美国乙型肝炎流行病学
美国乙型肝炎流行病学
W.Ray Kim
孙秘书翻译李杰审校（北京大学医学部病原生物学系）
乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）是全球及美国导致急慢性肝脏疾病的重要原因。由于实施有效的疫苗接种计划及安全注射和健康保健等预防措施，1987年至2004年间美国急性乙型肝炎的发病率下降了80%，该趋势令人鼓舞。但是急性HBV感染的下降并没有减少慢性HBV感染的流行率及其疾病负担。据估计，美国HBV感染率约为0.4%。但这些推测是基于非美国本土出生的HBV感染率较高的少数族群，不具有代表性。来自主动接受筛查人群的数据表明某些少数族群的HBV流行率高于15%。近年的移民趋势提示美国慢性HBV感染者的数量大幅上升。该趋势可从与HBV感染相关的卫生经济负担中反映出来。上世纪90年代与HBV感染相关的门诊病人和住院病人的数量增长了数倍。同样，住院总费用也从1990年的3.57亿美元上升到2003年的15亿美元。可能由于HBV感染治疗的诸多进展，最近已有很多数据表明，一直呈上升趋势的HBV相关肝病的死亡和申请肝移植登记病例现已达到稳定状态或开始下降。然而就美国慢性HBV感染者的数量正在上升而言，严谨的临床监测和持续的流行病学监督仍然具有重要意义。(H EPTOLOFY 2009;49:S28-S34)
引言
乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）感染是美国乃至全球导致急慢性肝脏疾病的重要原因[1]。“疾病负担”指疾病对人口健康的影响，包含以下几方面：（1）该疾病的频率，以发病率和流行率来衡量；（2）对寿命的影响，如病死率和因过早死亡损失生命年数；（3）发病率，包括健康状况受损和生活质量下降以及对医疗保健的需求；（4）财政，包括直接的医疗保健开支和因过早死亡或丧失劳动能力而导致的间接经济损失[2,3]。目前尚缺乏精确的数据说明HBV感染相关疾病的所有这些参数，现将HBV感染的流行病学和疾病负担的相关资料总结如下。
乙型肝炎病毒的传播
HBV通过破损的皮肤或粘膜接触感染性的体液如血液、精液以及唾液传播[4]。围生(产) 期传播被认为是HBV在其感染人群中持续存在的主要途径。HBsAg阳性母亲所生的孩子即使在围生(产) 期没有发生“垂直”传播，在其幼儿时期仍然有被感染的危险[5]。虽然儿童发生“水平”传播的确切机制尚不十分清楚，但接触环境中被污染的物品可能是其重要原因。
缩写: CDC，疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention)；HBsAg，乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen)；HBV，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus)；HCC，原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)；IgM anti-HBc，乙型肝炎核心抗体IgM(IgM antibody to hepatitis B core antigen)；NHANES，国家健康与营养调查研究(National Health and Nutrition Examination Survey).
单位：明尼苏达州罗切斯特梅奥临床医学院胃肠病及肝病科。
2009年1月7日收稿，2009年3月10日接受。
本研究由国立卫生研究院（National Institutes of Health）基金(DK-82843)资助。
通讯作者: W. Ray Kim, M.D., Gastroenterology and Hepatology (Plummer 6), Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905.
E-mail: kim.ray@https://www.360docs.net/doc/2615845501.html, and hoofnaglej@https://www.360docs.net/doc/2615845501.html,; fax: 507-538-3974.
2009版权由美国肝病研究协会所有。
Published online in Wiley InterScience (https://www.360docs.net/doc/2615845501.html,).
DOI 10.1002/hep.22975
Potential conflict of interest: Grants (none); Consultant (ad hoc and advisoryboard): Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Roche.
成年人中，高危性行为是HBV传染最常见途径之一[6]。通常男同性恋是HBV感染的高危人群。目前异性间传播是成人HBV急性感染的主要途径[7]。由于实施献血员筛查和病毒灭活规程，HBV经血和血制品的传播已基本消除。然而，HBV传播可发生在其他医疗活动中[8]，例如血液透析或直接的人与人接触（如外科医生和病人、口腔医生和病人）均可能传播HBV。
HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素[9]。婴幼儿时期感染HBV没有明显的急性肝炎临床症状，但更易发展成慢性感染，常见于HBV高流行区。相反，成年时期感染HBV常伴有急性肝炎症状，然后绝大多数感染者会清除HBsAg。在HBV低流行区，如美国，大多数急性肝炎患者是成年人，其中只有1%~5%会发展为慢性感染[10]。
在衡量HBV相关疾病负担时，这两种感染模式具有重要意义。如果早期（小于5岁）发生HBV感染，多数将发展成慢性感染，疾病负担主要是感染的长期后果。当HBV传播主要发生在成年时期时，疾病负担主要是急性肝炎引起的损害，包括其中0.1%~0.5%的爆发性肝炎。
美国HBV感染发病率和流行率
疾病频率可用已有病例和/或新发病例来衡量。前者（流行率）描述的是某一特定时间点人群中患病的比例，而后者（发病率）是指在规定的时间段内新病例发生的频率。就HBV 感染来说，在婴幼儿感染HBV并发展成慢性感染的HBV流行地区，用流行率衡量疾病负担更有意义。而在其他地区，由于HBV感染最主要的结果是急性肝炎，因此，发病率更适用于衡量疾病负担。
在美国HBV是应报告的感染性疾病，数十年来，美国疾病预防控制中心（CDC）一直监测其发病率[7]。国家级监测系统用于急性乙型病毒性肝炎的监测，监测指标为乙型肝炎核心抗体IgM （抗-Hbc IgM）或HBsAg。此外，2001年开始在全国执行围产期HBV感染报告，在2003年1月，慢性HBV感染被增列为应报告的项目。
美国HBV感染发病率
根据美国CDC的数据，自20世纪80年代后期以来，美国急性乙型肝炎的发病率已经平稳下降[6]。1987年至2004年间，急性乙型肝炎的发病率下降了80%，从10.7/100 000（报告病例数25 916例）下降2.1/100 000（报告病例数6 212例）。图1总结了不同年龄组的急性乙型肝炎发病率。如图1所示，25~44岁年龄组发病率最高（2004年为4.0/100 000），15岁以下儿童发病率最低（2004年为0.1/100 000）。随着时间的过去，所有年龄组的发病率均下降，下降最明显的是15岁以下儿童组（下降了95%）以及15~24岁年龄组（下降了87%）。另外，25~44岁年龄组及45岁以上年龄组发病率也有较明显的下降，分别下降71%及51%。总体来说，急性乙型肝炎发病率男性高于女性（2004年男性与女性发病率分别为2.7/100 000和1.6/100 000）。
图1. 美国不同年份（1990-2004）及不同年龄组每10万人中急性乙型肝炎发病率。（资料来自美国CDC，获得CDC许可）。
图2所示为不同种族急性乙型肝炎的发病率。虽然HBV感染一般常见于亚裔及太平洋岛民，但历来以美国非西班牙裔黑人急性乙型肝炎发病率最高。随时间的推移，所有种族和民族群体HBV发病率均下降。到2004年，HBV发病率的种族差异基本消失。虽然非西班牙裔黑人的发病率几乎是其他种族的3倍，但其急性乙型肝炎的发病率也降到了历史的最低点（2004年为2.9/100 000）。
图2. 美国不同年份（1990-2004）及种族每10万人群中急性乙型肝炎发病率。（资料来自美国CDC，获得CDC许可）。注：AI/AN, 美国印第安人/土著人（American Indian and Aboriginal Native）；API, 亚裔及太平洋岛民（Asian or Pacific Islander）。
美国HBV发病率的下降可能是由于1991年以来实施的几项措施[4]。包括（1）新生儿普遍疫苗接种，（2）通过对所有孕妇常规筛查HBsAg以及免疫预防接种阻断HBV围产期传播，（3）对未接种过疫苗的儿童和青少年常规接种疫苗，（4）对未接种过疫苗的成人高危人群进行疫苗接种。高危人群包括医务工作者，透析的病人，慢性HBV感染者的家属和性伙伴，血制品使用者，近期有多个性伙伴或性传播疾病者，男同性恋患者以及注射毒品者。
HBV流行率
用全国健康和营养调查（NHANES）数据已估算出美国病毒性肝炎的流行率[11,12]。NHANES 调查显示HBsAg流行率较低（1976~1980年间为0.33%，1988~1994年间为0.42%）[11,13]。2005~2006年尚未发表的调查数据与之很相近（0.30%）[14]。估计约有80万美国人为HBV感染者。由于NHANES的数据设计是代表美国普通人群，用于推测HBV流行率时有很大的局限性。NHANES的调查样本不包括统计学上有效的人口样本，如HBV最常见的亚裔、太平洋岛民以及阿拉斯加土著等[6,15]。另外，NHANES的这项调查排除了被管制的、无家可归的以及监禁的个体，而这些人群HBV的感染率可能较高，因此，普遍认为NHANES的调查数据低估了美国HBV实际流行率。
一些研究已提示NHANES调查所没有包括的个体具有重要意义。据报告，美国明尼苏达州奥姆斯特德县1994~2000年间诊断为HBV感染的191位居民中，一半以上（53%）是亚洲人，而白种人只占13%[16]。绝大多数非白种人不是在美国本土出生，包括几乎所有的亚洲（99%）和非洲（91%）感染者。最近的一项研究进一步证实了该数据，这项研究调查了明尼苏达州难民中的HBV流行率，并参加了健康评估项目[17]。1998~2001年间，共有12 389名难民参加评估。非洲难民中HBV流行率最高（8.4%），其次是亚洲（5.1%）和欧洲（3.1%）。流行率峰值（﹥10%）出现在20岁至40岁年龄组的成人中（图3）。
图3. 1998~2001年间来自不同大洲及不同年龄组的明尼苏达州12 389名难民中HBsAg流行率（以10年计）。
图中所示为总百分比及人数。数据来自Ugwu等[17]。
另一项调查评估了生活在纽约的亚洲/太平洋岛民的慢性HBV感染率[18]。在从未检测过HBV感染状况的925名参加者中，137人（14.8%）HBsAg阳性，而有证据显示另外496人（53.6%）清除了HBV感染。慢性HBV感染男性（19.7%）较女性（8.7%）更常见。出生在不同国家的人群慢性HBV感染率也不同。出生在中国的人群流行率为21.4%，出生在韩国和其他亚洲国家的人群流行率分别为4.6%和4.3%。
值得注意的是，上述调查结果显示不同年龄组的HBV流行率不同。与明尼苏达州难民中的调查结果一致，年轻成人中HBV流行率最高。如图4所示，在20~29岁年龄组中HBV流行率为25.2%，其次是30~39岁年龄组，为21.5%。随着年龄的增长，成人HBV感染率逐步下降。参加本次调查的受访者绝大多数是移民，其中46%在美国居住尚不满十年。本次调查在一定程度上是自愿的，不是以人口为基础的抽样调查，必然存在样本偏差。另外，受访者中，未参加医疗保险者的HBV流行率较高（17%，已参加保险者的HBV感染率为10%）。本次所有受访者中，77%的人没有医疗保险。
图4.纽约市亚裔或太平洋岛民各年龄组HBsAg流行率. 数据来自Morbidity and Mortality Weekly Report[18].
这些结果以及在亚特兰大、芝加哥、纽约、费城和加利福尼亚等地进行的筛查结果均表明，亚洲、太平洋岛国及其他移民人群中HBV感染率高得不成比例（10%~15%）[19,20]。这些统计数据揭示了HBV在全球的地域及移民中的分布模式。为了准确的评估移民人群中乙肝流行率，有必要进行系统的筛查。然而就像HIV感染或结核一样，HBV筛查对移民来说不是必须的。因为缺乏数据，移民的HBV流行率是根据移民数量和其原籍国的HBV流行率估算的。最近一项研究基于美国人口普查数据推算出2008年美国移民数量，并计算出了HBV 流行率。据估计，4 100万名在其他地方出生的美国人中，约150万人（范围：90万~220万）有HBV感染，包括来自亚洲的863 000人，来自中美洲和加勒比海地区的291 000人，来自非洲的196 000人以及来自东欧和其他地区的173 000人[21]。与NHANES数据相比，实际上美国HBV感染率可能数倍高于一般人群的感染率。
美国HBV感染导致的肝脏疾病负担
HBV感染的多种疾病状态均引发显著的医疗负担：（1）急性肝炎，包括门诊治疗病例，以及发生爆发性肝炎若不进行肝脏移植会导致肝衰和死亡的病例；（2）慢性肝炎和肝硬化，绝大多数无症状，但需要监测并根据监测结果及时治疗，另外，还需筛查原发性肝细胞癌（HCC）；（3）失代偿性肝硬化，通常伴随生活质量的严重下降，死亡率明显提高，并且门诊服务和住院资源利用上升；（4）HCC，死亡率极高，并且有效治疗或保守治疗均会耗费大量的医疗资源。将上述所有这些情况考虑在内时，HBV相关肝病的总负担相当严重，然而，迄今为止，美国关于HBV感染相关的肝脏疾病负担的数据十分有限。
最近有一项通过国家医院门诊医疗调查（National Hospital Ambulatory Medical Care
Survey，NHAMCS）研究的关于消化系统疾病负担的报告，根据NHAMCS推测，1996年美国HBV相关诊断的门诊率低于100/100 000，而到2004年至少上升4倍，高于400/100 000[22]。全国医院出院调查数据显示，与HBV诊断相关的出院率也有相似的上升：1992年与HBV相关的疾病住院率是5/100 000，而2002年则上升到20/100 000以上[22]。这些数据有力地表明，从上世纪90年代末期到本世纪初，因HBV感染需要住院和门诊的患者数量显著增加。
图5是依据另一数据库（全国住院病人医疗样本利用项目数据库，Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD）所分析总结的HBV相关疾病出院结果。如图所示，高柱表示所有HBV相关诊断的住院病例，短柱表示HBV感染是主要诊断或有并发症（如腹水、肝癌）的住院病例。从1990年到2006年间任意类型HBV感染相关的住院病例都有类似增长（大约4倍），该增长呈线性趋势，直到2003年或2004年达到平稳状态。另外，HBV感染相关肝病在医院资源利用方面的增长提示，从上世纪90年代到本世纪初美国HBV慢性感染相关疾病流行率也在增长。
图5.美国1990年-2006年乙型肝炎相关疾病出院例数和总费用(调整至2006年美元水平)。未发表数据，来自Agency for Healthcare Research and Quality。误差棒表明95％置信区间的上限
正如所料，医院资源利用的增加伴随着巨大的医疗开支，图5所示为美国HBV感染相关住院总费用。排除通货膨胀因素调整到2006年美元水平，总费用由1990年的3.57亿美元增加到2003年的15亿美元，然后稳定在13亿美元。这些数据远远高于最近发表的“美国消化疾病负担”中的数据，该报告中2004年乙型肝炎直接费用为2.05亿美元，间接费用为2.53亿美元[23]。这种偏差可能由不同的成本分配方法所致。例如，图5所示数据，肝脏相关类的住院总费用全部归于乙型肝炎，而消化疾病负担报告中，如果HBV是次要诊断的话，仅20%的费用被认为是由乙型肝炎引起的。另一项与乙型肝炎相关的巨额医疗开支是乙型肝炎抗病毒药物。根据市场调研数据，乙型肝炎抗病毒处方市场（不包括干扰素产品）呈线性增长，从2006年第一季度的3800万美元增长到2008年第二季度的8200万美元。即每季度增长约13%，年增长50%左右（健康信息管理系统，个人沟通，2008）。
图6概括了因HBV感染需要肝移植的申请登记病例的纵向趋势[24]。上世纪90年代中期因急性肝衰竭、终末期肝病以及HCC申请肝移植登记病例显著增加，与此同时，乙型肝炎免疫球蛋白被广泛用于预防肝移植后乙型肝炎的复发[25]。终末期肝病申请登记病例在2000年达到高峰，随后急剧下降，从2000年到2006年间下降了37%。而HCC登记病例始终呈上升状态。因HBV感染而引起的爆发性肝衰竭登记病例在1995年达到高峰，之后开始下降，这反映了急性乙型肝炎的发病趋势。最近终末期肝病登记病例下降可能与多种因素有关，包括实施了一项基于MELD（the Model for End-Stage Liver Disease, MELD）评分的新的肝脏分配体系。新的分配体系对肝衰竭及其他原因如HCC导致的高死亡危险的患者享有绝对的优先权，2002年该分配体系实施后，总的申请登记病例开始下降[26]。另外，上世纪90年代中后期引入了抗病毒制剂，也可能减少了由于HBV感染导致的终末期肝病并发症患者的数量。
图6. 美国历年因乙型肝炎相关指征申请肝移植登记病例数量。终末期肝硬化登记病例下降37%，而HCC登记病例上升146%。数据来自Kim等[24]。
根据全国死亡登记分析，HBV相关疾病年龄调整死亡率一直增长，由上世纪八十年代的
0.2/100 000增加到九十年代早期的0.8/100 000[27]。这种增加趋势保持相对平稳的状态，直到1999年开始下降。截至2004年，死亡率约为0.6/100 000[22]。这些数据再次被全国住院病人样本数据所证实，住院病人死亡数从1990年不足700例上升至2000年的近2500例（图7）。此后，这种增加的趋势被逆转，2006年死亡数量下降至2003例。这些有关申请登记肝移植和死亡的数据表明，最近肝衰竭和死亡或需要肝移植的患者数量已下降，虽然该趋势令人鼓舞，但尚不能保证未来一直呈下降趋势。在某种程度上，有迹象表明，美国慢性HBV感染人数不断增加，比如美国近年移民的年龄和他们的疾病进展可能逆转这些下降趋势。不管抗病毒药物在降低肝衰竭和死亡方面是否有作用，毫无疑问，越来越多的美国人正在使用抗病毒药，而这些人的命运仍有待观察。
图7. 美国1990-2006年由乙型肝炎相关疾病引起的住院死亡病例数。未发表数据，来自Nationwide Inpatient Sample, Agency for Healthcare Research and Quality。误差棒表明95％置信区间的上限。
未来研究方向
在流行病学方面，最需要研究的是美国HBV感染流行率的准确数值。目前的数据主要基于NHANES调查，该调查没有重视HBV流行人群。其他专门筛选调查的数据很有限，因为这些数据来自自愿筛查的人群，很难保证其代表性。NHANES类调查对目标人群（例如亚裔移民）进行随机抽样，不仅有益于评估HBV感染的疾病负担，还可以监督公共健康干预措施的影响。
关于HBV感染对健康、病死率以及卫生设施利用的影响，基于公共资源数据的统计仍然具有重要意义。但是包括死亡登记和医院出院纪要等数据库缺乏完整的临床资料，这些资料对了解人群HBV感染状况十分必要，例如，抗病毒治疗广泛应用的效果。包括代表性人群样本及详细临床信息的大规模队列研究可以补充来自公共健康资源的信息。关于这点，诸
如国家糖尿病、消化道疾病和肾病研究所（NIDDK）的研究，提倡乙型肝炎临床研究网络体系，这可能迈出了未来正确研究方向的重要一步。
结论
HBV仍然是引起美国急慢性肝病的重要原因。过去二十年来，HBV新感染病例明显下降，这很大程度上归功于对儿童广泛接种疫苗、安全注射、献血员筛查以及医疗保健的普遍预防措施。在美国急性感染的下降并没有降低慢性乙型肝炎的流行率或疾病负担。一般人群的流行率（大约0.4%）低估了慢性HBV感染所致的真正疾病负担，最新的数据表明有HBV 感染的移民人群对HBV感染率有重要影响。通过住院病人和门诊病人的医疗保健利用来衡量的HBV感染疾病负担，申请肝移植登记病例数和HBV感染相关病死率在上世纪90年代一直显著上升，最近停止上升或有所下降。这些数据提示美国慢性HBV感染者的数量在增加，必须做好细致的临床监测和持续不断的流行病学监督。
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2010最新版中国乙肝防治指南
欧洲肝脏研究学会乙肝防治指南（2009年） 发表时间：2009-08-20发表者：林爱清 (访问人次：456) 欧洲肝脏研究学会乙肝防治指南（2009年） 来源:中国医学论坛报 欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（J Hepatol）20 09年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。 慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14％～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。 新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：
1. 治疗前如何对肝病进行评价？ 2. 治疗目标和治疗终点是什么？ 3. 如何定义治疗应答？ 4. 一线治疗的最理想选择是什么？ 5. 疗效的预测因素是什么？ 6. 耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？ 7. 如何进行治疗监测？ 8. 何时停药？ 9. 特殊人群如何治疗？ 10. 目前尚未解决的问题是什么？ 1 治疗前评估 首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此，适当的、纵向长期随访是重要的。 （1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（A LP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。通常，ALT 高于AST。然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。还可采用肝脏超声进行评估。
中国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6．乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7．慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8．乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。 9．HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10．HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11．HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12．组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。 13．完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14．临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15．原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。 16．应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 17．病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。18．病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20．临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21．持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。
美国乙型肝炎流行病学
美国乙型肝炎流行病学 W.Ray Kim 孙秘书翻译李杰审校（北京大学医学部病原生物学系） 乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）是全球及美国导致急慢性肝脏疾病的重要原因。由于实施有效的疫苗接种计划及安全注射和健康保健等预防措施，1987年至2004年间美国急性乙型肝炎的发病率下降了80%，该趋势令人鼓舞。但是急性HBV感染的下降并没有减少慢性HBV感染的流行率及其疾病负担。据估计，美国HBV感染率约为0.4%。但这些推测是基于非美国本土出生的HBV感染率较高的少数族群，不具有代表性。来自主动接受筛查人群的数据表明某些少数族群的HBV流行率高于15%。近年的移民趋势提示美国慢性HBV感染者的数量大幅上升。该趋势可从与HBV感染相关的卫生经济负担中反映出来。上世纪90年代与HBV感染相关的门诊病人和住院病人的数量增长了数倍。同样，住院总费用也从1990年的3.57亿美元上升到2003年的15亿美元。可能由于HBV感染治疗的诸多进展，最近已有很多数据表明，一直呈上升趋势的HBV相关肝病的死亡和申请肝移植登记病例现已达到稳定状态或开始下降。然而就美国慢性HBV感染者的数量正在上升而言，严谨的临床监测和持续的流行病学监督仍然具有重要意义。(H EPTOLOFY 2009;49:S28-S34) 引言 乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）感染是美国乃至全球导致急慢性肝脏疾病的重要原因[1]。“疾病负担”指疾病对人口健康的影响，包含以下几方面：（1）该疾病的频率，以发病率和流行率来衡量；（2）对寿命的影响，如病死率和因过早死亡损失生命年数；（3）发病率，包括健康状况受损和生活质量下降以及对医疗保健的需求；（4）财政，包括直接的医疗保健开支和因过早死亡或丧失劳动能力而导致的间接经济损失[2,3]。目前尚缺乏精确的数据说明HBV感染相关疾病的所有这些参数，现将HBV感染的流行病学和疾病负担的相关资料总结如下。 乙型肝炎病毒的传播 HBV通过破损的皮肤或粘膜接触感染性的体液如血液、精液以及唾液传播[4]。围生(产) 期传播被认为是HBV在其感染人群中持续存在的主要途径。HBsAg阳性母亲所生的孩子即使在围生(产) 期没有发生“垂直”传播，在其幼儿时期仍然有被感染的危险[5]。虽然儿童发生“水平”传播的确切机制尚不十分清楚，但接触环境中被污染的物品可能是其重要原因。 缩写: CDC，疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention)；HBsAg，乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen)；HBV，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus)；HCC，原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)；IgM anti-HBc，乙型肝炎核心抗体IgM(IgM antibody to hepatitis B core antigen)；NHANES，国家健康与营养调查研究(National Health and Nutrition Examination Survey). 单位：明尼苏达州罗切斯特梅奥临床医学院胃肠病及肝病科。 2009年1月7日收稿，2009年3月10日接受。 本研究由国立卫生研究院（National Institutes of Health）基金(DK-82843)资助。 通讯作者: W. Ray Kim, M.D., Gastroenterology and Hepatology (Plummer 6), Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905. E-mail: kim.ray@https://www.360docs.net/doc/2615845501.html, and hoofnaglej@https://www.360docs.net/doc/2615845501.html,; fax: 507-538-3974. 2009版权由美国肝病研究协会所有。 Published online in Wiley InterScience (https://www.360docs.net/doc/2615845501.html,). DOI 10.1002/hep.22975 Potential conflict of interest: Grants (none); Consultant (ad hoc and advisoryboard): Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Roche.
《慢性乙型肝炎防治指南》()
《慢性乙型肝炎防治指南》 （2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRAD分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级
一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection) —HBsAg和(或)HBV DNA阳性6 个 月以上。 慢性乙型肝炎(chro nic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏 慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分＜ 4或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA氐于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发 作(acute exacerbati on or flare of hepatitis) —ALT 升至正常上限10 倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性 HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA 持续稳定的患者，HBV DNA升高》2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA阴性者由 阴性转为阳性且》100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DN侔20 000 IU/mL。 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearanee)—既往HBeAg 卩日性的患者HBeAg?肖失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeA?日性的患者HBeAg?肖失、抗-HBe出现。
新版2010《乙肝防治指南》
《慢性乙型肝炎防治指南》2010 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2 005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约930 0万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染H BV的危险性增高 (Ⅰ)。 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者
2015版乙肝防治指南全文V3.0
题目待定 《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。 中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订） 表1 推荐意见的证据等级和推荐等级 级别详细说明 证据级别 A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心 B中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响 C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
推荐等级 1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出 证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会 2 弱推荐 有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐 一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg 阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发作(acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA 升高≥2 log10 IU/mL，或者基线HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe 出现。 HBeAg逆转(HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。组织学应答(histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增
绥化地区乙型肝炎流行病学调查与分析
绥化地区乙型肝炎流行病学调查与分析 发表时间：2011-06-27T09:44:14.570Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第4期供稿作者：杨亚丽[导读] 调查方法用血清流行病学调查统一的调查表，由调查者逐一询问调查对象。 杨亚丽 【关键词】肝炎；乙型；慢性; 感染; 危险因素 【中图分类号】R677【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0190-02 乙肝感染给社会带来了一定的社会负担和经济负担，为了解乙肝在绥化地区不同人群流行情况及其影响因素，笔者等对绥化的部分1～65岁人群进行了乙肝流行情况的调查，结果如下。 1调查对象与实验方法 1.1调查对象在全市各个地区调查，包括周围各县、乡镇、农村、牧区等地，每地区设立办事处一处，采用多阶段抽样的方法，在1～65岁常住人口选取3个年龄组，各年龄组调查一定人数。全市共抽取4 031人。 1.2实验方法: 1.2.1调查方法用血清流行病学调查统一的调查表，由调查者逐一询问调查对象。主要内容包括：调查对象一般情况、肝炎患病史、乙肝相关因素调查、免疫接种史等。 1.2.2实验室检测对所有2周岁以上人群均采集静脉血4 ml，对满12月龄但不足2周岁的儿童采集静脉血2 ml。用ELISA方法对标本进行检测，统一检测乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒表面抗体(抗HBs)、乙肝病毒核心抗体(抗HBc)，试剂采用英科新创(厦门)科技有限公司生产的HBV血清学标志物ELISA检测试剂盒。严格按照试剂盒使用说明书进行操作和判断结果。试剂批号为20070921，全部实验在试剂有效期内实施。 1.3统计学方法用SPSS 1 2.0分析实验资料。 2结果 2.1人群HBsAg和HBV感染率的年龄分布 HBsAg感染情况(χ2=48.629，P<0.01)，说明不同年龄人群的HBV感染率有显著差异。HBV 感染情况(χ2=69.255，P<0.01)，说明在不同年龄的人群的HBV感染率有显著差异。调查可以看出，HBsAg阳性率总体趋势为随年龄组的增高逐渐增高，人群HBsAg阳性率在1～10岁组仅为1.11%，56岁以上人群HBsAg阳性率达8.8%以上，比10岁以下儿童高了6倍多。HBsAg人群总体阳性率2.75%比1992年调查结果6.35%有明显降低。HBV人群总体感染率5 3.66%比1992年调查结果37.16%有明显增高。 2.2不同地区和不同性别人群HBsAg和HBV感染率的分布根据数据显示，用SPSS 12.0软件进行χ2检验，针对HBsAg和HBV感染情况(P<0.01)，说明在城区、农村、乡镇生活的不同人群的HBsAg阳性率和HBV感染率均有显著差异。农村人群的HBsAg阳性率高于城区和乡镇，乡镇人群的HBV感染率高于城区。 2.3乙肝感染相关危险因素的Logistic回归分析对绥化地区人群有关乙肝感染危险因素的资料进行量化,用SPSS统计软件对相关数据采用Logistic回归分析。首先分别对每个元素采用单因素Logistic回归分析。再对单因素回归分析有统计学意义(P<0.05)的因素采用非条件的多因素逐步Logistic分析。 3讨论 此次结果显示绥化1～65岁人群HBsAg感染率和HBV感染率分别为2.75%和53.66%，与2002年绥化的调查结果(HBsAg感染率和HBV 感染率分别为6.35%和37.16%)[1]相比，HBsAg感染率明显下降，HBV感染率有升高。 在绥化地区HBV感染人群和无HBV感染人群在内窥镜诊疗史、输血史、针灸史、创伤美容史、足疗店修脚史等方面存在明显差异，而手术史、理发店修面、刮胡须史、有无与他人共用注射器史方面无明显差异。此次调查结果表明，有无针灸史、有无创伤美容史这两个因素为乙肝感染的危险因素，接种乙肝疫苗为保护性因素。随着乙肝疫苗纳入儿童计划免疫，我国母婴传播病例下降，医源性传播(主要通过口腔诊疗、内窥镜诊疗、输血史、针灸等行为)、日常生活接触传播和性传播等越来越具有重要的公共卫生意义[2]。因此，为了预防乙肝病毒的感染，加强医疗器械的严格消毒使用，强调不使用消毒不严格的针灸针进行诊疗，不接触未经严格消毒的纹眉、绣眉、纹眼线、纹唇线、纹身、打耳洞等创伤美容用器械对预防乙肝传染是必要的。 国内一些报道显示10 mIU/ml剂量的3针乙肝疫苗注射人群的抗 HBs水平可达到97%以上[3]，此次调查结果显示绥化地区2002年以后出生的3针和多于3针疫苗接种人群的抗 HBs阳性率是60.10%，说明该区乙肝疫苗的远期免疫效果没有得到很好的保证。研究发现，我国乙肝疫苗免疫失败与病毒变异无关，疫苗剂量及其注射时机是影响免疫效果的关键因素。专家提出，对高危母亲所生婴儿最好用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫，接种时间越早越好。有研究发现，接种过乙肝疫苗的儿童乙肝表面抗体的阳性率随年龄增长而降低，下降速度较快。因此，为保证疫苗的持久保护性，应加大新生儿基础免疫的乙肝疫苗剂量。有研究表明，在接种乙肝血源疫苗16～18年后、乙肝酵母重组疫苗6～9年后，有一部分儿童乙肝表面抗体转阴，但在加强一针乙肝疫苗后,80%～95%儿童乙肝表面抗体转阳，说明他们虽然乙肝表面抗体转阴，但仍有免疫记忆。因此，在乙肝高流行地区，对丧失免疫记忆者应再次进行乙肝疫苗接种。研究者还发现，城市人群疫苗免疫效果优于农村，这主要与农村婴儿出生时未及时接种和接种技术不够规范有关。因此，统一我国农村地区乙肝疫苗免疫策略和规范免疫技术是提高乙肝疫苗免疫效果的关键[4]。由于乙肝疫苗的无应答和低应答人仍可被HBV感染，所以绥化地区加强对人群普遍注射乙肝疫苗加强针的落实、保证乙肝疫苗免疫的远期效果是必要的。同时，加强乙肝疫苗的人群普种对绥化地区乙肝感染预防工作也是必要的。参考文献 [1]戴志澄，祁国明. 中国病毒性肝炎血清流行病学调查(下卷)(1992-1995年) [M]. 北京：科学技术出版社， 1999 [2]王青，匡姗姗，韩真明，等. 重庆市乙型肝炎感染现状及流行因素 [J]. 现代预防医学， 2007，34(15)：2828 2829，2832 [3]赵传卫. 乙肝疫苗免疫剂量与接种效果的观察 [J]. 贵州医药， 2007，31(5)：461 [4]秋玲. 乙肝疫苗免疫需“咬住”计量与时机 [N]. 中国医学论坛报， 2007 03 03(22)作者单位：152000黑龙江省绥化市北林区疾病预防控制中心
全国人群乙肝血清流行病学调查结果
全国人群乙肝血清流行病学调查结果 为掌握我国现阶段不同地区、不同人群乙肝表面抗原携带率和乙肝病毒感染率，评价1992年我国乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理和2002年乙肝疫苗纳入儿童免疫规划的效果，卫生部在2006年开展了全国人群乙肝等有关疾病血清流行病学调查。调查结果表明，我国乙肝免疫预防工作取得了显著成绩。 据介绍，本次调查工作由卫生部统一组织实施，中国疾病预防控制中心负责调查方案设计及技术指导。为使调查工作更加规范科学，卫生部成立了调查领导小组、专家组和工作小组，先后4次邀请国内外专家对该方案进行论证，并在江苏省和山东省分别开展了现场预试验。本次调查在全国31个省（自治区、直辖市）的160个“疾病监测点”上进行。调查采用多阶段随机抽样方法，抽取东部、中部、西部地区的城市、农村的1～59岁人群共81775人。卫生部公布了本次调查的结果： 一、全国1～59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%。城市、农村人群乙肝表面抗原携带率差异不显著，西部地区人群乙肝表面抗原携带率高于东部地区。1～4岁人群乙肝表面抗原携带率最低，为0.96%。5～14岁人群为2.42％。15～59岁人群乙肝表面抗原携带率最高，达8.57%。1～4岁人群乙肝表面抗原携带率明显低于15～59岁人群。 二、全国人群乙肝抗体阳性率为50.09%。城市高于农村，西部高于东部地区。1～4岁人群乙肝抗体阳性率最高，为71.24%，5～14岁人群为56.58％。15～59岁人群最低，为47.38%。 三、乙肝疫苗接种情况。本次调查1～14岁儿童40129人，其中有乙肝疫苗接种史32732人，占81.56%。1～4岁和5～14岁调查人群乙肝疫苗全程接种率为89.39%和50.59%，乙肝疫苗首针及时接种率分别为73.37%和43.91%，乙肝疫苗全程和首针及时接种率城市高于农村，东部高于西部，医院出生儿童乙肝疫苗首针及时接种率高于在家出生儿童。 四、乙肝疫苗免疫与乙肝表面抗原携带情况。有乙肝疫苗接种史人群乙肝表面抗原携带率明显低于无乙肝疫苗接种史人群。在有预防接种史的儿童中，首针乙肝疫苗及时接种者乙肝表面抗原携带率低于未及时接种人群。 卫生部的调查结果表明，乙肝免疫预防工作取得显著成绩： 一、乙肝表面抗原携带率大幅下降。本次调查我国人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，与1992年调查发现的9.75%的乙肝表面抗原携带率相比，下降26.36%，而且年龄越小，下降幅度越大。世界卫生组织西太区提出的<5岁儿童乙肝表面抗原携带率<2%的目标已经实现。我国《2006～2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》提出的<5岁儿童乙肝表面抗原携带率<1%的控制目标也已经实现。 根据1992年和2006年两次血清流行病学调查结果估计，1992年以来儿童感染乙肝病毒的人数减少了近8000万人，儿童乙肝表面抗原携带者减少了1900万人。 专家分析认为，《2006～2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》中提出的要在2010年将全人群乙肝表面抗原携带率控制在<7%的目标，按照当前的控制策略和保持高的乙肝疫苗接种率，2010年我们一定能实现预定目标。 二、乙肝疫苗接种率大幅度提高。乙肝疫苗全程接种率由1992年乙肝疫苗纳入免疫规划管理时的30%提高到2005年出生儿童的93%；乙肝疫苗首针及时接种率由1992年的22%提高到2005年出生儿童的82%，接种率有大幅度提高。 卫生部的调查结果也显示，我国乙肝防治工作仍然面临严峻形势。按本次调查乙肝表面抗原携带率7.18%推算，我国仍然有乙肝表面抗原携带者约9300万人。尽管人群乙肝表面抗原携带率出现下降，但是我国人口众多，并且随着人均寿命的提高，大量乙肝表面抗原携带者终身携带，成人的乙肝表面抗原携带率不会出现明显下降。受预防保健服务可及性的限制，
慢性乙型肝炎防治指南(全文)
慢性乙型肝炎防治指南（全文） 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18％，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96％[15, 16]。
全国人群乙肝血清流行病学调查结果
全国人群乙肝血清流行病学调查结果 时间：2008-04-23字体：大中小 为掌握我国现阶段不同地区、不同人群乙肝表面抗原携带率和乙肝病毒感染率，评价1992年我国乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理和2002年乙肝疫苗纳入儿童免疫规划的效果，卫生部在2006年开展了全国人群乙肝等有关疾病血清流行病学调查。调查结果表明，我国乙肝免疫预防工作取得了显著成绩。 据介绍，本次调查工作由卫生部统一组织实施，中国疾病预防控制中心负责调查方案设计及技术指导。为使调查工作更加规范科学，卫生部成立了调查领导小组、专家组和工作小组，先后4次邀请国内外专家对该方案进行论证，并在江苏省和山东省分别开展了现场预试验。本次调查在全国31个省（自治区、直辖市）的160个“疾病监测点”上进行。调查采用多阶段随机抽样方法，抽取东部、中部、西部地区的城市、农村的1～59岁人群共81775人。 卫生部公布了本次调查的结果： 一、全国1～59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%。城市、农村人群乙肝表面抗原携带率差异不显著，西部地区人群乙肝表面抗原携带率高于东部地区。1～4岁人群乙肝表面抗原携带率最低，为0.96%。5～14岁人群为2.42％。15～59岁人群乙肝表面抗原携带率最高，达8.57%。1～4岁人群乙肝表面抗原携带率明显低于15～59岁人群。 二、全国人群乙肝抗体阳性率为50.09%。城市高于农村，西部高于东部地区。1～4岁人群乙肝抗体阳性率最高，为71.24%，5～14岁人群为56.58％。15～59岁人群最低，为47.38%。 三、乙肝疫苗接种情况。本次调查1～14岁儿童40129人，其中有乙肝疫苗接种史32732人，占81.56%。1～4岁和5～14岁调查人群乙肝疫苗全程接种率为89.39%和50.59%，乙肝疫苗首针及时接种率分别为73.37%和43.91%，乙肝疫苗全程和首针及时接种率城市高于农村，东部高于西部，医院出生儿童乙肝疫苗首针及时接种率高于在家出生儿童。 四、乙肝疫苗免疫与乙肝表面抗原携带情况。有乙肝疫苗接种史人群乙肝表面抗原携带率明显低于无乙肝疫苗接种史人群。在有预防接种史的儿童中，首针乙肝疫苗及时接种者乙肝表面抗原携带率低于未及时接种人群。 卫生部的调查结果表明，乙肝免疫预防工作取得显著成绩： 一、乙肝表面抗原携带率大幅下降。本次调查我国人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，与1992年调查发现的9.75%的乙肝表面抗原携带率相比，下降26.36%，而且年龄越小，下降幅度越大。世界卫生组织西太区提出的<5岁儿童乙肝表面抗原携带率<2%的目标已经实现。我国《2006～2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》提出的<5岁儿童乙肝表面抗原携带率<1%的控制目标也已经实现。
乙型肝炎流行病学变迁
乙型肝炎流行病学变迁 2010年4月28日中国肝炎防治基金会 乙型肝炎(以下简称乙肝)是一个严重的公共卫生问题。全球60亿人口中，约1/2人口生活在HBV高流行区，约20亿人证明有HBV感染，3~4亿人为HBV慢性感染，其中25%~40% 最终将死于肝硬化和肝癌。世界卫生组织报告，全球前10为疾病死因中乙肝占第7位，每年因乙肝死亡约75万例[1]。根据我国卫生统计年鉴资料，2002年我国发病前10位的传染病依次为病毒性肝炎、结核病、腹泻病、淋病、麻疹、伤寒、梅毒、疟疾、肾综合征出血热、猩红热。病毒性肝炎占首位，年发病数约66万例[2]。 1991年美国CDC 报告，全球HBV感染的地区分布分高、中、低三种类型(见表1)。 表1 全球HBV感染的地区分布流行类型 慢性感染流行率(%) 既往感染流行率(%) 主要感染年龄 高8 40~90 围产期和幼儿期 中2%~7 16~55 幼儿期 低< 2 4~15 成年期 根据1992~1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查资料，我国属于HBV高和中流行区。但最近资料表明，近年来，乙肝流行病学特征已发生明显改变，主要与下列因素有关：(1) 不同HBV流行区之间的人口流动增加；(2) HBV疫苗接种使人群对HBV的免疫力提高；(3) 社会经济状况改善，医疗服务项目增多，增加了医源性传播：(4) 生活水平提高使家庭内传播减少；(5)生活方式改变，如IV注射毒品、性乱行为等增加了HBV 水平传播；(6) 由于乙肝的各种治疗药物和方法导致HBV变异株的发生。近年来乙肝流行病学变迁主要表现在以下几方面： (一) 传播途径发生改变由于新生儿HBV 计划免疫，母婴传播比例下降，但医源性传播、性传播及肠道外传播(如静脉内注射毒品等) 明显上升。世界卫生组织报告，全球每年新发生的乙肝患者中，约32％是由不安全注射引起的。李艺新等调查我国云南等10个省安全注射(一人一针注射)情况，1996年该10个省的平均安全注射率仅为18％，通过3年世界银行安全注射项目的实施，1999年该10个省的平均安全注射率升至63％，但仍有37％为不安全注射。 (二) HBeAg阴性肝炎增多意大利分析1975～1985年538例慢性乙肝患者中，HBeAg阴性乙肝占42%，但1997年718例慢性乙肝患者中，HBeAg阴性乙肝升至89%[4，5]。亚洲慢性乙肝患者中，HBeAg阴性者日本为19％；中国大陆为21％，台湾
美国乙肝防治指南
前言 本指南是为了帮助医师和其它提供保健服务者认识、诊断和处理慢性乙肝病毒（HBV）感染患者。这些建议提供的是由资料支持的接诊乙肝患者的方法。它们是基于以下内容：（1）有关该论题已出版的文献的正式综述和分析–Medline中查找到2006年2月及2003-2005年会议文摘；（2）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册（3）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和AGA的关于指南的政策声明；和（4）作者在乙型肝炎方面的经验。另外，2000年和2006年NIH有关“乙型肝炎处理”会议的记录，EASL 2002年乙肝国际共识会议和亚太慢性乙型肝炎处理共识声明2005年更新版在本指南的形成过程中也得到了考虑。建议提出了优选的诊断、治疗和预防的方法。这些建议是有灵活性的。特定的建议都是基于已出版的相关资料。为了表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会对于每一项建议都要求指定和报告一个类别。当有新的资料出现时，这些指南可能被定期更新。 表1 建议所依据的证据质量 级别定义 I 随机对照试验（RCT） II-1 非随机化对照试验 II-2 分组或病例对照分析研究 II-3 多时间序列，明显的非对照试验 III 权威的意见，流行病学描述 绪论 估计全球有三亿五千万慢性HBV感染者。7在美国估计有一百二十五万的HBV携带者（定义为HBsAg阳性超过6个月的人）。HBV携带者出现肝硬化、肝功失代偿和肝细胞肝癌（HCC）的危险增加。虽然大多数携带者不会由慢性乙肝形成肝脏并发症，但有15％～40％在一生中会出现严重的后遗症。下面的指南是对以前AASLD指南的更新，反映了新的知识和针对HBV的新的抗病毒药物的文献。本指南中的建议与以下内容有关（1）慢性HBV感染患者的评估，（2）HBV感染的预防，（3）慢性感染者的处理，（4）慢性乙型肝炎的治疗。等待肝移植病人的慢性乙肝处理及肝移植术后复发乙肝的预防在最近的一篇综述文章中已经涉及，本指南不再予以讨论。 筛查高危人群以识别HBV感染者 全球HBsAg的流行情况变化很大，根据HBV携带情况分别≥8%、2%～7%和＜2%，可将各国分为高、中、低HBV感染流行。发达国家中移民自高或中流行国家者及有高危行为人群中流行率高。