ⅱ型糖尿病患者社区管理服务指南
Ⅱ型糖尿病患者一体化管理服务指南
一、定义
糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢障碍为主要特征的一组病因异质性的代谢性疾病。本指南所指糖尿病为Ⅱ型糖尿病，是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗所致，是最常见的糖尿病类型。
二、范围
本指南适用范围为实施世行贷款中国医疗卫生改革促进项目并建立一体化糖尿病服务包管理的设区市。
（一）服务人群
辖区内参加基本医疗保险并签订家庭医生签约服务的常住人口，经二级以上医疗机构或通过实验室资质认证的社区卫生服务中心/乡镇卫生院明确诊断的Ⅱ型糖尿病患者。
（二）患者界定
1. 已登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的Ⅱ型糖尿病患者，经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。
2. 新发病例：县及县以上医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的Ⅱ型糖尿病患者。
（三）诊断标准
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风险的关系来确定。
诊断糖尿病的血糖切点：
A）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/Dl）；
B）OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；
C）随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；
有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合A)或B）才可作为诊断条件，并且需在另一条进行复查核实。
应激状态（感染、创伤、手术等）下出现的高血糖可能是暂时性的，不应立即做出糖尿病诊断，应在应激状态消失后再次复查血糖，以进一步明确诊断。
三、疾病管理路径
（一）辖区内确诊Ⅱ型糖尿病患者的确定
1.根据糖尿病诊断标准确诊的辖区内既往的Ⅱ型糖尿病患者。
2.根据糖尿病诊断标准在日常医疗工作及高危人群筛查中确诊的辖区内新发Ⅱ型糖尿病患者。
（二）家庭医生签约对象危险因素监测和高危人群筛查
1.家签对象危险因素监测
一般情况（性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗支付方式等）、既往史、家族史、生活环境（排风设备、燃料情况、饮水、厕所等）、生活方式（体育锻炼情况、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业接触史）、体检（血压、血糖、身高、体重、腰围、臀围等）。
2.高危人群糖尿病筛查
（1）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。
（2）2型糖尿病高危人群。
①年龄≥40岁。
②有糖调节受损（IGR）史。
③超重（BMI）24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
④静坐生活方式。
⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。
⑥有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。
⑦高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。
⑧血脂异常HDL-CHg和（或）舒张压≥9（≤35mg/dl）及TG≥
2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。
⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
⑩有一过性类固醇糖尿病病史者。
○11多囊卵巢综合征（PCOS）患者。
○12长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。
（三）社区风险分层及管理
根据基本公共卫生服务规范，开展糖尿病管理服务，常规情况下每季度至少开展一次面对面随访，并根据社区风险分层情况为不同人群提供个性化健康服务包，基层多学科团队根据定制的服务包与居民签署服务协议，并根据制定的疾病管理路径提供疾病管理，同时建立签约居民绿色转诊通道。
空腹血糖控制满意是指空腹血糖<7.0mmol/L的患者，空腹血糖控制不满意是指空腹血糖≥7.0mmol/L的患者。
1.空腹血糖控制满意患者。按地区家庭医生签约服务包常规开展的随访中，血糖控制满意,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，按地区家庭医生签约服务提供的服务包内容开展正常管理服务。
2.年度随访中首次出现空腹血糖控制不满意的患者。
（1）不服药或有药物不良反应的患者。对首次出现空腹血糖控
体重增加，格列奈类导致低血糖和体重增加，α-糖苷酶抑制剂出现
应加强健康教育及合理用药指导，提高服药依从性，规范药物使用。
理服务。
（2）服药情况良好，但出现新发并发症或原有并发症加重的患者。对首次出现空腹血糖控制不满意的患者，有服药且无药物不良反应的患者，增加尿常规检测，眼底检查，足背动脉触诊，神经病变等相关并发症检查，未发现新发的并发症或原有并发症加重的患者，加强针对性健康教育，制定生活方式改进目标，并在两周内按地区家庭医生签约服务提供的服务包内容开展管理服务。
经并发症检查发现新发的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊上级医院，通过区域内双向转诊制度建立的“绿色通道”，使患者享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊，并在两周内主动随访转诊情况。
3.随访中首次出现空腹血糖控制不满意的患者,两周后主动随访,
双向转诊制度建立的“绿色通道”，使患者享受优先诊疗和住院服务，
实现无缝隙转诊，并在两周内主动随访转诊情况。
二级以上医疗机构对上转的患者进行诊断，并制定治疗方案，患者出院或经门诊两次随访稳定，符合下转标准，经转诊前与患者和/或家属充分沟通，联系基层医疗卫生机构由专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息，将患者下转至基层医疗卫生机构。
双向转诊标准见附件1。
疾病管理路径见附件2。
四、数据收集和材料整理
（一）开发一体化签约管理模块并支持双向转诊服务
项目地区进行基层卫生信息系统改造，延伸开发一体化签约管理模块，便于实施对签约管理人群的基本信息、诊断治疗信息、随访登记信息、个性化干预指导及辅助检查结果的采集，并增加一体化签约服务记录的查询、报表及统计模块功能。同时以区域信息平台为枢纽，实施乡镇卫生院/社区卫生服务中心与县、市级医疗机构信息系统的对接，实现危重病上转、出院和病情稳定患者下转的双向转诊服务。
（二）上报的数据信息
1. 乡镇卫生院/社区卫生服务中心要及时将糖尿病患者一体化管理情况录入签约管理模块，设区市、县卫计委（局）要定期开展数据质控。
2. 签约管理模块每月底生成糖尿病患者一体化管理情况报表。
3. 在签约管理模块统计功能尚不具备的情况下，可暂由基层医疗卫生机构逐级向上汇总报告Ⅱ型糖尿病患者总数以及使用一体化慢病服务包管理的Ⅱ型糖尿病患者数量。
（三）材料要求
辖区内已管理糖尿病患者表单、居民健康档案表单目录、个人基本信息、高危人群筛查记录、健康体检表、诊断信息、健康管理档案、接诊记录、随访指导记录、治疗记录、双向转诊记录等。
五、评估指标
（一）指标说明
（二）指标要求
2018年开展慢性病一体化管理工作的设区市不少于1个，2019开展慢性病一体化管理工作的设区市不少于2个，2020年开展慢性病一体化管理工作的设区市不少于4个。合格的设区市项目实施第一年Ⅱ型糖尿病患者通过一体化慢病管理服务包管理的比例（%）至少达到25%。
附件1
Ⅱ型糖尿病患者双向转诊标准
一、上转至二级及以上医院的标准
（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
（2）儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖
（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。
（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
二、下转至基层医疗卫生机构的标准。
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：
①血糖达标：FPG<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<10.0mmoL/L；
②血压达标：<140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
附件 2
糖尿病一体化管理路径实施流程图
X
已登记并经核实的糖尿病患者
新发糖尿病患者
辖区内确诊的糖尿病患者 签订家庭签约服务包的对象 签订糖尿病一体化管理服务包的患者
实施常规管理计划
空腹血糖控制满意 签约团队按管理计划执行
空腹血糖控制不满意
高危人群筛检
不服药或有药物不良反应
服药且无药
物不良反应
健康教育 调整用药
空腹血糖控制满意
两周主动随访
健康教育、调整用药
并发症检查
（尿常规、眼底检查、足背动脉触诊、神经病变等）
无并发症
有并发症
空腹血糖控制不满意
向上级医院转诊
上级医院转
回
高血压-糖尿病的社区干预措施
高血压\糖尿病的社区干预措施 【关键词】高血压、糖尿病、社区干预 为推进社区慢病防治工作,探索慢病社区干预模式,根据本社区实际情况,笔者将高血压、糖尿病作为该社区优先干预的疾病,探索以社区为平台,以健康教育和健康促进为基本手段,以个体化的高血压、糖尿病患者管理为主要措施的社区高血压、糖尿病防治模式。现制订社区高血压病、糖尿病干预方案。 1 目标 1.1 积极开展社区健康教育,提高社区高血压、糖尿病知识知晓率和行为改变率,增强高血压病、糖尿病患者自我管理的意识和效果,降低高危人群中危险因素水平。 1.2 积极开展人群高血压糖尿病筛查,建立35岁以上人群首诊测血压制度。提高高血压病、糖尿病筛查和早诊早治疗的比例。 1.3 提高社区医务人员高血压、糖尿病防治理论和技能,加强社区高血压、糖尿病患者和高危人群的随访管理,控制患者高血压、糖尿病高血脂和体重增长,提高高血压病、糖尿病的规范管理率和控制率,降低高血压、糖尿病患者心脑血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。 2 社区高血压、糖尿病患者的检出 2.1 35岁以上患者首诊测量血压各科门诊对首诊就诊的35岁以上患者测量血压,以早期检出高血压和糖尿病的患者。 2.2 人群血压普查,以社区居委会为单位,开展辖区人群高血压普查,检出辖区高血压患者,特别是无症状高血压患者。 2.3 健康体检组织社区内60岁以上老人免费体检,健康检查时检出高血压糖尿病患者,特别是无症状高血压糖尿病患者。 3 社区高血压病、糖尿病干预的主要内容及措施 高血压、糖尿病干预分为非药物干预和药物干预。高血压糖尿病的非药物干预主要通过改善高血压、糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式,降低危险因素水平,达到预防和控制高血压、高血糖的目的。 高血压、糖尿病非药物干预包括合理膳食,控制体质量,体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。具体措施为:
2型糖尿病患者中医健康管理技术规范
2型糖尿病患者中医健康管理技术规范 第一部分服务要求 一、开展2型糖尿病(以下简称糖尿病)中医健康管理的社区卫生服务中心、社区卫生服务站应当具备糖尿病中医健康管理所需的基本设备与条件。 二、从事糖尿病中医健康管理工作的人员应为接受过糖尿病中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。 三、按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理。在糖尿病慢病管理的基础上联合中医保健治疗,每年中医健康管理不少于1次,有中医内容的随访不少于1次。 四、要加强宣传,告知服务内容,提高服务质量,使更多的糖尿病患者愿意接受服务。 五、每次服务后及时记录相关信息,纳入居民健康档案。 第二部分管理程序 根据各试点地区实际情况,各地区可结合糖尿病病患者健康管理的时间要求,每年至少1次中医健康指导与1次有中医内容的随访,主要内容为: 一、运用中医四诊合参方法对糖尿病患者进行证候辨识; 二、对糖尿病患者进行饮食调养、起居活动等指导,传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术; 三、对不同证型的糖尿病患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议;
四、记录在居民健康档案中。 以下为糖尿病患者中医服务的基本流程。糖尿病患者中医健康管理服务流程 第三部分2型糖尿病日常中医保健方法 糖尿病就是由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足,而引起的以糖代谢紊乱为主的一种全身性疾病,属中医学消渴范畴。中医药在防治糖尿病及其并发症方面有着悠久的历史与丰富的临床实践经验,形成了从整体认识疾病、综合防治与个体化治疗的优势,通过合理运用中成药、中药饮片,配合中医饮食调养、运动治疗、非药物防治技术,可以改善临床症状、减轻西药副作用、提高生活质量,有效防治并发症。 一、常见中医辨证食疗推荐方饮食养生法对防治消渴病尤为重要。糖尿病的发生与饮食有关,饮食控制的好坏直接影响到治疗的效果。历代医家在长期的医疗实践中也总结出不少药膳验方。具体应用应该在辨体质、辨病、辨证的基础上,合理选用。 (一)阴虚燥热证 证见烦渴多饮,随饮随喝,咽干舌燥,多食善饥,溲赤便秘,舌红少津苔黄,脉滑数或弦数。食疗应以养阴消渴饮为基础。 食疗药膳方为: 1.玉粉杞子蛋:天花粉、枸杞、玉竹煎水,沥出,打入鸡蛋,蒸。 2.杞蓣粥:山药、枸杞适量,加粳米,煮粥。 3.三豆饮:绿豆、黑豆、赤小,煎汤服用。 4.乌梅生津茶:乌梅、麦冬,泡水当茶饮。
2018-2019-社区管理对高血压糖尿病患者的健康护理-范文模板 (4页)
2018-2019-社区管理对高血压糖尿病患者的健康护理-范文模板 本文部分内容来自网络，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将予以删除！ == 本文为word格式，下载后可随意编辑修改！ == 社区管理对高血压糖尿病患者的健康护理 【摘要】目的分析社区管理中对高血压、糖尿病老年患者的健康护理方法及效果。方法120例高血压、糖尿病老年患者随机分为甲组与乙组,各60例。甲组从医疗机构出院后单纯给予出院指导并定期到社区医疗服务中心复查,乙组在甲组基础上给予社区管理健康护理。比较两组患者出院6个月疾病控制情况、疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分、焦虑情绪评分,以及出院时、出院6个月患者血压和血糖情况的差异。结果出院6个月、乙组患者,疾病控制总有效率93.33%优于甲组75.00%,差异具有统计学意义(P0.05)。出院时,两组血压、血 糖比较,差异无统计学意义(P0.05)。出院6个月,乙组血压、血糖均明显改善,而甲组血压、血糖明显改善甚至恶化,差异具有统计学意义(P0.05)；出院6个月,乙组血糖、血压均明显优于甲组,差异具有统计学意义(P0.05)。出院6个月,乙组疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分、焦虑情绪评分优于甲组,差异具有统计学意义(P0.05)。结论社区管理中对高血压、糖尿病老年患者进行健康护理效果确切,可提升患者对疾病知识的认知,提高遵医行为,保持良好心态,可有效控制血糖和血压,值得推广。 【关键词】社区管理;高血压;糖尿病；老年;健康护理方法 高血压、糖尿病均为常见多发慢性病,属于终身性疾病,其病情控制和生活质量提高跟遵医行为和健康生活习惯密切相关,社区管理可通过实施一系列健康护理,达到上述效果［1］。本研究分析了社区管理中对高血压、糖尿病老年患者的健康护理方法,报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 收集201X年1月~201X年12月高血压、糖尿病老年患者120例,随机分为甲组与乙组,各60例。乙组男34例,女26例；年龄61~79岁,平均年龄 (68.34±3.88)岁。甲组男35例,女25例；年龄61~78岁,平均年龄 (68.13±3.87)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义 (P0.05),具有可比性。 1.2方法
社区管理对高血压糖尿病患者的健康护理
社区管理对高血压糖尿病患者的健康护理 【摘要】目的分析社区管理中对高血压、糖尿病老年患者的健康护理方法及效果。方法120例高血压、糖尿病老年患者随机分为甲组与乙组,各60例。甲组从医疗机构出院后单纯给予出院指导并定期到社区医疗服务中心复查,乙组在甲组基础上给予社区管理健康护理。比较两组患者出院6个月疾病控制情况、疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分、焦虑情绪评分,以及出院时、出院6个月患者血压和血糖情况的差异。结果出院6个月、乙组患者,疾病控制总有效率93.33%优于甲组75.00%,差异具有统计学意义(P0.05)。出院时,两组血压、血糖比较,差异无统计学意义(P0.05)。出院6个月,乙组血压、血糖均明显改善,而甲组血压、血糖明显改善甚至恶化,差异具有统计学意义(P0.05)；出院6个月,乙组血糖、血压均明显优于甲组,差异具有统计学意义(P0.05)。出院6个月,乙组疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分、焦虑情绪评分优于甲组,差异具有统计学意义(P0.05)。结论社区管理中对高血压、糖尿病老年患者进行健康护理效果确切,可提升患者对疾病知识的认知,提高遵医行为,保持良好心态,可有效控制血糖和血压,值得推广。 【关键词】社区管理;高血压;糖尿病；老年;健康护理方法 高血压、糖尿病均为常见多发慢性病,属于终身性疾病,其病情控制和生活质量提高跟遵医行为和健康生活习惯密切相关,社区管理可通过实施一系列健康护理,达到上述效果［1］。本研究分析了社区管理中
对高血压、糖尿病老年患者的健康护理方法,报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 收集2014年1月~2016年12月高血压、糖尿病老年患者120例,随机分为甲组与乙组,各60例。乙组男34例,女26例；年龄61~79岁,平均年龄(68.34±3.88)岁。甲组男35例,女25例；年龄61~78岁,平均年龄(68.13±3.87)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。 1.2方法 甲组从医疗机构出院后单纯给予出院指导并定期到社区医疗服务中心复查。乙组在甲组基础上给予社区管理健康护理,具体如下。①心理护理：多数高血压、糖尿病老年患者因病程长,容易出现悲观和焦虑情绪,需通过心理疏导减轻患者不良情绪,保持乐观心态,做好终身用药准备［2］。②饮食教育：指导患者进食低盐低脂、低胆固醇饮食,食盐每天摄入在5g以内,少食多餐,减少高胆固醇和高脂肪食物摄入,多进食新鲜水果蔬菜,适量摄入蛋白质,避免浓茶和咖啡等刺激性饮品,戒烟戒酒。③运动教育：指导患者进行规律有氧运动,可根据患者情况选择慢跑、散步和踩单车等运动形式。④用药指导：指导患者遵医嘱服药,避免漏服、加减用药量,根据血压监测结果调整用药方案,并积极预防和处理并发症,如磺胺脲类降糖药需在睡前30min口服；二甲双胍一般在饭中或饭后口服。⑤生活指导：指导患者劳逸结合,保持规律作息,合理安排睡眠时间,以提升睡眠质量［3］。
社区糖尿病管理
第一部分糖尿病的预防 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分缺陷和（或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性并发症主要为酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷。慢性高血糖可导致人体多器官组织损害（包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管等），引起脏器功能障碍或衰竭。 第一章糖尿病的三级预防 一、一级预防 纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。 在一般人群中宣传糖尿病防治知识，提倡健康的生活方式；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发生糖耐量受损或空腹血糖受损，应进行干预。降低糖尿病的发病率。 二、二级预防 及早检出并有效治疗糖尿病。 对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。包括并发症筛查及代谢控制。定期随访追踪。 三、三级预防 延缓与防治糖尿病并发症。 减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。 第二章社区糖尿病高危人群健康指导与干预 一、糖尿病高危人群界定标准 年龄≥40岁。 超重及肥胖：体重指数≥（BMI）24kg/m2和/或腰围：男≥90cm，女≥80cm。 注：参照2005年4月国际糖尿病联盟（IDF）推荐的中国人腰围和诊断标准。卫生部2003年4月颁发《中国成人超重和肥胖症预防控制（试行）》建议男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。
有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）。 糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者。 血脂异常者。 有高血压（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。 有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（≥4kg）者。 二、社区糖尿病高危人群健康指导与干预措施 1、通过社区宣传和相关危险因素评价等活动，提高糖尿病高危人群识别自身危险因素的能力。 2、针对肥胖、缺乏体力活动、不合理膳食等危险因素，开展社区健康教育和群体干预，改变不良生活习惯和行为。 3、利用社区卫生服务机构的诊疗、家庭探访等途径，对高危个体惊醒危险评估，并给予个体化的生活行为指导。 4、有条件的社区应建立糖尿病高危人群信息库，进行定期检测和管理。 三、社区普通人群中能减少2型糖尿病发病率的干预措施 1、加强体育锻炼 2、提倡健康饮食 3、防治或减轻超重/肥胖 建议：（1）成年人每周至少5天，每天进行至少30分钟的中等强度运动（例如快走，骑自行车，慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务）。这些运动可以一次进行10分钟，一天运动几次来达到每日所需的运动量。同时，可考虑每天采用不同的活动形式进行锻炼。（2）所有成年人和5岁以上的儿童，都应该鼓励进食低脂肪、适量粮食、充足水果和蔬菜的饮食。 第二部分糖尿病的筛查和诊断 第一章糖尿病患者的筛查 一、筛查渠道 1、机会性筛查社区医生在诊疗过程中，通过检测血糖发现或诊断糖尿病。 2、高危人群筛查针对糖尿病高危人群定期进行血糖监测、筛查。
高血压、糖尿病社区综合防治方案
高血压、糖尿病社区综合防治方案 一、目的与目标 （一）目的 1．加强社区高血压、糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者的治疗管理，稳定控制血压及血糖水平，减少并发症的发生。 2．通过明确高血压、糖尿病社区防治的具体措施，规范社区高血压、糖尿病防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压、糖尿病防治服务。 （二）目标 1．加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压、糖尿病的防治知识，提高人群的健康意识，控制相关的行为危险因素。 2．利用各种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高其早诊早治率。 3．加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生，降低人群心脑血管疾病的发病或死亡率。 4．识别高血压、糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压、糖尿病的发生。 二、患者的随访管理 1．对高血压、糖尿病患者实行分级、分类随访管理。根据患者的临床评估和级别、类别制定个体化随访管理方案。 2．对患者的随访管理应从减轻病痛，以低廉的医疗费用提供利于患者康复的
各项优质服务的角度出发，使患者愿意接受我们的随访管理。切不可为了单纯的追求经济效益，随意增加患者的经济负担，失去患者的参与，使综合防治工作无法开展下去。 3．对高血压、糖尿病患者的随访管理，除药物治疗外，还应做针对个体存在的可控制的危险因素进行健康指导，如合理膳食、适量运动等非药物干预。必要的临床指标检测，以及如何提高患者自我管理的技能，增加患者随访管理的依从性等，形成连续、动态的随访管理。 三、随访管理的内容 1．了解患者病情的变化情况，最近的血压或血糖控制水平等。 2．记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展健康教育，提出针对性的干预措施，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能。 3．了解患者的用药情况，药物治疗后的效果。对于有效的患者，督促其坚持用药；对效果不佳的患者应调整治疗方案，在社区不能调整的可建议其到综合医院。 4．根据高血压分级、糖尿病分类管理的要求，定期为患者进行化验和临床检查，如血糖、血脂、血尿常规等的化验，心电图、眼底等的检查。所需的化验和检查在社区不能开展的，可建议其到综合医院。 5．了解患者的自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能。 2011年01月
新型社区管理与服务体质
新型社区管理与服务体质的典型调查 摘要 社区是社会的基层细胞，是社会有机体良性运作的基础，也是社会管理的最基本单元。基于社区建设在构建和谐社会中所起的重要基础性作用，党的十七大提出：要“把城乡社区建设成为管理有序、服务完善、文明祥和的社会生活共同体”。作为统筹城乡社区建设实验单位的南通市，在新型社区建设中，坚持先行先试，勇于创新实践，努力探索社区服务管理的新路子。通过科学谋划、精心设计，不断打造平台、创新机制、破解难题、强化保障，着力构建“一委一居一站一办”的“四位一体”网格化社区组织新构架，初步形成了党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的新型社区服务管理新格局，提高了社区管理服务水平，凝聚了民心，激发了活力，提升了广大人民群众的认同感、幸福感、满意度。目前，全市平安社区、文明社区、民主法治示范村创建率均达90%以上，建成城市和谐社区534个、农村和谐社区1238个、国家级民主法治村5个、省级民主法治村236个，实现了村民自治模范县（区）全覆盖。 关键词 社区管理服务体质 正文 沿南通市最繁华、最靓丽、最宽阔、最清洁的人民东路，越过海港河，就踏上了观音山镇这方热土。人称南通东区“第一门户”的二桥村展现在你的面前。 全村2平方公里的土地上，有19个村民小组，700多户，总人口数为2200多人。全年实现工业总产值9900万元，销售收入9850万元，利润289万元，上交国家税金128万元。改革开放以来，党支部、村委会坚持以-理论和“-”重要思想为基础，坚持两个文明建设一起抓，各项工作取得可喜成绩，连续多年荣获“文明村”、计划生育示范村、社会治安综合治理先进村、工业经济先进村、卫生创建工作先进村等殊荣。党支部也连续多年荣获镇先进党支部称号。 本文就南通市二桥社区的社区管理与服务体制来看南通市社会管理与服务体制的现状。 一、南通市乡村社会管理创新的具体实践 我国社会正处于转型期，群众诉求多元，基层矛盾凸显。基层政府要向服务转型。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版） 2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中２型糖尿病患者。 二、服务内容 (一）筛查对工作中发现得２型糖尿病高危人群进行有针对性得健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员得健康指导。 （二）随访评估对确诊得 2 型糖尿病患者,每年提供 4 次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。 ?（１)测量空腹血糖与血压,并评估就是否存在危急情况，如出现血糖１6、7mｍoｌ/Ｌ或血糖3、９ｍmｏl/L;收缩压18０mmHg 与/或舒张压110ｍｍHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过 100次/分钟）;体温超过 39 摄氏度或有其她得突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。 ?对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）应在２周内主动随访转诊情况.? (2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间得症状. （３）测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。? (4)询问患者疾病情况与生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。?（５）了解患者服药情况。
?（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7、0mmol ／L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者，预约下一次随访。?（2)对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值７、0mmoｌ/Ｌ）或药物不良反应得患者,结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类得降糖药物,２周时随访。 ?（3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 （4）对所有得患者进行针对性得健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展. ?告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 ? (四)健康体检对确诊得２型糖尿病患者,每年进行 1 次较全面得健康体检,体检可与随访相结合。 ?内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力与运动功能等进行判断。?具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。?三、服务流程四、服务要求(一）２型糖尿病患者得健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访得患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理得连续性。
社区管理与服务专业剖析.doc
社区管理与服务专业剖析 一、学制 采用课时制，修业年限最高为3年，弹性学习年限为3～6年 二、培养目标 本专业面向基层政府，派出机构及物业公司，培养具有与本专业未来工作岗位相适应的职业素质和职业道德，较强的学习能力和创新意识，具备掌握国家政策，熟悉国家社会保障和社区工作政策法规以及物业管理操作技能，具有较强人际协调能力、一定的英语水平和计算机应用能力，具备社区管理与社区服务的专业知识和专业技能，能够胜任社区管理、小区物业管理、和商业物业管理，社会调查等岗位工作实际操作的应用型高级技能人才。 三、培养规格 本专业培养人才的主要就业岗位（群）有： 社区管理、物业管理员、商业物业管理员、社区服务管理员、社区文化宣传员 社会调查员等。 培养的人才具有以下素质、技能和知识。 （一）基本素质 1.热爱祖国，树立正确的世界观、价值和人生观，具有尽心尽责的职业道德和良好的行为规范；具有良好的服务观念，有爱心、同情心和宽广的胸怀。 2.具有较好的组织、管理和宣传、协调、沟通、公关以及一定的心理救助能力。 3.具有良好的口语表达能力和应用写作能力。 4.具有良好的人际沟通能力 5.具有基本的文书处理和档案管理能力。 6.具有运用计算机进行信息处理和管理的能力。 （二）专业技能和知识 1. 社区综合服务管理能力 熟练掌握网点服务,家政服务,保洁服务,医疗服务,特殊群体服务能力，具有制定相应各类服务项目,制定服务标准的能力。掌握党的方针政策宣传普及能力,具有文化娱乐和体育的组织能力。熟练掌握社会最低生活保障的申报及申报材料的归档保管工作能力,具有协调能力、微机操作能力。熟悉国家失业养老保险有关制度及就业政策。与社区居民建立良好人际沟通的能力，以及楼层管理能力。组织和协调能力以及社区行政管理能力，社区环境审美能力。应对各种突发事件的能力，并有良好的心理素质。
高血压患者的社区管理
高血压患者的社区管理 ●中国高血压有“三大”特点，即“三高”(患病率高、致残率高、病死率高)、“三低”（知晓率低、服药率低、控制率低）和“三不”（不规律服药、不难受不吃药、不爱用药） ●“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防治高血压病的有效手段 该做什么检查 根据现有证据，我国建议普通高血压患者的血压应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者的血压则应降至130/80mmHg以下；60岁以上的老年患者的收缩压需降至150mmHg以下，但并不是说，150mmHg 是最佳血压，如能耐受，应进一步降低到140mmHg以下。 高血压的治疗不仅要将血压降至靶目标水平，还要合理控制并存临床情况，治疗已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，预防和逆转靶器官不良重塑，最大限度降低心血管发病和和死亡。 特殊人群高血压的治疗 1老年人高血压 治疗原则： 1.老年患者的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的患者中。 2.应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。 3.许多患者存在其他危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，选择药物要非常慎重。 4.由于老年人血压降低难度大，许多老年患者需要两种或更多药物控制血压，老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。 2 妊娠高血压 1.治疗原则：①镇静防止抽搐。②积极降压。③终止妊娠。 2.降压药应用：当血压升高＞170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。 紧急降压药物：硝苯地平：10mg含服，必要时再给药。拉贝洛尔：25～100mg加入5％葡萄糖20～40ml，静脉推注，15分钟后可重复。 缓慢降压药物：阿替洛尔：100mg，1次/日（长期使用β－受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能）；甲基多巴：0.25～0.5mg，3次/日；肼苯达嗪：口服25～50mg，3次/日；依拉地平：2.5mg，2次/日。 （注意：钙拮抗剂不能与硫酸镁合用，潜在协同作用可致低血压） 3.孕期不宜使用的降压药：ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可引起胎儿畸形。利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。 3 合并脑血管病 控制高血压是脑卒中二级预防的关键。获益主要来自于血压降低的本身，目标血压应＜130/80mmHg，因此所有合理的药物治疗都可以采用。现有的证据表明，吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险。钙拮抗剂可降低脑卒中发生。 缺乏有关对急性卒中降低血压是否有益的证据，抗高血压治疗应在卒中后临床情况稳定下（通常在事件发生后几天）才可开始。 4 冠心病 冠心病患者再次发生血管事件的危险极高，在急性心肌梗死后和心力衰竭患者中证实，β－受体阻断剂，ACEI和醛固酮拮抗剂能明确预防心血管事件，延长寿命。这种效果与血压下降的关系并不十分清楚。 国外几项大规模试验研究也提示维拉帕米与β－受体阻断剂治疗冠心病事件两者相似。长效二氢吡啶类钙拮抗剂与其他降压药效果一样，在降低试验的联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）的比较中，与利尿剂的作用相当。钙拮抗剂治疗稳定型冠心病的作用除了与降压有关外还可能与改善心肌缺血有关。 5 难治性高血压 指用3种以上足量降压药（其中必须包括1项利尿剂），血压仍未降至＜140/90mmHg。 处理原则：在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。 6 高血压合并心力衰竭 除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。舒张期心力衰竭在具有高血压病史的患者中是常见的，并且预后不佳。在常规治疗的基础上还应考虑加用β－受体阻断剂。除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。 当发生收缩功能不全时，除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如无禁忌证，应积极使用ACEI及β－受体阻断剂，从小剂量开始，逐渐加量。不要使用具有内源性拟交感作用的β－受体阻断剂。在重度心功能不全服用ACEI
社区管理与服务
推进社区建设是党中央、国务院加强基层政权和群众自治组织建设的一项战略举措。社区是城市的细胞，是城市工作的落脚点，加强城市社区管理是搞好城市管理的坚实基础，是实现城市基层长治久安的重要措施，是提高城市文明程度的重要途径。 （一）加强社区管理的基本原则 （1）以人为本、服务居民的原则。强化社区党团群组织的服务功能，不断满足社区居民的社会需求，提高居民的生活质量和文明程度。 （2）共驻共建、资源共享的原则。充分调动社区内机关、团体、企事业单位、社会中介组织等单位参与社区建设的积极性，实现社区资源的共有共享。 （3）责任统一、管理有序的原则。建设健全社区组织，明确职责和权利，加强管理优化服务，增强社区的凝聚力。 （4）扩大民主、居民自治的原则。在社区内实行民主选举、民主决策、民主管理、民主监督，逐步实现社区居民自我教育、自我管理、自我服务。 （5）因地制宜、循序渐进的原则。从实际出发，突出特色，从居民迫切需要解决的热点、难点问题入手，有计划、有步骤地实现社区建设的发展目标。 （6）以社区党建为龙头，促进社区发展的原则，加强社区党组织建设，创新社区党建工作机制，以党建促进社区全面发展，推动社区“三个文明”建设。 （二）强化社区管理功能 （1）社区管理协调功能 在上级党委的领导下，社区党组织和社区居委会协调社区各类组织，形成工作合力，积极贯彻执行党的路线、方针、政策，加强社区思想政治工作，反映社情民意，做好社区具体事务等工作。 （2）社会化服务功能 开展面向困难群体的社会救助和福利服务，面向全体社区成员的便民利民服务和面向驻社区单位的社会化服务。 （3）卫生保健服务功能 积极开展疾病预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复逐步建立完善卫生保健服务网络，促进卫生保健服务向发展小区和家庭延伸。 （4）计划生育管理和服务功能。
2型糖尿病患者社区管理的效果评价
2型糖尿病患者社区管理的效果评价 目的研究2型糖尿病患者社区管理的效果。方法采用该中心2014年1—12月就诊的2型糖尿病人为研究对象，按照其就诊的顺序随机分为实验组和对照组，分别对患者采取强化管理和一般管理，比较两组患者随访两年后的血糖指标和并发症发生情况。结果实验组患者在空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者自我管理评估指标均优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组出现糖尿病并发症的发生率为10%；对照组出现糖尿病并发症的发生率为22.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对2型糖尿病患者进行社区管理可有效控制患者的血糖、提高患者的自我管理水平和减少并发症的发生。 标签：2型糖尿病；社区管理；并发症 2型糖尿病是社区中常见的慢性疾病，有资料表明，我国糖尿病患者已达到9 240万，其患病率高达9.7%[1]。社区门诊在糖尿病患者的诊疗、用药指导、随访管理、健康教育等方面有很大的优势，对患者血糖控制、减少并发症、提高自我管理能力方面具有重要意义。该研究2014年1—12月通过社区强化管理和一般管理的比较，对血糖控制情况、自我管理情况及糖尿病并发症发生情况进行分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取该中心就诊的280例2型糖尿病患者为研究对象。其中男性患者162例，女性患者118例；年龄58～82岁，平均（73.6±5.7）岁；病程6～17年，平均（9.4±3.2）年。 1.2 纳入标准 年龄>18岁；该社区居民；符合WHO制定的2型糖尿病的诊断标准[2]；无冠心病、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病牙周炎、糖尿病视网膜病变等并发症。 1.3 排除标准 非2型糖尿病者；合并有严重呼吸系统、消化系统、神经系统等严重疾病的患者；已经出现不同程度的糖尿病并发症的患者；合并有精神疾病的患者；无法沟通、不能配合的患者。 1.4 管理方法 对照组患者按照《社区公共卫生工作规范》要求做好患者的血糖监测、定期
积极推进社区信息化建设提高社区管理和服务水平
积极推进社区信息化建设提高社区管理和服务水平 一、我国城市社区信息化建设的基本历程与取得的主要成绩 社区信息化是在政府主导和社会力量广泛参与下，以居民需求为导向，充分运用信息技术，开发利用信息资源，提高社区服务和管理水平的过程。 作为社区建设的重要内容，社区信息化构成了国家信息化的微观基础，受到党和政府的高度重视。2006 年初印发的《2006—2020 年国家信息化发展战略》，明确提出社区信息化是“推进社会信息化工作”的重要内容，要积极“整合各类信息系统和资源，构建统一的社区信息平台，加强常住人口和流动人口的信息化管理，改善社区服务”。 我国社区信息化是在社区建设发展到一定历史阶段的产物。国家信息化工程的快速推进为社区信息化提供了技术支撑和良好条件；适应政府职能下移、构建和谐社区，满足社区居民不断增长的公共服务需求，创新社区管理方式，提升社区服务水平，成为推动社区信息化建设的强大动力。 在各级领导重视下，城市社区信息化建设近年来发展迅速，取得了显著成绩。主要表现在： 1、规划先行, 带动社区信息化建设。为加强对本地区社区信息化的指导, 推动社区信息化建设,有的地区出台了社区信息化建设规划或指导意见, 有的地区出台了社区信息化建设标准, 以标准化推动信息化。如重庆市出台了《重庆市信息化示范社区评选标准》, 从重视程度、经费保障、社区信息化基础设施建设、社区信息网络平台及应用、社区信息化管理等方面来评比信息化示范社区; 杭州市出台了《杭州市社区信息化建设实施纲要》,纲要明确了杭州市社区信息化的重要意义、指导思想、基本原则、发展目标、主要任务、实施进度和保障措施; 部分地区虽然没有出台专门的社区信息化文件, 但在本地区的社会发展和社会信息化规划、社区建设总体规划中, 都列出专门的章节, 2、积极探索，形成了具有地方特色的城市社区信息化建设模式。我国一些重要城市，如北京、杭州、上海、重庆、武汉、深圳、南京、大连、青岛等积极探索适合本地特点的城市社区信息化建设模式。北京社区公共服务平台和96156热线呼叫系统实现了全覆盖。上海实现了市、区、街三级联通和社区服务信息网、热线电话网、实体服务网“三网联动”。重庆构建起区、街、社区三级服务网络。嘉兴通过1221工程，形成了嘉兴模式。青岛市四方
糖尿病管理工作规范
糖尿病管理工作规范 为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。 一、目的 以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 二、目标 (一)近期目标 搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。 (二)中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。 2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。 3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。 (三)远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。 三、工作流程 按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双
向转诊工作制度。 (一)病人发现 1、发现渠道 个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。 (2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。 集中发现渠道主要有： (1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。 (2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。 (3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。 (4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 2、糖尿病诊断 糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）： (1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或 (2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或 (3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L 3、糖调节受损诊断 (1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L (2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L 4、高危人群界定 符合下列一项条件者即为高危人群： (1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者) (2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病) (3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2) (4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女
高血压社区管理
随着城市化进程及生活节奏的加快、人们生活压力日益增高、人口老龄化不断加剧、环境因素的不断恶化，高血压患病率逐年增高，特别是老年人发病率也日益增多。由此带来的一系列健康问题也越来越被人们所熟知，受到大众的密切关注。 一、什么是高血压病、为什么要开展高血压社区管理、做点什么？ 我们讲高血压是一种以动脉血压增高的临床综合征，注意：以前讲是病，现在是综合征，说明它不单单是一个器官或者局限的病状，而是有涉及到多个系统和器官的共同影响。主要损害的是全身细小动脉血管（像眼底、肾、心脏的冠状血管，脑血管和末梢循环等等）非同日（间隔7天左右）平静状态下测量3次血压均超过140/90，不管上压还是下压，有一个超过标准就可以诊断高血压。高血压不可怕，可怕就可怕在他的并发症（高血压本身不致病，关键是血压高了以后对小血管的损害，时间长了，血管变硬、变细、变脆了，波动一大，血管破了或塞住了，相应部位就出问题了），我们听到比较多的像脑梗塞、中风、冠心病、心肌梗很多就是高血压长时间不控制慢慢演变而来的，而且高血压病人很多都是没有症状的，无声无息很多人也比较容易忽视，但这恰恰就是他的可怕之处，可能有的人发现自己得了高血压已经是在有相关并发症出现时了。“无声杀手”并不是危言耸听。 我们看到了一方面高血压无声无息，不容易引起患者重视；另一方面，高血压带来的并发症的危害，脑卒中、冠心病发生后的高致残、致死，所带来的社会问题，正日益受到广大居民的关注。同时，由于高血压呈现爆发式增长，（统计数据）目前我们大医院的专科诊疗也日渐饱和，已经无法满足高血压的防治需要，正因为如此，高血压在社区的预防、治疗和管理显得尤为重要。 高血压社区管理同专科医院存在着区别，专科医院对疾病本身的药物控制，并发症的发现及治疗更加侧重，等着病人上门，属于被动式医疗服务，受众相对局限。社区高血压管理更多的是关注如何发现及管理高血压患者，对高危人群的筛查及健康指导（35岁首诊测血压，结合卫生平台及社区人员体检新检出血压异常者,肥胖、II型糖尿病、代谢综合症患者、明显家族史的），综合评估危险因素，定期随访，对个案进行分类干预，以及提供药物治疗意见。同时，高血压的社区管理受众人群庞大，也决定了它更多的是走出去、面对面、更细致、更丰富的主动式指导服务。 二、高血压有如此的危害，那我们如何治疗和控制好血压？ 首先明确高血压的诊断和治疗完全可以在社区进行。社区医生会根据个体情况详细制定治疗方案。基药实行以来，社区中高血压药物还是比较全面，基本能保证大众需求。药物举例：而且社区配药更便捷，诊疗费优惠等 讲到治疗，大家想到的首先是用什么药，在社区门诊经常碰到这种情况，病人吃的高血压药不是医生开的，而是邻居朋友吃什么药，自己也吃什么药。其实这个是不对的，我们讲高血压用药要个体化，别人有效的药你吃了可能效果不好，别人吃了没什么反应你吃了可能会有不舒服。临床上常用高血压药分5类：类别、基药代表药物、适应患者、禁忌患者 我们在社区也经常听到一些患者关于用药方面的困惑和疑问，有的从别人那听来的，不知道对不对。举个例子：1得了高血压，即使很高也别急着吃药，会吃上瘾的，戒不掉的；2、刚开始吃药吃得差点的，不然以后吃其它的不管用的3、只吃一种药就够了，病情严重的才吃两三种。这些其实是患者在高血压治疗方面的一些误区： 1、高血压是终身疾病，尚无法治愈，需长期服药控制稳定血压，从而减少并发症的发生，所谓的 长期规律用药，停药后就会又反复。 2、高血压药不分好坏，但临床还是建议尽可能选用长效、一般的降压药物，有点病人吃心痛定、 复方降压片，吃是可以吃的，但有的人容易忘记，应该吃3次的只吃1次，而且从医生角度来看，长期服用这类药不利于血压的稳定（打个比方：河流）像老年人比较适合长效药物如国产钙离子拮抗剂（施慧达、安内真）或利尿剂（寿比山、武都力）一天一次，费用在1元/天内。 即经济又方便 3、对大部分患者而言，恰当的联合用药产生的降低血压效果是单独治疗所获效果的两倍。 而且合理的联合用药可以抵消或减少单一药物带来的副作用， 例如：施慧达（脚肿）+武都力（退肿），既更有效的降低了血压，也消除了施慧达引起的脚肿问题。
社区管理与服务分析报告(初稿)
上海开放大学 毕业作业（分析报告） 毕业作业（分析报告）题目： 关于华丰社区环境卫生问题状况及对策的分析报告 分校（站、点）：闸北校区 年级、专业： 15社区管理与服务 教育层次：专科 学生姓名：张涛 学号： 20158310910193 指导教师：徐海燕 完成日期： 2017年10月10日
目录 内容提要................................................................................I 关键词..................................................................................I 引言 (1) 一、当前华丰小区环境卫生的现状 (1) （一）小区垃圾箱损坏率极大、位置分配布置不合理 (1) （二）小区垃圾袋堆积如山，给周围居民造成污染 (1) （三）小区环境噪声污染严重 (1) 二、华丰社区环境问题产生的原因 (2) （一）社区对环境卫生宣传支持力度不够健全完善 (2) （二）小区居民卫生习惯差，车辆乱停现象严重 (2) （三）小区居委没有组织环境保护宣传和教育活动 (2) （四）人们对于环境问题的重视程度不够 (2) 三、解决小区环境问题的对策和建议 (3) （一）营造环保氛围，加强宣传力度，提高居民环保意识 (3) （二）大力宣传垃圾分类，合理摆放垃圾箱 (3) （三）建立物业管理制度，增强工作人员的责任感 (4) 四、结论 (4) 致谢 (5)
内容提要 当今的社会经济迅速发展，人们的生活水平和质量不断提高，对自身的健康问题越来越引起高度重视。城市的扩大及消费水平也在逐步提高，但与此同时也出现了很多的社会问题，生活问题等。近年来，城市垃圾问题已成为目前我国各个城区凸显的重要问题，人们所生活的环境污染现象越来越普遍，因此解决环境问题显得更加刻不容缓。论文着重探讨利用社会这一窗口宣传环境保护的各种方法；关心老旧小区环境问题，发挥社会力量来共同保护小区环境；鼓励社区居民都积极参与小区环境保护；建立小区环保信息网络。及时了解社区环境现状和存在的问题，总结社区环境保护的经验和做法，研究探讨对策措施，加强社区环境保护的日常工作，给上级主管部门研究环保工作提供决策依据，通过以关心小区环境的形式，深入社区、居委会、居民家中实地走访调查，分析和概述了目前华丰小区的环境问题现状和所面临的主要问题和遇到的实际困难，在调查分析的基础上，提出小区环境问题的主要成因，提出解决小区环境问题的若干建议。 关键词： 环境问题环保社区环境状况改善
社区糖尿病患者现状分析
社区糖尿病患者现状分析 本文通过分析本社区管理的糖尿病患者现状，从而找出基层慢性病管理存在的不足，并就提高本社区糖尿病管理的质量和效益进行了探讨。 标签：糖尿病；现状；分析 糖尿病是由遗传因素和环境因素相互作用所致的，以持续血糖升高为特征的全身代谢性疾病。高血糖是因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起。糖尿病末出现并发症以前，患者的器官功能无障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，影响患者的日常生活和社会活动的参与。对糖尿病患者进行早期诊断、早期治疗和规范管理，可以有效地控制血糖，避免糖尿病并发症的发生[1]。笔者近两年在社区从事糖尿病患者的管理工作，通过对本辖区所管理的糖尿病患者现状进行分析，明确认识到，要真正做好糖尿病的防治工作，还有很多有待解决和完善的问题。 1本辖区管理的糖尿病患者现状 1.1糖尿患者群性别与年龄分布特点，见表1。 1.2管理方式由一名全科医生负责管理275个糖尿病患者的健康档案，将糖尿病管理手册发给患者，患者每季度凭手册到社区进行免费测血糖，测血压，并将所测结果记录在册，医生视具体情况为患者进行健康教育和医疗指导。每2年为管理的糖尿病患者做1次免费体检，内容包括血、尿常规，空腹血糖，血脂四项和肾功能，常规心电图。对未到社区复诊者进行电话回访。 1.3糖尿病患者现状275例糖尿病患者，伴高血压的有165例，占糖尿病患者的60%，患有精神病1例；2年间已经死亡的糖尿病患者5例。在今年的体检中，应到270例，实际来检查的为138例，其中血糖控制在正常范围的92例，血糖在6.1～7.8mmol/L的为38例，血糖在7.9mmol/L以上的有8例，且这8例中有2例自行停止药物治疗。 2现状分析 2.1管理缺失研究表明大于20岁的中国居民中，糖尿病患病率为9.7%，高血压患者糖尿病的患病率为13～31%[2]。成都地区进行的中老年高血压糖代谢异常调研发现，高血压人群糖代谢异常患病率为5 3.4%，不进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）将漏诊中老年高血压人群72.9%的糖尿病前患者和5 4.4%的新诊断糖尿病患者[3]。本辖区登记的20岁以上常住人口为17331例，大致估算糖尿病患者有1600例左右，而本社区登记在册管理的仅为275例，管理率仅为17%。在我们对高血压人群的管理中，从未进行OGTT检查。