蛛网膜下腔出血的护理

蛛网膜下腔出血的护理

一．概述

蛛网膜下腔是脑、脊髓的软膜与蛛网膜之间的腔隙。

蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上将其分为自发性与外伤性两类。自发性又分为原发性和继发性两种。由于脑表面或脑底部的血管发生病变，破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔的为原发性蛛网膜下腔出血；由于脑实质出血，血液穿破脑组织及蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。

二．病因

1．自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性颅内动脉瘤及脑（脊髓）血管畸形的破裂。

2．其它：有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤碎中等，均较少见。

三．临床表现：

发病见于各个年龄组，先天性动脉瘤破裂者，多见于20-40岁的青壮年，50岁以上的发病者以动脉硬化多见。

起病急骤，多由于情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因出现剧烈头痛，恶心、呕吐，面色苍白，全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重程度，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识障碍等，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。有的可伴局灶性或全身性癫痫发作。

体征：最具特征性的为颈项强直等脑膜刺激症状，最常见脑神经损害为一侧动眼神经麻痹，提示同侧颈内动脉后交通动脉瘤，或大脑后动脉动脉瘤，少数病人可有短暂或持久局限性神经体征，如偏瘫，偏盲，失语等，出血可沿视神经鞘延伸，于发病后1小时内出现视力视野障碍，眼底检查可见玻璃体膜下块状出血，部分病人发病后数日可有血压升高，体温升高。

四．诊断

1．头部CT：诊断SAH准确率近100%，显示为脑沟与脑池密度增高。

2．脑血管造影：是确定SAH病因最有意义的辅助检查。目前多采用股动脉插管法作全脑连续血管造影或数字减影法全脑血管造影（DSA）。

3．腰椎穿刺：脑脊液是最有诊断价值和特征性的检查。

五．治疗

治疗原则：去除引起蛛网膜下腔出血的病因，防治继发性血管痉挛，制止继续出血和预防复发。

1.保守治疗：出血急性期绝对卧床三周，头抬高30度，适当应用止血药，头痛剧烈者可予止痛镇静剂，并保持大便通畅，保持气道通畅并给氧，控制血压及颅内压，增高时刻给与甘露醇脱水治疗以及脑脊液引流。

2.手术治疗：对于颅内动静脉畸形可予手术切除、血管介入治疗、y刀治疗等。颅内动脉瘤可予手术切除、开颅动脉瘤夹闭或血管内介入治疗等。

八．相关护理问题及护理诊断

（一）头痛：与蛛网膜下腔出血有关

1. 耐心倾听患者的疼痛主诉，与病人密切交流，评估患者疼痛的性质、强度等，了解头痛的原因。

2. 向病人解释头痛的原因，安慰鼓励病人树立信心，稳定病人情绪。

3. 告知病人休息及避免各种诱因的重要性，嘱病人绝对卧床休息4~6周，复发者延长8周，尽量避免移动头部和不必要的操作，同时减少探视人员，保证患者充分的休息同时避免剧烈活动。

4. 鼓励病人多食水果、蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。

5. 指导病人使用放松术如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听轻音乐或指导式想象等，也可运用理疗、按摩、加压等减轻头痛，必要时遵医嘱用镇静止痛剂。

6. 按医嘱用脱水剂止血药，用20%甘露醇脱水剂快速滴入，切勿漏入组织中以防组织坏死用抗血纤溶芳酸（PAMBA）时，滴速应缓慢，以免导致血压下降。

7. 防止出血后继发性脑血管痉挛引起缺血性神经损伤，遵医嘱用尼莫地平时，应密切观察用药反应，如有头晕、头痛、胃肠道不适、皮肤发红、多汗等异常及时汇报医生处理。

（二）焦虑：与突发疾病，健康受威胁有关

1. 帮助患者减轻焦虑的程度，提供安全与舒适的环境，减少对患者的不良刺激，避免与其他有焦虑的患者或亲属接触。

2. 帮助患者认识自己的焦虑，减少或排除不正确的应对机制。

3. 帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者发挥自身潜力，自觉的坚持不懈地进行康复锻炼，请类似疾病的患者叙述成功经历。

4. 进行健康教育，解释疾病病因及防治知识，引导病人认识自身健康状况，直到患者保持合理生活方式，帮助病人正确运用有效缓解焦虑的方式。

（三）知识缺乏

1. 选择病人生理、心理状态适宜的时候，介绍疾病的知识。此类疾病起病急骤，一般突然用力或情绪兴奋为其诱因。告知疾病的主要症状和潜在并发症如脑疝，说明本病复发率高，复发后病死率亦高，应配合医生及早做好脑血管造影及手术根治，以及防止疾病复发，促进康复的方法。

2. 为防止继续出血，预防再出血，一般会使用大剂量止血药。在用药期间，应注意有无出血倾向。

3. 为降低脑水肿，可用20％甘露醇脱水，用药应快速滴入，防止漏入组织。

4. 保证生活规律，睡眠充足，情绪稳定，排便通畅。

（四）潜在并发症：脑疝

1. 密切观察病情，观察病人有无剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重等，脑疝先兆一旦出现，及时通知医生，配合抢救。

2. 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速予脱水降压药，注意药物的疗效和副作用。

3. 控制液体摄入量，输液量不宜过快过多。

4. 为防呕吐物误吸造成窒息，头应偏向一侧。

什么是静脉窦血栓呢？为何产妇会出现？

脑静脉窦血栓形成(CVST)是由多种病因引起的颅内静脉系统血栓形成，静脉回流受阻，导致颅内高压形成的特殊类型的脑血管病。脑静脉窦血栓形成是由多种危险因素导致的。

产后静脉窦血栓(PCVST)是产妇较少见的严重并发症,多发于产后2 ～3w, 预后不良, 病死率高达20% ～ 50%, 早期诊断困难, 部分患者常伴遗留肢体活动或智能障碍, 早诊断、早治疗、早康复, 可降低病死率和致残率。而PCVST在CVST占相当大的比例，40% ～60%的患者出现局部神经定位体征偏瘫或双下肢瘫。原因是由于患者全血黏度增高, 血小板激活功能亢进, 患者血液呈高凝状态, 进而促进血栓形成, 累及大静脉所致。

静脉窦血栓的检查，可以选择CT增强扫描，或者核磁的静脉成像（MRV），后者通常也需要注射对比剂。家里老人一开始不接受让还在哺乳期的病人做增强CT，说这样会影响孩子喂奶......

其实这种担心大可不必，因为大量的指南都说明，使用这些CT和核磁的对比剂，根本不需要中断哺乳。

在放射科给予了解释后，好在病人的爱人选择了相信医生的判断，做了增强CT。

结果证实了大夫的初诊，产妇也得到了有效的治疗。

静脉窦血栓这么危险，要怎么预防呢？妊娠期及产褥期合并颅内静脉窦血栓的预防最重要的是对危险因素进行早期干预，定期进行产前检查，尽早发现孕期合并症和并发症，可积极开展妊娠期高血压疾病的预测、筛查，早孕期间要注意液体量平衡，产褥期注意术后早期活动的宣教、液体量及电解质的平衡，忌高脂饮食和长期卧床。

蛛网膜下腔出血

?发生率：10%-60%，有报道高达76%

?分型：

1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和迟发性痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应。DCVS则存在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明显异常，表现为内皮细胞变性、坏死、部分脱落，内皮下增生，中膜增厚，平滑肌细胞变性、坏死，外膜水肿及炎性细胞浸润等。

2）按痉挛的范围分为：弥漫性痉挛/ 节段性痉挛/ 局限性痉挛

【病因病理】发生机理主要涉及：

1）血液对血管壁的机械性刺激。

2）血管活性物质的作用，如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物等。研究发现，血红蛋白和NO之间的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基，也起重要作用。

3）包裹血块压迫、血管营养障碍等引致血管壁结构的破坏。

4）血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。

5）SAH后由于颅内压增高，临床上过量的脱水治疗而不及时补充血容量也是引起CVS的原因。

【临床表现】

1.早发性脑血管痉挛这种血管痉挛可发生在动脉瘤邻近的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。

1）发病时间可在CVS后立即发生，多在30分钟内出现。

2）意识状态出血后早期可发生一过性意识障碍，呈现嗜睡、昏迷等。

3）局灶性神经功能缺损可有轻度神经功能缺损，包括大脑前、中动脉痉挛所致的各种失语、意志缺失、缄默、偏瘫、单瘫或偏身感觉障碍等；大脑后动脉痉挛极少出现症状。