通幽汤治疗功能性便秘(血瘀型)的临床疗效研究

开题论证

报告

通幽汤治疗功能性

便秘（血瘀型）的临床疗效研究 研 究 生： 李兵剑

导 师：熊之焰 教授

专 业： 中医外科学

研究方向：肛肠疾病的研究

中国湖南长沙

二零零九年六月

目录

一. 选题思路、目的和意义 (2)

二. 立论依据………………………………………………………………………………3～20

第一部分祖国医学对便秘的认识............................................................3～12（一）历代医家对便秘的认识 (3)

1 历代医家对便秘病名的认识 (3)

2 历代医家对便秘病因病机的认识…………………………………………3～6

3 历代医家对便秘的治疗 (6)

3.1外治法 (6)

3.2 内治法…………………………………………………………………6～8

（二）现代医家对便秘认识的新发展及研究现状 (8)

1 现代医家对便秘病因病机的认识发展 (8)

2 现代医家对便秘的辨证分型 (9)

3 现代医家对便秘的治疗……………………………………………………9～12

第二部分现代医学对便秘的认识............................................................12～19（一）便秘概述 (12)

（二）便秘病因及发病机制 (13)

（三）诊断标准 (14)

（四）治疗 (15)

1 治疗基本原则 (15)

2 一般治疗 (15)

3 基本药物治疗………………………………………………………………15～19

4 手术治疗 (19)

第三部分，通幽汤治疗功能性便秘（血瘀型）的理论基础...........................19～20（一）导师认识 (20)

（二）组方依据 (20)

三. 临床设计方案…………………………………………………………………………21～24

（一）一般临床资料： (21)

1. 病例来源： (21)

2. 诊断标准 (21)

3. 纳入标准 (21)

4. 排除标准 (22)

5. 剔除病例标准 (22)

（二）研究方法 (22)

1. 病例分组 (22)

2. 治疗方法 (22)

3. 观察指标和检测方法 (23)

（三）疗效及安全性评价标准 (23)

1. 症状疗效 (23)

2. 安全性评价标准 (23)

四数据处理 (24)

五论文设计 (24)

六进度安排 (24)

七 参考文献……………………………………………………………………………24～26

一. 选题思路、目的和意义

功能性便秘(FC，Functional constipation)是一种缺乏器质性病因，没有结构异常或代谢障碍，又除外肠易激综合征，表现为持续性排便困难、排便次数减少或有排便不尽感的功能性肠病。根据排便困难发生部位和动力障碍类型，FC分为慢传输型(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型(outlet obsturcitve consitpation，OOC)和混合型(MIX)。在祖国医学中它称之为“大便难”、“脾约”、“阴结”、“阳结”等。

FC是临床上常见的一种功能性肠道疾病，美国报道慢性便秘的患病率在2%～34%之间[1]，依调查方法和采用诊断标准不同而有较大差异；据Kay等[2]的一项研究显示，应用不同的定义，同一人群的患病率在5%～65%之间不等。国内近几年的流行病学资料表明我国的患病率稍低于国外，但呈上升趋势。据潘国宗[3]等对北京地区成年人慢性便秘进行流行病学调查显示该地区慢性便秘的患病率为6.07%，女性为男性的4倍以上。熊理守[4]等发现广东省社区人群慢性便秘的标化患病率为 3.6%。尽管老年的发病率最高，但胡娟娟[5]等研究发现儿童功能性便秘的发病率亦达到4.40 %。发病率虽高，但就诊率还想当低：广州市普通内科门诊及消化专科门诊中功能性便秘就诊的比例分别仅5.4%和4.8%，社区人群中功能性便秘的就诊率仅17.6%，表明这种疾病并未引起普通人群的重视。据魏艳静[6]等对近几年来的功能性便秘的流行病学文献的综述分析，表明年龄、性别、职业、文化程度、心理障碍、滥用泻药、不良排便习惯等是便秘的危险因素。由于长期便秘可引起痔疮、肛裂等并发症，严重影响患者的生活质量，严重者可引起心脑血管意外。因此早期预防和合理治疗会减少便秘带来的严重后果。

FC病因和发病机制尚不完全明确，可能涉及多种因素，在治疗方面尚无特殊手段。现代医学对FC的病理机制研究重点集中在胃肠神经及动力障碍和精神因素等方面，尚无疗效确切，远期效果明显的治疗药物；主要是对症处理，虽有一定的疗效，但长期使用后的副作用较多。如长期应用刺激性泻药（蒽醌类、双苯甲烷类）有引起结肠黑变病的可能．目前结肠黑变病与肠道肿瘤的关系尚不完全清楚，但应引起重视；还可导致大肠肌无力，形成药物依赖和大便失禁。润滑性泻药（液体石蜡、甘油及其它植物油）长期应用可引起脂溶性维生素的吸收障碍、肛周油脂渗漏等不良反应。渗透性泻药（如甘露醇等）易引起电解质的紊乱。促动力药西沙必利因潜在的心血管方面不良反应，而限制了其应用；而目前公认最好的5一羟色胺4(5一Hr4)受体部分激动剂（包括替加色罗，普卡必利、莫沙必利等）复发倾向明显，是否有潜在的心血管不良反应尚未知晓。

而祖国医学在治疗功能性便秘方面具有一定的优势，副作用少，辩证施治可有效达到个

性化治疗的效果，因而具有广阔的应用前景。多数医家认为FC属中医“便秘”范畴，各个年龄段均可发病，病程长，最常见于中老年人。中医认为脾运无力、下元虚冷、血虚津枯、肾阳失煦、阴寒凝滞、热灼津液、气滞不行、风气壅滞，以及情志不舒、嗜食膏粱厚味、久坐少动、久病卧床等都是引发便秘的原因。其发病与大肠、肺、脾、肾等脏腑有关，基本病机在于本虚标实，虚实夹杂，病程日久，而易致瘀，因而从瘀论治符合便秘的病理生理发展特点，拓展了中医治疗便秘的新思路。

二. 立论依据

第一部分祖国医学对便秘的认识

（一）历代医家对便秘的认识

1 历代医家对便秘病名的认识

历代对便秘的命名不一。《内经》称之为“大便难”、“后不利”。汉代张仲景在《伤寒论辨脉法第一》中写到：“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？师曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也。”提出便秘为“阴结”、“阳结”、的概念，并首次对便秘进行“阴结”“阳结”的分型，且详细鉴别了其症状特点。此外，他亦提出“不更衣”、“不大便”、“脾约”的名称。晋代王叔和、隋代巢元方亦称便秘为“大便难”。宋代《圣济总录》提出“大便秘涩”的名称。李东垣所著《东垣十书》中称便秘为“结燥”。《景岳全书》则从临床应用角度出发，认为“此其立名太烦，又无确据，不无为临证之害也”，因而沿用仲景“阴结”和“阳结”之名。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中第一次提出“便秘”这一病名概念，被后世沿用至今。

2 历代医家对便秘病因病机的认识

《内经》对便秘已有一定认识，认为便秘与脾胃受寒、肠中有热等有密切关系。在《素问至真要大论》讲到：“太阴司天，湿淫所胜……大便难”，指出便秘与太阴（脾）受寒湿有关。《素问举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，痒热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”此外，《内经》还认为本病与肾有关，如《金匮真言论》曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”。

汉代张仲景从三阳经出发，对便秘提出了自己深刻的见解。在《伤寒论辨阳明病脉证并治》中讲到：“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也：少阳阳明者，发汗，利小便，胃中燥，烦，实，大便难是也。”指出大便秘结的成因有三：若病在太阳，发汗太过，表虽得解，但胃肠燥热，津液受损，致大便秘结，则名“脾约”；若肠内素有燥热，而外邪直入阳明，化燥成实，则名“胃家实”；若少阳证，误用发汗，下利之法，使津液受损，

以致邪入阳明化燥成实，则为“大便难”。一而言之，张仲景认为便秘是各种原因导致肠内燥热，津液耗损的结果。

隋代巢元方继承《伤寒》的观点，认为便秘病机在于肠胃有热，津枯燥结；但他从脏腑方面进行论证。在《诸病源侯论大便不通侯》中讲到：“大便不通者，由三焦五脏不合，冷热之气不调，热气偏入胃肠，津液结燥，故令糟粕否结，雍塞不通也。”同时，他继承并发展《内经》的观点，认为便秘与肾（小便）相关，在《诸病源侯论大便难侯》中讲到“邪在肾亦令大便难，所以然者，肾脏受邪，虚而不得小便，则小便不利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。又渴利之家大便亦难，所以尔者，为津液枯竭，故令肠胃干燥。”

宋代《鸡峰普济方》较详细的指出便秘的病因病机，提出外邪内侵及肾虚津亏、胃肠热均可致便秘。讲到：“大便秘滞者有三：一者，三焦五脏不和，热气少，偏入胃肠；二者，风客三焦，气弱传导不利；三者，肾虚水少，胴肠干涸，皆令大肠秘滞”。宋代严用和提出摄养不当可以形成便秘的新观点，注重从饮食方面进行调理，这是便秘病因学的新发展。如《济生方秘结》曰：“摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎蕴结于肠胃之间，遂成五秘之患。夫五秘者，固秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”宋代《圣济总录卷第九十七大便秘涩》提出了便秘的虚实分类，使便秘的分类更加多元化，如“论曰大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。若风气奎滞，肠胃干涩，是谓风秘；胃落客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘；或因病后重津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘；或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也。或胃实燥结，时作寒热者，中有宿食也。”

金元时期的医家注重大便秘结的发生与脏腑的关系。李东垣重视大便秘结与肾的关系。《兰室秘藏大便结燥》中云：“夫肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥……又有老年气虚，津液不足而结燥者”。朱丹溪则重视便秘与肺、脾、大肠的关系，认为脾不散津，肺失肃降是便秘的主要病机。在《症因脉治》中云：“元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传导之令，而大便亦结也。”又云：“膏梁积热，热气聚于脾中而不散，或过服温热，热气伏于大肠而干结，皆能令大便闭结也。”此外，丹溪还注重气血虚实与便秘的关系。《丹溪心法燥结》中云：“燥结血少不能润泽，理宜养阴”，指出津血虚少可致便秘。在《症因脉治》中，丹溪提出“若质弱形弱，言语力怯，神思倦怠，大便不出，此气虚不振之症也”；“心腹胀满，胁肋刺痛，欲便而不得便，此气实奎滞之症也。”；“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气佛郁，则气奎大肠，而大便乃结。”《丹溪心法》曰：“郁者，结聚而不得发越也，当升

者不升，当降者不降，当变化者不变化，此为传化失常。”认为便秘与气虚而传导不力或气实奎滞大肠有关。这是便秘病因病机的又一发展。

明以后的医家对便秘病因病机的认识较前世更为全面。戴元礼在《证治要诀大便秘》中详尽论述了风秘、冷秘、气秘、热秘及老年虚秘、妇人产后便秘：“风秘之病，由风搏肺脏，传于大肠，故传化难……冷秘由冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃道秘塞……气秘由于气不升降，谷气不行，其人多噫……热秘，面赤身热，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，此由大肠热结”，“又有老人津液干燥，是名虚证。妇人分产亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能作秘”。明李挺在《医学入门》中指出“虫积”、“药石毒”、“七情气闭”、“痰滞不通”、“藏寒”、“血液枯”等皆可致便秘，进一步充实了便秘之病因学说。明虞抟编著的《医学正传》在《内经》、《诸病源侯论》的基础上进一步论证了肾虚致便秘的机理，曰：肾虚则津液竭，而大便燥结。原其所由，皆房劳过度，饮食失节或态饮酒浆，过食辛热，饮食之火，起于脾胃，因淫欲之火，起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传导失常，渐成枯燥之证。”李中梓和张景岳则对便秘病因病机提出概括性的论点，使便秘病因病机纲目更加分明。如李中梓《医宗必读》讲到：“大便不通，玩内经之言，则知大便秘结专责少阴一经，症状虽殊，总之津液枯干一言以蔽之也。分而言之，则有胃实、胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘之分”。张景岳主张将便秘分为阳结、阴结两类。《景岳全书秘结》曰：“此证当辩者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者，邪有余……阴结者，正不足……有火者便是阳结，无火者便是阴结。”又曰：“下焦阴虚，则精血枯燥，津液不行而肠腑干搞，此阴虚而阳结。下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，阴凝于下，此阳虚而阴结也。”

清代医家在明代总结概括的基础上，深入到便秘病因的某一方面，使论证更加深刻。部分医家讨论了对便秘与肺的关系。如唐容川在《血证论卷六》中指出：“肺津不润则便结，肺气不降则便结。”陈士铎在《石室秘录大便闭结》也说：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行大肠。”温病大家叶天士治疗便秘须“开降上焦肺气”，“上焦开泄，下窍自通”。此外，清代医家在气血饮食致便秘方面亦有所发展。李用粹认为便秘皆血虚所致，在《证治汇补秘结》中说：“虽有热燥、风燥、火燥、气血虚燥、阴结阳结之不同，要皆血虚所致。大约燥属肾，结属脾，须当分辨。”认为各型便秘病因皆在于血虚。名医尤怡曰：“气秘者，气内滞，而物不行也。”精辟的指出了气秘的发病机理。李默与沈金鳌偏重于便秘与饮食的关系。刘默在《证治百问卷之三》云：“因于劳伤中气，兼之失饥过饱，脾胃之元气先弱……所以停积于中，否满胀闷，暖腐呕酸……气急便结，诸病杂至矣”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中第一次提出“便秘”这一病名，并指出其与饮食

及劳役有关。“若为饥饱劳役所损，或素嗜辛辣厚味，致火邪留滞血中，耗散真阴，津液亏少，故成便秘之证。”此外，唐容川对血瘀便秘作了阐述：“瘀血秘结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便秘结。”对瘀血便秘的证治提到：“（《血证论》）有瘀血闭结之证。或失血之后血积未去；或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便闭结；或时通利仍不多下，所下之粪又带黑色，腹中时时刺痛，口渴发热，脉滞涩像。宜桃仁承气汤治之，或失笑散加杏仁、桃仁、当归、白芍。”

综合历代医家对便秘的病因病机的认识，可主要将其归纳为感受外邪、肠胃积热、气机郁滞、气血阴津亏虚及阴寒凝滞及饮食、肺肾亏虚及血瘀等方面，主要与肺、脾、肾，大肠相关。肺与大肠相表里，肺热肺燥移于大肠，导致大肠传导失职而成便秘；脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停，可形成便秘；肾主五液，司二便，肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，命门火衰则阴寒凝结，传导失常而形成便秘。概而言之，便秘成于各种因素导致的运化无力或津亏便结。

3 历代医家对便秘的治疗

历代关于便秘的治疗方法很多，主要是外治法和内服药物治疗。

3.1外治法

张仲景在《伤寒论》中首次使用灌肠法治疗便秘。如“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”此后医家多有效法。明代虞传在《医学正传》中记载了治疗便秘的简易灌肠术，“……令侍婢口含香油，以小竹筒一个套入肛门，以油吹入肛内。”唐代王煮在《外台密要》中首次记载了用药丸塞肛治疗便秘的方法，如“近效疗大便不通方，用猪胆汁和少蜜，于挡中熬令熟，丸如枣大，内（纳）下部中，即差。”此外，沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出导引和运功治疗便秘。

3.2 内治法

《素问至真要大论》首次提出治疗便秘的基本原则，“其在下者，引而竭之”、“中满者，泻之于内”。

汉代张仲景在治疗便秘上倡导因证而分别采用攻下、润下、温下、行气等法。其中大承气汤“峻下”、小承气汤“轻下”、调胃承气汤“缓下”治疗阳明腑实之便秘，被后代推为寒下之代表方。创麻子仁丸润肠滋燥，缓通大便，用以治疗“大便硬”之脾约证，开“润下”之先河。以“大黄附子汤”治疗“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”之寒实内结便秘，方中以温通之附子、细辛与泻下之大黄相配以温阳通便，为温下法之代表。以厚朴三物汤行气以通便，

治疗因气滞不行导致的大便不通。

汉代以后许多名医，多能师古而不泥古，随着对便秘病因病机认识的不断深入，全面，创造了多种治疗便秘的疗法及方药，在《伤寒》、《金匮》的基础上有新的发展。如对于热秘，多尊“承气”之意，采用寒下法，用大黄、芒硝、牵牛、芦荟、甘遂、芫花等峻下药，刘河间在大承气汤中加入甘草，以缓硝黄的峻下之力，发展为有名的“三一承气汤”。吴塘灵活运用仲景之“三承气”，治疗阳明温病便秘，随证加减变换出增液承气汤、导赤承气汤、宣白承气汤及新加黄龙汤等方，使承气汤的应用范围更加广泛。

宋金元时期，便秘的治疗方法逐渐多元化。宋官方所编之《圣济总录》提出便秘的治疗“宜顺阴阳，然疏风散滞，去热除冷，导引补虚之法，不可偏废，当审其证以治之。”李东垣在《兰室秘藏》中曰：“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以致导引于下而不通，遂成不救。”指出治疗便秘不可简单地使用下法，反对滥用泻药，当辩证论治，提出养血、润燥、疏风、通便等法，这是便秘治疗原则上的一大进步。李东垣还重视活血化瘀法在便秘治疗中的应用，这是一个重要的发展，他创通的治便秘名方中有“通幽汤”、“润肠丸”、“活血润肠汤”等都大剂量的使用当归、桃仁、红花等活血药，疗效显著。

明朝张介宾《景岳全书》在前人的认识基础上，提出便秘的治疗原则：“盖阳结者，邪有余宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也，知斯二者，即知秘结之纲领矣。”其治疗在分型上更为全面，把阴结分为阳虚阴结和阴虚阴结，治疗上对阳虚而阴结者，但益其火，则阴凝自化，宜右归饮、大补元煎之类主之。治阴虚而阴结者，但壮其水，则径渭自通，宜左归饮、左归丸、当归地黄饮主之。同时对老年性便秘患者及虚劳病人提出补法、润法治疗，认为“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗”，设“济川煎”“用通于补之剂”，治疗虚性便秘。他主张对峻泻剂的应用须慎重：“凡此之类，皆需详查虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芍等剂。虽今日皆得通快，而重虚其需，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”明李挺《医学入门大便燥结》提出“燥属少阴津液不足，辛以润之，结属太阴有燥粪，苦以泻之”的治疗原则，使便秘的治疗方法更加完善。

清代，医家对便秘的病因病机有了清楚的认识使便秘的治疗方法原则趋于成熟。李用粹在《证治汇补秘结》基本完整地提出了便秘的治疗原则，“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泻之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之，大抵以

养血清热为先，急攻通下为次。”其所述治则简要实用。沈金鳌总结前人经验，在《杂病源流犀烛大便秘结源流》中，详述各种大便燥结的治法方药44首，提出“实秘者宜荡涤肠胃，开结软坚……虚秘宜滋养阴血，润燥散结”，“古方通大便，皆用降气之剂，盖肺气不降则大便难于传送……老人虚人风人津液少而秘者，宜以药滑之”，“胃实者，善饮食，小便赤”予七宣丸；“胃虚者，不能饮食，小便清利”予麻仁丸；血虚者宜益血润肠丸；热秘者予四顺清凉饮；冷秘者予蕾香正气散加官桂、积壳；风搏肺脏而致风秘者予润肠丸、小续命汤去附子倍芍药加竹沥；气秘者宜苏子降气汤加积壳；血热者予当归润燥汤；风热郁滞者予疏风润肠丸；津液不足者予从沉丸、五仁丸；老人气血津液不足者治宜八珍汤倍当归加肉从蓉、苏子、杏仁、陈皮。《医学心悟》则从“寒热虚实”四方面来治疗，实闭用小承气汤，虚闭用四物汤加味，气血两虚者用八珍汤，热闭宜清热攻下以三黄权术丸主之，冷闭宜用温药兼润燥之法，理中汤加归，芍主之。此外，吴鞠通从温病角度认为“不大便，不出热结、液干二者。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法；其偏于阴亏液涸之半实半虚证，以增水行舟法代之，”创增液汤、增液承气汤、新加黄龙汤等，进一步扩充了便秘一证的治疗。李中梓则明确指出妄用攻下之害：“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痪吐脓血，或饮食不进而死。”因而要慎用攻下。（二）现代医家对便秘认识的新发展及研究现状

1，现代医家对便秘病因病机的认识发展

现代医家对便秘病因的认识趋于统一，便秘虽属大肠传导功能失调，但与肺脾肾的关系密切；燥热内结，津液不足，情志失和，气机郁滞以及饮食劳倦内伤，身体衰弱，气血不足是导致便秘的主要原因。体盛热滞，津液耗伤，肠道失润；情志失和，忧思过度，气机郁滞，传导失司，则糟粕内停，大便秘结，不得而下。气血阴阳不足，气虚无力传导，血虚则津枯不能滋润，阴虚亦津液耗损不能濡润大肠，阳虚则阴寒内结，阳气不通，而引起便秘。在脏腑，便秘与大肠脾胃肝肾肺关系密切。大肠脾胃主运化传导，功能失常，则传导功能下降，糟粕不能下传，引起便秘。肝主气机，气机郁滞，则影响通降功能二便秘。肾主二便，为先天之本，主本根之阴阳，肾虚则易致阴虚或阳虚而便秘，这种便秘多与老年性便秘相关。肺与大肠相表里，肺气不宣，则腑气不通而致便秘。

但现在许多医家根据便秘的病理生理特点，提出血瘀与便秘相关的观点。胡小勤等[7]论述便秘与血瘀的关系，认为血瘀当从狭义和广义两方面进行理解，便秘多种因素的发生与发展最终会导致血瘀的发生，同时血瘀又可以直接或间接导致便秘的发生。赵大方[8]亦认为多种原因最终导致气滞血阻形成便秘，因而在传统治则基础上还需加入活血化瘀甚至破血药

如三棱、莪术等。著名中医家程门雪之子程焕章教授[9]根据病程迁延，正气必伤，“久病必虚，久病兼瘀”之说，应用桃红四物汤加减，从瘀着手，治疗顽固性便秘。蔡光先教授等[10]临床研究便可通片治疗阴虚血瘀型便秘，疗效显著高于对照组麻仁胶囊组（P<0.01）。陈庆庆[11]认为便秘病久则入络从瘀，用血腑逐瘀汤加减治疗32例便秘患者，结果疗效为87.5%，较对照组疗效40%有显著差异。姚景濂等[12]通过研究发现，活血化瘀法治疗便秘型IBS，能较福松明显提高便秘的治愈率和总有效率。张翠霞[13]，温进之[14]，潘秀芝[15]等用血腑逐瘀汤治疗便秘，临床疗效均较好。

2，现代医家对便秘的辨证分型

现代医家多把便秘从大体上分为实证与虚证两类。而具体分类尚未一致，可能与医者的临床经验及医门派别的侧重相关。《中医内科学》[16]将其分为热秘，气秘，虚秘（包括气虚，血虚），冷秘四大型。夏洪生教授[17]则将虚证细分为气虚，血虚，阴虚，阳虚四型，外加热结，气秘，寒凝三型。蔡淦教授[18]认为顽固性便秘的患者多瘀，主张治疗以活血化瘀，清化湿热。

3，现代医家对便秘的治疗

3.1 现代医家对便秘的辩证治疗

陈俊萼[19]将便秘辩证分为脾气虚弱、胃虚失和、肝肾虚、肝郁脾虚、三焦气机壅滞治、肺失清肃、湿浊阻滞、气血瘀滞八型。脾气虚弱者以四君子汤健脾益气通便；胃虚失和者以甘草泻心汤、半夏泻心汤和胃消痞，降浊通便；肝肾虚者，阴虚者以一贯煎、六味地黄丸滋养肝肾，润肠通便；阳虚者以金匮肾气丸温补肾阳，行气通便；对于肝郁脾虚者用逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散疏肝理气，行气通便；三焦气机壅滞者以四磨汤加牵牛子，或五磨饮子加牵牛方宣通三焦气机，行滞通便；肺失清肃者，用苏子降气汤、小青龙汤，清燥救肺汤；湿浊阻滞者，以三仁汤、连朴饮等主之；气血瘀滞者以血府逐瘀汤，桃红四物汤行气活血化瘀通便。高伟[20]将便秘分为六型，热秘，方用麻仁丸加味；气秘，治以行气导滞，方用六磨汤加味；阳虚秘（冷秘）；治以温阳通便，方用济川煎加味；气虚秘，治以补气润肠，方用黄芪汤加味；血虚秘，治以养血润燥，方用麻仁滋脾丸加味；阴虚秘，治以滋阴润肠通便，方用六味地黄丸加味。蔡淦教授[18]则把便秘辨为气秘，顽固性便秘（瘀血秘），阳虚秘，阴血亏虚便秘四型。气秘从肝脾肺论治，宗六磨汤。顽固性便秘病机属瘀血阻滞肠腑，湿热蕴结大肠，腑气通降不利，故在行气通腑导滞的基础上多加桃仁、当归等活血通便药，及等清热化湿药物，使瘀血散、湿热去，流畅气机消除便秘。阳虚便秘，从脾肾论治。阴血亏虚便秘，选生何首乌、生地黄等养血滋阴，以增水行舟，润燥通便。陈经宝，陈银结[21]以疏肝

健脾法治疗134例慢传输型便秘患者，治疗组予以柴胡10g，郁金10g，白芍15g，当归10g，党参15g，白术25g，茯苓15g，甘草5g，陈皮5g；偏气虚者加黄芪20g；偏血虚者加熟地25g；偏阴虚者加玄参15g，北沙参15g；偏阳虚者加肉桂l0g，胡桃仁15g；偏气滞者加厚朴15g，枳壳15g，每日1剂，煎服，早晚分服，与对照组口服欧车前亲水类粘胶，每次1袋，每日3次进行比较。结果治疗组疗效明显优于对照组，两组在缩短排便时间，改善症状方面差异具有统计学意义（P<0.05）。孟澎江[22]偏重于以理气治疗便秘，根据气滞的脏腑不同，滞在肺则宣开上痹，在脾则以通为补，在肝则流畅气机。张雪燕，韩涛[23]认为习惯性便秘多由于气郁，气滞，肠燥津亏，气虚乏力等因素，导致血行瘀滞，肠络痹阻而成便秘。因而治疗便秘多从血瘀论治，在选药组方时，加入活血化瘀药，如桃仁、红花、当归、丹参等以增强疗效。丁义江，丁曙晴等[24]认为慢性功能性便秘患者病程长，整个病理过程以气虚为本，气阴(津)两伤贯穿始终，可挟湿、热、瘀等邪实，因而治疗以益气养阴调气为本。气阴两虚为主的，用人参生脉散合增液汤，或黄芪五仁汤；兼气郁者，方用解郁涤痰汤；兼见阳虚者，方用济川煎加味，疗效显著。黑贺英，张勤生[25]等从五脏辩证出发，便秘治疗从肺脾肾论治，疗效很好。廖学运，钟祖健[26]等采用润通散（基本方：火麻仁15g，玄参15g，白芍15g，桃仁l0g，当归12g，黄芪30g，锁阳15g，瓜蒌15g，胡黄连l0g，木香6g，甘草6g；燥热内结者加大黄l0g(后下)；阳虚甚者加肉苁蓉12g、枸杞12g；纳差且伴大便有粘液者加麦芽15g、谷芽15g、槟榔10g；胸肋胀闷者加柴胡12g、郁金l0g）治疗功能性便秘50例与对照组乳果糖口服液组比较，润通散组总有效率94%，而对照组仅为77.78%，体现了中医辨证治疗的极大优势。杨银良[27]用通便汤（玄参、火麻仁、桃仁、炒莱菔子、枳壳、槟榔各15g，决明子、生白术各30g，大枣六枚）加减辨证治疗慢传输性便秘患者80例，兼气虚加黄芪、党参各15g；兼血虚加何首乌、当归各15g；兼阴虚加生白芍、生地黄各15g；兼阳虚加肉苁蓉、怀牛膝各15g，日一剂，分两次服。与对照组口服果导片每次0.2g，普瑞博思片每次10mg，每日3次进行比较，结果治疗组的总有效率为97.5％，对照组85%，差异有显著性意义(p<0.05)。丁建华[28]用通便汤辨证加减治疗习惯性便秘及肛肠病术后便秘140例，对虚中挟实腹胀甚者，加莱菔子、厚朴各10g；脾虚、阳虚、腹冷便结者，加韭菜子、葫芦巴各10g。与麻仁润肠丸组比较，结果治疗组140例病人治愈78例，好转59例，总有效率达到98%，对照组60例病人治愈20例，好转33例，总有效率为88%。牛晓亚[29]以血府逐瘀汤辩证治疗便秘140，气虚明显加党参15g，黄芪30g；阳虚者加川附子6～12g，干姜6～12g；肠燥津亏者，酌加润肠药如肉苁蓉30g，瓜蒌30g；热盛加生石膏2～40g；便秘严重者，加芦荟1～2g，结果治愈125例，占89％，所有治愈患者均在2以内排便；好转

15例，占11％，所有好转患者也在2d以内排便，但停药后有复发；无效，0例。

3.2 现代医家对便秘的专方专用治疗

张琦李国秀[30]以当归芦荟丸治疗60例老年性便秘者，1次口服6g(30粒)，一天服2次。结果痊愈32例，有效25例，无效3例，总有效率为95％。余守雅[31]用《金匮》枳术汤行气消痞法治疗68例习惯性便秘患者，疗程在15-30天，结果痊愈率达到54%，总有效率为93%。陈辉，魏锦慧[32]亦采用行气导滞的枳实消痞丸化裁（枳实30g，黄连10g，厚朴15g，炒白术30g，法半夏20g，黄芪60g，党参30g，干姜10g，炙甘草10g，桔梗20g，槟榔15g）治疗慢性便秘80例，结果痊愈67例，显效7例，有效4例，无效2例，总有效率97．5％。随访l0例，8例1年未复发，2例半年未复发，基本达到远期疗效较好的目的。治疗虚性便秘方面，姜械坤[33]通过对养血润肠通便汤（熟地、生地、当归、玄参、麻仁、升麻、知母、生首乌、麦门冬、桃仁、枳壳）治疗老年习惯性便秘54例与对照组润肠丸治疗44例的临床对照研究，发现治疗组一疗程的治愈例数是17例，优于对照组10例；总有效率治疗组为94.4%，优于对照组81.8%（p<0.05）。杨铁峥[34]采用滋肾阴、养血润肠法治疗32例老年功能性便秘患者，与口服聚乙二醇粉剂（福松）（10g/次，每日2次，分别在早晚餐后服用）组32例对照，两组均以14d为1疗程，治疗2个疗程后分析判断疗效。两组总疗效比较，中药治疗组治愈27例(84.38％)，显效4例(12.50％)，有效1例(3.12％)，总有效率96.88％；而对照组治愈20例(62.50％)，显效7例(21.88％)，有效3例(9.38％)，总有效率84.38％。两组间的总有效率、显愈率的差别不大，但治愈率却有明显差异(p<0.05)；且中药治疗组排便频率、粪便性状、排便困难程度及排便时间均较对照组有改善(p<0.05)。范钦平[35]用济川煎加减方（肉苁蓉15g，当归10g，怀牛膝10g，枳壳6g，升麻3g，肉桂3g）治疗肾阳虚型便秘40例，与酚酞片、甲氧氯普胺组（口服酚酞片，每晚50mg；甲氧氯普胺，5mg/次，1日3次）40例对照观察，1个疗程后，中医治疗组总有效数36例（90％），对照组总有效数32例（80％），两组比较，p<0.05。谢钧[36]等采用益气化瘀法（白术60g，黄芪30g，人参12g，白芍30g，当归15g，桃仁15g，郁金10g，决明子(打碎另包，冲服)30g，莱菔子30g，枳壳10g，桔梗10g）治疗慢传输型便秘30例，与福松（10g/次，水溶解后服用，每日2次）组30例作对照，两者疗程均为1个月。结果治疗组30例，治愈19例，总有效率96．67％；对照组30例，治愈9例，总有效率83．33％。两组总有效率比较有显著差异(P<0.05)，治疗组疗效明显优于对照组，表明益气化瘀原则有效。

3.3 现代医家对便秘的复方制剂治疗

欧艳娟[37]采用便秘通颗粒(三九现代中药有限公司生产)（麦冬l0g，当归l0g，决明子l0g，

生首乌l0g，炒莱菔子20g，枳壳6g，升麻6g，党参l0g，白术l0g）治疗43例老年便秘患者，与对照组麻仁丸组（6g/次，每日2次）对比研究，疗程均为2周。疗程结束后随访观察1周，观察最终疗效。结果治疗组43例中治愈17例，显效8例，有效14例，总有效率为90.7%；对照组27例中治愈6例，显效9例，有效4例，总有效率为70.3%，差异有显著性(P<0.05)。李建荣[38]以润肠丸治疗老年性便秘，对I度、Ⅱ度便秘者每日服润肠丸2次，1丸/次；Ⅲ度便秘者每日2次，2丸/次，每疗程30天，一般治疗1—2个疗程。结果200例患者中治愈64例，显效83例，有效48例，无效5例，总有效率98%；I度（56例）、Ⅱ度（108例）、Ⅲ度（36例）便秘患者的总有效率分别为98%，97.2％，94.4%，治愈率分别为53.6%，27.8%，16.7%，提示便秘程度越轻，疗效越好。马颖才[39]等对76例老年人功能性便秘患者按随机数字表分为2组，其中治疗组42例，采用四磨汤联用金双歧与对照组34例（用果导片、麻仁丸、润肠丸、番泻叶、开塞露等对症治疗）比较；结果治疗组总有效率为92.8%，对照组为79.7%（p<0.01），伴随的腹胀，食欲减退，腹痛，精神萎靡症状均改善（p<0.01）。赵建勋[40]采用自制通便胶囊治疗中老年便秘120例，与果导片组对比分析，两组疗程均为14d，随访1个月，结果发现，与自制通便胶囊相比，果导片在服用期间的不良反应会加重，时有腹痛腹泻，停药后便秘会加重。李保双等[41]用通便通胶囊同时服用麻仁软胶囊模拟药治疗功能性便秘70例，对照组服用麻仁软胶囊同时服用通便通胶囊模拟药治疗23例，进行单盲试验，两组疗程均为14天，随访1个月。两组进行临床疗效比较，发现通便通胶囊疗效等同于麻仁胶囊，因而可作为有效的替代品使用。孙宏普，乔艳贞[42]使用增液润肠丸治疗80例慢性功能性便秘患者；对照组40例口服西沙必利，服用l4天观察疗效。结果治疗组治愈34例（42.5%），好转44例（55.0%），总有效数达78例（97.5%）；而对照组40例中治愈仅4例（10.0%），好转26例（65.0%），总有效数30例（75.0%），两组在治愈率和总有效率方面，差异均有显著性（p<0.05）。李智勇，李春雨等[43]以养荣润肠舒合剂治疗慢性功能性便秘患者194例，与麻仁软胶囊作对照，结果治疗组总有效率为96.91%，对照组为81.44%（p<0.05），养荣润肠舒合剂是一种治疗慢性功能性便秘安全有效的药物。

第二部分现代医学对便秘的认识

（一）便秘概述

现代医学认为便秘是消化系统的一个症状，由于大便在结肠停留时间久，水分含量低，变干变硬，不容易排出而致病。便秘的分类根据其依据不同而异。大体可分为两大类：① 若胃肠道无器质胜病变而发生便秘者，称为功能性便秘或原发性便秘；②若有器质性病变，称为器质性或继发性便秘。功能性便秘(FC)临床分为三种类型：慢传输型(STC)、出口梗阻

型(OOC )、混合型(MIX)。慢性便秘的发病机制尚不很明确，大多数慢传输型便秘患者最常见的表现是结肠排空迟缓。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。便秘的诊断，排除器质性病因后，应考虑慢性便秘为功能性原因所致，包括FC, IBS和盆底协调障碍。慢性便秘患者需接受综合治疗，恢复排便生理。中华医学会消化病分会为此提出分层、分级的三级诊治分流方案，即分层(经验治疗/检查后治疗)、分类(病因治疗/经验或检查后治疗)、分级(一般治疗/药物治疗/非药物治疗/手术治疗)治疗，其中各类通便药在治疗该病中占有很重要的地位。

（二）便秘病因及发病机制

便秘的病因：引起便秘的原因和发病机理比较复杂，目前还不完全清楚。刘振华，蔡晓辉[44]综述了输型便秘的病因及发病机制，认为药物副作用（包括止痛药、抗惊厥药、抗抑郁药、钙通道阻滞剂、含铝的抗酸药、铁剂及减肥药等）、滥用泻剂、内分泌紊乱、心理因素（如长期焦虑和忧郁）、某些疾病（如硬皮病、系统性硬化、帕金森病等）、饮食及生活习惯饮食中纤维素或水分过少，经常人为的抑制排便等，均可导致大便秘结而产生便秘。何俊堂，刘海峰[45]综述后认为功能性梗阻、肠激素水平变化、毒物、缺血或神经损伤而导致的平滑肌功能异常是顽固性便秘的重要病因。李晓红[46]对520名大学生便秘患者进行病因分析发现膳食结构不合理，无定时排便习惯，有便意不能排出，精神恐惧、焦虑，痔疮、肛裂及活动量不足是便秘的重要致病原因。肠道菌群失调亦可导致便秘，双歧杆菌在正常情况下，具有抗感染、抗肿瘤、增强机体免疫力，合成多种维生素，促进某些营养物质的吸收，清除内毒素，润肠通便等作用。微生态学观点认为，当肠道内有足够的双歧杆菌时，双歧杆菌能酵解寡糖等产生醋酸和乳酸，促进肠道运动，使粪便连续不断地推向肛门，最后排出体外，不致引起便秘。当某些因素作用于机体破坏了肠道微生物群，双歧杆菌等常住厌氧菌数量下降时，有许多难消化的寡糖在大肠中堆积，缺少双歧杆菌酵解，随着就会出现腹胀、腹痛、便秘。此外，排便动力不足，肠道梗阻，结肠应激性下降均可导致便秘。

对于便秘的发病机制，目前认为与肠神经系统、肠神经肽、肠神经递质、胃肠激素、血液中相关酶、性激素等的变化，结肠平滑肌收缩性异常、神经细胞内bcl-2和bax比例失常导致结肠壁神经元凋亡等有一定的关系，但其发生机制及相互间作用原理远未阐明。1，心理因素。徐三荣[47]综述了心理因素与便秘的关系，认为心理因素可能通过疑病反应、脑-肠轴、精神内分泌等方式引发便秘。Chactct[48]等研究病态行为、感情障碍和肠道运输时间的关系：29例STC患者，45例NTC患者和20例健康成人接受了心理测试，发现便秘患者与正常对照组相比，心理障碍发生率显著增加。而且在两种便秘患者中，NTC患者疑病症

和疾病确认两项指标分数明显增加，提示患者心理障碍对其发病意义明显。2，肠神经系统(entericnervoussystem，ENS)。肠动力受神经和体液因素的调控。在神经调节方面，除中枢神经及交感、副交感神经外，还很大程度上受称之为“肠脑”的肠神经系统(entericnervoussystem，ENS)影响，故胃肠运动具有相对的独立性。目前认为，肠神经系统的变化是STC发病的重要机制之一。ENS通过分泌多种兴奋性或抑制性神经递质来控制结肠收缩运动。兴奋性肠神经递质有P物质(SubstanceP，SP)、乙酰胆碱(Ach)、5-羟色胺(5一HT)等；抑制性肠神经递质有一氧化氮(nitricoxide，NO)、血管活性肠肽(vasoactiveintestinalpolypeptide，VIP)、阿片肽等。Tomita[49]研究了NO在STC患者结肠中的作用，衡量离体肌条在应用不同的自主神经阻断剂前后对电场刺激的反应。结果显示：NO神经对STC患者的结肠比对正常结肠的支配性更强。Cotesini等认为VIP是产生下行性抑制的重要因素，其含量降低可能导致GMCs传输障碍，产生传输减慢。Tzavell等给大鼠长期饲以蒽醌类接触性泻剂，实验结果发现大鼠结肠壁内VIP含量降低，这就进一步证实了泻剂与STC的关系。3, Cajal间质细胞。李翠萍刘诗[50]综述了对Cajal间质细胞的研究成果，认为ICC主要功能是作为胃肠道的起搏点产生慢波；另一重要功能是作为肠神经系统控制肠道平滑肌细胞运动的中介：ICC和肠神经系统的作用是综合控制胃肠道功能。对大鼠“泻剂结肠”结肠肌间丛ICC的研究发现，ICC分布和网络的杂乱性是结肠慢波频率减慢的病理基础。

（三） 诊断标准

2003年9月在南昌召开的全国便秘专题研讨会制定了我国“慢性便秘的诊治指南”。“指南”对规范我国慢性便秘的诊断和治疗起到了积极的作用。随着对慢性便秘认识和研究的深入，2006年颁布的罗马Ⅲ标准对功能性便秘等诊断作了修订，故相应对“指南”作相应修订。修订后的功能性便秘诊断标准如下：

1．必须包括以下2项或2项以上：

a．至少25%的排便感到费力

b．至少25%的排便为干球状便或硬便

c．至少25%的排便有不尽感

d．至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感

e．至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)

f．排便次数<3次／周

2．在不使用泻药时很少出现稀便

3．没有足够的证据诊断IBS

诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准

（四）治疗

1 治疗基本原则

治疗目的是缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能。因此，总的原则是个体化的综合治疗，包括调整患者的精神心理状态，推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻剂；外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。

2 一般治疗

加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量，增加饮水量)，坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。调整心理状态，良好的心理状态有助于建立正常排便反射。

3，基本药物治疗

3.1散剂类缓泻药

主要有饮食类纤维制品、欧车前(psyllium)、calciumpolycarbophil、甲基纤维素(methylcellulose)、羧甲基纤维素(carboxymethylcellulose)等。本类药物含大量纤维素，可以抑制胃排空，促进结肠蠕动，在肠内不被吸收消化，但可以吸水膨胀，增加肠容积而刺激肠蠕动促进排便，是治疗功能性便秘最有效的药物。程留芳，郭荣斌[51]采用前瞻性自身对照研究的方法，对30功能性便秘的患者给予小麦纤维素治疗2周．观察服药前后便秘症状及大便性状情况，结果小麦纤维素治疗后排便次数明显增加，大便性状得到改善，治疗总有效率83.58％，用药前后对比总有效率差异有统计学意义(P<0.01)，服药期间未发现腹胀、腹痛、腹泻等明显不良反应。

3.2润滑剂（矿物油）

利用矿物油在肠道不被吸收与消化，同时又妨碍水分的吸收而产生滑润肠壁、软化粪便的特点，以利于粪便的排出，如液体石蜡，50％甘油栓。它既可利用高渗透压刺激直肠壁引起排便反射，又兼有局部润滑作用。但长期应用可干扰维生素A, D, K及钙、磷、的吸收。

3.3刺激性缓泻药

本类药物包括以下几类：①表面活性剂；有泊洛沙姆、多库脂钠(docusatesodium)、胆汁酸盐(bilesalts)等，可降低粪便表面张力，使水分浸入粪便而膨胀、软化、便于排出。泊洛沙姆是非离子表面活性剂，本药可增加脂溶性药物的吸收，并增加这些药物的毒性作用。多库酷钠是阴离子表面活性剂，它与其它药物合用，可增加后者在胃肠道吸收或肝的摄取，

增强了药物效应或毒副作用，忌与矿物油合用。临床用于排便无力如肛门直肠疾患或该部位术后病人，只宜短期((1-2周)使用。②二苯甲烷衍生物；有酚酞(phenolphthalein)、比沙可啶(bisacody1)、匹可硫酸钠(sodiumpicosulfate)。药物口服后刺激大肠黏膜，反射性引起肠蠕动增加而排便，临床应用较多，但其有积蓄特性，对肾脏有刺激作用，不宜长期使用。近来实验研究显示果导对试验鼠有致癌性，专家们臆测也会对人体造成致癌性。我国第一批药物遴选将其剔除是非常合理的。③蓖麻油酸，主要指蓖麻油(castoroil)．蓖麻油由大戟科植物蓖麻种榨取并精制而得，内服后在十二指肠经脂肪水解酶水解成甘油和蓖麻油酸，后者刺激肠道感受器促进排便，服药后3-5小时可排出稀便。长期使用可致脂溶性维生素缺失。孕妇、月经期、腹痛、恶心呕吐者禁用。④葸醌类物质：有番泻叶(senna)、波希鼠李皮(cascarasagrada)、芦荟叶汁(aloe)、大黄根(rhubarb)等，是临床上最易被滥用的中药泻药。这些药物本身或其体内代谢物能够刺激肠壁，使肠蠕动增强，从而促进排便。大黄因含有收敛性的靴质，常会引起后续性便秘。因此，我国第一批非处方药(OTC)将大黄复方制剂列入“受限”范围。

3.4渗透剂

本类药物包括以下几类：①含盐缓泻药，有硫酸镁(magnesium sulfate)、磷酸钾(potassium phosphate)等。盐类泻药本类药物是一些不易被肠道吸收而又易溶于水的盐类离子，服后在肠内形成高渗盐溶液，能吸收大量水分并阻止肠道吸收水分使肠中容积增大，从而对肠黏膜产生刺激，引起肠管蠕动增强而排便。一般服用后0.5-3 h，直肠给药后5-15min发生作用。可用于急性便秘，灌肠则常用于粪便嵌塞，不能长期使用。②不吸收糖：乳果糖(1actulose)、山梨糖醇(sorbito1)、甘露糖醇(manni—to1)、乳糖(1actose)等。③高分子量聚乙二醇类缓泻药，主要有聚乙二醇3350(Polyethylenelgycol 3350)。高分子量聚乙二醇能与管腔内的水相互作用，故现已被成功用于治疗便秘。其中聚乙二醇3350 (polyethyleneglycol3350)为一具有相当渗透活性的高分子量、化学惰性聚合物，它不含有任何、包括可被吸收的盐质，而后者却是聚乙二醇电解质溶液必备的要素之一。一项对151例受试者的l4天试验表明，聚乙二醇3350能较安慰剂显著改善便秘患者的排便次数、粪便干结程度和排便难易程度并被研究者和受试者共同评估具有治疗效果。聚乙二醇3350目前尚还在进行更长期的对照试验及与其它缓泻药的对照研究。代小松，孙琦[52]等对36例慢性功能性便秘老年患者服用聚乙二醇4000（每次10 g，bid）进行治疗，与对照组乳果糖组（每次15ml，bid），疗程均为2周；通过比较排便次数、性状的变化及伴随症状的情况，发现聚乙二醇4000是治疗老年患者慢性功能性便秘有效而安全的药物。张敏艳，岳翠

萍，李改珍[53]亦用聚已二醇4000治疗老年人功能性便秘56例，结果痊愈14例(25%)，显效30例(53.57%)，有效10例(17．86%)，无效2例(3.57%)，总有效率96.43%，患者腹痛、腹胀、食欲不振等症状明显改善。张绍刚，李国玉等[54]通过比较分别用聚乙二醇电解质散剂与通便灵胶囊治疗的功能性便秘患者的排便次数，大便形状，腹痛腹胀，食欲不振症状的情况，发现总有效率无统计学意义，但两者可明显改善治疗前后的症状，因此聚乙二醇电解质散剂可与通便灵交替使用，避免长期单一用药带来的副作用。

3.5神经肌肉药物

本类药物包括以下几类：

①5-羟色胺-4受体激动剂，如替加色罗(tegaserod)，秋水仙碱(colchicine)，西沙必利等。替加色罗是一个部分外周5-羟色胺-4受体激动剂，但它的化学结构与西沙必利和普卡必利均不相同。替加色罗最早是于2002年7月在美国被批准用于治疗主要表现为便秘的肠激惹综合征妇女患者的，2004年8月其又依据两项合计包括2600多例患者的3月期关键试验数据，在美获得了65岁以下男、女患者慢性便秘的新适应症。其中欧洲研究显示，接受替加色罗每日2次、每次2或6mg治疗组中的完全自发性排便患者比例分别为35.6%和40.2％，而安慰剂组的相应百分数是26.7％。北美和南美研究则定义完全自发性排便频率提高为治疗响应，结果发现替加色罗每日2次、每次6或2mg、或安慰剂组的响应率分别为43.2%、41.4%和25.1％。替加色罗治疗便秘的长期安全性和耐受性也已得到上述一项研究的为期13个月的单盲、非对照扩展期试验的证实。华建平，马桂凤等[55]比较了27例C-IBS患者经替加色罗治疗20d后结肠各分段通过时间较治疗前显著缩短(p<0.01)；56例C-IBS患者经替加色罗治疗28 d后腹痛、腹胀、便秘缓解率分别为67.31%（35/52 ），53.06%（26/49）和71.43%（40/56）。替加色罗治疗慢性便秘有效，然研究发现其亦偶可导致严重腹泻和肠缺血症，故在用药期间当予必要相应观察。西沙必利能通过缩短结肠传输时间治疗慢传输型便秘，但其主要作用于上消化道，且存在诱发被称之为tarsadesdepoints的可致命性心律失常副反应，所以它现已在世界各主要国家撤出了市场。如普瑞博思、优尼比利等，它们是新一代促胃肠道动力药物，能增加从食道到结肠整个消化道的推进性运动，能明显加快慢传输性便秘病人的盲肠、升结肠的转运。主要通过刺激肠肌间神经丛释放乙酞胆碱促进肠道运动，增加结肠推进性运动，加快结肠内容物的转运，缩短结肠通过时间，对轻症慢传输性便秘病人有效。该类药与高渗性泻剂、容积性泻剂或粪软化剂联用，能减少药物用量，缩短治疗时间。仑扎必利(renzapride)是一兼具5-羟色胺-4受体激动和5-羟色胺-3受体拮抗活性的5一羟色胺能药物。近期发表的初步研究数据显现，仑扎必利能够剂量依赖性

地加快结肠通行速率，进而改善主要表现为便秘的肠激惹综合征患者的临床症状。任宏宇，罗和生等[56]等以莫沙必利治疗功能性便秘患者与随机双盲安慰剂组进行比较，结果莫沙必利在增加功能性便秘患者的排便次数、改善大便性状、加快胃肠传输时间，较安慰剂组明显（p<0.05）。姜正宇，杨洪兵[57]以氯波必利（0. 68 mg，po，tid）联合乳果糖（15ml，po，bid）治疗38例老年功能性便秘患者，与比沙可啶（5 mg，po，bid）对照，疗程均为4周。结果排便时间，排便次数，大便性状等均与对照组有显著差异（p<0.05）。杨艳青[58]治疗38例功能性便秘患者，治疗组应用莫沙比利联合复方芦荟胶囊与单用对照组单独复方芦荟胶囊进行比较，结果发现二者联用较之单用复方芦荟胶囊明显改善病人症状。

②前列腺索类物质：米索前列醇(misoprosto1)

③胆碱能药物：氨甲酰甲胆碱(bethanecho1)、新斯的明(neostig盘ine)

④阿片拮抗剂：纳洛酮(naloxone)、纳曲酮(naltrexone)、甲基纳曲酮(methyInaltrexone)等。该类药物不会透过“血-脑屏障”，其中甲基纳曲酮(methylnaltrexone)和阿维莫泮(alvimopan)业已经由初步试验发现它们可能对阿片类物质诱导便秘及术后肠梗阻有效。罗秀清，黄玲，张海燕[59]等对普瑞博思口服或肥皂水灌肠连续7天，效果不佳，而后又复发的顽固性便秘，给予纳络酮40mg静脉点滴，每日1次，3日为一疗程。结果排便时间比原来缩短，总有效率达83%。

3.6微生态制剂

在肠道菌群失调可以引起便秘的理论指导下，服用微生态制剂改善肠道菌群环境，提高有益菌的比例从而来治疗便秘。翟全科，钟小明，杨梅莲[60]等用莫沙比利、双歧杆菌活菌胶囊联合治疗顽固性便秘80例，取得良好的疗效，治疗组显效19例，(47.5％)；有效17例(42.5％)；无效4例(10％)，总有效率为90％，较对照组单用莫沙必利组差异有统计学意义（p<0.05）。

3.7生物反馈治疗

生物反馈治疗是一种生物行为疗法，它是通过电子工程技术，把一些不能或不易被人体感知的生理和病理活动，转化为声音、图像等可被或易被感知的信息，利用生物反馈机制，让病人根据其观察到的自身生理活动活动信息来调调整生理活动，以达到治疗目的。它包括肛肠测压反馈技术和肛肠肌电图反馈技术等。生物反馈治疗是一种新兴的生物行为疗法，自应用于临床以来，取得了较显著的疗效。随机对照[61]研究表明生物反馈治疗效果优于泻药。林征，赵志泉等[62]综述了生物反馈疗法与传统治疗和手术疗法的比较，认为其治疗FC的疗效肯定。许江勇[63]对30例患者进行生物反馈治疗l12次，认为该法具有简便、非侵入性、

无副作用、不易复发、易忍受、治疗费用低、门诊治疗等优点，为功能性便秘的首选治疗。曾俊，贾克东，徐伟民[64]选择87例出口梗阻性便秘患者，进行1个疗程生物反馈治疗。结果发现生物反馈可明显改善排便困难，肌电图评估总有效率为79.31％。

3.8大肠水疗治疗便秘

大肠水疗是一种具有较长的历史源渊，又注入了现代科学技术内容，借肋仪器将过滤的水，反复注入，再主动排出，促进肠道蠕动、促进排便、清洁肠道的一种外治法。

4 手术治疗

本世纪初，美国普外科医生Arbuthnot Lane和Chapple率先报道采用全结肠切除术、部分结肠切除术和短路手术治疗慢性顽固性便秘病人。我国于1999年讨论制订的《便秘诊治暂行标准》明确指出：“经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应征，针对病变选择相应的手术方式，有多种病变存在时，应手术解决引起便秘的主要病变，但也要同时解决次要的或继发的病变”。慢传输型便秘手术指征[65]为：①符合罗马III诊断标准。②结肠传输试验明显延长(一般大于72 h)，且必须有确切的2次以上结肠慢传输的证据。③内科治疗无效，病程至少在3～5年以上。④排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无出口梗阻性便秘。⑤钡剂灌肠或电子结肠镜检查排除器质性疾病。⑥肛肠直肠测压和肛肠肌电图测定，了解病人直肠肛门抑制反射是否存在，以明确有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠症。⑦通过氢呼吸试验、水杨酸偶氮磺胺吡啶试验或小肠闪烁成像法等检查小肠或全胃肠运动功能迟缓。⑧强烈要求手术的病人。⑨无精神障碍因素。对于有明显焦虑、忧虑和精神异常者应进行心理和精神治疗，避免手术。手术方式有：1.结肠部分切除术；2.结肠次全切除术；3.全结肠切除、回肠直肠吻合术；4.全大肠切除术；5.结肠旷置、回肠直肠端侧吻合术；6.回肠或乙状结肠造口。出口梗阻型便秘的手术适应证和术式选择。1）直肠内脱垂手术方式的选择：直肠内脱垂的手术治疗方法有两种类型，分为经肛门手术和经腹手术：①经肛门手术：包括直肠黏膜间断缝扎术、硬化剂注射术、经肛门吻合器直肠黏膜环切术(PPH)以及改良Delorme手术。②经腹直肠固定术：目前，国内外报道经腹直肠固定术的文献很少。2）直肠前突的手术方式从手术入路可分为经直肠、经阴道、经会阴、经腹进行修补4大类。3）耻骨直肠肌综合征。目前,国内外文献报道的治疗方法包括手术和非手术两种方法。手术方法包括经肛门或经骶尾入路的耻骨直肠肌部分肌束切断术、闭孔内肌自体移植术。

第三部分，通幽汤治疗功能性便秘（血瘀型）的理论基础