外科学 复习

泌尿系统外科疾病

1.排尿改变：

尿频泌尿、生殖道炎症，膀胱结石，肿瘤，前列腺增生，生理、精神因素。

尿急膀胱炎症，膀胱容量过小，无尿路改变的焦虑病人。

尿痛膀胱、尿道、前列腺感染。尿频+尿急+尿痛=前列腺刺激征。

排尿困难膀胱以下尿路梗阻，排尿费力、踌躇、不尽，尿线变细、无力、滴沥。

尿流中断膀胱结石。

尿潴留急性（膀胱出口以下尿路严重梗阻，腹部、会阴术后），慢性（膀胱颈以下尿路不完全感染、神经源性膀胱）

尿失禁真性（完全性，膀胱颈和尿道括约肌损伤），假性（充盈性，慢性尿储留），急迫性（重度膀胱感染），压力性（腹压突然增高、盆底肌肉松弛，多次分娩产伤）

2.尿量：尿量减少分肾前性、肾性、肾后性。

3.尿液改变：

混浊尿脓尿（泌感），乳糜尿（尿中混有淋巴液、大量蛋白、血液）

气尿尿道-胃肠道瘘，泌尿道道有产气菌感染

血尿肉眼血尿（1000ml尿液含血＞1ml），镜下（红细胞＞3个/HP），初始（尿道、膀胱颈出血），终末（后尿道、膀胱颈、膀胱三角区出血），全程（膀胱或以上部位）4.疼痛：

1）肾和输尿管痛，2）膀胱通，3）前列腺痛，4）阴囊痛

5.尿道分泌物：

1）淋菌性尿道炎：大量脓性、黄色分泌物；2）非淋菌性尿道炎：少量无色、白色稀薄分泌物；3）慢性前列腺炎：少量乳白色、粘稠分泌物；4）尿道癌：血性分泌物

6.肾损伤：

病因：开放性损伤，闭合性损伤，自发性破裂，医院性损伤。病理：肾挫伤，肾部分裂伤，肾全层裂伤，肾蒂损伤。临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。诊断：病史和体检，尿常规尿中含大量红细胞，B超，CT，尿路造影，肾盂造影。治疗：1）紧急治疗：大出血、休克病人迅速抢救，手术探查准备；2）保守治疗：绝对卧床，密切观察，及时补充血容量和热量，维持水电解质平衡，广谱抗生素，适量止痛止血镇静药物。3）手术治疗。

7.膀胱损伤：

病因：开放性损伤，闭合性损伤，医院性损伤（膀胱镜检查）。病理：挫伤，膀胱破裂（腹膜外型：前壁损伤，腹膜完整，伴盆骨骨折，尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨间隙。腹膜內型：后壁和顶部损伤，膀胱壁破裂，自发性膀胱破裂，尿液外渗到腹腔内）。临床表现：休克，腹痛，血尿和排尿困难，尿瘘。诊断：病史和体检（腹膜外膀胱破裂：腹痛、排尿困难，耻骨上区压痛，直肠前壁饱胀感；腹膜内膀胱破裂：全腹剧痛，腹肌紧张，压痛反跳痛，移动性浊音），导尿试验（膀胱损伤时，导尿管可顺利插入膀胱，经导尿管注入灭菌生理盐水200ml，片刻后吸出，液体外漏吸出量减少），X线（骨盆骨折，导尿管导入造影剂，造影剂漏于膀胱外）。治疗：处理原则（完全尿流改道，膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流，闭合膀胱壁缺损），紧急处理（抗休克），保守治疗（导尿管引流尿液，抗生素），手术治疗。

8.尿道损伤：

1）前尿道损伤：病因：骑跨伤。部位：尿道球部阴经部。临床表现：疼痛，尿道出血，排尿困难，尿外渗（至会阴、阴囊、阴经），局部血肿。诊断：导尿、膀胱造影。治疗：紧急处理（抗休克），导尿管引流，导尿失败立即进行尿道修补，尿道裂伤进行耻骨上膀胱造瘘，术后定期尿道扩张。并发症：尿外渗（尿渗区进行作深达筋膜下的切口引流，耻骨上膀胱造瘘），尿道狭窄（腔内技术经尿道切开或切除狭窄部）

2）后尿道损伤：病因：骨盆骨折。部位：尿道膜部，前列腺部。临床表现：疼痛，尿道出血，排尿困难，尿外渗（耻骨后间隙、膀胱后），休克血肿。诊断：膀胱造影，直肠指检。治疗：耻骨上膀胱造瘘，尿道修补，术后定期尿道扩张。

9.泌尿系统感染：

最常见致病菌：大肠杆菌。感染途径：上行感染，血型感染，淋巴感染，直接感染。诊断：尿布标本采集（分段收集尿液，导尿，耻骨上膀胱穿刺），尿液镜检，细菌培养，影像学检查。治疗原则：明确感染性质，鉴别上下尿路感染，明确感染途径，查明有无梗阻，测定尿pH。预防：提高抵抗力，终止感染途径，多饮水，注意会阴部清洁。

10.急性肾盂肾炎和急性细菌性膀胱炎：

急性肾盂肾炎急性细菌性膀胱炎

性别女性高于男性数倍女性多见

年龄儿童、新婚期、妊娠期、老年20-40岁

感染途径上行感染（多见），血行感染上行（常见）、血行、淋巴道、邻近器官

致病菌大肠杆菌、其他肠杆菌、G+杆菌大肠杆菌

全身症状寒战高热不明显，体温正常或低热

腰痛腰痛，肾区叩痛，肋脊角叩痛无腰痛及肾区叩击痛，膀胱有压痛

膀胱刺激征上行：膀胱刺激征→全身症状，

血行：全身症状→膀胱刺激征

突发膀胱刺激征

治疗卧床，饮水，抗菌素7-14日饮水，碱化尿液，抗菌药，3日疗法

11.尿道炎：

淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎

发病率较低高

病原体淋球菌沙眼衣原体、支原体、单纯疱疹病毒传播途径性接触直接、间接传播、垂直传播性接触史直接传播

病史不洁性交史不洁性行为史

潜伏期2-5日1-5周

临床症状尿道口粘膜红肿发痒刺痛，尿道刺激

征，尿道大量脓性分泌物尿道刺痒，尿道刺激征，尿道少量白色稀薄分泌物

分泌物涂片多核白细胞内有成对排列G-双球菌多核白细胞内有衣原体支原体包涵体治疗青霉素米诺环素，红霉素

12.急性细菌性前列腺炎：

感染途径：尿道上行感染。致病菌：革兰阴性杆菌和假单胞菌。临床表现：起病突然，寒战高热，排尿痛，会阴部坠胀痛。诊断：直肠指检前列腺肿胀，局部温度升高，形成脓肿有饱满波动感，禁前列腺穿刺和按摩。治疗：卧床，抗菌（喹诺酮类），止痛退热解痉，7-14天。

13.慢性细菌性前列腺炎：

致病菌：大肠杆菌。感染途径：尿道逆行感染。临床表现：排尿改变和尿道分泌物（膀胱刺激征，排尿后尿道口滴白），疼痛，性功能减退，精神神经症状，并发症（虹膜炎，关节炎，神经炎，肌炎）。诊断：反复尿路感染发作，前列腺按摩液中持续有致病菌存在，直肠指检（前列腺饱满质软轻压痛），前列腺液白细胞＞10个/视野，卵磷脂小体减少。治疗：抗菌红霉素，综合治疗：热水坐浴，前列腺按摩，忌酒和辛辣，有规律性生活，中医。

14.肾结核

起源于肾结核，结核杆菌自原发灶经血行感染。主要发于男性，20-40岁。肾自截：患者全肾钙化，其内混有干酪样物质，肾功能完全消失，输尿管完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变好转愈合，膀胱刺激征消失，尿检查正常。临床表现：单

侧发病；尿频尿急尿痛，血尿；脓尿；腰痛、肿块；全身症状（发热、盗汗、消瘦、贫血、食欲不振、血沉快）。诊断：尿液检查（酸性，尿蛋白+，较多红细胞、白细胞；找到抗酸杆菌），B超、X线、CT、MRI，膀胱镜检查（膀胱粘膜充血、水肿、浅黄结节）。治疗：药物异烟肼，手术（肾切除术，保留肾组织的肾结核手术，接触输尿管狭窄，挛缩膀胱手术）15.泌尿系统梗阻：

1）肾部位梗阻：①先天性：肾盂输尿管连接处先天性病变（狭窄、异位血管、纤维束；）②后天性：结石、肿瘤、结核；③肾下垂移动位置过大。2）输尿管梗阻：①先天性：输尿管异位开口、输尿管膨出；②后天性：结石、输尿管炎症、结核、肿瘤；③医源性：盆腔手术或输尿管镜检查治疗时意外损伤输尿管；④其他：盆腔肿瘤术后放射性损伤、妊娠或盆腔脓肿压迫。3）下尿路梗阻：①膀胱颈梗阻：良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化；

②膀胱出口梗阻：膀胱内结石、异物、肿瘤；③控制排尿的中枢或周围神经受损：膀胱排尿功能障碍。4）尿道梗阻：狭窄

16.肾积水：

尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。临床表现：1）上尿路梗阻：肾体积增大，较早出现腹部包块；肾绞痛，肾区压痛，恶心呕吐血尿。2）下尿路梗阻：排尿困难和膀胱不能排空，尿储留，引起肾积水较晚；肾功能损害，贫血乏力，食欲不振，恶心呕吐等尿毒症症状。最终导致肾功能减退甚至衰竭。诊断：B超（判断肿块和肾积水），X线，MRI/CT。治疗：最根本，去除病因。

17.良性前列性增生：

病因：老龄和有功能的睾丸。前列腺由移行带、中央带和外周带形成，前列腺增生主要是移行带增生。逼尿肌增强收缩能力，代偿性肥大，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。临床表现：50岁以上，尿频（最常见），排尿困难（最重要）。诊断：直肠指检（最重要），B超（最简便），尿流率检查（梗阻程度），前列腺特异性抗原测定（排除前列腺癌），放射性核素肾图（肾功能损害）。治疗：药物（肾上腺素能受体阻滞剂），手术（指征：前列腺梗阻严重，残余尿量多，症状明显而药物治疗效果不好）。

18.尿石症：

包括上尿路结石（肾结石，输尿管结石），下尿路结石（膀胱结石，尿道结石）。病理生理：在肾和膀胱内形成。输尿管结石常位于三个生理狭窄处（肾盂输尿管连接处，输尿管跨过髂血管处，输尿管膀胱壁段），其中以输尿管下1/3最多见。尿路结石课引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。

19.上尿路结石：

肾和输尿管结石。临床表现：疼痛（肾区疼痛，肋脊角口肌痛），血尿，恶心呕吐（尿路完全梗阻），膀胱刺激征，并发症（畏寒、发热、寒战）。诊断：典型肾绞痛，B超，X线，放射性核素显像，内镜。治疗：保守治疗（直径＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石），体外冲击波碎石（ESWL，通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于碎石，使结石裂解，直至粉碎呈细沙，随尿液排出体外。适应症：肾、输尿管的上段结石。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安装心脏起搏器、血肌酐≥265μmol/L等。碎石效果：输尿管上段结石＜2.5cm结石，具有正常肾功能，成功率＞90%），经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）。预防：大量饮水，调节饮食，特殊性预防（草酸盐结石口服B6，尿酸病人口服嘌呤醇，伴甲旁亢者切除）20.膀胱结石：

原发性：好发于男孩，营养不良、低蛋白饮食。典型症状：排尿突然中断，改变体位课缓解；伴排尿困难、膀胱刺激征。诊断：B超，X线，膀胱镜。治疗：经膀胱镜取石或碎石（＜2-3cm），耻骨上膀胱切开取石（结石＞3cm，小儿及膀胱感染严重者）。

21.尿石症鉴别：

肾结石输尿管结石膀胱结石

疼痛肾区疼痛，大肾盂结石和

肾盏结石可无痛肾绞痛，腰部、上腹部

阵发痛，沿输尿管放射

排尿时突然疼痛，放射至

尿道，改变体位后缓解

血尿肉眼、镜下血尿肉眼、镜下血尿肿末血尿膀胱刺激征合并感染时有合并膀胱壁段结石时有有

典型症状肾区疼痛，肋脊角叩痛，

血尿肾绞痛，放射痛排尿突然疼痛，改变姿势

缓解；放射痛，排尿困难

恶心呕吐无尿路完全梗阻时有无

治疗药物，EWSL，肾镜碎石

取石，开放手术药物，ESWL，输尿管镜、

腹腔镜碎石取石

膀胱镜碎石取石，耻骨上

膀胱切开取石

22.肾癌：

好发年龄：50-70岁。典型症状：血尿、疼痛、肿块（间歇无痛肉眼血尿，肿瘤已入侵肾盂肾盏）。副癌综合征：发热、高血压、血沉快、高钙血症、肝功能异常。转移症状：病理骨折、咳嗽、咯血。诊断：B超（不均质的中低回声实质肿块），静脉尿路造影（肾盂不规则变形狭窄拉长），CT。治疗：根治性肾切除术（最主要，切除患肾、肾周脂肪、筋膜，区域淋巴结），肾动脉栓塞，身部分切除术，免疫治疗。

23.膀胱肿瘤：

最常见的泌尿系统肿瘤。90%为移行上皮肿瘤。病因：长期接触某些致癌物质，吸烟，膀胱慢性感染、异物长期刺激。浸润深度：Tis（原位癌），Ta（无浸润的乳头状癌），T1（浸润粘膜固有层），T2（浸润肌层，T2a浅层，T2b深层），T3（浸润膀胱周围组织），T4（浸润前列腺、子宫、阴道、盆腔等邻近器官）。临床表现：50-70岁，血尿（最早，间歇性肉眼血尿，可自行停止），膀胱刺激征（晚期），晚期下腹部耻骨上区可触及肿块，排尿困难。诊断：尿液检查，B超，膀胱镜，膀胱双合诊。治疗：手术治疗为主。Tis、Ta、T1，及早行膀胱全切除术。T2分化良好行经尿道切除或膀胱部分切除术。T3分化良好，不能全切者部分切除。T4姑息放疗或化疗。

24.前列腺癌：

98%为腺癌。转移途径：血性转移（至脊柱、骨盆），淋巴转移、直接浸润。诊断：直肠指检，血清前列腺特异性抗原（PSA）测定，B超。

骨折

25.骨折概论：

骨的完整性和连续性中断。成因：直接暴力，间接暴力，积累性劳损。临床表现：1）全身表现：休克、发热；2）局部表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍；3）特有体征（有一个便可诊断骨折）：畸形（缩短、成角或旋转畸形）、异常活动（正常情况下不活动的部位）、骨擦音或骨擦感。X线检查：对骨折的诊断和治疗有重要价值。并发症：1）早期：休克、脂肪栓塞综合征、重要脏器（肝脾、肺、膀胱尿道、直肠）损伤、重要周围组织（血管神经脊髓）损伤、骨筋膜室综合症（由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期症候群）；2）晚期：坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。

愈合过程：血肿炎症机化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期。愈合标准：局部无压痛叩痛、局部无异常活动、X线骨折处有连续性骨痂和骨折线模糊、拆除外固定能承受一定重量。非正常愈合：延迟愈合，骨折不愈合，骨折畸形愈合。急救：抢救休克、包扎伤口、妥善固定（保护重要组织、减少活动、便于搬运）、迅速转运。治疗：复位（将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系）、固定、康复治疗。复位方法：手法复位和切开复位。开放性

骨折的清创：清洗，切除皮肤缘1-2mm，关节韧带和关节囊严重挫伤应切除。

26.关节脱位：

肩关节脱位：临床表现：外伤史，患处疼痛、肿胀、活动障碍，方肩畸形，Dugas征阳性（将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁）。治疗：手法复位（局部浸润麻醉，用Hippocrates复位），三角巾悬吊固定。

桡骨头半脱位：5岁以下儿童。由于桡骨头发育不完全，环状韧带薄弱，手被向上提拉旋转，肘关节内负压增加，环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨之间，取消牵拉，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位。症状：肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。诊断：腕手被牵拉史，X线阴性，肘部外侧压痛。治疗：手法复位。

27.骨折：

前臂双骨折：临床表现：Monteggia孟氏骨折：尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位。Galeazzi 盖氏骨折：桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。

桡骨下端骨折：指距离桡骨下端关节面3cm以内的骨折。

伸直桡骨下端骨折Colles 屈曲型桡骨下端骨折Smith

受伤机制跌倒时腕关节背伸，手掌小鱼际着地跌倒时腕关节屈伸，手背着地

临床表现远折端向手背、桡侧移位，近折端向

掌侧移位远折端向手掌、桡侧移位。近折端向背侧移位

典型畸形侧面银叉样，正面枪刺样—

治疗手法复位+小夹板/石膏外固定，手

术：粉碎骨折明显，手法复位失败手法复位+小夹板/石膏外固定，手术：外固定不能维持复位

28.断肢再植：

分类：完全性断肢（没有任何组织相连，或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的），不完全断肢（肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂，不修复血管将使远端肢体发生坏死的）。适应症：全身情况良好，断肢的断面平整、污染轻、血管神经肌腱等组织挫伤轻，6-8h内。

29.股骨颈骨折和股骨转子骨折

股骨颈骨折股骨转子间骨折

分类按骨折线分：头下、经股骨颈、基底骨

折，按X线：内收、外展骨折

按Tronzo和Evans分为ⅠⅡⅢⅣ四类

临床表现外伤史，髋部疼痛、下肢不能活动，局部压痛、轴向叩痛，下肢缩短，患肢外

旋45-60°外伤史，转子区疼痛肿胀瘀斑、下肢不能活动，局部压痛、轴向叩痛，下肢缩短，患肢外旋90°

治疗非手术：无明显移位、外展型或嵌入型

等稳定性骨折、年龄过大、全身情况差；

手术：移位、内收型骨折、＞65岁、青

少年、陈旧性骨折不愈合、畸形愈合；

方法：闭合复位内固定、切开复位固定、

人工关节置换术非手术：稳定性骨折行胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引；不稳定性骨折行骨牵引+手法复位；手术：不稳定定骨折、手法复位失败者，行切开复位内固定；方法：鹅头钉、髁钢板内固定

30.胫腓骨干骨折：

骨折类型常见并发症成因

胫骨上1/3 下肢缺血坏死此处相对固定的胫后动脉受损，下肢血液循环障碍

胫骨中1/3 下肢循环障碍、缺血坏

死，严重者导致骨筋膜

室综合症小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜构成4个筋膜室。骨折后髓腔出血、肌肉损伤出血、血管损伤出血导致骨筋膜室高压。

胫骨中下1/3 延迟愈合或不愈合胫骨上、中1/3交界处进入骨内的营养动脉受损，

胫骨下1/3几乎无肌肉附着

腓骨颈骨折腓总神经损伤在腓骨颈，腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方，

经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群

治疗：目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。

31.脊柱骨折：

好发部位：T10~L2。

颈椎骨折：1）屈曲性损伤：前柱压缩、后住牵张损伤的结果。分为：前方半脱位，双侧脊椎间关节脱位，单纯性楔形骨折。2）垂直压缩所致损伤：第一颈椎双侧性前后弓骨折（Jefferson骨折），爆破性骨折（下颈椎粉碎性骨折，C5、C6椎体，瘫痪率80%）。3）过伸损伤：过伸性脱位。

胸腰椎骨折：

损伤部位损伤部位

单纯性楔形压缩性骨折脊柱前柱Chance骨折椎体水平状撕裂

稳定性爆破型骨折前柱和中柱屈曲牵拉型损伤前中后柱

不稳定性爆破型骨折前中后柱脊柱骨折脱位前中后柱

临床表现：严重外伤史；局部疼痛、站立及翻身困难；腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，出现腹痛、腹胀、肠麻痹。检查：X线（不能显示椎管内受压情况），CT（不能显示脊髓受损情况），MRI（脊髓受损）。急救搬运：采用单价，使伤员保持平直状态，防止脊髓损伤。治疗：颈椎骨折采取颅骨牵引、切开复位内固定。胸椎骨折：单纯压缩性骨折椎体压缩＜1/5，卧硬板床保守治疗；＞1/5时，采用两桌法过仰复位；没有神经症状的爆破性骨折采用双踝悬吊法复位。

32.脊髓损伤：

脊柱骨折的严重并发症。分类：脊髓震荡，脊髓挫伤与出血，脊髓断裂，脊髓受压，马尾神经损伤。临床表现：脊髓休克期间表现为受伤平面以下迟缓性瘫痪，脊髓半切症（损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失），脊髓前综合症（损伤平面以下肢体瘫痪，下肢重于上肢，浅感觉减退或消失，深感觉存在），脊髓圆锥损伤，马尾神经损伤。并发症：呼吸衰竭与呼吸道感染，泌尿生殖道的感染和结石，压疮。

33.骨盆骨折：

临床表现：骨盆分离试验及挤压试验阳性，两侧肢体长度不对称，会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。X线检查骨折类型和骨折块移位的情况，CT检查骶髂关节。并发症：腹膜后血肿，腹腔内脏损伤，后尿道及膀胱、直肠损伤，腰骶神经丛和坐骨神经损伤。治疗：抗休克，无移位无需特殊处理，卧床休息；单纯性耻骨联合分离用骨盆兜悬吊，骨盆换双骨折手术复位内固定。

34.运动系统慢性损伤

分类：软组织慢性伤，骨和软骨的慢性损伤，周围神经卡压伤。临床特点：①躯干或某个部位长期疼痛，无明显外伤特点。②特定部位有一压痛点或包块，常伴有某些特殊体征。③局部炎症不明显。④近期有与疼痛部位相关的过度活动史。⑤部分病人可能有产生慢性损伤的职业、工业史。治疗原则：限制致伤动作，纠正不良姿势，增强肌力；理疗，按摩，局部糖皮质激素封闭注射；手术治疗。

35.腰椎间盘突出症：

因椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症。好发部位：L4-5，L5-S1间隙，即L5，S1神经。病因：椎间盘退行性变，损伤、遗传、妊娠等影响因素。分型：膨隆型，突出型，脱垂游离性，Schmorl结节及经骨突出型。临床表

现：腰痛，坐骨神经痛，马尾神经受压，腰椎侧凸，腰部活动受限，压痛及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验阳性（患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，抬高到60°以内即可出现坐骨神经痛），加强试验阳性（直腿抬高试验时，缓慢降低患肢高度，待反射痛消失后，再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，又出现放射痛）。特殊检查：X线（脊柱侧凸、椎体边缘增生、椎间隙变窄），CT，MRI（重要诊断价值）。治疗：非手术（适应症：年轻、初次发作或病程较短者；休息后可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。方法：绝对卧床休息，持续牵引2周，理疗推拿，糖皮质激素硬膜外注射），手术（经严格非手术治疗无效）

36.急性血源性脊髓炎：

病因：溶血性金黄色葡萄球菌。本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或粘膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。病理：骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。临床表现：病程3-4周。儿童多见。起病急，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。局部红肿热痛，压痛。临床检查：1）局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入。2）X线检查：起病后2周内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。3）CT检查。诊断：急骤高热，毒血症表现，长骨干骺端剧痛，明显压痛区，白细胞计数和中性粒增高。治疗：抗生素针对G+球菌，手术治疗：引流脓液，减少毒血症症状，阻止急性变慢性。鉴别：蜂窝织炎和深部脓肿（急性骨髓炎毒血症症状重，好发于干骺端，疼痛剧烈红肿不明显），风湿病（肝脾淋巴结肿大），骨肉瘤（起病不急）

37.骨肿瘤：

发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。分为原发性，继发性，转移性。外科分期：是将外科分级（G）和肿瘤解剖定位（T）和区域性远处转移（M）结合起来。

T0为囊内，T1为间室内，T2为间室外。M0无转移，M1有转移。

G0（良性）G1（低度恶性）G2（高度恶性）

组织学细胞分化良好，细胞/基质

之比低度到重度细胞分化中等核分裂象多见，分化极

差，细胞/基质之比高

X线肿瘤边界清楚、局限在囊

内或外生隆起突向软组织肿瘤穿越瘤囊，骨皮质

破坏，可向囊外生长

边缘模糊，肿瘤扩散波

及软组织

临床表现包囊完整，无微信病灶，

无跳跃转移，少远隔转移生长缓慢，无跳跃转移，

偶有远隔转移

肿块生长快症状明显跳

跃转移，局部远隔转移

良性骨肿瘤：1）骨样骨瘤：孤立性、圆形的、成骨性的良性肿瘤，以疼痛为主，少见。2）骨软骨瘤：常见的、软骨源性的良性肿瘤，是位于骨表面的骨性突起物，顶面有软骨帽，中间位髓腔。3）软骨瘤：是一种松质骨的、透明软骨组织构成的、软骨源性的良性肿瘤。

交界性肿瘤：骨巨细胞瘤：是一种良性的、局部侵袭性的肿瘤，它是由成片的卵圆形单核瘤性细胞均匀分布于大的巨细胞样成骨细胞之间。恶心巨细胞瘤表现为原发性骨巨细胞瘤的恶性肿瘤，或原有骨巨细胞瘤的部位发生恶变。

恶性细胞瘤：1）骨肉瘤：常见的恶性骨肿瘤，特点是肿瘤细胞产生骨样基质。临床表现：主要症状为局部疼痛，多为持续性，逐渐加重，夜间尤重。伴有局部肿块，局部表面温度升高，静脉怒张。X线：不同形态，密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见Codman三角或呈日光射线形态。

良性骨肿瘤：疼痛：无，肿块：质硬无压痛，血管怒张：无，远处转移：无，X线：界限清楚、密度均匀、外界生长、病灶周围硬化性反应骨、无骨膜反应、骨质破坏单房或多房性。恶性骨肿瘤：疼痛：有，肿块：有压痛，血管怒张：有，远处转移：有，X线：界限不清，病灶不规则，密度不均，骨破坏区不规则虫蚀样，Codman三角，骨质破坏为溶骨性缺损。