RCA应用于抽血错误事件的分析报告
RCA应用于配血信息错误事件的分析报告
发生地点：急诊内科
本案例进行RCA的判定与理由：
1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生预期后果较严
重，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA
分析。
一、事件描述
患者上午急诊入住抢救室5床，邀请神经外科医生会诊后决定手术。神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后，急诊内科护士为其抽取术前配血标本，在打印配血条码时错将前一天13床配血条码打印并粘贴在5床的配血标本上，后由陪检人员送往输血科，输血科主任打电话通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符。
二、调查结果
（一）资料收集
1、人员访谈：抽血护士、打印粘贴条码护士、陪检配送人员、输血科当班人员、急诊内科护士长；
2、抢救室实地查看：布局设施、电脑系统，血标本转运交接的区分与指引；
3、记录：交接班提示本、护理记录、病历记录、护士排班表、护士培训
记录、各班工作职责，输血标本采集登记本；
4、地点：急诊内科、输血科；
5、方法流程：血标本采集流程，配血标本转运交接流程，输血配血核对
流程，急诊患者急诊手术处置流程，护理人力调配方案。
（二）调查结果
1、抢救室值班护士中班只有2名护士；
2、当日上午接入抢救室3人，转出2人，中午接入抢救1人；
3、陪检配送护士有护士资格证，工作3年，无上半年制度与流程培训考核记录；
4、急诊手术患者病历信息转神经外科后下达医嘱，未再转回急诊内科，此患者术前医嘱由急诊内科护士执行并做术前准备；
5、配血条码打印时，13床前一天已经输血患者条码信息仍然可以打印；
6、抢救室血标本转运交接无区分及指引标识。
（三）近端原因
问题：配血标本条码信息错误
1、护士因素：护士执行口头医嘱；打印粘贴条码未核对；
2、陪检人员因素：转运交接配血标本未核对；
3、输血科工作人员：接收配血标本未核对；
4、工作状况因素：中班抢救室工作量大，护士少，没人帮忙；
5、教育培训因素：陪检配送人员不知道配血标本转运交接制度及核对流
程。
6、布局设置因素：抢救室没有专门标本收纳转运工具，没有区分指引标
识；信息系统打印条码不是唯一性，可重复打印；
7、机构与政策因素：神经外科医生在神经外科病区下达术前医嘱，急诊
内科护士在急诊内科病区审核并执行术前医嘱，病人信息需多次转科。（四）根本原因
1、医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处
理权限不明确；
2、科室没有口头医嘱执行时机的具体规定或说明，也没有对护士的培训；
3、科室没有按时对护士的配血操作及核对流程进行培训、考核和督查；
4、科室没有将标本转运交接流程纳入对陪检配送人员培训计划并实施；
5、没有专门的标本收纳转运工具，未设置配血标本区分和指引标识；
6、科室护理人力调配方案对临时抢救小组内人力资源调配没有明确规定；
7、护士及陪检人员与输血科工作人员之间交接配血时，双方核对制度的培训、督查、考核缺失。
（五）需要加强和改善的制度和流程
1、重新制定急诊内科急诊手术患者处置流程；
2、修订急诊内科配血标本转运交接流程
3、修订急诊内科护理人力调配方案
（六）整改措施
（七）RCA小组成员
董勤、赵峰、李苏娅、乔艳丽、程亚艳、张巧云、李倩倩附件：
一、异常事件报告单
二、时间序列表
三、原因树分析
患者信息不在急诊内科病区
why
神经外科医生将患者信息转往神经外科未转回
Why
医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处理权限不明确；
护士非抢救时间执行口头医嘱
Why
护士对执行口头医嘱时机不清楚
why
科室对口头医嘱执行时机的规定不具体
配血标本转手护士打印粘贴条码时未双人核对
Why Why
护士工作量大，人员相对不足护士未按配血标本采集操作规范流程执行why
科室没有将临时人力资源调配做明确规定科室对配血标本采集流
程培训、考核、督查不足配血标本转运交接过程中未双方核对
Why
三方人员交接时未严格执行转运交接制度
Why Why
护士、陪检、输血科人员转交接制度配血标本交接用具及指引不培训、考核、督查不足完善
给药错误不良事件分析报告
给药错误事件分析 一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。 二、给药错误基本情况（见表1） 表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况 班次：白班发生率高于夜班
时段：工作日发生率高于周末 发现时机：用药中高于用药后
三、给药错误事件引起的不良后果 从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。 表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计
四、给药错误原因分析 在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。 （一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图） 图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析 在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。 图1 给错药物护士因素分析
（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3） 表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计 五、结论 1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液护士的注意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。 2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。 3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。 4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
RCA在1例给药错误不良事件中的应用
RCA在1例给药错误不良事件中的应用 发表时间：2016-10-24T10:41:09.687Z 来源：《健康世界》2016年第18期作者：田园园李俊 [导读] 科室、护理部督查整改落实情况，并将此规范、流程推广至全院执行，有效地预防了此类不良事件的再次发生。 亳州市人民医院护理部 摘要：通过对1例漱口药物错误输入静脉的不良事件进行RCA分析，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，从系统上进行整改，避免类似事件重复发生。 关键词：RCA ；护理不良事件；系统 RCA是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改造措施，避免类似事件重复发生的方法[1]。根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种质量结构探循程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[2]。我院自2016年1月起采用该方法对护理不良事件进行回顾性分析，研究分析事件的根本原因，以及时从系统上进行改善，减少类似事件的重复发生。现就我院1例给药错误不良事件的RCA分析报告如下。 1 事件概述 医嘱予37床患者复方甘露醇250ml（软袋装）+维生素C0.3+维生素B6 0.3g+利多卡因0.1g漱口。主班与治疗班护士核对后配置药物，贴上特殊标识。护士告知患者及A家属用药方法后将药物放置床头柜。稍后B家属返回病房，A家属离开，患者熟睡。液体输完后，B家属自行将床头桌上一袋液体（漱口药物）为患者更换。换液后B家属告知护士已自行为患者换液体，护士因忙于换液，未及时到床边查对。液体输完，护士换下液体后发现患者所输液体为配置的漱口药物。 2 RCA分析方法与实施步骤 2.1 准备阶段 判断案例进行RCA分析的理由：根据不良事件严重程度风险矩阵，本案伤害程度虽为“无”，但类似事件发生频次高，故SAC评估落在2级；利用异常事件系统因素判定树（IDT）进行检视，判定本案例发生的原因为系统因素。经以上判定，本案例有必要进行RCA分析。 2.2 资料收集 2.2.1 成立RCA小组 小组成员包括病区护士长、主班护士、治疗班护士及责任护士。 2.2.2 事件调查 通过对事件相关人员（主班护士、治疗班护士、责任护士、患者、A家属、B家属）进行访谈，病房实地及输液记录查看，收集完善相关资料，厘清事件发生始末及细节。 然后运用时间序列表的方式追寻所有涉及人员在事件发生前后的活动情况，还原事实：?中午时段，2名责任护士与主班、治疗班值班，医生下达漱口液医嘱，主班与治疗班护士核对、加药；?治疗班护士将加药后的复方甘露醇（外观与常规输液无异的软带液体）发给患者，并告知患者及A家属药物用法，随即将药物放床头桌；?患者诉腹痛，医嘱予吗啡10mg皮下注射，注射后患者入睡；④B家属与A家属替换陪护患者，两人未交接床头桌上的漱口液；⑤输液输完，B家属见床头桌有一袋液体，在未呼叫护士的情况下自行更换；⑥B家属至护士站告知责任护士自己已自行为患者更换液体，护士提醒B家属自行核对药物信息；⑦责任护士来到此病房为其他患者治疗，B家属告知责任护士自己所换液体正确，责任护士未核对；⑧护士再次为患者换液时发现换下的输液袋药物为漱口用药。 2.3 查找近端原因 按照时间序列表内容，将事件发生时实际情况与标准作业流程的对比，可找出此次给药错误发生的近端原因有：治疗班护士发药后未监督患者用药、两名家属未交接床头桌上未用的药物、护士巡视病房未观察患者输液情况、漱口用药与普通输液外观相似。 2.4 根本原因确认 进一步追溯事件发生的近端原因，分析与事件相关的组织及系统原因，筛选出根本原因为：科室无漱口用药的专用配置容器、科室无漱口用药的规范给药流程、护士巡视观察要点培训不到位。 2.5 拟定和执行改善对策 制定改善行动的具体措施：统一采用一次性水杯进行漱口用药的配置，并贴上红色标识，提示漱口用；制定漱口用药的规范给药流程，全员培训，督查落实情况；制定护士巡视观察单，培训使用方法，护士根据巡视单提示进行患者观察。以上具体措施在一月内完成，护士长及护理部督查落实情况。 3 结论 护理差错事故是不可预见的，但可以通过完善制度加以预防[3]。通过RCA分析，改变了护理管理的传统思路，将分析的重点放在系统方面，而非一味的追究执行者在执行过程中的责任和过失。通过此次RCA分析，该科室从系统方面完善了相关的规范、流程，科室、护理部督查整改落实情况，并将此规范、流程推广至全院执行，有效地预防了此类不良事件的再次发生。 参考文献： [1]许国敏，庄秀文，庄淑婷.病人安全管理及风险管理实物导引[M].台北：华杏出版股份有限公司.2006：76. [2]乔艳，纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志，2010，10（10）：747-74. [3]邹丽娟，常后蝉，王慕华，等.根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用[J].护理学杂志：外科版，2012，27（14）：6-7.
不良事件报告及根本原因分析制度
【密级：□公开■内部□秘密】 1目的 分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，
从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；
检验标本差错原因分析及其预防措施
检验标本差错原因分析及其预防措施 检验科每天承担包括病区、门急诊、各类体检以及科研等大量标本的检测工作，每一项检验过程要经历从标本采集到出报告的诸多环节，稍有不慎，就会发生差错，造成不良后果。为提高检测质量及工作效率，有效降低差错发生率和医疗风险，现就检验标本差错原因及预防性应对措施作一些分析，供参考。 一、标本差错概念及分类 1、标本差错的概念：标本差错指某标本在实验室检测前、检测中、检测后的整个过程中，由诸多人为或其它原因导致被检标本信息或检测结果与该被检测人真实信息或实际结果不符的差错行为。涉及标本差错的科室主要包括临床、护理、后勤、实验室四个部门。 2、标本差错的分类：标本差错按差错性质分为标本信息差错、标本质量差错。 二、医生诊疗过程所致标本差错及其原因 1、标本信息与实际信息不符，如医生给某患者做了HPV取材及开单，但拿来的标本却为TCT瓶子，检测标本放错了瓶。 2、标本信息与检测标本不符，一种是患者拿错别人的标本，另一种是患者未听懂或听懂医生的吩咐，做阴道分泌物检测的标本到实验室变成了尿液标本。 3、标本质量差错，主要是需要医生取样的标本达不到要求，如TCT取材过少、病毒检测未在宫颈“鳞柱”交界处规范取样、标本保
存液瓶或袋发生渗漏等，严重影响检测质量。 4、原因主要是操作人员的工作责任心问题。 三、护理操作过程所致标本差错及其原因 1、标本信息差错，主要为采血时未核对标本管信息，错拿了贴了其他患者信息的标本管，或者采完血后再贴了错误的条码信息。 2、标本质量差错，主要存在几种情况，采血项目先后次序不正确、采集血液有凝集或溶血现象、采血量不正确、采血的真空管与所检测项目要求的真空管不符、采血时间不符合检测要求、采血部位选择不当、采集后血标本未在规定时间送检等。例如抽血时，由于抽血速度太快等原因，致使血液红细胞变形破裂，或采血后抗凝管未充分摇匀、在挂盐水的一侧静脉采血等情况，标本质量差错严重影响检测项目结果，是影响实验室报告正确的主要原因之一。 3、原因主要是操作人员的工作责任心问题，其次是平时岗位工作中缺少规范化操作培训或未执行规范化操作所致。 四、后勤传送过程所致标本差错及其原因 主要是标本质量方面的差错，未在规定时间内把检测标本送到实验室检测，导致送检标本发生成分含量的下降或上升，严重影响了检测结果的正确性。如民政部门的婚检标本，疾控中心送检标本，病区漏送检标本等。 原因主要是工作责任心问题、操作程序不规范或未执行操作规程。 五、检验检测过程所致标本差错及其原因
护理不良事件报告处理制度
护理不良事件报告处理 制度 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
八、护理不良事件报告处理制度 护理不良事件的概念及分类见第四章第四节 1.在活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。 3.医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。 4.凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 6.发生护理不良事件后的报告后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告立即到现场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。 7．应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本院发生压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。 8. 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
9．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 10. 护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件报告表》。科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见 11. 护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 12. 护理部对I级、II级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地针对制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 13. 医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
RCA应用于抽血错误事件的分析报告
RCA应用于配血信息错误事件的分析报告 发生地点：急诊内科 本案例进行RCA的判定与理由： 1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生预期后果较严 重，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。 2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述 患者上午急诊入住抢救室5床，邀请神经外科医生会诊后决定手术。神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后，急诊内科护士为其抽取术前配血标本，在打印配血条码时错将前一天13床配血条码打印并粘贴在5床的配血标本上，后由陪检人员送往输血科，输血科主任打电话通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符。 二、调查结果 （一）资料收集 1、人员访谈：抽血护士、打印粘贴条码护士、陪检配送人员、输血科当班人员、急诊内科护士长； 2、抢救室实地查看：布局设施、电脑系统，血标本转运交接的区分与指引； 3、记录：交接班提示本、护理记录、病历记录、护士排班表、护士培训 记录、各班工作职责，输血标本采集登记本； 4、地点：急诊内科、输血科； 5、方法流程：血标本采集流程，配血标本转运交接流程，输血配血核对 流程，急诊患者急诊手术处置流程，护理人力调配方案。 （二）调查结果 1、抢救室值班护士中班只有2名护士； 2、当日上午接入抢救室3人，转出2人，中午接入抢救1人； 3、陪检配送护士有护士资格证，工作3年，无上半年制度与流程培训考核记录；
4、急诊手术患者病历信息转神经外科后下达医嘱，未再转回急诊内科，此患者术前医嘱由急诊内科护士执行并做术前准备； 5、配血条码打印时，13床前一天已经输血患者条码信息仍然可以打印； 6、抢救室血标本转运交接无区分及指引标识。 （三）近端原因 问题：配血标本条码信息错误 1、护士因素：护士执行口头医嘱；打印粘贴条码未核对； 2、陪检人员因素：转运交接配血标本未核对； 3、输血科工作人员：接收配血标本未核对； 4、工作状况因素：中班抢救室工作量大，护士少，没人帮忙； 5、教育培训因素：陪检配送人员不知道配血标本转运交接制度及核对流 程。 6、布局设置因素：抢救室没有专门标本收纳转运工具，没有区分指引标 识；信息系统打印条码不是唯一性，可重复打印； 7、机构与政策因素：神经外科医生在神经外科病区下达术前医嘱，急诊 内科护士在急诊内科病区审核并执行术前医嘱，病人信息需多次转科。（四）根本原因 1、医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处 理权限不明确； 2、科室没有口头医嘱执行时机的具体规定或说明，也没有对护士的培训； 3、科室没有按时对护士的配血操作及核对流程进行培训、考核和督查； 4、科室没有将标本转运交接流程纳入对陪检配送人员培训计划并实施；
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事件的分析报告 发生地点：xxxxxxxxx 本案例进行RCA的判定与理由： 1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高， 故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。 2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进 行RCA 分析。
一、事件描述 该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。 二、调查结果 （一）资料收集 1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。 2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。 3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各 班工作职责。 4、地点：xxxxxxxx 5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核 对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。 （二）调查结果 1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个 月，做9-5班。她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。 2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在 摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把
自己摆好的药直接拿去病人床边更换。 3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。 4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。 （三）近端原因 问题：给药错误 1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶 重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。 2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科 室工作4个月。不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。 3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的9-5班不同于周一至周 五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。如谁接受药房送上来的药？谁摆药？谁核对？ 4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共4人，比平时少了2-3 人，但工作量没有太大变化。 5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工 作流程进行系统培训。 6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框内， 没有固定的位置表明这个是今天的药还是明天的药（静脉用药）。 7、机构与政策因素：该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流 程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论
护理不良事件错误给药RCA分析报告
七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。 一、RCA前的准备 1、成立RCA小组 督导：杨毅华 组长：彭雪金 组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮 2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件 二、事件资料 1、一般资料（见表1） 2、事件过程资料（见表2）
3、给药事件相关因素资料 三、资料分析 对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。
图1 分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。 图2 分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。 图3 图4
图5 图3、4、5分析结果： 1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。 2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1： 0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。 3、从护士的工作总年资分布来看，1-5年内的护士占57.1%。在我院新招聘的护士中，面临新的人际关系导致心理压力大，在原工作医院中也形成固有的工作习惯，自我职业感觉良好，安全防范意识也逐渐降低，但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。 图6 发生在工作日6例，非工作日1例，其中：A 班4，P 班2例，N 班1例。 分析结果：不良事件主要发生在A 班上午时段，操作、治疗一般都会集中在上午进行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，责任护士负责的病人也多，床边工作制落实不到位，责任心欠缺容易导致不良事件发生。
标本采集案例讲课稿
1、偷梁换柱 〖案例经过〗 神经内科是很忙的，脑血管疾病高发，而且总觉得内科的查体也比别的科程序复杂，有时却让人接应不暇，疲于应付、头晕眼花。某一天，在忙碌的办公室里，电话铃声大响，“28床，脑脊液氯离子含量145mmol/L(正常值：120~130mmol/L)”。管床医生一头雾水，患者一般情况良好，不太让人操心，可检验科的口气却像要天塌了。急急忙忙去病房看了病人一眼，患者好端端的，无奈只得向上级医生汇报。上级液无奈先查肾功能再说吧。 肾功能正常，电解质血气分析都正常。高氯血症被排除。那么脑脊液中的氯离子来自何方？会不会是检验失误？打电话到检验科要求复查标本，回答是：已经复查了，要求再三，复查结果不变。如何是好？神经系统疾病多数会使氯离子减少，可升高成这样，究竟是为什么？几轮讨论，大家还是觉得原因只有一个：那就是检验科查得不准。检验科坚持，多次复查结果均无问题。 2周后，该患者复查脑脊液，氯化物是正常的，而且这中间并没有针对于此的特殊处理。于是临床就更肯定必是检验的错无误。这样就搁下了，两科都有疑问，但事情也就这么过去了。很多天以后，不知道怎么提起来的，也不知道怎么传出来的。事情终于真相大白了—标本工人送检时，路上跌了一跤，把一个试管液体洒了，怕出事，看见液体无色透明，于是接了一管自来水送检，自来水是经过氯消毒的，检验结果氯离子升高自然得到了解释。 〖分析与心得〗 标本的运输送检是一个很容易被忽视的过程，经常由工人或不是业务人员完成，所以这个环节出问题既有可能，又不易被想到或察觉。因此送检人员应接受必要的培训，如送检时间限制，不可污染的标本及其他种种要求，都必须知晓。签收标本时间，送达标本的时间以及那些人接触过标本，整个流程都有详细的记录。 〖经典箴言〗 护工的标本运输环节也可能出现问题，建议对送标本的护工进行定期专业培训。 2、奇怪的低血糖————其实患者血糖高着呢 〖案例经过〗 当天下午内科收到了一位肾功能不全的患者，对自己的病史一直说不清楚，只说是一直感觉不舒服，曾在当地卫生院查了肾功能，结果提示肾功能不全，建议来上级医院检查治疗。当时医生就开了生化、电解质、尿常规等，第二天近中午时该患者的检验结果出来了显示：血钾：6.15mmol/L,血糖1.94mmol/L，根据危急值制度报告给医生。主管医生根据结果开了医嘱，但是细心的主管护士发现了今天没有抽血查生化啊。只是急诊检查了生化和电解质，结果显示血钾：3.0mmol/L，血糖11.0mmol/L，后来这个患者诊断为糖尿病肾病。 当时医生拿着报告单到检验科“兴师问罪”。这件事情没有合理的解释，临床和检验之间就会多了一份不信任，同时也是很大的隐患。如果不是细心的护士提醒，仅凭当时的检验结果就滴注葡萄糖，患者本身就是糖尿病患者，后果不堪设想。为什么这位糖尿病患者在未治疗的情况下第一次回报的血糖结果会这么低呢？于是检验科人员调查了事情的全过程和标本的来龙去脉：原来负责抽血送检的护工道出了事情的原委：患者急诊住院前抽的血，由于检验科下午不做生化，因而送至标本处理中心由护工第二天才送检。由于血糖检测必须是在血液抽出后马上送检，即刻离心分离血清，4℃保存。否则血液会因为红细胞能量代谢通过糖酵解利用葡萄糖，随着时间的延长，血糖逐渐降低，每小时减低6%~10%，血钾也逐渐增高，从而会导致误诊误治。 有时也出现该情况：一位神经内科病房患者做急诊血糖时，做出来的血糖是2.5mmol/L，报
护理不良事件错误给药RCA分析实施报告
七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析 2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。 一、RCA前的准备 1、成立RCA小组 督导：毅华 组长：彭雪金 组员：缪燕灵曹齐凤慧郭素云桂辉琼迈进友根谢福丽王蕾燕妮 2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件 二、事件资料 1、一般资料（见表1）
2、事件过程资料（见表2） 3、给药事件相关因素资料
三、资料分析 对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。 图1 3、发放药物流程欠清晰 4 1、护士未能掌握专科药物知识； 2、药剂师配药错误； 3、护士未能监督服药到口 无 无带服药本 1、发放药物流程欠清晰 2、新护士培训不足 5 1、护士无用二种以上有效识别方式 护士站人多吵杂 无放入正确大外包装 1、未遵守查对制度 2、发放药物流程欠清晰 6 1、交接班不清 2、未及时跟进未回中药 3、运送药品人员未及时与科室交接 无 发放记录本设计欠缺 1、未遵守交接班制度 7 1、护士无用二种以上有效识别方式 2、未严格落实带教 无 切换新医嘱系统 1、未遵守查对制度 2、未遵守带教制度 3、新医嘱系统流程不顺畅
分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。 图2 分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。 图3 图4
护理不良事件错误给药RCA分析报告
实用文档 七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析 2016 年 1 月至 6 月共上报护理不良事件共33 例，其中给药相对不良事件共7 例，占 21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对 7 例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。 一、 RCA前的准备 1、成立 RCA小组 督导：杨毅华 组长：彭雪金 组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮 2、问题定义： 2016 年上半年 7 例给药错误不良事件 二、事件资料 1、一般资料（见表1） 患者信息药品给药护士科室工工作发生 序号发生科室 年龄（岁）意识疾病诊断类型途经层级作时间年资时段 1 内二36 清醒脑梗中药外洗N 2 2 年8 年18： 30 2 内二57 清醒眩晕西药口服N1 1.5 年 3 年7： 00 3 内一57 清醒咳嗽中药口服N2 3 个月 5 年3-11-15 4 内一4 5 清醒眩晕西药口服N2 3.5 个月 5 年7： 45 5 外科妇科41 清醒宫腔镜术后中药口服N2 1 年14 年15： 30 6 内二52 清醒二型糖尿病中药口服N1 1 年 1 年18： 00 7 骨伤科32 清醒右眼葡萄膜炎注射剂静脉N1 1 个月 2 年15： 30 2、事件过程资料（见表2） 发生经过 序 患者 / 陪护是护士是否监是否正确发 护士是否宣放药位置患者是否对不良患者事件号 否了解给药途督服药到口放给患者 教用药途径是否固定药物有疑问反应预后分级经 1 是是否是否有无痊愈III 级 2 是是否否是否无痊愈III 级 3 否否否未发放否否无痊愈III 级
标本采集常见错误分析
标本采集常见错误分析 送检标本的质量控制包括分析前、分析中、分析后三个主要过程的质量管理。大多数不满意的检验报告单可溯源到标本质量不符合要求，而分析前标本的质量控制对检验结果的可靠性有至关重要的影响，标本采集是影响标本质量最重要的因素之一。我们在加强与临床、护理沟通的同时，坚持标本的核实验收和不合格标本退回制度，目的就是为了把好标本质量关。以下是近年来血液及其他标本采集中最常见的错误，希望能引起重视。 1．凝血不充分：此类错误排在第一位，主要是抗凝血中存在小凝块，多发生在血常规检测中，为采血后标本没有充分颠倒混匀所致；另外，标本量过多，由于抗凝剂的相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加。微血凝块除易阻塞检测仪器外，由于血液内部分成分的消耗而影响检测结果。一份只有仔细检查才能发现小凝块的标本，可以使血小板降低30%甚至更多，红细胞、白细胞计数也可以降低10%左右。我们规定，对用于血常规的标本均轻轻颠倒并仔细观察，绝大部分可以检查出。 2．抗凝剂与血液比例不正确：在凝血功能测定中，常有一些标本量明显不足，特别是儿童和入院检查病人标本，由于小孩采血难，入院时需检查项目多，最易发生抽血量不足，使PT、KPTT和TT假性延长，将误导临床诊治。因此，血液未到刻度的标本一律退回重抽。 3．标本溶血：许多指标在红细胞内和血清（血浆）明显不同，溶血可使LDH、HBDH、血K+、AST 、ALT或等值异常升高。此类错误是采血时的一些不良习惯造成，如：压脉时间过长，采血不顺利、抽血速度太快、血液注入容器时未取下针头或用力过猛、等均可造成溶血。我们作过实验，选择20位体格检查者，用两种方法进行比较：⑴用注射器抽血后不去除针头直接将针头插入真空采血管，这时在真空管负压作用下针管内的血液被吸入；⑵用注射器抽血后先除去针头，然后打开真空采血管盖子缓缓注入标本，两种采血方法的标本同时作部分生化项目检测，结果是：前者比后者LDH上升23.4%－58.2%，平均33.7%；HBDH上升22.5%－61.4%，平均35.4%；AST上升6.7%－31.6%，平均13.7%；ALT上升4.7%－18.2%，平均11.4%；血K+上升23.7%－71.2%，平均36.1%，其它如TP、GGT和UREA等也有或多或少的变化。因此，我们主张用真空采血系统自然流出的标本为宜，如果必须用注射器抽血，抽血后要取下针头，再缓缓将血液注入标本采集管。对于未用真空采血系统的单位，若注射器和针头连接不紧，采血时有空气进入或产生泡沫，使用劣质采血器，标本收集管没有干燥均易造成溶血。 4．采血部位不当：有些病人需多次检查，或输液时间较长，有的护士会在病人输液更换瓶子时放出一些血液送检，即使先去除前面的10ml血液，结果也有明显变化。如一例输脂肪乳后直接从输液的静脉中采血，导致了许多结果
护理案例分析
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。
护理案例分析题及答案
临床常用病例分析题汇编 一、熊某，男，81岁，近来几天严重腹泻，请问该患者的护理问题有哪些?如何护理？ 答：护理问题：体液不足与腹泻有关；活动无耐力与严重腹泻有关；有皮肤完整性受损的可能与腹泻有关 如何护理：1.去除病因，如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗；2.卧床休息，减少肠蠕动，注意保暖；3.调理膳食。鼓励饮水，酌情给予清爽的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时暂禁食；4.防治水和电解质紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液；5.保持皮肤完整性。每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤；6.密切观察病情。记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病情危重者，注意生命体征的变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理；7.心理支持，促进舒适； 8.健康教育。讲解腹泻有关知识，指导病人注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。 二、段某，女，29岁，因天气寒冷，在关闭门窗的环境下，用炉火取暖。后被人发现晕倒在家，发现时神志不清，口唇呈樱桃红色。请问该患者出现了什么情况？该类病人的院前急救与氧疗方法是什么？ 答：该患者是一氧化碳中毒。 院前急救：1.迅速脱离中毒环境，将病人放置在空气新鲜处； 2.中度一氧化碳中毒昏迷者，要保持气道开放，持续吸氧； 3.中、重度一氧化碳中毒病人转送至有高压氧的医院，尽早进行高压氧治疗。 氧疗方法：包括常压吸氧和高压氧治疗。氧气吸入最好吸纯氧或含5%二氧化碳的混合氧，有条件者应积极采用高压氧治疗。高压氧治疗宜早期应用。无高压氧舱条件者可经鼻导管给予高浓度氧，流量8-10L/min，以后根据具体情况采用持续低浓度氧气吸入，清醒后转为间歇给氧。 三、朱某，男55岁，有慢性阻塞性肺气肿病史，近日天气变冷，突发呼吸困难入院，入院时口唇紫绀，检查血气为PaO2为50mmHg，PaCO2为80mmHg，请问该病人的诊断是什么？该类病人如何给氧？为什么？ 答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，吸氧方式是持续低流量给氧。(1-2L/M) 持续低流量给氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差，故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激，若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了刺激，导致病人呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCO2随之上升，严重时引起肺性脑病；2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧，解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气/血流比例失调，肺泡无效腔增大，有效肺泡通气量减少，从而使PaCO2进一步升高；3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时，PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增加。 四、一女性患者，在外伤补充了血容量后血压在90/60mmHg，医生开医嘱使用血管活性药物，请问使用血管活性药物的注意事项有哪些？ 答：1.使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴速；2.严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速；3.血管活性药物应尽量从中心静脉输入；4.采用专用通路输入血管活性药物，不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉通路；5.缩血管药与扩血管药应在不同管路输入；6.加强对输注部位的观察，避免药液渗漏至血管外。
护理差错——15例案例分析,护士真的需要好好看看!
护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！ 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱
5%GS20ml 西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。 案例三 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，