本科-内科护理学重点知识总结

1.呼吸系统常见症状(P13)：咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难（吸气性，呼气性，混合性呼吸困难）、咯血。

2.肺源性呼吸困难正确氧疗★

▲ 一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量（2～4L/min）、浓度（29%～37%）给氧。

▲ 严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量（4～6L/min）、高浓度（45%～53%）给氧。

▲ 缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（1～2L/min）低浓度（25%～29%）给氧

3.咯血、窒息的护理措施：

1、休息与体位：少量咯血静卧休息；大量咯血绝对卧床，协助病人平卧位头偏一侧。取患侧卧位

2、饮食护理：大咯血者应禁食，小咯血者宜进食温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素的食物保持排便通畅，避免用力排便。

3、对症护理：保持清洁舒适，稳定病人情绪，可给予镇静剂。

4、保持呼吸道畅通：痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰，重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度。嘱病人将气管内痰液和积血轻轻咳出。咯血时轻轻拍击健侧背部，嘱病人不要屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏、大笑，以免诱发猴头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息。

5、用药护理：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速。高血压，冠心病，心衰和孕妇忌用。年老体弱，肺功能不全者在应用镇静剂和镇咳药后，注意观察呼吸中枢和咳嗽受抑制情况。

病情观察生命体征、意识、瞳孔、咯血特点，注意有无窒息先兆E、预防窒息保持呼吸道通畅

6、窒息的抢救：▲立即取头低足高45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部。▲必要时吸痰管负压吸引，▲做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。

7、病情观察：观察病人的生命体征，咯血的量、色、性质及出血速度等。（先兆）有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象，有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现6如何指导病人有效咳嗽（P14）：

(1)尽量采取半坐卧位，先进行深而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3~5s，继而缩唇，缓

慢呼出气体，再深吸一口气后屏气3~5s，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液

(2)经常变换体位有利于痰液的咳出

(3)对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口

两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30min 后进行深呼吸和有效咳嗽

8几种常见的肺炎：

（1）肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。v 以突然起病，寒颤、高热（达39～40℃），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。v首选青霉素G治疗。v 护理主要是高热时护理。

（2）革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。v 临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。v治疗困难，死亡率高。v护理重点休克性肺炎护理和预防院内

感染。

（3）真菌性肺炎只有在一定条件下才会发生真菌性肺炎，如机体免疫力降低，长期、大量使用广谱抗菌素等。v 痰常为白色拉丝粘痰，不易吐出。v常用氟康唑治疗。护理主要是观察、用5%碳酸氢钠溶液漱口。

9肺炎病人的护理P23：

A.体温过高：卧床休息，做好口腔护理；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理降温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药

B. 清理呼吸道无效：

（1）环境与休息：室温18-20℃，湿度50-60%。安静，舒适的病室环境，保持室内空气清新，洁净，注意通风。使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位。

（2）饮食护理：1）高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食2）每天喝水1500ml以上，作用：A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复；B.利于痰液稀释和排出。

（3）病情观察（4）促进有效排痰1）有效咳嗽2）气道湿化：①防止窒息②一般以10-20min为宜③控制湿化温度在35-37）胸部叩击①每一肺叶叩击1~3min，②避免直接叩击在皮肤上，宜隔单层薄布③力量适中，时间安排在餐后2h 至餐前30min 完成4）体位引流5）机械吸痰注意：①每次吸引时间少于15s ②两次抽吸间隔大于3min ③适当提高吸入氧的浓度。（5）用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，可待因等镇咳药会抑制咳嗽反射，加重痰液的积聚，切勿自行服用。

C. 潜在并发症：感染性休克：中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使用、病情监测。12肺结核的临床分型、各型主要特点、护理措施P39：

(1)原发型肺结核：X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症

(2)血型播散型肺结核：X线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影；起病急，有全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎

(3)继发型肺结核：成人中最常见的肺结核类型

1）浸润性肺结核：X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞

2）空洞型肺结核：是重要的传染源，痰中经常排菌

3）结核球：空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶

4）干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞

5）纤维空洞型肺结核：X线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变

(4)结核性胸膜炎(5)其他肺外结核(6)菌阴肺结核

护理措施：

A.休息与活动：肺结核症状明显者应卧床休息，恢复期可适量增加户外运动，轻症者在坚持化疗的同时可正常工作，但要注意劳逸结合，无传染性或传染性极低的患者，应鼓励病人过正常家庭生活和社会生活，减轻病人焦虑的情绪

B.药物治疗指导：有目的有计划的向患者及家属逐步介绍有关药物治疗的相关知识；强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯；解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人意识到不良反应的可能性较小，以鼓励病人坚持全程化学疗法；如若发现不良反应，

及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经处理可完全消失C.饮食：进食高热量、高蛋白、高维生素食物；增加食物的种类，增进病人的食欲，进食时应细嚼慢咽，促进消化吸收

19肺结核的临床表现：

1）全身症状：发热最常见（多为长期午后低热，最典型）、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻，育龄女性可有月经失调和闭经；

2）呼吸系统症状：夜间咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困难。

20肺结核化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程

早期：一旦发现和确诊，立刻治疗。

联合：联合两种以上药物，确保疗效

适量：过低影响疗效并容易产生耐药性；过大易产生不良反应

规律：按时服药，不得擅自更改服药方案，以免产生耐药性

全程：病人必须按照治疗方案，坚持完成疗程，以提高治愈率和较少复发率

21.结核菌素试验（OT试验）阳性：

左前臂屈侧。48~72h测量皮肤硬结直径，小于等于4mm为阴性，5~9mm弱阳性，10~19mm为强阳性，大于或等于20mm或淋巴管炎为强阳性。强阳性提示活动性肺结核。

22结核病预防控制：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群

（切断传播途径的措施）有条件的病人应单独一室；注意个人卫生，严禁随地吐痰，在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理，留置于容器中的痰液必须灭菌处理再弃去，接触痰液后用流水冲洗双手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、书籍在烈日下暴晒6h以上；出门时戴口罩；保证营养的补充。

23.慢性阻塞性肺疾病( COPD )与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？

①当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD.②慢支是支气管非特异性炎症，吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要症状咳、痰、喘。咳、痰、喘每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断COPD。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。

③当慢支和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时可诊断COPD

④如病人只有慢支和（或）肺气肿而无气流受限则诊断COPD视为高危期⑤支气管哮喘也具有气流受限但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症疾病气流受限可逆不属于COPD

24哮喘P50(1)激发因素（诱因）：

a 吸入性变应原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性吸入物。

b 感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。

c 食物：如鱼虾蟹、蛋类、牛奶等。

d 药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林等。

e 其他：气候改变、运动、妊娠等。

(2)临床表现：

1）症状：（典型表现）呼气性呼吸困难；发作性胸闷和咳嗽；肠鸣音

2 ）体征：发作时胸部呈过度充气征象；双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。

(3)诊断要点：

A 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关

B 发作时在双肺刻纹机散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长

C 上述症状可自行缓解或治疗缓解

D 除外其他疾病所引起的喘急、气急、胸闷或咳嗽

E 临床表现不明显者至少有下列三项中的一项：

1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率大于等于20% 符合上述A~D者或D、E者，可诊断为支气管哮喘

(4)处理要点：激素茶碱、氧疗抗炎、纠酸对症、雾化补液、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾

(5)护理诊断：①气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关②清理呼吸道无效：与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关③知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识(6)护理措施P57

25.慢性肺源性心脏病★

概念：慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

★病因：慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因COPD；严重的胸廓畸形；肺血管疾病；其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。

★发病机制：肺动脉高压的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血症，呼酸）。（2）解剖性因素（慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑）。

★潜在并发症是肺性脑病（肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。表现为：神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。）肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因

★用药护理注意事项（1）用利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱。（2）用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。（3）用血管扩张剂：注意观察心率、血压。（4）用抗生素：注意观察感染是否得到控制，有无继发真菌感染。★主要临床表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。

★治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅。

★护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗。

25.慢性支气管炎

临床表现:：症状咳、痰、喘；体征干湿啰音。

急性发作的治疗措施：①止咳：可待因（麻醉性中枢镇咳药）、喷托维林（费麻醉性中枢镇咳药）②祛痰：嗅

受体激动剂

己新、复方氯化铵等祛痰药③平喘：茶碱类、β

2

26原发性支气管肺癌

—是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。★诊断要点a.顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦。b.胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音。C. X线胸片有肺癌的直接征象。d. 细胞学和病理学检查找到肺癌细胞

★治疗要点

（一）手术治疗

（二）化疗★化疗是小细胞肺癌首选及主要的治疗

（三）放疗包括根治性和姑息性两种

（四）对症止痛（WHO三阶梯止痛）【a、胸部影象学检查是发现肺癌的最基本的方法。痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一； b、咳嗽为最常见的早期症状。主要表现为阵发性刺激性干咳或少量血痰；

c、小细胞肺癌先化疗，后放疗、手术。非小细胞肺癌先手术，后化疗、放疗；主要是化疗、对症护理。】27气胸P81(1)确诊依据（金标准）：X线是诊断气胸的重要标准；

典型的临床表现为：被压缩的肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称之为气胸线

(2)临床表现：症状突发单侧胸痛；限制性呼吸困难；刺激性干咳体征小量气胸时无特殊症状；大量气胸时，呼吸运动减弱、发绀、患侧胸部膨隆、气管偏向健侧、肋间隙增宽、语颤减弱、叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失、有Hamman

（3）征临床分型a.闭合性（单纯性）气胸。b.交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。

c、张力性（高压性）气胸：★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。

(4)诊断要点：突发性胸痛伴呼吸困难及相应的气胸体征，可初步诊断。Ｘ线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩或CT可确诊

(5)处理要点：

1）保守疗法：适用于小量闭合性气胸，方法有严格卧床休息、给氧、酌情使用镇静镇痛药、积极肺基础疾病2）排气疗法：紧急排气、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流3）化学性胸膜固定术4）手术治疗

(6)护理诊断和护理措施①低效性呼吸形态：休息与卧床；吸氧；病情观察；心理护理；排气治疗的护理（如胸腔闭式引流）②焦虑、疼痛、活动无耐力、知识缺乏

28慢性呼吸衰竭

▲临床表现：呼吸困难（最早、最突出的症状）；发绀（为缺氧的典型表现、CO2潴留）；精神神经症状（CO2麻醉）；循环系统表现；消化和泌尿系统表现。动脉血气分析：PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，是诊断的重要依据。

▲临床分型（按动脉血气分析分类）：I型呼吸衰竭仅有缺氧无CO2潴留，血气分析PaO2﹤60mmHg，PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍；II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2潴留，血气分析PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，系肺泡通气不足所致

▲ 治疗护理关键：I型呼吸衰竭短时间内高浓度（＞35%）、高流量60-80mmHg吸氧或SaO2＞90%；II型呼吸衰竭一般在PaO2﹤60mmHg时开始吸氧，应持续低流量吸氧（＜35%），增加通气量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。

29急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。

诊断要点：急性起病，有急性肺损伤（ALI）和（或）ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2在氧疗的条件下进行性下降，氧和指数在300或以下。X胸片显示两肺浸润阴影。临床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。▲检查：氧氧和指数（PaO2/FiO2）是诊断ARDS的必要条件，正常值是400—500mmHg’

▲治疗以氧疗、消除肺水肿为主。

30机械通气的适应症、指征、禁忌症和并发症：

（1）适应症：阻塞性通气功能障碍；限制性通气功能障碍；肺实质变；心肺复苏；需强化起到管理者；预

防性使用

（2）指征：严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗情况无改善甚至恶化者；呼吸形态严重异常；意识障碍；严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度给氧仍≤50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降（3）禁忌症（正压通气）：伴有肺大泡的呼衰患者；未经引流的气胸和纵膈气肿；严重肺出血；急性心梗；低血容量性休克未补足血容量者

（1）并发症：肺损伤；呼吸性碱中毒；氧中毒；呼吸系统感染；呼吸机故障所致并发症

循环系统

31心源性呼吸困难有

1劳力性呼吸困难；②夜间阵发性呼吸困难；③端坐呼吸。

32心源性水肿的特点是首先出现在身体最低的部位，下垂性，凹陷性水肿最常见的病因是右心衰竭。

胸痛心悸心源性晕厥

33心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一种临床综合正征。主要表现是呼吸困难疲乏液体潴留。

35.慢性心衰

基本病因（1）原发性心肌损害（2）心脏负荷增加压力负荷（后）容量负荷（前）

诱因: a感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因

b心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素

c生理或心理压力过大：如劳累、情绪激动、精神过于紧张

d妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心衰

e血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多

f其他：治疗不当如不恰当停用利尿药物；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动及合并甲状腺功能亢进或贫血。

临床表现

（一）左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主。

症状1)呼吸困难：（最主要的症状）

主要表现为劳力性呼吸困难—最早出现夜间阵发性呼吸困难—特征或端坐呼吸—严重肺淤血

(2）咳嗽、咳痰和咯血：常于夜间发生，坐位或立位减轻或消失。白色浆液性泡沫痰为其特点。

心排量降低：(3）疲倦，头晕、乏力、心悸（4）尿量变化及肾功能损害

体征

(1）一般情况：脉搏加快出现交替脉，脉压减少甚至血压下降，呼吸浅促并发感染者体温可升高。病人被迫取半坐卧位或端坐位。皮肤黏膜苍白或发绀等。

(2）肺部湿啰音：多在两肺底。甚者可伴有哮鸣音。（左心衰的主要体征）

(3）心脏体征：心尖搏动左下移，心率加快，舒张期奔马律（心尖部），肺动脉瓣听诊区第二心音亢进等。（二）右心衰竭

症状：1消化道症状（右心衰最常见的症状）。2呼吸困难

体征：（1）水肿（2）颈静脉征（右心衰最主要的体征）（3）肝脏体征肝肿大和压痛（4）心脏体征：心率增快，右心增大，

心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。右心室显著扩大而出现三尖瓣

关闭不全的反流性杂音。

（三）全心衰竭常先有左心衰而后出现右心衰，同时出现肺淤血及体循环静脉淤血。但由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。

心衰的治疗P165：

a 基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入、手术治疗改善冠心病缺血症状

b 消除诱因：如积极选用适当抗生素控制心室率甲亢、贫血等的纠正

c 药物治疗1利尿剂（氢氯噻嗪呋塞米螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利）

2肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(ACEI 目前治疗慢性心衰的首选用药如卡托普利)、ARB因

ACEI引起的干咳不能耐受时如氯沙坦、醛固酮拮抗剂远期预后有很好的作用如螺内酯)

3 β受体阻滞剂所有病情稳定的心衰病人均应服用除非有禁忌症或不能耐受如美托洛尔。

4正性肌力药物（1）洋地黄类药物常用的有地高辛（适用于中度心衰的维持治疗）毛花苷丙（适

用于急性或慢性心衰加重时）毒毛花苷K（适用于急性心衰时）

（2）非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑

制剂米力农（限于重症心衰治疗效果不好时短期应用）

5肼屈嗪和硝酸异山梨酯（消心痛）多用于不能耐受ACEI 或ARB治疗的病人。

d运动锻炼e心脏再同步化治疗f室性心律失常与猝死的预防g舒张性心力衰竭的治疗多见于高血压和冠心病（β受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI 硝酸酯制剂或利尿剂在无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药）

难治性心衰的治疗可考虑强效利尿剂血管扩张剂（硝酸甘油）和正性肌力药物（多巴胺多巴酚丁胺米力农）联合应用。高度顽固水肿者可使用血浆滤过或超滤。不可逆转者心脏移植。

心力衰竭的护理诊断

1．气体交换受损与肺瘀血有关。2．体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3．活动无耐力与心排血量降低有关。4．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。

用药护理ACEI类的不良反应有干咳低血压头晕肾损害高钾血症血管神经性水肿等用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能。

β受体阻滞剂主要不良反应是液体潴留和心衰恶化心动过缓低血压等注意监测心率血压

体液过多的护理

（1）体位有明显呼吸困难者给予高枕卧位半卧位端坐呼吸使用床上小桌双腿下垂。伴胸水或腹水者采取半卧位。下肢水肿无呼吸困难，可抬高下肢。注意病人体位舒适安全必要时加床拦。

（2）饮食护理低盐易消化少量多餐。限制钠盐摄入食盐摄入小于5g每天。限制含钠量高的食品。注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。

（3）控制液体摄入量补液量以“量出为入”为原则控制输液速度和总量，避免输注氯化钠溶液。

（4）使用利尿剂的护理注意不良反应低血钾时表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图U波增高等。服用排钾利尿剂时多食含钾丰富的食物如鲜橙汁、西红柿汁、柑橘、香蕉、枣、杏、无花果、马铃薯、深色蔬菜等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜饭后服用，以减轻胃肠道不适。保钾利尿剂在肾功能不全和高血钾症者禁用。非紧急情况，选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频。

（5）病情监测每天在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重，时间安排在病人晨起排尿后，早

餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量小于300Ml/h 应报告医生。有腹水者每天测量腹围。

（6）保护皮肤

37心衰病人的健康指导：低盐低脂饮食，防止便秘；预防病情加重，避免各种诱发因素；提高对治疗的依

38洋地黄类用药护理

★有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。

中毒：①最重要的反应是各类型心率失常最常见为室性期前收缩HR< 60次/分，其他房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。②胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲下降。③神经系统表现：头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等。

洋地黄类中毒诱因：*心脏本身的因素：心脏极度扩大等。* 水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。*肝、肾功能不全。*药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。

监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。

处理：若HR< 60次/分，或有洋地黄中毒症状

① 立即停用洋地黄。②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。③纠正心律失常，快速性心率

失常可用利多卡因和苯妥英钠，一般禁电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心率失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。

40急性心力衰竭诊断要点，突发极度呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，两肺满布湿锣音。

急性心衰抢救配合与护理p171

1）体位：立即采取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷

2）氧疗：开放气道立即给予高流量（6~8L/min）鼻导管吸氧，同时在湿化瓶中加入20%--30%的乙醇湿化，有助于消除肺泡泡沫表面张力。

3）迅速开放两条经脉通道，遵医嘱用药，观察疗效与不良反应a吗啡：镇静、减少躁动，扩张小血管，减轻心脏负荷；b 快速利尿剂：呋塞米，减少血容量 c 血管扩张剂：硝普钠（现配现用，避光）减轻心脏后负荷、硝酸甘油d 洋地黄制剂：增强心肌收缩力e 氨茶碱解除支气管痉挛有正性肌力扩血管利尿作用。

4）病情监测：血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质，血气分析等。观察病人意识，精神状态，皮肤颜色温度及出汗情况。肺部湿锣音或哮鸣音的变化，记录出入量。对安置漂浮导管者，严密检测血流动力学指标的变化。严格交接班。5）心理护理：减轻病人焦虑，防止交感兴奋导致呼吸困难。6）保持呼吸道畅通。

心率失常只指心脏冲动的频率节律起源部位传导速度或激动次序的异常。

折返是快速性心率失常最常见的发病机制。

41室性早搏的心电图特点P134：

QRS波群提早出现，其前无P波；QRS波宽大畸形，时间>0.12s(3个小格)，T波方向正常与QRS主波方向相反；代偿间歇完全，即早搏前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍；若每次正常窦性搏动之后均出现一个室性期前收缩，称之为二联律；每两次窦性搏动后出现一个室性期前收缩称为三联律

43风心病：是风湿热引起的风湿性心脏炎后所致的心瓣膜病变。

常见风心病：A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣狭窄 D、主动脉瓣关闭不全

（一）二尖瓣狭窄的临床表现

（1）症状：左心衰表现＋右心衰表现呼吸困难咳嗽咯血声音嘶哑

（2）体征a、.视诊：二尖瓣面容。

b、.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。

c、.叩诊：心界呈梨形。

d.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。

（3）并发症

a心房颤动

b.右心衰。充血性心力衰竭：常晚期发生。

c.急性肺水肿。

d.血栓栓塞：脑栓塞最为多见。

e.感染：以肺部感染最多见。感染性心内膜炎较少见。

（4）有关检查：X线检查：可见“梨形心” 。心电图：可见“二尖瓣型P波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。

（二）二尖瓣关闭不全临床表现

（1）症状：肺、体循环淤血症状。

（2）体征：心尖部闻及全收缩期吹风样杂音。

(3)、有关检查：超声心动图有特异改变。

(三) 主动脉瓣狭窄临床表现

（1）症状：呼吸困难，心绞痛，晕厥

（2）体征：胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音

（3）并发症：猝死。易并发感染性心内膜炎。有关检查：超声心动图有特异改变。

（四）主动脉瓣关闭不全临床表现

（1）症状：周围血管征＋左心衰表现

（2）体征：胸骨左缘第3、4肋间可闻及叹息样舒张期杂音。心浊音区呈靴形。

（3）并发症：易并发感染性心内膜炎。有关检查：X线心影呈靴形、超声心动图有特异改变。

（五）常见心脏瓣膜病的治疗

A、预防和治疗风湿活动：预防及治疗链球菌感染

B、治疗并发症。C.外科治疗：人工瓣膜置换术是根本治疗手段。D.介入治疗：如经皮球囊瓣膜成形术。

（六）常见心脏瓣膜病的护理

1体温过高

A．休息与活动根据心功能情况合理安排休息与活动。

B．饮食（同心衰护理）

C. 预防风湿活动★长效青霉素1次/月，终身用。

D. 观察病情生命体征、风湿活动、并发症。

E.用药护理（同心衰＋抗风湿药物护理）

2 潜在并发症：心力衰竭（1）避免诱因（2）心力衰竭的观察与护理

3潜在并发症：栓塞（1）评估心衰的危险因素（2）休息与活动（3）遵医嘱用药（4）栓塞的观察与护理冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

分为无症状性心肌缺血，心绞痛，心肌梗死，缺血性心肌病，猝死5型

44心绞痛

基本病因：冠状动脉粥样硬化

冠状动脉造影金标准心电图是常用检查方法

★临床表现

1）症状（发作性胸痛）

a、部位：胸骨体中上段之后，或心前区，界限不清楚，常放射左至肩、左臂尺侧达无名指和小指，偶有至颈咽或下颌部。

b、性质：压迫样憋闷感或紧缩样感、也可有烧灼感、偶伴有濒死感。

C、诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟心动过速休克等

d、胸痛持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）。

（2）体征

a.发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR增快，BP增高。

b.缓解期：可无任何表现。（3）分型a、劳累性心绞痛（稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛）b、自发性心绞痛（卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛）

c、混合性心绞痛。

治疗要点

A、一般治疗：避免诱因＋防治危险因素

B、药物治疗（1）硝酸酯类（2）β-受体阻滞剂（3）钙拮抗剂（4）抑制血小板聚集药物

C、预防性治疗避免诱因＋防治危险因素+ 药物治疗

D、介入治疗:经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA术）或冠状动脉支架植入术。

E、手术治疗：冠脉搭桥术。

护理措施

1疼痛

A.休息和活动：（1）发作时（2）缓解期：

B.心理护理

C.给氧

D.病情观察：观察疼痛情况。

E.用药护理

F.减少或避免诱因

2 活动无耐力

健康指导

D、用硝酸甘油护理

（1）不良反应：头痛，血压下降，晕厥等。

（2）随身携带硝酸甘油，定期更换。

（3）胸痛发作时：每隔五分钟含服硝酸甘油0.5mg，直至疼痛缓解。

（4）含服后平卧，吸氧。

（5）静脉滴注：监测血压，注意输液速度。E.心理护理F.健康指导避免诱发因素＋减少危险因素

心绞痛用药方法P151：

(1)发作期：①硝酸甘油舌下含化，1~2min显效，半小时作用消失；②硝酸异山梨酯：舌下含化，2~5min显效，作用维持2~3h

(2)缓解期：①用硝酸酯制剂，如硝酸山梨酯②β受体阻滞剂：降低血压、减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，如普萘洛尔、美托洛尔，③钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，扩张外周血管，减轻心脏负荷④抗血小板药物⑤调血脂药⑥中医中药

45急性心肌梗死临床表现★

（1）症状

a.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。

b.疼痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。

c.全身症状：发热心动过速白细胞增高血沉增快等体温多在38℃左右。

d.胃肠道症状：常伴恶心、呕吐和上腹胀痛。肠胀气重者可发生呃逆。

e.心律失常起病24小时内多见室性期前收缩最多见

f.低血压和休克

g.心力衰竭主要为急性左心衰。

（2）体征:心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。

（3）并发症a．乳头肌功能失调或断裂。b．心脏破裂c．栓塞d．心室壁瘤e．心肌梗死后综合征

急性心肌梗死有三大表现：

持久、剧烈的胸痛；

心电图动态改变；

血清心肌酶增高。肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是诊断心梗的敏感指标。】

急性心肌梗死护理措施

A.休息和活动：

（1）急性期：绝对卧床1－3天。有并发症适当延长卧床时间。

B.饮食：前1～3天应给予半量清淡流质。余同心绞痛。

C．吸氧：4-6 L / min

D.心理护理

止痛治疗

E.溶栓护理★：

（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。（2）完善相关检查。（3）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应(过敏反应；低血压；出血)。（4）观察疗效（判断溶栓是否成功的指标：胸痛2h内基本消失；心电图st段于2小时内回降>50%；2h内出现再灌注的心率失常；血清ck-mb酶峰值提前出现，14h内）。【再灌注治疗（溶栓、PTCA）是关键。护理原则为：绝对卧床休息、吸氧、监护、配合溶栓、低脂低胆固醇易消化饮食、保持大便通畅。】

F.病情观察。入CCU监护3－5d, 备好抢救用物及药品。

G.疼痛护理。

H.心理护理

I.康复护理

J.健康指导

心梗的用药方法P157：主要目的是溶栓①尿激酶30分钟内静脉滴注150U~200U②链激酶或重组链激酶以150U 静脉滴注，60min内滴完③重组组织性纤维蛋白溶酶原启动剂100mg 在90min 内静脉给予

46高血压

是一种以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。

原发性高血压是指在未服降压药情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

(一)临床表现★

A、一般表现早期多无症状，部分病人以头痛为首发症状，血压随季节、昼夜、情绪有较大波动。

体征：A2亢进，长期持续高血压可致左心室肥厚。

B．并发症：脑：脑出血、脑血栓形成、TIA。心：高血压心脏病（左心大、左心衰）肾：肾功能下降。其他：眼底改变及视力及视野异常；鼻出血；主动脉夹层。

C．高血压急症★原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高一般超过180/120mmHg ），同时伴有进行性心、脑、肾重要靶脏器功能不全的表现。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害。

（二）治疗要点 A、非药物治疗（适合于所有高血压病人）B、药物治疗——小剂量开始，逐渐增加药量，逐渐降压(1)利尿剂：呋塞米（速尿）等(2)β阻滞剂：普萘洛尔（心得安）等(3)钙通道阻剂(CCB):硝苯地平（心痛定）等(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)：卡托普利等(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦等（6）α受体阻断剂：哌唑嗪。

C、高血压急症的治疗（1）处理原则：尽快应用适宜的降压药进行控制性降压，初始阶段（一般数分钟至1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，在其后2—6小时内将血压降至安全水平，一般为160/100mmHg。如果临床情况稳定，在只后的24—48小时将血压逐步降到正常水平。同时，针对不同的靶器官损害进行相应处理。（2）常用的降压药物，①首选硝普钠。②硝酸甘油③尼卡地平④地尔硫卓⑤拉贝洛尔。

（四）高血压急症的护理★

(1)绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，避免屏气或用力排便，协助生活护理。(2)保持呼吸道畅通，吸氧(3)安定病人情绪，必要时用镇静剂(4)观察：做好心电、血压、呼吸监测（5）立即建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药。严密监测血压变化，避免出现血压骤降。（ 1 硝普钠静脉滴注过程中应避光，现配现用，2 硝酸甘油。严格控制静脉降压药速度，密切观察药物的不良反应; 甘露醇滴速宜快。）（五）高血压病人的健康指导：A疾病知识知导了解病情、长期控制血压；B、饮食护理：限钠补钾，减少脂肪摄入，增加粗纤维的摄入预防便秘，戒烟戒酒，控制体重C、指导正确的服药：P168 ①强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应强调。②告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。嘱病人必须遵医嘱俺是按量服药，如果擅自更改，会导致血压波动③不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。但如果突然停药，可导致血压突然升高，冠心病病人突然停用β受体阻滞剂可诱发心绞痛、心梗；D、合理安排运动量；E、定期复诊

心血管风险分层（p226）

（1）用于分层的心血管危险因素：①高血压水平；②男性>55岁，女性>65岁；③吸烟；④糖耐受量受损；⑤血脂异常；⑥早发心血管病家族史；⑦腹型肥胖（腰围：男性>90cm 女性>85cm）或肥胖（BMI>25kg/cm2）；⑧

高同型半胱氨酸>10μmol/L。

（2）靶器官损害：①左心室肥厚；②颈动脉内膜中层厚度>0.9mm或动脉粥样斑块；③颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（选择使用）④踝/臂血压指数<0.9（选择使用）⑤估计的肾小球率过滤降低eGFR<60或血清肌酐轻度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）⑥微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)。

（3）伴临床疾患：①脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；②心脏疾病:心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心衰；③肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐升高、蛋白尿>300；

④外周血管疾病；⑤视网膜病变：出血或渗血、视乳头水肿；⑥糖尿病：空腹血糖≥7.0、餐后血糖≥11.1、糖化血红蛋白≥6.5%。

48消化性溃疡

一）并发症▲上消化道出血：最常见DU > GU▲穿孔：腹膜刺激症状。▲幽门梗阻：腹胀痛, 呕吐物为发酵宿食, 吐后腹胀有所缓解。▲癌变：内科治疗无效, OB持续(+), 疼痛规律改变。胃酸缺乏者、DU极少癌变。（二）护理措施★

A、一般护理（1）病情观察：观察病人疼痛特点。

（2）指导缓解疼痛：如指导DU病人随身带碱性食物，在疼痛前或疼痛时进食。

（3）休息：劳逸结合，避免过度劳累。

（4）饮食护理：定时定量, 少食多餐, 清淡饮食，避免刺激食物。B、用药护理 :掌握最佳用药时间、用药方法，注意观察药效及不良反应。抗酸药应在饭后1h和睡前服用C、并发症护理▲急性穿孔时，遵医嘱做好手术准备。

▲幽门梗阻时，观察、禁饮水、胃肠减压。▲上消化道大出血和溃疡癌变时的护理。

4、健康指导

（三）好发部位：胃溃疡（GU）好发于胃小弯，十二指肠溃疡（DU）好发于十二指肠球部

肝硬化多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。

（一）病理特征：广泛纤维化、假小叶形成、再生结节形成

（二）临床表现

（1）肝功能代偿期：早期症状较轻，缺乏特异性。

（2）肝功能失代偿期

A．肝功能减退的临床表现

a.全身症状：肝病面容。

b.消化道症状

c.出血倾向和贫血。

d.内分泌功能紊乱

B.门静脉高压症的临床表现

a.脾肿大

b.侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现。【三侧支循环：1）食管下段和胃底静脉曲张2）腹壁和脐周静脉曲张3）痔静脉曲张】

c.腹水：最显著的临床表现。

C.肝脏情况触诊肝缩小、质地坚硬、结节状。

（三）并发症

A..上消化道出血：最常见的并发症，【常导致出血性休克或诱发肝性脑病。部分肝硬化病人上消化道出血的

原因是并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡。】;

B..肝性脑病：最严重的并发症;

C..感染;

D.肝肾综合征（功能性肾衰）肝硬化终末期最常见的严重并发症之一;

E..原发性肝癌;

F..体液平衡失调。（四）肝硬化腹水形成的机制P323

1）门静脉压力增高；

2）血浆胶体渗透压降低；低清蛋白血症（最重要原因）

3）肝淋巴液生成过多；

4）有效循环血流量不足：抗利尿激素、醛固酮增多；肾小球滤过率降低及水钠重吸收增加，水钠潴留。（五）腹水的处理★（1）限制水、钠摄入。（2）利尿剂的应用：小剂量开始，首选醛固酮拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用呋塞米。（3）提高血浆胶体渗透压：定期输注血浆、新鲜血或白蛋白。（4）难治性性腹水的治疗：大量放腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。

（六）护理诊断措施

营养失调：低于机体需要量

（1）饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要由为其接受的饮食计划。饮食治疗原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，并根据病情变化及时调整。1）蛋白质；2）维生素；3）限制钠和水的摄入（食盐1.5-2.0g/d），进水量限制在每天1000ml左右应向病人介绍各种食物的成分，例如高钠的食物有咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等，应尽量少食用；含钠较少的食物有粮谷类、瓜茄类、水果等。评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重睡钠潴留，切实控制钠和水的摄入量。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适当添加柠檬汁、食醋等改善食品的调味，以增进食欲。4）避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食彩泥、肉末、软食、进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮，硬屑、鱼刺、甲壳等坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张的静脉导致出血。

（2）营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄糖溶液、复方氨基酸、白蛋白或新鲜血。（3）营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的的变化。

体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。

（1）体位：平卧位卧床休息。可抬高下肢，减轻水肿。大量腹水取半卧位，使膈下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。（2）避免腹内压骤增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等（3）限制钠和水的摄入（4）用药护理：特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿剂速度不宜过快，每天体重减轻不应超过0.5kg，有下肢水肿者不超过1kg。（5）腹腔穿刺放腹水的护理。（6）病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入液量，定期测腹围、体重，并教会病人定时、定部位测量检测血清电解质和酸碱度的变化。

肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法。

52肝性脑病★指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。

若脑病的发生是由于门静脉高压、广泛肝门静脉与腔静脉侧支循环形成所致，称为门体分流性脑病。

对于严重的肝病尚无明显的肝性脑病临床表现，而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常者，称之为轻微肝性脑病。

诱因：上消化道出血，高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。

主要临床表现：一期（前驱期）人格改变；二期（昏迷前期）行为失常；三期（昏睡期）扑翼样震颤和意识障碍；四期（昏迷期）昏迷，神智完全丧失。

常用护理诊断和措施

1 意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。

（1）病情观察

（2）去除和避免诱发因素

（3）生活护理

（4）心理护理

（5）用药护理

（6）昏迷病人的护理

2营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。

（1）给予高热量饮食

（2）蛋白质的摄入原则：急性期首日禁蛋白；慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质必要；蛋白质摄入量为1-1.5g/(kg.d)；口服或静脉使用支链氨基酸制剂；植物和奶制品蛋白由于动物蛋白。

（3）不宜用维生素B6、

急性胰腺炎

▲轻型急性胰腺炎（又称急性水肿型）多见，预后好。

▲重症急性胰腺炎（又称出血坏死型）少见，很危险。

临床表现

(1)症状 A.腹痛：最早、最常见的主要症状。上腹正中或左上腹有持续性伴阵发性加剧的纯痛、刀割样痛，向腰背放射。

B.发热：重症胰腺炎时高热或持续不退.

C.恶心、呕吐、腹胀：频繁恶心、呕吐,伴腹胀。

D.黄疸：较少见。

E.休克:见于重症胰腺炎，是最严重的表现

（2）体征A.轻症病人：仅腹胀，压痛。B.重症病人

急性胰腺炎的饮食护理P246

多数病人需禁饮禁食1~3天，明显腹胀者需插胃管行胃肠减压，目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人和家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。

急性胰腺炎配合抢救的措施（尤其是出血坏死型胰腺炎）P247

① 速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等

②病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；

③尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度；

④ 如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。

54上消化道出血

(一)引起上消化道出血常见四大疾病：消化性溃疡（最常见）；急性糜烂出血性胃炎；食管胃底静脉曲张；胃癌

二）诊断依据a.上消化道大出血表现b.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降c.粪便隐血试验强阳性

三）治疗要点

（1）积极补充血容量配血，快速建立静脉通道，快速输液。

（2）止血措施1).非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施

A. 抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血。

B. 内镜直视下止血。

C.手术治疗

D.介入治疗

2).食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗

A.药物治疗：常用血管加压素、生长抑素。

B.三腔二囊管压迫止血：操作及注意事项见有关护理措施。

C.内镜直视下止血。

(四) 临床表现1呕血、黑便（上消化道出血的特征性表现）2 失血性周围循环衰竭3贫血及血象变化4 氮质血症。5发热。

五）护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病情加重。

基本护理措施

1 潜在并发症：血容量不足。

（1）体位与保持呼吸道畅通：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器吸清除气道内飞分泌物血液或呕吐物，保持呼吸道畅通。

给予吸氧。

（2）治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速准确地实施输血输液各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测量中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液输血过多过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。准备好急救用品药物。内镜止血前遵医嘱给予镇静剂及解痉剂如地西泮及丁溴东莨菪碱；术后遵医嘱给予抗生素。（3）饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐着应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉清淡流质。出血停止后改为营养丰富易消化无刺激性半流质软食，少量多餐，逐步过度到正常饮食。

（4）心理护理：观察病人有无紧张恐惧或悲观沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心安慰病人。抢救工作迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时

清除血迹和污渍，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。

（5）病情监测

1)监测指标：1生命体征2精神意识状态3 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静

脉充盈情况。4 准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量应保持尿量>30ml/h。5观察呕吐物和粪便的性质颜色及量。6 定期复查血红蛋白浓度红细胞计数血细胞比容网织红细胞计数血尿素氮大便隐血，以了解贫血出血是否停止。7监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质酸碱平衡。

2)周围循环状况的观察：关键是动态观察病人的心率和血压。可采用改变体位测量心率血压并观察症状和体

征来估计出血量：先测平卧时的心率和血压，然后测由平卧位改为半卧位时心率与血压，如改为半卧位即出现心率增快10次/分，血压下降幅度>15—20mmHg 头晕出汗甚至晕厥，则表示出血量大，血容量已明显不足。如病人烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷提示微循环血量灌注不足；而皮肤逐渐转暖，出汗停止则提示血液灌注好转。

3)上消化道出血出血量的估计：详细询问呕血和或黑便的发生时间、次数、量及性质以便估计出血量

和速度：1大便隐血试验阳性提示每日出血量在5ml~10ml。2黑便的出现一般须每日出血量在50～100ml。3胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。4一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。5出血量超过400—500ml时可出现头晕、心悸、乏力等症状6凡上消化道大量出血(1000ml)，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起出血性休克。

4)继续出血征象：①反复呕血，甚至呕血由咖啡色转为鲜红色：②黑便次数增多伴粪质稀薄，色泽

转为暗红色，伴肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；④红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容持续下降，网织细胞计数持续增高；⑤补液足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

⑥门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

5)病人原发病的病情观察：例如肝硬化并发上消化道大量出血的病人，应注意有无病发感染、黄疸加重、肝

性脑病等。

2活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。

（1）休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。

（2）安全的护理

（3）生活护理

急性上消化道大出血伴休克的体位平卧位，下肢略抬高，头偏一侧。目的：保证脑部供血，防止窒息、误吸。泌尿系统常见症状有：肾性水肿、尿路刺激征、尿量异常、蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿、菌尿、管型尿、肾区疼痛、肾绞痛。

形成肾源性水肿的主要原因P268

（1肾炎性水肿：“球管失衡”，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常，肾小球滤过分数下降，水钠潴留，同时毛细血管通透性增高，血容量扩张；（颜面开始，高血压表现）

（2）肾病性水肿：长期大量蛋白尿导致血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙，此

外继发性有效循环血量减少可启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使抗利尿激素分泌增多。（下肢开始，低血压表现）

急性肾小球肾炎是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾小球滤过率降低。多见于链球菌感染后引起的免疫反应所致，好发于儿童。并发症：心衰、高血压脑病、急性肾衰；血清补体测定：发病初期总补体及C3均明显下降，8周内逐渐恢复正常水平。血清C3动态变化是PSGN的重要特征

急性肾小球肾炎患者水肿的机制P274 肾小球滤过率下降导致水钠潴留。多表现为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，严重者全身性水肿、胸水、腹水。

慢性肾小球肾炎是最常见的一组原发于肾小球疾病。临床表现为蛋白尿（必有症状）、血尿、水肿、高血压，其病程长（往往1年以上）。起病初期常无明显症状，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭。v 慢性肾炎是免疫介导性炎症所致，与细菌感染没有直接关系。v 控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。v护理主要是对症护理，指导病人避免引起肾损害的各种因素。

慢性肾炎高血压患者血压控制水平的依据P278根据蛋白尿程度而定。尿蛋白＞1g/d者，血压控制在125/75mmHg以下；＜1g/d者，血压控制在130/80mmHg以下。

慢性肾炎病人的饮食护理P278 优质低蛋白、低磷饮食，以减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过状态（三高），有明显水肿和高血压时低盐饮食，＜3g/d。

急进性肾小球肾炎的冲击疗法：首选甲泼尼松龙10-30mg/（kg/d），三天为一疗程，两疗程间隔3-5天共2-3个疗程，之后改为口服泼尼松和静注环磷酰胺。泼尼松口服2-3个月后开始逐渐减至维持量，维持6-12个月，环磷酰胺每次0.2-0.4g隔天静注，总量6-8g

应用激素的副作用：可出现向心性肥胖、满月脸、紫纹、皮肤变薄、肌无力、肌肉萎缩、低血钾、浮肿、恶心、呕吐、高血压、糖尿、痤疮、多毛、感染、胰腺炎、伤口愈合不良、骨质疏松、诱发或加重消化道溃疡、儿童生长抑制、诱发精神症状等。眼部长期大量应用，可引起血压升高，导致视神经损害、视野缺损、后囊膜下白内障、继发性真菌或病毒感染。

尿毒症病人降低尿素氮的有效方法：腹膜透析跟血液透析

肾病综合征（一）临床表现A、“三高一低”（大量蛋白尿：24h尿蛋白定量大于3.5g。低白蛋白血症：血浆清蛋白低于30g/L。高度水肿: 最常见症状。水肿部位常随体位而移动。高脂血症：其中胆固醇增高最明显。） B、并发症（1）感染：最主要的并发症。（2）血栓及栓塞（3）动脉粥样硬化（4）急性肾衰竭（二）使用激素的原则：起始足量、缓慢减药和长期维持，目前常用泼尼松，开始口服1mg/(kg*d)，8-12周后减少原用量的10%当减至0.4-0.5 mg/(kg*d)时维持6-12个月

原发性肾病综合征为什么容易形成血栓P280 ①有效血容量减少，血液浓缩及高脂血症使血液黏稠度增加；②一些蛋白质自尿中丢失；③肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；④强效利尿剂进一步加重高凝状态。

肾盂肾炎是由细菌引起的肾脏感染。分为急性、慢性。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。v有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别。白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断的重要依据。v 不能以症状消失做为停抗生素的标准。护理主要是大量饮水、保持会阴部清洁。

真性细菌尿的含义P284 ①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；②无尿感症状，2次清洁中段尿定量培养都≥105/ml；③新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥105/ml并排除假阳性。

急性肾衰竭最常见的原因是急性肾小管坏死，分为▲少尿型（尿量＜400ml/d）。分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。▲非少尿型（尿量＞400ml/d）。

（1）急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。v 最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。v 护理主要是饮食护理、透析护理。

（2）急性肾衰患者体液过多的观察指标P289 ①水肿；②体重增加：一天增加0.5g以上；③血清钠浓度偏低且无失盐；④中心静脉压高于12 cmH2O(1.17kPa)，正常为6~10cmH2O(0.59~0.98kPa)；胸X片血管影有肺充血征象；⑥无感染但心率快、呼吸加速、血压增高。

（3）急性肾衰高钾血症的处理及预防P290（1）处理：可用10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用，25%葡萄糖液300ml加普通胰岛素15IU，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内；钠型离子交换树脂20－30g加入25%山梨醇100－200ml作高位保留灌肠，1g钠型树脂约可交换钾0.85mmol；纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转移。重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。（2）预防①密切观察有无高钾血症的征象：如脉率不齐、肌无力、心电图改变；②饮食：血钾高者限钾，少用或忌用含钾高的食物；③积极预防和控制感染；④及时纠正代谢性酸中毒；⑤禁止输注库存血。

（4）急性肾盂肾炎的临床表现、护理措施P284（1）临床表现：①全身：寒战高热、头痛、全身酸痛无力、食欲减退；②泌尿系统：尿频尿急尿痛（膀胱刺激征），多伴腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和叩击痛，脓尿血尿；③并发肾乳头坏死者高热、剧烈腰痛、血尿，肾绞痛；并发肾周脓肿者明显单侧腰痛，向健侧弯腰加剧（2）护理措施：①应用抗生素：原则是先留标本后用药，不等结果先用药。轻型可口服磺胺类和氟喹酮类抗菌药14天，重型有明显毒血症状者肌注或静脉用氨基糖苷类、青霉素类药物；②简化尿液：口服碳酸氢钠片；③体温过高的护理：清淡饮食、增加休息睡眠、注意病情观察、冰敷和酒精擦浴以物理降温、应用抗生素。

（5）慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。临床表现（1）水、电解质、酸碱平衡紊乱◆常表现为高血磷、低钙血症。◆也可表现为高血钾、低血钾、代谢性酸中毒、低钠血症、水肿或脱水。（2）各系统表现A．胃肠道表现：最早和最常见的症状B．心血管系统表现：高血压（最常见的并发症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。C．血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细胞功能下降。D．神经系统表现E．皮肤表现：有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。F．呼吸系统表现：气管炎、肺炎等。G．内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和促红细胞生成素分泌紊乱。H．泌尿系统表现：多尿、少尿、无尿等。I．骨骼病变：称为肾性骨病。J.并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。

（6）血透患者蛋白质摄入量的标准P300 ：1.2~1.4g/(kg·d)，其中50%以上为优质蛋白。

（7）血透的饮食护理P300：1）热量：轻度活动时能量147~167kJ（kg·d），即35~40kcal/（kg·d），其中碳水化合物占60~65%，以多糖为主，脂肪占35~40%；2）蛋白质：1.2~1.4g/（kg·d），其中50%以上为优质蛋白；3）控制液体摄入：两次透析之间体重增加不超4~5%，每天饮水量=前一天尿量+500ml水；4）限钠、钾、磷：低盐饮食，无尿时控制在1~2g/d；慎食含钾高食物；磷控制在600~1200mg/d，避免含磷高食物；5）维生素和矿物质：因透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素C、叶酸；钙应达到

1000~1200mg，除膳食钙外补钙剂（碳酸钙或醋酸钙）；蛋白质摄入不足可导致锌缺乏，需补一定量的锌。

（8）血液系统常见症状有：出血及出血倾向、骨关节疼痛、发热、贫血。

（9）皮肤出血的预防与护理★：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血，（1）保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；（2）避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；（3）沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；（4）勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；（5）各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。

（10）口腔、牙龈出血的预防与护理★：指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；用生理盐水或1%过氧化氢清洗口腔内陈旧血块。

（11）鼻出血的预防与护理★：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷；出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。

（12）关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。

（13）眼底出血的预防与护理：避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作

（14）颅内出血的抢救配合与护理措施：立即去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧；迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血；头置冰袋；注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化（15）贫血★是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RRC）和（或）红细胞比容（HCT）低于正常最低值的一种病理状态。其中以血红蛋白浓度降低最为重要。国内诊断贫血的标准为:成年男性：Hb<120g/L，RBC<4.5×1012/L，HCT<0.42；成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L，HCT<0.37；

妊娠女性：Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L，HCT<0.30

（16）贫血最常见的原因（尤其是缺铁性贫血）、临床表现P312（1）原因：红细胞生成减少、红细胞破坏过多、急慢性失血；（缺铁性贫血最常见原因：慢性失血）；（2）临床表现：①最常见最早出现是疲乏、困倦、软弱无力；最突出是皮肤黏膜苍白；②神经系统：头晕头痛、耳鸣眼花、失眠多梦、记忆力下降、注意力不集中，严重者晕厥；③呼吸系统：呼吸加快，不同程度呼吸困难，咳嗽咳痰；④心血管：心悸气促，活动后明显加重；⑤消化系统：食欲不振、恶心、胃肠胀气、腹泻便秘、舌炎和口腔黏膜炎；⑥泌尿生殖：夜尿增多；（缺铁性贫血五个特殊方面：贫血伴随①反甲②吞咽困难③异食癖④蓝色巩膜⑤智障）（17）缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。▲饮食护理a、纠正不良饮食习惯；b、给予丰富含铁食物：如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、海