全，不进一步扩散有关信息。 6、咨询人员应遵循教育发展的模式向学生提供帮助，立足于帮助启发学生自己认识自己，自己帮助自己，自强自立，健康成长。 7、咨询人员在工作中需要使用心理测验时，必须遵守我国颁布的《心理测验工作者道德准则》，按心理测验的规范进行，不滥用心理测验，科学、客观地使用测验后果。 8、咨询人员在帮助学生的过程中，应努力动员与争取教师和家长的配合与支持，必要时要对他们做耐心细致的工作，努力建立有利于学生发展的理性社会支持系统；在向教师、家长提供资料建议及分析学生情况时，要以保护学生，促进学生发展为出发点，咨询人员要热心和学校教职工交往，建立良好的人际关系。 9、咨询人员必须了解学生心理辅导的局限性和自身的局限性，在自己职责范围内开展工作，对自己不能解决的问题，必须及时推荐其他有关人员予以解决或建议学生到相关部门咨询、治疗；对学生提出的超出自己职责范围的要求，不能予以满足。 初次接待咨询记录表
心理咨询个案记录
心理咨询个案记录过程 个案主是通过班主任介绍而来，同学学习散漫，上课不专心、厌学，学习成绩较差，爱上网吧，在初中常与同学打架，出手较狠，开学初就与同学连续打架一次。个人卫生习惯好，穿着讲究，课桌上物品摆放不整齐。请家长到校共同教育，其父就有一种恨铁不成钢的感觉，采取拳打脚踢教育方式，孩子对其父亲有一种害怕感和叛逆心理，但又控制不住自己，喜欢招惹同学，让人家与他玩耍，别人又不愿与他玩耍，因他个性强，霸道。曾想过逃学，离开父亲，自由自在的生活，这一举动引起了班主任的重视，于是要求我找这位同学谈心，了解一些具体情况对他进行心理疏导。 1、孤立无助。班上同学都害怕与他交往，而且有些同学暗地里摆谈他，说他是一个没有教养的孩子。 2、厌学。因为注意力难以集中，上课思想易开小差，所以经常听不懂老师的讲课，却又想进步，强迫自己坐好、认真听讲、眼睛盯着老师和黑板，却没有知识的收获，因此每次考试的成绩都不是很理想，使其产生不愿意再读书的想法。 3、生理上的状况：经常有胸闷、恶心欲吐的感觉。 我根据他的具体表现简单分析他可能在两种心理需要上得不到满足：①被接受、被尊重；②想得到别人的赞赏，而且案主存在一定程度的叛逆情绪，经常不能控制地找茬来让同伴关注他。 求助者自述：老师，我老是控制不住自己去招惹其他同学，让他们跟我玩耍，但他们不理睬我，我很气愤，恨不得把他们一个个打倒，我才解恨。过了想起来真不应该，我其实很想学好，但他们不给我机会，老师、同学都看不起我是一个没有妈妈的野孩子，有时看到他们我就想吐，所以我想逃避他们，反总我是一个坏孩子，怎么学也学不好，最好的方式就是逃学，离开这个没有人情味的地方。 既往生活史与当前生活情景： 从其父亲口中得知，他从小就过着奢侈的生活，忙于生计，没怎么管他。他母亲一直很溺爱他，我教育，她就唱反调。养成了爱打架斗殴的坏习气。 生理心理社会因素 促使因素：母亲溺爱 从小家庭济济很好，是家里独苗，要什么就给什么，若达不到他的要求，就倒在地上耍赖，哭闹，直到目的达到为止。父亲经常在外忙于经商，管教的时间较少，母亲认为现在大多是独子，找的钱都是给他用，在经济方面就放得宽裕，任由他发展，养成了霸道、任性的性格。 先前因素：早期教育的不当。 三代单传，视为宝贝，害怕他受到一点点委屈，而孩子由于天性活泼好动，爱打架，母亲任其自然，父亲回到家，其母亲就会告之父亲，其父是一个暴发户，文化素质低，没受过多少教育，就希望孩子将来有出息，于是采取打骂方式教育孩子，时间一长，就渐渐变的敌视别人，自我封闭。 社会文化因素：同伴群体的排斥。 其行为习惯不良，加之不懂得与人交往，自我为中心，故长期处于被同辈群体排斥的地位，这种地位造成他对被接纳的需要的满足受到阻抑，使其心理严重失衡，渴求受人关注。应此他对于同学不能满足他的要求的情况就通过拳脚来解决。 既往健康状况与治疗史；一般情况良好，很少生病。 分析、评估与咨询方案 综合评估分析： 1、对因早期教育不当、溺爱等因素造成的问题儿童，更应为他们创设平等的学习、生活和人际交往的环境。儿童是在不断的发展，心理还不成熟，在爱与友善的环境中更容易纠正错误，使他以健康的心态正视自己，以积极的行为超越过去，向好的方面发展、进步。 2、家庭环境、学校教育对学生成长影响是巨大。环境是改变学生的重要因素，只有营造一个健康、温馨的环境。才有可能使学生走向健康的成长之路。
心理咨询记录表格资料
精品文档 来访者登记 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
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精品文档 会谈接连作业表 句话）31－1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？2 句话）－33．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1句话）31－4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（ 句话）－35．你想要将什么问题列入日程？（1
．你做了或没做什么家庭作业？6 ）：您的编号是（第次咨询 精品文档． 精品文档 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元 收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约 时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知， 否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询 时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所 叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术
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下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号：
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？
3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：）
心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询记录表
班主任心理辅导记录表班主任：杨德 辅导对象辅导 时间 2012.4.10 问题表现 上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴； 原因分析 对于所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条：1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。 辅导对策及过程1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、殴打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是王某，平时受到批评、冷落太多，爱的需要得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。 3、多给他以榜样教育。我采取积极措施，从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。 4、和其他任课老师积极配合。改变和他在一起的小伙伴的思想品德行为，为他创造一个健康、理想的活动环境。 柳林中学班主任心理辅导记录表
班主任：张红弟 辅导对象闫俊明 辅导 时间 2112.5.12 问题表现该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意. 原因分析不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,散漫的个性.进入学校后,又因为学习成绩,行为习惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落后. 辅导对策及过程1,加强与家长的联系经常性与其家长交谈,了解孩子最近在校内校外的表现情况,并希望家长改变教育的方法,多加引导,逐渐使他走上正轨. 2,讲究辅导的方式平时我对他多加关注,发现他的闪光点:热爱劳动,与同学能友好相处等后及时表扬.以平等,商讨式的方式与其交流,培养他在校有事常与老师,同学交流的好习惯.课堂上,多加鼓励和启发,引导他慢慢愿意回答老师的问题,树立信心后他也不再恶意破坏纪律了. 3,帮助制定近期目标我帮助他制定每个阶段的近期目标,如有进步,马上鼓励,推动他养成爱学习,守纪律的好习惯,并不断改正其不良的行为习惯. 辅导结果 通过半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪的好学生. 柳林中学班主任心理辅导记录表 班主任：李宏基
心理咨询记录(电话)
咨询日期年月日咨询时间时分至时分学生姓名性别年龄班级 主诉问题： 来访者问题归类：（在后面的空格中打√） 同伴交往矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑 学习问题个性缺陷干部苦恼师生矛盾 青春期的困惑情绪问题就业升学其他 辅导要点： 辅导效果： 总结与反思： 辅导员：
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心理咨询记录表格修订版
心理咨询记录表格集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）
2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字：
心理咨询表格
梧南中学心理咨询室档案资料 目录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录（面询）。 6、心理咨询记录（电话）。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容 1、基本情况 姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康情况家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 2、家庭情况 称谓姓名年 龄 学历职业爱好与特长 个性 特点 你对他（她）的喜爱程度 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父母 （或）养 父母情 况 3、学习经历 起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度 喜欢较喜 欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢
4、成功与失败的经历 成功经历 序号 时间 事 件 1 2 3 4 5 6 失败经历 1 2 3 4 5 6 5、自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐 序号时间来访对象事由概述咨询员备注 注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录 辅导地点：辅导时间：班主任： 学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟：
团体心理咨询记录 年月日自时分始，时分结束。 成员列表姓名性别班级 团体简介 咨询次数第次备注咨询缘由： 咨询过程：
心理咨询记录表格
心理咨询记录表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？ ？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？ ？ ？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） ？ ？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话） ？ ？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话） ？ ？ 6．你做了或没做什么家庭作业？ ？ ？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字：
小学生心理咨询记录 份
大柳塔第二小学 心 理 咨 询 记 录 学生姓名: 汪雨欣 班级:六年级 性别: 女 年龄: 12 基本情况: 性格不好,脾气固执,时刻以自我为中心。虽然是一个女孩子,可她的个性却一点不像女孩子,顽皮,好动,喜欢接老师的话,而且总在当面或背地给同学或老师起绰号。但容易激动,脾气暴躁,贪吃贪玩,不吃半点亏。学习怕困难她不像有些同学基础扎实,但也不像一些同学对学习不感兴趣。她想学却不勤奋,有目标但缺乏毅力。 初步分析: 每个人都有自己的优点和缺点,小学生正处于成长发育阶段,
可塑性很大,只要对他们进行细致地了解和具体地分析,抓住他们的优势和长处,就可以此为突破口,实施有效的教育方法。 从她的情况看,性格在某种程度上讲是天生的,或是由于家庭,社会等因素造成的,在短时间内是难以改变的。以自我为中心,是一种狭隘的,不健康的心理表现,是部分青少年身上存在的普遍现象,而不是个例。其主要原因是没有树立正确的理想,价值取向发生偏差。不守纪,单纯地从她身上看,有两种情况:不是完全的无理取闹,可能是在认真听课的前提下发生的;起绰号也说明他乐于观察,思考,能较为准确地抓住人的特征,是个聪明的学生。对待学生不能简单,武断地下"好与坏"的结论,某些做法也可能是现代青年学生不加分析判断而追求的另类呢。从陈的情况分析,她的所作所为只是爱出风头,卖弄小聪明,迫切想表现自我的一种方式。 辅导过程： 在辅导学生过程中,我想最重要的是肯定对方的优点,在优势中寻找弱势,在缺点中寻找闪光点,以激励为主,批评教育为辅,从抓住特点,抓好重点,狠抓难点入手,帮助其克服缺点。我主要采取以下三种方法同时进行: (一)热情谈心。通过这种方法了解她的思想变化情况,多鼓励,少打击,多表扬,少批评,多关心,少冷淡。其目的是调整心理,平和心态,使她能正确地认识和看待自己及周围的人,事。 首先,我找了几个平时和她接触比较多,比较好的几位同学,进一步了解她在学校,在同学中间的情况,并鼓励同学要积极,热情,诚恳地接近她,帮助她。 其次,与本人谈,通过面对面地坐下谈,了解她的全面情况和心理承受能力。我告诉她老师对她的期望是很高的,在老师心目中她占有非常重要的地位。在谈心过程中,我一直肯定她的优点,鼓励她充分发挥自己的聪明才智,同时诚恳地指出她的不足,要求她必须改掉给同学,老师取绰号的坏王病,上课专心,塌实学习,给予明确的努力方向,希望在潜移默化之中实施教育,引导。再次就是找家长谈。了解其在家表现及家长对她的要求和期望,告知老师的帮教