急性阑尾炎病护理日志 毕业论文

毕业设计

题目急性阑尾炎病护理日志2015年4月27日

一、接诊该患者第一天 (2)

(一)患者的一般情况 (2)

(二)诊断 (2)

(三)病史 (2)

(四)今日治疗 (2)

(五)辅助检查 (5)

(六)系统评估与护理计划 (5)

(七)护理总结报告 (6)

二、患者动态病情变化及护理 (7)

(一）病史演变 (7)

（二）治疗变化 (7)

（三）实验室检查及辅助检查 (9)

（四）护理问题及针对性护理措施 (10)

（五）健康宣教 (11)

（六）收获及心得 (11)

三、生理病理分析 (12)

四、护理工作日志书写的心得与建议 (11)

一、接诊该患者第一天

书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、

针对患者情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；

②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理

③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）(一)患者的一般情况

患者: 王一床号: 11床年龄: 22岁住院号: 446086入院日期: 2014-09-01 手术日期: 09 /01 过敏史: 无手术史：无文化水平: 大学宗教信仰: 无职业: 其他经济状况: 一般家庭支持系统: 有家属陪伴

(二)诊断：急性阑尾炎

(三)病史

（包括患者的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查）

主诉：右下腹痛5天

现病史：5天前无明显诱因出现腹痛，为右下腹阵发性钝痛，程度中等，无他处放射，伴有恶心，无呕吐，无腹泻黑便、粘液及脓血、里急后重，无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀，无心悸、

头晕、肢体麻木、皮肤黄染、瘙痒，当时未做任何诊治。5天来右下腹痛反复发作，无其他不适症状，遂急诊到我院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”收入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。_________________________________ 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。

个人史：生于山东省威海市环翠区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、

高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟，饮酒史，

无冶游史。

家族史：父母均体健。否认家族性遗传病或类似的病史。

实验室检查： 1.检验（血浆）：凝血功能。2.检验（血清）：丙型肝炎抗体（IgG）,PCR检测丙

肝病毒，艾滋病抗体（1+2），梅毒快速检测。3.检验（血清）：乙型肝炎表面抗原，电解质。4.青霉

素皮试（-）。5.检验（引流液）：细菌培养鉴定加药敏。6.检验（全血）：血常规（RC）。7.检验（血清）：肝功，肾功。

(四)今日治疗

医嘱：

静脉用药:

复方氨基酸注射液注射用哌拉西林钠舒巴坦钠

口服用药：

治疗/护嘱:

护理常规:外科护理常规级别Ι级饮食：禁饮食监测生命体征频率:T： 36.9°C 、P：72次/分、R：18次/分、BP：130/72mmHg 活动:卧床休息特殊: 无

药物一栏表

(五)辅助检查

1.检验（血浆）：凝血功能。

2.检验（血清）：丙型肝炎抗体（IgG）,PCR检测丙肝病毒，艾滋病抗体（1+2），梅毒快速检测。

3.检验（血清）：乙型肝炎表面抗原，电解质。

4.青霉素皮试（-）。

5.检验（引流液）：细菌培养鉴定加药敏。

6.检验（全血）：血常规（RC）。

7.检验（血清）：肝功，肾功。

(六)系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起）

(七)护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）

第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：患者因“右下腹痛5天”入院，查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，右下部有压痛，无反跳痛，麦氏点显著，肝脏肋下未触及，未扪及包块，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，未听及血管杂音，结肠充气试验阴性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。2014

年08月29日我院阑尾B超：右下腹探及一指状低回声包块，长约37，直径6，边界清晰，呈腊肠样。

本班内你为患者做了什么（采取的治疗和护理）？

1．入院宣教，首先自我介绍，协助患者熟悉病区环境，治疗室，医生办公室，卫生间，喝水，吃饭等地点。发放病号服。

2．讲解医院规章制度，吃饭时间，查房时间，探视时间。

3．安全方面（财产安全，人身安全，用电安全）。

4．说明患者的主治大夫是谁，责任护士，还有护士长及科主任。

5．予以测量生命体征，询问有无药物过敏史，有无高血压，糖尿病等既往史，填写护理评估单。6．完善术前各项检查，抽血检查凝血功能，丙型肝炎抗体，乙型肝炎表面抗原等，青霉素皮试。7．备皮。

8.静脉穿刺留置针，遵医嘱静滴复方氨基酸注射液。

9.给予适当的心理护理。

患者当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：

当前状态：患者神志清，精神尚好，呼吸平稳，睡眠欠佳，大小便正常，右下腹持续性钝痛。病人呈痛苦面容。

下一班人员要关注的治疗及/或护理：预9.1 17时行【腹腔镜阑尾切除术】手术，备好心电监护仪，吸氧装置。铺麻醉床，保持病室环境干净整洁，安全。及时送病人至手术室，术后保持腹部创口敷料干燥，医嘱外护Ｉ级，禁食，做好切口护理，密切观察病情变化，并做好记录，指导4小时术后翻身拍背，预防压疮。

二、患者动态病情变化及护理

书写目的：①为更好地掌握患者住院期间的病情演变及及时地给予护理。

②熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理

③熟悉患者实验室检查指标的变化及意义

④明确该患者住院期间给予的健康宣教内容

(一）病史演变

（包括患者的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）患者于2014.9.1 19:40-20:50在全麻下进行腹腔镜阑尾切除术，手术顺利，术中病人情况平稳，麻醉满意，阑尾送术后病理，患者入PACU。术后复查血常规(RC)、肝功、肾功。

（二）治疗变化：

医嘱:

静脉用药:

注射用奥美拉唑钠、甲硝唑氯化钠注射液、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠口服用药：

治疗/护嘱:

药物一栏表

（三）实验室检查及辅助检查

（需要关注的打钩，同项有对应比较）

√肝功能

□

mol/L

mol/L

mol/L

mol/L

mol/L □出凝血

√血常规

□

□ C-反应蛋白

□血培养

□血沉

□ AFP

□胸片

□心电图

□其他：

（四）护理问题及针对性护理措施

1．疼痛：与手术切口有关。观察疼痛的性质，程度，及时报告医生。控制感染。

2.舒适的改变：与切口疼痛有关。提供适宜的环境，遵医嘱给予止痛、消炎药物，做好切口护理，尽可能满足患者的合理需求。

3.自理能力下降：与术后切口疼痛有关。满足患者的日常生活需要。按时巡视病房，及时发现患者的需求。鼓励患者在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主动能动性。

4.焦虑：与罹患疾病，担心预后有关。①积极主动关心病人。②做好心理护理，增强战胜疾病的信心。③利用家属及社会支持系统的力量。

5．潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎。

（五）健康宣教

1.保持良好的饮食和卫生习惯。

2.及时治疗好肠道疾病。嘱早下床活动，预防肠粘连。

3.保持切口干燥，避免大便干结。

4.3天后回院换药一次，术后7天拆线。

5.病人出院后若出现腹痛，腹胀等不适应及时就诊。

（六）收获及心得

急性阑尾炎是外科常见病，通过对此病的了解及护理，让我学会了普外科一些常用药物，如青霉素、头孢唑林钠、头孢呋辛、糖肽类抗生素、万古霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、肝素、低分子肝素钙、人血白蛋白等。结合临床讲座，具体应用到病人身上。加深巩固了理论知识。并且能在以后的日常生活中自己注意饮食卫生习惯。

三、生理病理分析（包括二部分：该疾病病因病理变化以及临床表现、治疗（包括药物）或护理计划分析）

病因：

感染：其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。

病理变化：

急性单纯性阑尾炎：炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜上有小溃疡形成。

四、护理工作日志书写的心得与建议

我觉得这份工作日志设计我很用心，这是根据我实习时学到的知识及临床经验，上网查阅了大量的资料，内容很细致，对我们将来的临床工作有很大地帮助。其实，作为一名实习护士，因为临床实践工作经验的不足，不懂得如何主动为病人提供护理，如何进行动态地观察病情变化。通过书

写这次的护理工作日志，我逐渐开始关注病人的病情发展，思考自己为病人做过什么，还能为病人做些什么。同时，我对病人治疗的整个过程有了更详细的认识和了解，并且对相关疾病知识有了进一步的认知。第一次完成工作日志，相对而言会有很多不足的地方，希望在以后学习工作中继续努力，继续完善。