低温在麻醉中的应用

低温在麻醉中的应用

麻醉科何忠承

教学目的与要求

1、了解低温在麻醉中应用的适应症、禁忌症、实施方法、注意

事项和并发症的防治。

2、了解降温、复温的方法、监测和管理。

3、了解低温的并发症和常用的降温方法

?概述：

在全麻下或并用某些药物（如吩噻嗪类）阻滞自主神经系统。用特理降温方法将病人的体温有控制地降至预期度数，以提高组织对缺O2和阻断血流的耐受能力称低温麻醉。

?根据临床的不同要求，降温可分为五类：①一般低温（32-34℃）②浅低湿（29-31℃）③中度低湿（25-28℃）④深低温（21-24℃）⑤超深低温（20℃以下）。

?降温方法基本有三类①体表降温法②体腔降温法③血流降温法。?一、低温生理学

?（一）代谢影响

? 1.体温每下降1℃，基础代谢下降6.7%；全身O2耗量下降6%，27℃时全身O2耗量减少50%。

? 2.低温下氧血红蛋白离解曲线左移，释放至组织的O2量减少，因此低温下需保持正常编高的PC O2 ，以利于组织供O2 。

?（二）中枢神经系统影响

? 1.意识和反射，低温下、中枢神经呈抑制状态。32℃时神经反射减弱，31℃痛觉消失，麻醉用药量显著减少，27℃时意识消失，26℃时瞳孔反射，健反射消失，进入麻酿状态。

? 2.脑代谢和脑压，体温每下降1℃，脑O2耗量减少5-7%，脑血流下降 6.7%颅内压降低 5.5%，脑休损缩小，30℃时脑代射降至正常的50%，低温对脑组织的缺血缺O2有明显保护作用。低温可延长脑循环阻滞时间，体温降至29℃可阻断8min，20℃以下脑电呈直线。?（三）心血管系影响

? 1.心率和血压，低温对心脑有较大影响，体温下降，首先窦房结受抑制，心率减慢，心排血量减少，血压趋于下降。

? 2.心肌应激性，低温使心肌应激性增高，28℃时，增高4倍，若有缺O2和外来刺激，极易发生心室纤颤，一般掌握低温在29℃以上，以策安全。20℃时，心肌应激性骤增13倍，极易出现心操停止

? 3.冠脉血流，体温下降冠脉血流量逐渐减少，但32℃以下时，冠脉血流减少，速度反而减慢，在浅中低温时，只要血压稳定，O2 供充足心肌无缺O2 。

? 4.外周血管阻力，低温的寒冷刺激可引起小A收缩，外围血管阻力增加。

?（四）呼吸系影响

?随体温下降：①呼吸减慢变深，25 ℃时呼吸停止。②低温时支气管扩张，解剖死腔增大，如果不加强呼吸管理，极易发生呼吸性酸血症。?（五）血液影响

?①低温时，由于未稍血管通透性增加，液体外渗，可引起血液浓缩和血容量减少。

?②低温下，血小板减少，各种凝血因子和纤维蛋白质也减少，可导致凝血功能降低，出血时间，凝血时间，凝血酸原时间延长，手术野渗血增多。

?③低温不效引起明显的凝血障碍，但术前肝功能不良和凝血机制紊乱的病人，在低温不可出现难以控制的出血。

?（六）肝功能影响

?①低温时肝脏分泌胆汁功能降低，解毒功能下降，肝功能不同程度的暂时性抑制，术中不宜输入大量葡萄糖。

?②低温增高肝脏对缺血缺O2的耐受力，32-28 ℃时，阻断肝循环的时间可由常温的20min延长至1h。

?（七）肾功能影响

?①低温时由于血压下降，肾血流量和肾小球滤过率也相应降低。体温每下降1 ℃，肾血流量减少8.2%，肾小球滤过率下降5.3%。

?②34-26 ℃，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收钠和水的功能也同样降低，因此，尿量并不减少，尿中氯、纳增加，钾减少。

?③20 ℃时肾血流量仅为常温的20%，尿形成停止。

?④在29-31 ℃低温下，阻滞肾血流1h，不致引起肾功能明显损害，低温对坚硬有保护作用。

?（八）酸硷平衡及电解质影响

?1.酸硷平衡，低温下易产生代谢性酸血症，可能与下列因素有关。

?①CO2 溶解度增加，血PCO2 升高PH下降。

?②呼吸抑制，通气不足，易出理呼吸性酸血症。

?③代谢抑制，乳酸产生增加。

?④肾功能抑制，妨碍酸性产物排出。低温期间酸硷平衡的变化程度与降温方法，低温深度，持续时间，呼吸管理等因素等密切相关。过大的酸硷变化必将导致循环功能紊乱。

?2.电解质，低温时，血清钠、氯、镁基本无变化，血钙增加，血清钾减少，若伴通气不足，缺O2或CO2 蓄积，可致血钾升高。

?（九）内分泌系影响

?低温麻醉下，脑重体，肾上腺皮质及髓质，甲状腺及胰腺等内分泌功能均受抑制。

?①在28-25℃时，肾上皮质激素可减至正常的22.5%以下。

?②胰岛素分泌减少，血糖增加。

?二、低温的适应症

?低温有如下特点：①耗O2量，代谢率随体温下降而下降。②心脏作功减少。③减少麻药用量。④抑制酶的活性和细菌的活力。⑤有抗凝作用，但不延长出血时间。因此，低温在临床麻醉中主要用于下列情况。?（一）心血管手术

?低温广泛用于心血管手术，耗O2量降低可延长暂停循环时间未进行心脑或大血管手术，不致损害脑及其他脑器的功能。

?表1不同体温时阻断循环的安全时限

?（二）神经外科手术

?低温能降低脑的代谢耗O2量，减轻脑水胖，降低脑血流量和颅内压，有利于颅内手术施行，适用于复杂的脑内手术，巨大脑膜瘤，脑血管畸型，颈内A狭窄等手术。

（三）其他

? 1.肝和肾的手术，肝和肾是耐受缺O2较差的器官，在常温下一般阻断肝血流时间不超过20min，阻断肾血流不超过40min。要延长阻断时间，则采用低温。

?足满忠手术需要可采用肝和肾局部降温。不同温度下重要脏器耐受循环阻断的时限。

?表2不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限（min）

? 2.创伤大出血多的手术，如切除大A瘤，在血管移植等。

? 3.控制高热，如，甲亢危象，恶性高热、感染创伤、环境药物引起

的高热。

? 4.心跳骤停后脑复苏。

?三、麻醉处理、降温复温、监测及注意事项

?（一）麻醉处理

?麻醉中应用低温时要做到三点：①避免御寒反应；②肌肉完全松驰；

③末稍血管扩张良好。因此降温必须在全身麻醉状态下进行、要求一

定麻醉深度。

?（二）降温方法（常用降温方法）

? 1.体表降温

?①冰水浴或冰屑降温法

?②冰袋、冰帽降温法

?③变温毯降温法

? 2.体腔降温，胸腹腔手术时，用0-4℃无菌生理盐水灌洗胸腔，通过体腔内大血管进行新华通冷交换。

? 3.体外循环血液降温法，在体外循环手术中，采用人工心肺机及变温器进行血液降温。该方法降温，复温快，可控性好，数分钟内可降至

30 ℃，10-20min即降至20 ℃以下，停止降温后可续降2-4 ℃。

对血充丰富的重要脏器，如心脑、肝、肾的温度下降快，起保护作用，但皮下组织、肌肉温度下降缓慢。由于温度下降不均匀，温差较大，可致代谢性酸中毒。注意降温和复温时，变温器水温与血温差不宜超过8-10 ℃，以免溶解于血液中的气体释放，形成气栓。

?（三）复温

?常用复温方法有：①体表复温，水温不宜超过45 ℃，常用热水袋、电热毯。②胸腹腔用40-45 ℃盐水复温。体外循环下血液复温，水温与血温的差不宜超过8-10 ℃。体温升致32 ℃以上，可停上复温。

?（四）监测

?①体温监测

?②循环监测、EKG、BP、MAP、CVP

?③其他、尿量、电解质、血气监测

?（五）注意事项

? 1.施行低温时，要避免寒战反应。

? 2.冰水浸浴时，防止冻伤末稍部位中耳、趾、指。

? 3、体表复温，水温不宜超过45 ℃，以免烫伤。出现反应性高热，可使用氯丙嗪或冰袋降温。复温使血管扩张，BP↓或心律失常，要适当补充血容量。

? 4.降温期间应降止血管收缩和降温过快，导致部分脏器缺O2和代酸。? 5.对需要深低温或阻断循时间较长的心脏手术，应选择体外循环血液降温，严各掌握低温下阻断循环时间。

?四、低温的并发症

? 1.御寒反应，防止御寒反应的主要措施是适当加深麻醉。

? 2.心律失常，严重的有室速，频发室早，体温低于28℃时，更易发生室颤，成人发生室颤的临界温度26-28℃，儿童体温可降至更低不发生室颤。

? 3.组织损伤

? 4.胃肠出血，常时间低温或深低温，术后1周发生应激性溃疡或因低温血流滞缓，形成小肠A栓塞致内脏出血。

? 5.酸中毒，低温时组织灌注不足O2供减少，代酸，应纠正酸中毒，随着体温下降，自主呼吸逐渐减慢变浅，可致呼酸。但忌过度通气，免组织摄O2进一步减少。