病例分型规定

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病例分型相关知识

一、病例分型标准及原则：

病例分型可作为病例医疗质量管理控制、病种付费的判断参考；也作为制定诊疗计划的依据。因此，使用病例分型的医院，经治医师除在病案首页上填写外，要在病人入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。

病例分型标准：

A型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。

B型：普通急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。

C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。

D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。

二、病例分型的确定及变更

1、病例分型有值班或者经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作

出分析判断，记录在“入院记录”中。

2、病例分型的变更：如患者在入院时已潜伏疑难或者危重的病理改变而当时未

能正确判断，入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，但不准随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不准随意将疑难病重病例定为一般病例、也不准因病人病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病程记录中应体现上级医师的修正意见和理由，并于入院记录“病例分型”之后用红笔记录修正后的病例分型及修正日期，并应有医师签名。

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关于成立医院病案质量管理委员会的通知

关于成立医院病案质量管理委员会的通知 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

关于成立医院病案质量管理委员会的通知各科室: 病历记载着医务人员对患者的诊疗护理工作过程，反映了医疗服务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现，是行业管理中综合评价医疗技术，医疗质量和医院管理水平的依据。同时，病历质量是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，医疗事故，伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，统一规范书写病历，加强病案管理，对于提高医务人员业务素质，改善医疗质量和医院管理水平保障医疗安全，维护患者、医务人员和医疗机构合法权益具有十分重大意义。为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，现成立医院病案质量管理委员会。一、医院病案质量管理委员会委员主任：李安民副主任：郜金生、张卫斌委员：吴绍德、苏林、宋志卫、党秋菊、吕盼云、吴国选。专职病案管理人员：董琳二、医院病案质量管理委员会职责（一）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。

（二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。（三）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。（四）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。（五）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。（六）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。（七）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。三、医院病案质量管理委员会工作制度（一）在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。（二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；每半年召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈；每年进行一次对职能部门病案书写相关的培训与教育。

病历质量考核办法

病历质量考核办法病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下：一、病历质量控制体系 1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。 2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。 3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。 4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。二、各级管理组织职责 1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。 2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。 3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责

对各级人员的质量教育与培训。 4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。 5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。三、处罚措施（一）、入院记录、病程记录。 1、医疗文书书写不符合书写规范要求，涂改不规范或每页涂改超过3处，每处扣5元。 2、入院记录、首次病程记录未按时完成，每份扣20 元。 3、入院记录、病程记录完成后医师未签名，每处扣5元。上级医师查房记录，上级医师未签名，扣管床医生和上级医生各5元。 4、入院记录内容缺项或相关记录描述缺陷，每处扣5元。 5、过敏药物，医、护书写不一致，扣5元。 6、未按“病历书写规范”要求及时书写病志或缺病志，每处扣10元。 7、病历分型错误或C、D型病历缺鉴别诊断，每处扣10 元。 8、C、D型病历缺上级查房记录，每处扣10元。 9、转科记录未完成，分别扣转出、接收科室医师20元，接收记录未完成或格式不对（需另立专页），扣10 元。 10、死亡讨论记录内容不规范，每份扣50 元。 11、归档病历缺死亡讨论记录，每份扣款100元。 12、病历中患者姓名前后不一致，每份扣20元。

病例分型标准及方法

病例分型标准及方法 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

病例分型标准及方法一、疾病分型 A型、B型、C型、D型二、病例分型标准 1.病例分型基本标准 2.“四型三线”分型法

一般处理紧急处理不需处理需要抢救（A）（B）（C）（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；紧急处理是B型，需要抢救是D型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型（1）年龄〉70岁，或新生儿大多为CD型病列；（2）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；（3）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为CD型病列；（4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；（5）入院后确诊日期：确诊时间〉7天者为CD型病例；（6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为CD型病例；（7）抢救：凡经抢救者为CD型病例；（8）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；（9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；（10）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；（11）有三个以上诊断多位CD型病例；（12）接受输血的为CD型病例；

（13）凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。四、具体病例分型方法（1）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；（2）CD型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；（4）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标；（5）病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时在首页上做出标记。病例归档后由科室负责质量管理的人员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。（6）个医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各医院各型病例的三年均值为宜，并公布全院个科室的指标，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。（7）病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、百分率、CD型病例率（大型医院>7000人的CD型病例发生

病例分型方法

病例分型方法一、病例分型定义：Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定,不需紧急处理得一般住院病人。 B型:病种单纯,病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定,不属疑难危重病例。 C型：病情复杂,诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差得疑难病例. D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理得疑难危重病例。部分C、D病例如下所列：１、入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为C或D型病例；２、病理诊断：恶性肿瘤为C或D型病例； 3、会诊情况:院际会诊、远程会诊者为C或D型病例; 4、护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为Ｃ或D型病例。二、病例分型与质量关系: CＤ率(CＤ率=同期出院顾客CＤ型病例数÷同期出院顾客病例总数）可用来表达医疗机构救治疑难、危重病例得技术水平。CD型病例就是医疗服务质量高位运行得客观指标,通过分型质量监控既反映了医疗机构得工作强度，又反映了医疗机构得技术水平,解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化得深层次问题。三、专科分型:为了便于对临床上某些专科AB型与CD型病例进一步分型,根据专科特点提出以下专科分型标准,供临床分型参考。 (一）外科Ａ型病例:

诊断明确得择期一、二级手术病例; 无明显活动性出血得单纯软组织创伤; 入院时已确诊得非手术病人；术后辅助治疗得非恶性肿瘤病例。诊断明确得骨病非手术病例; 肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例; 肢体骨折术后处理病例; 择期截指/趾手术病例。 B型病例： 24小时内实施手术得普通急诊病例；生命体征稳定得腹部单脏器或肢体创伤；无颅内出血得头部创伤病例；非手术处理得急腹症病例。无并发症得肢体及锁骨胸肋骨骨折病例；各类肢体关节脱位及组织损伤病例; 急诊截指/趾手术或断指再植手术病例；手/足部创伤清创吻合手术病例；非手术处理得骨病急诊病例。Ｃ型病例：择期三、四级手术病例; 诊断为内部脏器肿瘤得非手术病例；生命体征稳定得复合创伤; 合并手术绝对禁忌症得非手术病例; 探查手术病例；多学科协作择期手术病例；术后辅助治疗得恶性肿瘤病例；合并创伤并发症得肢体骨折病例；头部/躯干骨病手术病例；生命体征稳定得躯干部骨折病例; 肢体/躯干矫形置换手术病例；

病历质量管理规定

病历质量管理规定一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

病历分型标准

附件六：病例分型质量管理及分型标准　　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　 ⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功

能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　 ⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　 ⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　 ⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　 ⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　 ⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　 ⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　 ⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　 ⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。　３．分型方法　 ⑴　首先根据首页分类法分出ＣＤ型病例，ＡＢ型病例则根据入院时情况即可简单分型；　 ⑵　ＣＤ型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；　 ⑶　判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；　 ⑷　不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自

病例分型标准

一、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。一、病例分型特点 1.分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆。 2.各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。慢支并据组合病例中C型和D型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。 4.病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险病人均可以分别组合，达到同类病例相比的

要求。对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。 5.有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。 6.在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标。选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。二、技术要点 1.病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。 2.病案首页和医嘱的填写要正规不漏项：病例单元病情变量的选择，主要从病案首页和医嘱中选取变量。误填和漏填都会影

医院病案质量管理方案

医院病案质量管理方案医院病案质量管理方案病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。一、强化病案质量管理委员会职能负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。二、病案质量实行三级监控制度 1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。 2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间

长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。 3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。三、病案书写坚持从严要求 1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写 2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。四、病案质量评定实行单项否决制对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。 2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。 3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。 4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。 5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。 6无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。 7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。 8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历 1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。 2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。 3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

病例分型管理基本概念

附件2 病例分型管理基本概念、定义、公式说明一、基本概念病例分型基本概念的形成，是根据医疗质量管理的需要，并在实践中逐步深化并不断完善和充实起来的。 1．病例是指已经或正在接受医疗服务的病人和疾病实例，是病人和疾病统计计数的最小单元。 2．病种按国家统编临床医学教科书所采用的疾病诊断名称，并与国际疾病分类（ICD—9或ICD—10）相对应的疾病名称。病种质量管理所指病种是对病例单元第一诊断疾病所做的归类。 3．病例分型病例分型是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型。 4．病例分型管理病例分型管理，是根据住院病例病情演变和相关医疗处置方式的特征，对病例分组分类，以利实行诊疗行为、病例质量费用提示性全程引导、实时控制。是病例医疗技术、质量效率及成本效益的综合管理方法。病例分型管理结构符合近年来提出的医疗质量新概念：以病例为确认医院服务质量的基本单元；以病情作为病例分型的基本特征，将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内，把非质量因素排除在质量判定范围之外，采用数据化方法，综合判定病例的医疗服务质量和医疗经费消耗。 5.医疗质量新概念医疗质量新概念是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。传统的医疗质量概念只能形成分解性的医疗质量指标，而未能形成个案病例的综合质量概念即个案医疗质量概念；而且以治愈率、病死率等疾病转归为质量指标很容易混淆医疗质量范围与非质量范围的界限。近年来，有的学者提出了医疗质量新概念：①以病例为确认医疗服务质量的综合单元； ②按病例单元将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内；③医疗服务质量特性基本达

病例分型标准42408

十一、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。一、病例分型特点 1. 分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆。 2. 各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。慢支并据组合病例中C 型和D 型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。 4. 病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险

病人均可以分别组合，达到同类病例相比的要求。对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。 5. 有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。 6. 在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3 个与病情相关的结果性指标。选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。二、技术要点 1. 病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。 2. 病案首页和医嘱的填写要正规不漏项：病例单元病情变量的选择，主要从病案首页和医嘱中选取变量。误填和漏填都会影响分型结果。 3. 关于病情变化问题：分型以病人住院时的病情为准，住院期间病例可能发生病情变化。病例分型的目的就是要提示临床医生注意这个变化，能

病案质量管理制度

病案质量管理制度一、病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标；佳规范和要求，并与医疗过程和医疗质晕相一致的程度。二、医院成立病案质量管理委员会，在业务院长的领导下，在医务科的指导下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。三、为了提高病案的终末质晕和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。（1）一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等进行全面检查；评估主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。（2）二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，在允许的时间内限时予以完善、纠正、修补。

（3）三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案：对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价：及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。四、建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查在全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。五、建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来的的医护人员、进修生、实习生进行严恪的岗前病案书写培训，上级医师及带教老师必须严格审以上人员书写的病案。（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

病例组合的统计分类

病例组合的统计分类 ——医疗卫生管理的一项基础研究第四军医大学卫生统计学教研室(710032) 张音徐勇勇提要目的:论证病例组合的统计分类是医疗卫生管理的一项基础研究。方法:从病例组合的定义、应用范围、历史回顾到具体的统计方法,论述进行该项研究的重要意义。结果:4万病例的AID分类预实验,形成了132个病例组合。结论:病例组合研究必要且可行。关键词病例组合医疗卫生管理统计分类算法研究背景 (一)问题的提出 1.医院医疗质量评价医疗质量评价是医院管理的一项重要内容。现行的医疗质量指标是在20世纪初由Ponton和M aceachern研究并建立起来的,诸如:占床率、平均住院天数、治愈好转率、死亡率等,他们主张将这些指标在各个医疗机构之间加以比较〔1〕。尽管一般都认为这些指标在医疗质量和效率方面仍然有效,但是问题在于:作为各医疗机构的平均指标是随着其为之服务的对象——病人构成不同而变化的,所以直接用平均指标衡量医疗质量和效率,而不考虑病种构成的不同,评价就缺乏可比性。近年来,国内,军内普遍提倡的单病种质量管理,如国家卫生部的100余个单病种〔2〕,总后卫生部的65个单病种,虽然考虑到目标群可比性的问题,但还是存在以下问题:①现行的单病种质控体系对“目标群”的定义多局限于相同的疾病,未考虑同一疾病下,病情等有关因素对医疗质量的影响而导致的不可比性;②病种覆盖面窄,不可能对所有病例实施有效的质量控制,不利于对医院工作进行全面评价。因此,单病种并非很合理的医疗质量的评价单位。

2.公费医疗的费用控制我国医院收治病人具是“保障福利”的性质,作为一种由供方控制医疗费用的公费医疗制度,医疗的消耗主要由医院和医生掌握。因此,对医院和医生进行合理有效的约束,抑制医疗费用的过快增长,避免诸如“人情方”、“大处方”等不合理医疗消费,是控制医疗消耗的主要途径,但现行的体制并没有具体的约束办法。 3.医院经费拨款我国部分现行的经费拨款制度是按伤病员的实际占用床位日进行拨款,这较以前的按照床位数拨款有了明显改进,但也存在明显不足,如只考虑到医疗的“量”,未考虑到医疗的“质”;未能区别各医院由于收治病种不同而出现的实际消耗差别较大的情况,其补偿缺乏公平性,这里所说的“质”,是指病人的诊断分类,病情,以及年龄、身份、费别等社会学特征,它们对资源消耗都有着决定性的作用〔3〕。 (二)病例组合的定义上述的种种问题,归根到底,都是因医疗的产出没有合理的测量单位所致。因为无论是质量的评价还是费用的控制及补偿,都应基于医疗的产出,即对产出进行质量评价,对产出进行消耗的控制和补偿。病例组合(casem ix)被广泛认为是一种直接、合理、有效的医疗产出测量单位〔4〕。国际上对病例组合尚没有统一的定义,由美国官方认可的病例组合方案——疾病诊断相关分类(DRGs)手册中对病例组合模型的含义介绍如下〔5〕:病例组合是指一些相互联系但又有区别的病人各方面特征的归类分组;这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等5个方面。英国国家病例组合办公室(NCMO,the NationalCasem ixOffice)认为所谓病例组合是卫生保健各方面的组合,这样的组合能把病人分成不同的组;能被组合在一起的卫生保健变量很多,但这些变量要与病人所接受的治疗、医疗的需求及医疗的产出高度相关;病例组合要求一组内的病人在两方面具有相似性;临床特征及医疗资源消耗,其代表性病例组合方案为卫生保健资源分类法(HRGs)〔6〕。

病案质量管理实施方案

***医院病案质量管理实施方案为进一步规范病案质量管理，提高病案书写水平，完善病案质量控制流程，依据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》等法律法规，结合我院实际，特制定本方案。一、建立三级质量监控体系（一）一级质量监控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干（质控医师和质控护士）组成的科室质控小组。科室质控小组负责本科室运行病历和出院病历的全面质量检查，重点关注运行病历书写质量。科主任对本科病案质量负有全面责任，每份出院病案务必仔细审查，签字后方可上交给病案室。（二）二级质量监控：由医务处人员、病案室专家、临床药师及病案小组组成病案质量管理办公室。病案质量管理办公室负责全院运行病历和出院病历的全面质量检查。病案小组负责运行病历的质量监控；临床药师负责合理用药的专项检查；病案室专家负责出院病历的质量控制；医务处人员负责病案书写培训、考核、分析和质控等工作。（三）三级质量监控：由医院病案管理委员会负责。医院病案管理委员会负责研究论证和审核本院病案管理制度，并指导、督促落实；每半年研究分析和评估1次本院病案管理工作情况，提出解决存在问题的对策措施，并指导、监督职能部门抓好落实；监督本院疾病诊断和手术名称编码的规范管理，督促病案书写和管理规范落实；研究审定病案质量考评标准，指导职能科室评选优秀病案，交流病案书写和管理经验；为医院应用电子病历、军人电子健康档案等信息化病案管理系统，提供技术咨询等。二、病案质量管理的实施（一）培训和考核。由医务处负责组织实施，每年至少组织两次《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规和医院核心医疗制度、医疗工作通用制度等规章制度的培训和考核。

病历书写质量管理制度

浦东新区光明中医医院病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。 2、病历管理职责范围：（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。（二）管理基本流程 1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。（三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

病例分型质量管理及分型标准

病例分型质量管理及分型标准 1.分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型：A型单纯普通型；B型单纯急症型；C型疑难复杂型；D型疑难危重型。深圳市卫生局2002年版《医疗服务质量评估办法》中对病例分型标准具体规定为： A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。 B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。 D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。综上，病例分型的总体思路应是：以病人入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。 2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取10项指标作为初步分型标准： ⑴年龄：新生儿、>70岁均为CD型病例； ⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例； ⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例； ⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例； ⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例； ⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例； ⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例； ⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例； ⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例； ⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 3.分型方法

病例分型标准及方法

病例分型标准及方法 Prepared on 22 November 2020

病例分型标准及方法一、疾病分型 A型、B型、C型、D型二、病例分型标准 1.病例分型基本标准 2.“四型三线”分型法一般处理紧急处理不需处理需要抢救（A）（B）（C）（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；紧急处理是B型，需要抢救是D型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型（1）年龄〉70岁，或新生儿大多为CD型病列；

（2）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；（3）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为CD型病列；（4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；（5）入院后确诊日期：确诊时间〉7天者为CD型病例；（6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为CD型病例；（7）抢救：凡经抢救者为CD型病例；（8）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；（9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；（10）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；（11）有三个以上诊断多位CD型病例；（12）接受输血的为CD型病例；（13）凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。四、具体病例分型方法（1）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；（2）CD型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；

病例分型标准及方法

病例分型标准及方法一、疾病分型 A型、B型、C型、D型二、病例分型标准

需要抢救紧急处理不需处理一般处理）（DB（）（C）A （）型型，需要抢救是DAB型，复杂病例CD型；紧急处理是B“单纯病例口诀：三、一般还可依据下列条件进行简单的分型 CD型病列；岁，或新生儿大多为（1）年龄〉70 ）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、（ 2 CD复合创伤、急性重症传染病均为型病例；（3）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为CD型病列；（4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；（5）入院后确诊日期：确诊时间〉7天者为CD型病例；（6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为CD型病例；（7）抢救：凡经抢救者为CD型病例；（8）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；（9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；（10）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；（11）有三个以上诊断多位CD型病例；（12）接受输血的为CD型病例；（13）凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。四、具体病例分型方法（1）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；

（2）CD型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；（4）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标；（5）病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时在首页上做出标记。病例归档后由科室负责质量管理的人员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。（6）个医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各医院各型病例的三年均值为宜，并公布全院个科室的指标，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。（7）病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、百分率、CD型病例率（大型医院>7000人的CD型病例发生率48.05%，中型医院3001-7000人的为38.01%，小型医院〈3000人的为28.54%、CD率可以作为医疗工作量的校正指标。平均住院日、平均费用、费用超标率、各型死亡率。（8）有条件的医院可在医院HIS系统中安装病例分型质量管理程序，对病例分型及费用实施实时控制。五、疾病分型转归标准治愈：症状完全消失，器官功能恢复正常，创口愈合。慢性病主要症状消失，功能恢复正常，可作为临床治愈。好转：临床症状和器官功能有明显改善。未愈：临床治疗后症状、体征无变化过加重，器官功能无改善或有下降。其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院未进行治疗的自动出院、转院的病人。死亡：凡住院病人（24小时死亡）病例数、危重率、病例优良率、综合值、诊断符合率