下肢深静脉血栓预防及康复
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深部静脉血栓(deep venous throbosis, DVT)是临床常见问题，尤其是长期制动的患者。DVT不仅给患者带来痛苦，而且也严重影响患者的功能恢复和康复治疗，甚至危及生命。本文简要地介绍制动对DVT形成的影响、DVT的康复预防和康复治疗。
一、制动对DVT形成的影响
制动(immobilization)是指人体被迫长时间处于静止状态，常见的原因包括卧床休息、局部固定和神经瘫痪。制动是最常用的医疗措施，对于严重疾病和损伤的患者，制动有利于保护受损组织、降低组织负担、维持病情稳定和自然恢复过程。但是制动本身可以带来一系列弊端，而往往被临床忽视。DVT就是制动的常见并发症之一。
制动导致DVT形成的主要机理是：
1、 血容量降低 从直立位转为平卧位，下肢有500-700ml血容量立即进入中心循环，右心房的压力迅速增加，心房压力感受器兴奋，给心血管中枢发布“血容量过多”的信号。心血管中枢的调节措施是降低抗利尿技术的分泌，因此肾小管重吸收量降低，尿液增加。我们每天清晨都必须排尿，并且感觉口渴，就是血容量调节的结果。有研究表明20天强制性卧床使血浆容量减少15%~20%，总血容量减少5%~10%，心脏容量减少11%，左心舒张末期容量减少6%~11%。由于血容量减少，每搏量和心输出量相应降低6~13%，基础心率不变或增加。由于循环功能减退导致运动能力显著减退。长期卧床时液体摄入量不足也是导致血容量降低的因素之一。
2、 血流速度减慢 卧床休息后腹主动脉血流速度降低24.4%，股动脉降低50%，大脑中动脉也有所减低，但冠状动脉流速保持不变。下肢静脉血流阻力增加91%，静脉顺应性增加，血流速度显著减慢。
3、 血液粘滞度增高 由于血容量减少，而血液中有形成分并不减少，导致血液粘滞度明显增加。
4、 血栓形成几率增加 由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢，使血栓形成的几率明显增加，最常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。这是长期卧床患者DVT形成的可能性高达15%-50%的基本原理。DVT的发生大部分在下肢，导致下肢严重水肿，常常合并感染；深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞，病死率很高。
二、DVT的预防
国际上对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。在美国183医院5451个DVT病人的研究发现，3894（71%）无预防措施，其中2295（59%）为非手术患者。非手术患者入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重，因为前者往往忽视了DVT的预防措施。DVT预防的关键措施是去除诱发血栓的基本因素，具体内容包括：
1、 适当的体位 经常采取直立体位是最常
用和最有效的措施。对于可以自主坐和站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病情的因素不能独立坐和站，例如脊柱骨折和脊髓损伤的患者，也可以采取摇高床头，靠坐在床上的方式。即使是脊柱骨折的患者，摇高床头和靠坐的方式，不会引起骨折移位。况且大部分脊柱不稳的患者，都已经接受了内固定手术，采取靠坐的姿势不会引起脊柱骨折的不稳定，相反由于局部承受重力，而可以加速骨折的愈合。对于心肺疾病的患者，采取坐位不仅可以预防DVT，也有利于降低心脏负担，改善呼吸功能。因为直立姿式可以减少静脉回流，从而降低心脏前负责，而心脏后负荷不增加，反而有可能降低。直立姿式有利于横膈的下移、降低吸气阻力、维持合理的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作等。心衰患者和慢支肺气肿患者都自发地采取坐位或者靠坐位的姿势，从另一个角度说明坐位是这类患者合理的功能代偿措施。
2、 适当饮水和补充液体 由于患者的血容量降低，给与患者足够的水分摄入是必要的预防DVT的措施。在补充体液的时候，不仅要考虑尿量，而且要考虑非显性水分丢失，其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约800ml/天。在剧烈运动、炎热和出汗的情况下，水分丢失更加严重。
3、 适当肢体活动 适当肢体活动可以通过肌肉泵的作用，促进静脉血流，预防DVT发生。在患者损伤部位不稳定的情况下，可以在非损伤部位进行活动。例如，脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动；下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上肢活动；股骨骨折的患者可以进行踝关节的活动。即使在骨折部位，进行肌肉等长收缩，即有肌肉收缩但不引起关节活动的运动，也是预防DVT的有效方法，同时还有利于促进骨折愈合。心肺疾病的患者在进行肢体活动时要注意运动强度不能过大。一般来说，轻微的不对抗阻力的肢体活动的体力负荷极小，很少会诱发心血管和呼吸问题。必要时在运动或者活动时可以分别采用心电图和血氧饱和度的监测。在无法主动活动的情况下，轻柔的被动运动也有价值。
4、 早期下地活动 早期进入步行状态，有利于预防DVT的发生。临床经验表明，已经恢复步行的患者DVT极少发生。
5、 使用降低血液粘滞度的药物 阿司匹林是最常见的药物。其他抗凝剂也是可以考虑的药物，特别是有血栓形成病史的患者。
6、 注意观察DVT的早期表现 注意观察DVT形成的早期表现，并采取积极的措施，可以有效地预防并阻止病变的进展。观察要点包括：肢体的皮肤温度、色泽、弹性；肢体的围度和压痛；患者的感觉异常。DVT早
期的肿胀往往表现为弥散性肢体肿胀，张力较高，皮肤温度可增高，有压痛，肿胀由肢体远端向近端逐步发展。到后期则表现为凹陷性水肿。如果有肢体明显局部肿胀，而远端肢体不肿胀，最常见的可能性是异位骨化，而不是DVT。
三、DVT的康复治疗
对于已经发生DVT的患者，康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。常用的措施包括：
1、 体位治疗 经常采用直立姿式，例如坐位。直立的时间不宜过长，一般在30分钟之内。平卧时采取下肢抬高的体位。一般抬高患肢在心脏平面20-30厘米之上，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。通常在仰卧位采取枕头抬高的方式。
2、 压力治疗 通常采用特制的压力袜或者压力袖套。压力袜和压力袖套的制作要求压力从远端到近端的压力梯度，即远端压力最大，到近端压力最小。也可以采用弹力绷带，包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，要求和压力袜/袖套同样的压力梯度。普通的弹力袜可以考虑，但是要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。近端的松紧度以能将一个手指伸入袜内为宜。在压力治疗前应该先进行患肢抬高，尽量保证肢体潴留液体的回流。在DVT后期和血栓稳定的情况下，序贯压力治疗可以谨慎地使用。
3、 运动治疗 血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动，特别是等长收缩运动，有利于通过肌肉泵的作用，促进静脉回流。常用的运动有：踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿）、握拳运动等。不抗阻力的踏车或者手摇车运动也有明确的价值。运动治疗一般不在早期进行，以免发生血栓脱落，导致栓塞。进行肌肉收缩时，强调缓慢持续的动作，以增加运动的安全性。
4、 手法治疗 DVT进入后期或者恢复期，在临床判断血栓稳定的情况下，可以采用淋巴按摩的手法，即由远端到近端的向心性按摩。手法必须轻柔和表浅，禁忌深部和发力的手法。
5、 抗凝和溶栓治疗 溶栓治疗已经有几十年的历史，有肯定的疗效，但目前在一些具体问题上仍有争论，治疗方法有待不断研究和完善。
6、 下腔静脉滤器置入术 以健侧股静脉或一侧颈内静脉(双侧下肢病变者)为入路，将滤器放置于肾静脉开口下缘以下的下腔静脉内，防止患肢血栓脱落，栓子顺血流上行而致重要脏器的栓塞。也有其他的手术方式。
7、 危险因素控制 经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压
力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意
观察肢体皮肤色泽和肿胀，以判断效果。DVT血栓脱落会导致肺栓塞，病死率很高，所以务必注意密切观察呼吸情况。
下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis， DVT)是常见的下肢静脉疾患，多发于老年体弱、骨折和久病卧床者，轻者表现为患肢肿胀、色素沉着，严重者溃烂，丧失劳动能力，甚者由于栓子脱落引起肺动脉栓塞(PE)导致患者猝死。文献报道，美国每年有近50万深静脉血栓形成(DVT)患者，其中近10%发展成致命性肺动脉栓塞，其余多数病例发展成为深静脉血栓后综合征［1］。由于人种及生活习惯的不同，我国的发病率小于欧美国家，但我国人口基数较大，每年新发病人数仍较多，因此了解本病的诊断和治疗对挽救患者生命、改善生活质量有着重要意义。现将查阅DVT相关文献学习体会综述如下。
1 病因及易发因素
静脉内膜损伤、血流缓慢及血液高凝状态，被公认为是导致DVT形成的三大因素。有资料显示在以往无DVT病史的急性DVT患者，经血管造影证实髂静脉狭窄占95.4%，因此认为各种原因所致的髂静脉压迫综合征是DVT形成的基础，而上述三大因素为发病的诱因［2］，由于左髂总静脉行径较长并受右髂总动脉压迫且左髂总静脉与下腔静脉几乎呈直角，发生在左下肢的DVT明显多于右下肢［3］。
Huang等将DVT的易发因素归纳为:有DVT或PE既往史、吸烟(每日20支以上)、盆腔手术、浅静脉曲张、恶性肿瘤、急诊手术、外伤、脱水、下肢瘫痪、糖尿病、口服避孕药、盆腔肿块、肥胖、妊娠、产后1个月之内、卧床72h以上、严重内科疾病(心肌梗死、充血性心力衰竭、心血管意外、特发性结肠炎)等。Nicolaides等将外科和妇科手术病人分为1)低危:大手术、40岁以下，无其他易发因素者；年龄40～60岁做小手术，而无其他易发因素者。(2)中危:大手术、40～60岁，无其他易发因素者；60岁以上做小手术者；40～60岁做小手术，有DVT或PE既往史，或者用雌激素药物者。 (3)高危:60岁以上作大手术者；40～60岁作大手术，有恶性肿瘤、DVT或PE既往史或凝血机制异常者［4］。
2 病理生理变化
下肢深静脉血栓形成后，都将经过机化、管道化和内膜化的修复过程，一般在2～4个月时期，逐渐进入缓慢的病理过程，发生深静脉血栓形成后综合征［5］。
有资料认为，1个月可以作为下肢DVT病理转归过程中血流动力学变化的第一阶段:1个月之前的下肢静脉高压主要是由深静脉阻塞引起的，回流障碍是这一阶段主要的病理改变；1个月之后，回流障碍逐渐改善，静脉返流开始出现，各项指标在1～6个月
期间均无显著性变化，说明此时又进入一个平台期，血流动力学相对稳定，这是DVT病理转归过程中的第二阶段；至12个月时进入第三阶段，此时回流障碍对血流动力学的影响已基本消失，之后的下肢静脉高压主要是由深静脉返流造成的，深静脉返流是这一期DVT的主要病理改变［6］。
3 诊断
DVT的诊断可依据临床表现、阻抗容积描记法、加压超声成像、125I标记的纤维蛋白原示踪显影、静脉造影及磁共振成像等方法。
DVT的临床经过往往比较隐匿，缺乏特异性，大约80%的DVT病人，尤其发生在远端者无临床症状［7］，有时DVT的首发临床症状即表现为肺栓塞，因此靠临床症状诊断比较困难。阻抗体积描记法影响因素多，准确性较差； 125I标记的纤维蛋白原法可掺人血栓，能检出发展中的血栓，应用复杂，多为研究中使用，临床应用价值不大；静脉造影是DVT诊断的金标准，但属于有创检查，且费用高；手术后病人血中D一二聚体几乎均为阳性，对于DVT的诊断价值有限，仅可用于术前DVT筛选，阴性可基本排除静脉血栓栓塞；加压超声成像对诊断近端静脉血栓形成的敏感率在90%以上，阳性诊断率>90%，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查［8］，故被称为诊断DVT最有用的客观检查［9］，是目前无创伤性评价DVT的首选方法［10］；磁共振成像为无创检查，与静脉造影及超声检查具有良好的可比性，且较少依赖于操作人员，但较昂贵。
4 治疗
DVT的治疗属于综合治疗过程，主要分为溶栓治疗和手术取栓两大类，这已得到学者们的认同，首选何种方法目前尚存争议，但近年来微创介人技术治疗DVT已成为发展趋势［11］。
4.1 溶栓抗凝治疗 溶栓及抗凝迄今仍是我们治疗DVT的主要方法，3天之内(特别是24h之内)的新鲜及非闭塞性血栓是溶栓的最好适应证。常用的抗凝药物有肝素、低分子量肝素(LMWH)、华法林等；溶栓药物包括尿激酶(UK)，重组组织型纤溶酶原活化剂(rt-PA)。由于价格的原因，UK较rt-PA更为常用，在疗效方面有学者认为应用rt-PA的病人之治疗效果似强于应用UK的治疗效果［12］。rt-PA局部溶栓作用非常强大，对全身性纤溶状态的副作用相对很小，出血并发症的发生率仅链激酶的一半。国外文献报道，深静脉血栓形成最长2周采用rt-PA溶栓成功，且能用手段查到血管部分再通［13］。
4.2 手术治疗
4.2.1 手术时机 用一句话可概括手术时机，即手术越早，效果越好，但以往把手术时机限制的过短，即在发病48～72h之内，受手术时机的限制，只有少数病人符合这一要求，多数学者认为发病5天～1周之内的病人均可
接受手术治疗，少数可延长到10天以内。
4.2.2 手术适应证 中心型(即髂股静脉血栓形成)或混合型(即全肢型DVT)是手术适应证，因下肢的大、小隐静脉和交通静脉可以代偿静脉回流，因此周围型DVT，不需手术治疗，但在周围型DVT中，有的病人股浅静脉全程血栓形成，临床上也表现为周围型DVT，也需手术治疗，尤其对于有抗凝、溶栓禁忌证或股青肿、股白肿病人手术治疗是首选治疗方法［14］。
4.2.3 手术禁忌证 除因全身情况不允许或不能耐受手术，或失去手术时机而不能手术的病人不能手术外，曾有DVT史、妊娠、凝血功能障碍性疾病、患肢或盆腔有感染性疾病、盆腔或其他部位恶性肿瘤无治愈可能者、腹膜后病变，如腹膜后纤维化等也不能手术治疗［15］。
4.3 微创介入治疗 随着血管腔内微创介入治疗技术的进步，近年来已有较多学者主张采用静脉腔内导管直接溶栓和结合静脉腔内球囊扩张和支架植入等微创介入方法治疗急性下肢DVT，临床疗效明显优于单纯抗凝治疗和全身性溶栓的结果［16］。
新近有学者提出“经患肢胭静脉顺行插管、逆向退管、分段定向溶栓”的新治疗方法，认为该方法能有效地疏通堵塞静脉、增加侧支循环，同时保全深静脉瓣膜功能，对急性病例及慢性患者急性发作病例具有较好临床效果。且溶栓方法安全简便、可操作性强，适宜在临床推广应用［17］。
4.4 下腔静脉滤过器(IVCF)置入
4.4.1 适应证 (1)突发下肢深静脉血栓者； (2)反复出现由下肢深静脉血栓引起的肺动脉栓塞；(3)大面积的下肢深静脉血栓，在使用抗凝剂和溶栓剂的同时，应安放滤器。
4.4.2 并发症 (1)误放，是最常见的并发症之一；(2)移位，移位常发生在选用的滤器和下腔静脉直径不相适应或巨大下腔静脉，严重的移位，滤器可以脱入右心房、右心室甚至肺动脉；(3)穿孔，多因固定脚勾的嵌入腔静脉过深，穿破血管壁所致，常伴有穿孔处血肿形成；(4)穿刺部位血栓形成；(5)穿刺部位动静脉瘘［18］。
有学者认为放置下腔静脉滤器(KGF)首选切开法，但操作较复杂，且需要有血管外科操作技术基本功的医师才能完成，切开法放置KGF，大隐静脉的切开点应距股静脉入口处0.5～1.0cm，以保留其位于筛筋膜前壁内的第二对瓣膜，防止术后瓣膜功能不全。术侧内踝大隐静脉维持1:10肝素盐水连续灌注，可防止因大隐静脉阻断而形成的血栓［19］。
4.5 超声消融 当血栓进入亚急性期之后，超声消融则为此类患者提供了一个新的治疗手段，但超声消融的作用仅仅是在原已闭塞或高度狭窄的血管中打出直径5～8mm的通道，
需联合球囊扩张和支架的作用方能达到血管成形效果［20］。
5 疗效标准
临床上曾采用的疗效标准有，优:水肿、肿胀、疼痛完全消失，顺性静脉造影下肢深静脉通畅；良:下肢疼痛消失，水肿、肿胀症状明显减轻，造影栓塞段有充盈缺损；可:下肢疼痛、水肿、肿胀症状有改善；差:症状无减轻［21］。
下肢深静脉血栓形成经手术及药物治疗，最终治疗效果较满意。但该病具有较高的肺栓塞发生率，会引起猝死或心肺功能不全等严重后果。对于下肢静脉血栓治疗效果的评价应该以症状的缓解还是以造影的结果为主仍是一个值得探讨的问题