腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究

达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的策略与效果_余佩武

中华腔镜外科杂志（电子版）2012年8月第5卷第4期Chin J Laparoscopic Surgery （Electronic Edition ），August 2012，Vol 5，No.4 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!" !!!!!!!!!!!!!!"余佩武，男，第三军医大学西南医院全军普通外科中心、微创胃肠外科中心主任，主任医师、教授、博士研究生导师。长期从事胃肠道肿瘤外科治疗的临床与基础研究，尤其在胃癌微创外科治疗方面积累了丰富的经验。在国内首先进行了腹腔镜胃癌手术的系统化研究，创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术新技术和新方法。受中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委托，牵头制定了中国《腹腔镜胃癌手术操作指南》，并主编出版国内首部《腹腔镜胃癌手术学》，及主编两部《腹腔镜胃癌根治术》电子音像教材，极大推动了我国腹腔镜胃癌手术广泛开展。率先在国内开展了达芬奇机器人胃癌手术，创建了其手术入路、淋巴结清扫和消化道重建的新技术，取得了显著疗效，引领了国内胃癌微创外科治疗新趋势。现任中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员、中国医师协会外科医师学分会微创外科专委会副主任委员、中国抗癌协会胃癌专委会常务委员、国家科技进步奖评审专家、全军普通外科专委会腹腔镜与机器人外科学组组长、重庆市医学会普通外科专委会副主任委员、中国西部地区胃癌协作组组长，担任《中华腔镜外科杂志（电子版）》编委。先后承担国家、军队及重庆市等科研项目10余项。已发表学术论文200余篇，其中被SCI 收录16篇，主编参编专著15部。先后荣获国家科技进步二等奖1项，军队科技进步一等奖1项，军队医疗成果一等奖1项，重庆市科技进步二等奖1项，国家发明和实用新型专利10余项。被评为军队育才奖银奖，荣立二等功1次，三等功2次。2000年7月，美国食品和药物管理局（food and drug administration ，FDA ）正式批准了Intuitive Surgical 公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗，在此后几年中，应用达芬奇机器人手术系统相继开展了胆囊切除术、胃底反折术、Heller 肌切除术、胃旁路术、结肠切除术等腹部外科手术[1-2]。在胃癌外科领域，2002年Hashizume 等[3]首次报道达芬奇机器人手术辅助胃癌根治手术治疗早期胃癌，取得了良好的近期效果。此后韩国、日本、意大利等国学者亦有零星散在报道[4-6]。近年来有学者开始尝试应用达芬奇机器人手术系统对进展期胃癌行D2根治手术[7-8]。但由于胃周解剖层次复杂，技术要求高，特别是胃周淋巴结分布广泛，彻底清扫难度大，所以淋巴结清扫一直是达芬奇机器人胃癌根治术的重点和难点，也是制约该手术发展的瓶颈之一。本中心于2010年3月在国内率先成功开展了达芬奇机器人胃癌根治术[9-10]，迄今已完成60余例，在淋巴结清扫的路径、方法和技巧等方面积累了一些经验。为此，本文就达芬奇机器人手术系统胃癌根治术中淋巴结清扫的策略和效果等相关问题作一探讨。 一、达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫原则 达芬奇机器人胃癌根治术应同样遵循传统胃癌根治原则：（1）充分切除原发灶以及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘。（2）彻底清除胃周淋巴结。（3）完全消灭腹腔内脱落癌细胞。其中，关于胃癌淋巴结清除 达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的 策略与效果 余佩武郝迎学 ·· 专家论坛DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2012.04.006 作者单位：400038重庆，第三军医大学西南医院全军普通外科中心 通讯作者：余佩武，E -mail:yupeiwu01@https://www.360docs.net/doc/1610062075.html, 278··

胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施

胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施 陈凛卢灿荣 100853北京,解放军总医院普通外科 （发表于本刊2012年第15卷第2期第109-112页） 术前判断胃周区域淋巴结转移与否，仍然存在一定困难？因此，第3版日本胃 癌治疗指南（全文统称“指南”）规定，内镜黏膜切除术（EMR）?内镜黏膜下剥离术 （ESD）?D根治术和D+根治术仅适用于部分病灶小？分化好的早期胃癌；对术前可疑 淋巴结转移或浸润深度 T2者,仍然推荐标准D2根治术⑴？在我国,胃癌患者就诊时多 数已属于进展期，因此,推广标准D胃癌根治术意义重大？ “指南”将远端？近端或全胃根治术的淋巴结清扫范围固定下来，形成了更为 简明？规范的D2根治术？远端胃癌 D根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.3? No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.11p 和 No.12a;近端 D2根治术淋巴结清扫范围包括:No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.7?No.8a?No.9?No.10 和 No.11;全胃D2根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb? No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.10?No.11 和 No.12a?淋巴结清扫是 D胃癌根治术的核心和难点，本文重点探讨下列各站组淋巴结清扫的技术要点及其实施？ 一、 No.6和No.14淋巴结清扫及相关问题 横结肠系膜前叶切除涉及两种层次的入路:（1）浅入路,仅解剖游离与胰腺被 膜延续的薄层膜性结构，至胰腺钩突部表面时，可清晰显露Henle干及其属支一—副右结肠中静脉及胃网膜右静脉，见图1;于胃网膜右静脉根部结扎离断，然后 于胃网膜右动脉根部结扎离断,可确保完整清扫No.6组淋巴结？副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂而导致出血，助手提拉时应注意勿使该处张力过高 ？ （2）深入路,指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织,其实质是沿着结肠中血管表面行进，直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘？此入路有利于直接显露肠系膜上静脉（肠系膜上动脉位于其左侧毗邻）？即使是横结肠系膜肥厚的患者，此入 路对于清扫No.14v和No.14a淋巴结亦较为便利？两组淋巴结清扫完成后,于胰腺下缘转换为浅入路可确保 No.14v?No.14a和No.6组淋巴结完整清扫

胃癌清扫淋巴结分组图

胃癌基本知识一胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯（左群为4s，右群为4d）, N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a, 后表示为 N08p, N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p,脾动脉干远侧为N011d,N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a 沿门静脉为N012p,沿胆管为N012b，N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a肠系膜静脉旁为 N014V, N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下， N019.膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁,N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node ）淋巴结的进一步分组： 以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上

缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、 16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic) 、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic) 、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic) 腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval) ，这样，16组淋巴结 可进一步分为28组，临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D手术 D是Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓 清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃 癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分 为16组4站(N1-N4)，根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4 DO表示第I站淋巴结未完全清除，D1表示第I站淋巴结完全清除，D2表示第 I 站淋巴结完全清除，D3表示第I ~川淋巴结完全清除，D4表示第I 淋巴结完全清除。 胃癌基本知识-囊外切除法(Omentobursectomy): 将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离，然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外。胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结。 绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第 I站(2、3、4、5各组)淋巴结转移，而清除了第U站(1、7、& 9、10各组)淋巴结(D2)或第U、第川站(2、10、11、12、13、14、15、16各组)淋巴结均作了清除(D3，D4)，此时称绝对根治。如果仅清除第I站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。此外，R0, R1, R2所代表

胃癌手术淋巴结清扫的重要性

胃癌手术淋巴结清扫得重要性 ☆影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有哪些？影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有：①患者就诊时得早晚（病情得发展严重程度）；②患者手术得根治性，患者手术得根治性主要受两个方面得影响：第一就是肿瘤局部切除得完整性；第二就是胃周围淋巴结清扫得彻底性。☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新得国际指南，胃癌手术要清扫得淋巴结主要有以下12组：这12组分别就是：NO、1－贲门右淋巴结。NO、2－贲门左淋巴结。NO、3－胃小弯淋巴结。NO、4－胃大弯淋巴结（NO、4sa－胃短血管淋巴结，NO、4sb－胃网膜左血管淋巴结）。NO、5－幽门上淋巴结。NO、6－幽门下淋巴结。NO、7－胃左动脉淋巴结。NO、8－肝总动脉旁淋巴结（NO、8a－肝总动脉前淋巴结，NO、8p－肝总动脉后淋巴结）。NO、9－腹腔干淋巴结。NO、10－脾门淋巴结。NO、11－脾动脉旁淋巴结（NO、11p－脾动脉近端淋巴结，NO、11d－脾动脉远端淋巴结）。NO、12－肝十二指肠韧带内淋巴结（NO、12a－沿肝动脉淋巴结，NO、12b－沿胆管淋巴结，NO、12p－沿门静脉后淋巴结）。☆胃癌手术淋巴结清扫得标准就是怎样得呢？目前胃癌手术淋巴结清扫得标准有五个标准：第一个等级就是0级根治（D0手术），第二个等级就是1级根治（D1手术），第三个等级就是2级根治（D2手术），第三个等级就是3级

根治（D3手术），第四个等级就是4级根治（D4手术）。D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。D1手术进行了胃周围得第一站淋巴结清扫（No、1，2，3，4，5，6组）具有一定得根治性且具有很高得安全性，广泛被欧美国家所采用。D2手术进行了胃周围得第一站淋巴结（No、1，2，3，4，5，6组）与第二站淋巴结清扫（No、7，8，9，10，11，12组），具有较高得根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。D3与D4手术由于适应症与手术难度得问题，通常只有在大型肿瘤中心针对有特殊病情需要得病人才进行 此类手术，此类手术风险较D2手术成倍增加。☆胃癌手术为什么要进行彻底得淋巴结清扫？因为胃癌得转移途径主 要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯与种植转移四种。其中最重要得转移途径就就是淋巴道转移，因为淋巴道转移十分重要，胃癌专家们对此进行了深入得研究，目前胃癌得淋巴道转移也就是胃癌专家们研究得最为深入、最为透彻得胃癌转移途径。只有进行规范而合理得胃癌周围淋巴结清扫才能最大限度得降低患者得局部复发率，从而提高患者得总生存率。☆如果不进行彻底得淋巴结清扫会就是怎样得结果？日本在近年做了不少权威性得胃癌手术得淋巴结清扫 与生存率得对照：她们通过大规模得生存数据随访分析，将胃癌得手术分为D2手术组（彻底清扫组）与D1手术组（非

胃癌清扫淋巴结分组图

胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，

N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D 手术 D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。D0表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除， D1 表示第Ⅰ站淋巴结完全清除，D2 表示第Ⅰ~Ⅱ站淋巴结完全清除， D3 表示第Ⅰ~Ⅲ淋巴结完全清除， D4表示第Ⅰ~Ⅳ淋巴结完全清除。 胃癌基本知识-囊外切除法 (Omentobursectomy): 将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥

胃癌淋巴结分组及手术过程

一、胃癌的淋巴结分组。 NO.1－贲门右淋巴结。 NO.2－贲门左淋巴结。 NO.3－胃小弯淋巴结。 NO.4sa－胃短血管淋巴结。 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。 NO.6－幽门下淋巴结。 NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。 NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13－胰头后淋巴结。 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15－结肠中血管淋巴结。 NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结 最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。 癌肿位置与淋巴结分站的关系 LMU/MUL MLU/UML LD/L LM/M/ML MU/UM U E+ NO.1 1 2 1 1 1 NO.2 1 M 3 1 1 NO.3 1 1 1 1 1 NO.4sa 1 M 3 1 1

D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧

D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧【关键词】胃肿瘤·外科手术 目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式（D1）、根治Ⅱ式（D2）和根治Ⅲ式（D3）3种基本术式。规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。淋巴转移是胃癌转移的主要途径，因此彻底清除胃周转移淋巴结是胃癌获得治愈的重要条件。近年来，根据日本《胃癌治疗规范》已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb期胃癌推荐术式。根据近年国内外报道，扩大根治术获得了很好的疗效，因而以D3为基础的胃癌根治术已日益引起人们的重视。 开腹后，首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部，最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜时，应用干纱布覆盖封闭或用TH胶封闭。再检查肿瘤浸润范围、移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。 1 离断胃结肠韧带进入胰周间隙

网膜囊的左侧与脾下极粘连，稍用力牵拉，易导致脾被膜撕裂引起出血，不易止。因此开腹后首先轻柔结扎切断脾脏下极前面的小动静脉，勿损伤脾脏被膜，防止此处出血。如果出血用氩气刀烧灼效果较好。 沿大网膜与横结肠附着缘，从横结肠中动脉右侧开始，进行锐性解剖剥离，掀起横结肠系膜前叶，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易剥离。横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙；其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同系统，互不相通，找对间隙不必结扎血管。沿途清除结肠中动脉周围淋巴结（No.15淋巴结）及其附着的脂肪淋巴组织。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。 2 离断脾胃韧带 胃网膜左动脉发自脾终动脉或脾级动脉，往往在胰尾左上后方发支，经脾胃韧带下份进入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行。脾胃韧带是胃背侧系膜前层的衍生物，联系于胃体大弯上部与脾门之间，上接膈胃韧带，下续大网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上份含胃短血管、脾上极血管。离断胃网膜左血管切除No.4sb淋巴结，离断部分脾胃韧带和胃短血管切除No.4sa淋巴结。结扎胃网膜左血管和胃短血管要靠近脾侧，不但能清除彻底，而且快捷。

胃癌根治术中NO.6(幽门下淋巴结)清扫的意义

胃癌根治术中NO.6（幽门下淋巴结）清扫的意义 淋巴结转移是胃癌最主要的转移方式，也是进行胃癌根治术的主要对象之一，准确、完整地清除相关的淋巴结是完成合理根治、改善胃癌预后的必要前提。NO.6（幽门下淋巴结）是胃癌转移中较重要的一组淋巴结。NO.6是胃癌转移中很重要的一组淋巴结，以往的研究观察发现：胃网膜右动脉管径较粗，是胃窦区域主要的供血血管，大多数的胃下部癌都是由胃网膜右动脉供血，或有其参与供血，即使是胃小弯癌。所以该区域的淋巴回流也主要是朝向NO.6的方向，NO.6是胃窦部最易出现转移的淋巴结。因此，完整、准确地清除NO.6对于提高下部、中部胃癌的手术效果是至关重要的。 腹腔脏器的淋巴回流多是沿着血管走行的方向，且静脉回流的方向更为重要。在幽门下方，源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉沿胃的大弯侧走行供血，同名静脉回流到幽门下方后则未与之继续伴行，而是在胰头前方斜行向下，在收集十二指肠内侧的回流静脉的同时与结肠中静脉汇合，形成了在解剖学上著名的胃结肠静脉干（Gastrocolic trunk）。也就是因为有静脉与同名动脉分开走行这种解剖结构的存在，在胃癌的淋巴回流途径中，NO.14V （肠系膜上静脉周围淋巴结）直接接受由幽门下方NO.6而来的部分淋巴回流，属仅次于NO.6的淋巴结，比NO.14A（肠系膜上动脉周围淋巴结）显得更重要。这样，NO.6实际上就由两部分组成，一是分布于胃网膜右动脉根部周围淋巴结，一是分布于胰头前方的胃网膜右静脉周围的淋巴结，且以后者为主。在《日本胃癌处理规约》上，NO.6的范围除自胃网膜右动脉的根部至向胃大弯侧发出第一条分支处的淋巴结外，还包括自胃网膜右静脉至与胰前十二指肠下静脉汇合处分布的淋巴结，如果对于幽门下区域的血管走行、NO.6的分布范围等没有一个完整的认识，只是按一般的胃切除术进行操作，即使能够从根部切断胃网膜右动、静脉也难以清除位于胰头前方的那部分胃网膜右静脉周围的淋巴结，从而易造成部分NO.6的残留。正确地清除NO.6的方法应是延续于剥除横结肠系膜的前叶之后，在剥除胰包膜的同时进行，在胃网膜右静脉与结肠中静脉汇合处结扎胃网膜右静脉，紧贴胰腺组织彻底清除胰腺前方的疏松组织，有时甚至可切除部分胰腺组织，其后再继续向上方解剖，于根部切断并结扎胃网膜右动脉，部分需行NO.14V淋巴结清除者则是延续于清除NO.14V之后进行上述操 作。

胃癌淋巴结清扫的认识

胃癌淋巴结清扫的认识 【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。 【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫 我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。 1胃癌淋巴结清扫术的理论基础 1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立 自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。 淋巴回流系统主要沿静脉方向走行，而胃的静脉变异较多，淋巴回流网络复杂，但与静脉伴行的同名动脉相对固定，更利于解剖学的描述，确定了按动脉系统描述胃的淋巴回流系统。借鉴结肠癌肠旁淋巴结（N1）、中间淋巴结（N2）及主淋巴结（N3）的分期方法，先将胃的主要供血血管腹腔动脉周围淋巴结确立为主淋巴结分为一组，相当于中间淋巴结的胃左动脉、肝总动脉、脾动脉3根主要分支周围的淋巴结各分为一组，这三根动脉所发出的分支旁淋巴结相当于肠旁淋巴结，分别按动脉分支依次分组。由此，按照从上到下、从前向后、从小弯到大弯的顺序对各组淋巴结分别标记[4]，分为3站16组。最后，以癌为中心按由近及远的原则将各组淋巴结分为第一、二、三站。并在实践中不断完善，将各组

胃癌淋巴结清扫研究进展

胃癌淋巴结清扫研究进展 发表时间：2013-06-07T10:29:03.483Z 来源：《医药前沿》2013年第11期供稿作者：刘林勋吴新民郭亚民 [导读] 目前，国内外学者均认为 D2 手术对于提高进展期胃癌患者的生存期有一定的益处 刘林勋吴新民郭亚民（青海大学医学院研究生院青海西宁 810000） 【中图分类号】R73-3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）11-0085-02 在胃癌根治术中，原发灶切除术式已基本成熟，而近年来，胃癌切除术后生存率、并发症较前有了改观除了早期胃癌的诊断率提高外还与淋巴结清扫或扩大清扫有关，因此关于淋巴结转移及淋巴结清扫便成为胃癌根治术中的焦点及探讨的话题，本文就胃癌根治术中淋巴结清扫的现状及研究进展做一综述。 1 胃癌预后与淋巴结转移的关系 胃癌胃壁肿瘤浸润程度与淋巴结转移的范围和程度密切相关。淋巴结波及范围的判定参照日本13版规约的N的解剖学分期的解析.多宗资料及大样本研究中心的数据显示随着淋巴途径的波及范围由近及远，患者5年生存率呈递减趋势。另外.按照第7版UICC／TNM分类用计算淋巴结转移枚数的指标解析显示，胃壁的浸润深度的增加淋巴结的转移数量也增加，同时5年生存率随之降低。因此.外科手术设计与实施时，应充分将胃周淋巴流向、区域淋巴结转移的部位和最大限度淋巴结廓清数量考虑在内是需要的。 2 胃癌淋巴结转移规律 肿瘤的转移机制目前仍不明[1],但研究表明癌瘤以淋巴转移为主，胃癌的淋巴循环非常丰富，从紧靠胃壁到腹主动脉旁淋巴结，可将其分成1、所属脏器附近淋巴结（壁淋巴结、旁淋巴结）；2、动脉沿线淋巴结（中间淋巴结）；3、动脉根部淋巴结；4、腹主动脉旁淋巴结。以往认为，肿瘤的转移或（和）淋巴转移遵循由近及远的原则，并在此基础上，将研究成熟的乳腺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node SLD）的概念运用到胃癌中，SLD是指先引流肿瘤淋巴液并最先发生转移的淋巴结，如果按照解剖学及“由近及远”的转移原则，SLD 应当位于离胃癌原发病灶最近的胃壁淋巴结或旁淋巴结及N1，因此理论上如果未检测到此淋巴结转移，那么就可以免于行规范的胃癌根治性切除和广泛性淋巴结清扫（ELDH）,或者发现此淋巴结转移，则可以行区域性集中清扫或重点清扫，以获得良好的预后，但是胃癌淋巴引流错综复杂，同一部位肿瘤的SLD不经相同，甚至发现SLD并不在N1[2],有资料显示52.9（28/54）的SLD位于邻近胃癌病灶，而24%SLD分布在N2-N3之间。Li 的研究也结果显示，孤立淋巴结转移的胃癌患者中82.5% 的转移淋巴结位于N1，而17.4% 的转移淋巴结位于N2和N3,LEE发现SLN 最常见的部位是胃左动脉旁，即第7 组淋巴结。似乎胃癌的淋巴结转移无规律可循，或许对前哨淋巴结的定义不单单趋于解剖学上，而在于功能学上，这有待于进一步研究。多项研究仅仅针对不同时期胃癌淋巴结转移个数的统计，对淋巴结转移路径涉及较少，但一些国内外文献中研究的胃癌淋巴转移亦显示出相似性或规律性[3][4][5]，胃上部癌转移发生率高的部位主要是: No. 6、3、4、1、5、7、8a、9，胃下部癌清扫范围包括: No. 1、3、4d、4sb 及部分4sa、5、6、7、8a、9、11p 淋巴结。通常淋巴结转移循序渐进，转移率较高的淋巴结可能是淋巴结转移的起始，但仍有一些胃癌可以发生跨越式转移，即直接越过N1到达N2。 3 胃癌淋巴结清扫的范围 半个世纪以来，D2手术的良好预后使其广泛开展，手术风险逐渐降低，越来越受到外科医师的认可，也成为胃癌根治术的标准术式，但对于D2淋巴结清扫范围仍然存在争议，其中以日本为代表的亚洲国家通过回顾性研究认为D2术式明显延长患者5年生存率[6][7][8]。而大部分欧美国家缺对此持怀疑态度并认为D2较D1并未明显延长患者生存率，并对日本的回顾性分析解释为早期胃癌检出率提高和手术经验的积累促成了生存率提高，而非手术方式改变[9],但是近年来，对于D2术式的认可东西方趋于统一，认为D2 术更能降低进展期胃癌术后复发率和病死率并提高生存期[10][11]。由于我国胃癌多为进展期，故对D2手术的认知及掌握度较欧美更接近于日本。2010年日本第14版《胃癌处理规约》(废弃原来的解剖学N的分类，因此，新版D的定义是以手术方式规定的淋巴结廓清范围的分类，并基于已有的淋巴转移频率及清扫效果相关的数据，将淋巴结清扫范围定义为D1／D2，消除淋巴结分级的不连续性、临床分期的不确切性以及淋巴结分级变更。新版中将原来N1(1～6个淋巴结转移)分解为N1(1～2个淋巴结转移)和N2(3～6个淋巴结转移);将原来的N2(7～15个淋巴结转移)定义为新版的N3a原来的N3(＞15个淋巴结转移)定义为新版的N3b。 1.1-6组淋巴结，除远端胃切除和保留幽门的胃切除术中将2组淋巴结予以保留外，其余术式中均要求行淋巴结清扫术，其目的是防止过度清扫2组淋巴结而导致的残胃血运障碍，1、3组淋巴结常规清扫，其中3组淋巴结在各项研究中均提示有较高的受侵率，4组淋巴结清扫依据术式而定，全胃癌中均清扫，远端与近端胃癌中前者要求保留胃短动脉旁淋巴结。 2.7～9组淋巴结:在最新的日本胃癌处理规约中，将第7组淋巴结纳入 D1 清扫范围。很多国内外的研究报告中也提示第7组淋巴结有较高的转移率[12][13][14]，所以提倡在早期胃癌中因予以清除，第8，9 组淋巴结在D2术中已列为常规清扫，而且由于7、8、9组淋巴结在解剖上无明显界限，故笔者经验认为靠近胃左动脉根部结扎血管利于清除这类淋巴结。 3.10组淋巴结:第10组淋巴结在远端胃癌中被列为第3站淋巴结，但在全胃切除及近端胃癌根治术清扫第10组淋巴结是必要的。随着手术技巧的提高，主张在保留脾脏的情况下行第10组淋巴结清扫不仅可以减少术后并发症，也提高生存率[15]。 4.11、12组淋巴结:11组淋巴结可分为11p(近侧)和11d(远侧)，其中11p淋巴结在远端胃癌中转移率不高为6.1%[16]近端胃癌11组淋巴结两个亚组转移率为13%和25%，因此，远端胃癌清扫11p即可，而近端胃癌行全胃切除时，11p和11d需同时清扫。12组淋巴结按照与十二指肠韧带关系分不同亚组，其中12a在新版胃癌处理规约中实行远端胃和全胃切除时D2清扫时列为常规予以清扫,而12p和12b是否清扫国内外尚有争议[17]。12b淋巴结在国内研究中也显示与肿瘤的侵润深度及淋巴结转移数目有关，并呈正相关，因此对其清扫有可能对肿瘤的预后有期待的影响。 5.13～15组淋巴结:第13组淋巴结转移率不高，因此对其清扫存在争议，在新版日本胃癌规约中将其列为M1，但同时也之处在合并十二指肠侵润或转移中应将其清扫，因此术中常规探查十二指肠韧带后方及胰头周围，发现可以淋巴结因予以切除。日本学者在对13740例胃癌患者中行第14组淋巴结清扫的2513患者数据对比分析发现第14组淋巴结转移远比想象中的高，且第6组淋巴结转移是影响其转移的独立因素，因此主张在保障手术安全情况下，发现第6组淋巴结转移时，常规清扫第14组淋巴结以达到根治的目的。第15组淋巴结转移率也较低，在剥离横结肠系膜前叶时简单予以清扫即可得到较好的疗效。 6.第16组淋巴结属于第3站淋巴结，是否清扫既往争议较大。JCOG9501临床研究中不提倡包括第16组淋巴结在内的扩大淋巴结清

胃癌手术淋巴结清扫的重要性

胃癌手术淋巴结清扫的重要性 ☆影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有哪些？影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有：①患者就诊时的早晚（病情的发展严重程度）；②患者手术的根治性，患者手术的根治性主要受两个方面的影响：第一是肿瘤局部切除的完整性；第二是胃周围淋巴结清扫的彻底性。☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新的国际指南，胃癌手术要清扫的淋巴结主要有以下12组：这12组分别是：NO.1－贲门右淋巴结。NO.2－贲门左淋巴结。NO.3－胃小弯淋巴结。NO.4－胃大弯淋巴结（NO.4sa－胃短血管淋巴结，NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结）。NO.5－幽门上淋巴结。NO.6－幽门下淋巴结。NO.7－胃左动脉淋巴结。NO.8－肝总动脉旁淋巴结（NO.8a－肝总动脉前淋巴结，NO.8p－肝总动脉后淋巴结）。NO.9－腹腔干淋巴结。NO.10－脾门淋巴结。NO.11－脾动脉旁淋巴结（NO.11p－脾动脉近端淋巴结，NO.11d－脾动脉远端淋巴结）。NO.12－肝十二指肠韧带淋巴结（NO.12a－沿肝动脉淋巴结，NO.12b－沿胆管淋巴结，NO.12p－沿门静脉后淋巴结）。☆胃癌手术淋巴结清扫的标准是怎样的呢？目前胃癌手术淋巴结清扫的标准有五个 标准：第一个等级是0级根治（D0手术），第二个等级是1级根治（D1手术），第三个等级是2级根治（D2手术），第

三个等级是3级根治（D3手术），第四个等级是4级根治（D4手术）。D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。D1手术进行了胃周围的第一站淋巴结清扫（No.1，2，3，4，5，6组）具有一定的根治性且具有很高的安全性，广泛被欧美国家所采用。D2手术进行了胃周围的第一站淋巴结（No.1，2，3，4，5，6组）和第二站淋巴结清扫（No.7，8，9，10，11，12组），具有较高的根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。D3和D4手术由于适应症和手术难度的问题，通常只有在大型肿瘤中心针对有特殊病情需要的病人才进行此类手术，此类手术风险较D2手术成倍增加。☆胃癌手术为什么要进行彻底的淋巴结清扫？因为胃癌的转移途径主要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯和种植转移四种。其中最重要的转移途径就是淋巴道转移，因为淋巴道转移十分重要，胃癌专家们对此进行了深入的研究，目前胃癌的淋巴道转移也是胃癌专家们研究的最为深入、最为透彻的胃癌转移途径。只有进行规而合理的胃癌周围淋巴结清扫才能最大限度的降低患者的局部复发率，从而提高患者的总生存率。☆如果不进行彻底的淋巴结清扫会是怎样的结果？日本在近年做了不少权威性的胃癌手术的淋巴结清扫与生存率的对照：他们通过大规模的生存数据随访分析，将胃癌的手术分为D2手术组（彻底清扫组）和D1手术组（非