最新版第二季度病案室安全检查记录

2013年第二季度病案室安全检查记录

病案室安全防护制度

病案室安全防护制度病案是具有法律效用的重要患者就诊记录，病案室是负责保管病案资料及信息的专门部门，保管的病案资料数量大、存放集中，是需安全保障的重点部门。为确保病案的安全性，特制定本制度。一、病案室工作人员日常安全职责分工（一）病案库房由库房管理员专人管理，负责核查库房的安全情况，并检查防盗、防潮、防尘等设备是否在位，出现异常问题及时联系相关责任部门进行维修；并在离开库房时要关好门窗和切断电源，确保库房安全。（二）工作日在病案室公共办公室区域设置值班人员，负责日常的安全核查，每日下班前做好清查工作，做到三清三关：垃圾清、烟蒂清、工作场所清；关电源、关门窗、关水（煤气）。二、病案室防盗管理（一）医院为病案室安装坚固的门窗及门锁，仅为科室工作人员配备钥匙；（二）医院在病案室安装摄像头，由监控中心负责日常情况监控；（三）库房管理员负责对进出病案室的人员进行把关，原则上只有库房管理员可进入库房，严禁非工作人员进入库房。三、病案室防火管理

（一）医院在病案室固定位置配备消防器材，科室内设置消防员负责科内日常火灾隐患检查，及时报告存在问题，并每月检查二次消防器材是否在位。（二）严禁任何人员将易燃、易爆物品带入病案室库房，严禁在库房内吸烟及使用明火，使用电器设备须远离纸张、病案等易燃物品。四、病案室防水/防潮管理（一）医院为病案室库房配置温湿度仪、除湿机等温湿度测量控制设备；（二）科内所有病案及电脑等均需垫高摆放，不得直接放置在地面上；（三）库房管理员每日根据温湿度仪测出数据调整除湿机及空调等的工作状态，使温湿度适合病案保管的范围；（四）逢雨季等自然气候变化时，库房管理员需加强对房顶、墙体渗雨情况的检查，发现问题立刻报告后勤保障部。五、病案室防虫、防尘管理（一）医院为病案室配置吸尘器等除尘设备，由库房管理员每日清洁库房及病案架，保持室内环境整洁；（二）库房管理员负责在病案架内分散放置防虫、防霉药物，且每季度进行更新。六、病案室各类信息安全管理（一）病案室工作人员均有保护每份病案信息及各类数据统

病案室消防安全管理规范

病案室消防安全管理规范一、安全管理的原则 1、以防为主，建立防火安全检查制度，树立预防重于抢险的意识。病案管理人员应该对库房及科室安全情况经常进行检查，发现安全问题和隐患应该及时汇报。 2、完善灭火器材配置，消防器具应定期检查，保证消防器具完好，消防通道畅通。 3、进行防火的日常训练工作：病案管理人员应该熟悉抢险职责、消防器具的存放、位置、使用方法等，做到责任到人，措施到位。 4、不使用明火，走前关窗及气短电源。 5、定期检查水源电路情况，发现问题立即处理。二、救援工作的原则 1、统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合； 2、明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断； 3、救助中，要坚持先主次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病历。 4、病案室所有工作人员都有职责和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。翁牛特旗医院 2013.02.05 物业安保培训方案

为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。 4) 工作技能培训其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事

病案管理委员会会议记录文本

病案管理委员会会议记录会议时间：2011年3月2日会议地点：四楼会议室参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月2日召开新一年病案管委会会议，会议内容记录如下：根据病历质量检查结果，近期病历书写存在的问题有： 1、字迹潦草和涂改问题； 2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 3、住院病历没有药物过敏史； 4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施。 5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏写成：见手术记录； 6、手术同意书必须由患者本人签字；据以上问题，本年度的工作重点： 1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 2、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。 4、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。 5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

病案管理委员会会议记录会议时间：2012年2月10日会议地点：四楼会议室参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华杨志燕何敏华为了进一步加强医院病案管理，发挥病案管理委员会的作用，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于2月10日召开本年度病案管委会会议，会议内容记录如下：根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。同时发现有个别病历中麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题；有冒名签字现象等。跟据以上问题，本季度的工作重点： 1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）； 2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度； 3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范； 4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。同时要为病历的管理，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为医疗质量贡献力

病案室安全管理制度

病案室安全管理制度 1.0 目的为病案资料的管理工作提供依据。 2.0 适用范围信息管理部门对病案室病案资料管理工作进行监督。 3.0 工作规范 3.1 库房的防护措施 3.1.1 防火:严禁在库房内存放易燃易爆物品，严禁吸烟;经常检查电源、线路，及时维修，工作人员离开时要切断电源;库房外配备消防器材，并定期检查，使其保持良好状态。 3.1.2 防虫:病案、图书入库前要清洁，对有可能感染害虫的病案须进行彻底的消毒处理;保持库房内外环境清洁卫生，尽可能控制库房温度和湿度在要求的范围(温度14?,20? 、湿度45,65%)，防止害虫的生长和繁殖;放置防虫剂;经常检查病案、图书，发现害虫及时杀虫。 3.1.3 防光:病案库房内光源采用白炽灯，拉厚窗帘布，防阳光直射到病案架上，减少紫外光的透过量。 3.1.4 防尘:图书、病案进库前先除尘，经常用湿布揩擦库房门窗、装具，采用吸尘器或湿式拖地清洁地面;搞好库房周围环境，净化周围空气;利用病案、图书时要注意防尘。 3.1.5 防潮:下雨天及潮湿天气时关紧门窗，湿式清洁地面后及时用风扇吹干，揩擦装具时湿布不能滴出水;库房湿度大于 65%时，利用空调进行抽湿。 3.1.6 防微生物:减少库房污染，合理通风;减少带菌的衣物、工

具、病案进入库房;保持库房墙壁、天花板、地板、装具的干净;放置有效的防霉剂。 3.2 防病案丢失措施 3.2.1 按医院规定的病案归档时限及时回收出院病案，对应到期归档而未归档的病案及时追查，确保出院病案100%归档。 3.2.2 病案利用者原则上限于本院医务人员，并办理借阅手续，用毕及时归还;非直接从事临床、教学和科研的本院人员、实习人员无权使用病案;进修医生借阅病案时须先经所在科主任批准后方可借阅;病案在院内各科传送时，由本院工作人员传递，不得交由病员或陪护人员自行携带。院外人员须持单位介绍信并经本院信息科批准后方可当面借阅、摘录，原病案不得外借。对借出病案经常检查，对到期未归还病案及时催还，以防丢失。 3.2.3发现病案丢失时，及时向信息科回报。 3.3 病案、统计资料保密措施 3.3.1 根据国家档案的保密法规和医药卫生材料的保密规定要求对病案、统计资料进行保密;对属于单位、部门和个人的秘密要保密，维护病人的隐私权，不得泄露病人的个人信息。 3.3.2 对病案、统计资料要求安全存放，专人负责，使用者不得擅自翻印或复制病案、统计资料。对报废的统计报表要销毁，防资料外泄。 3.3.3 对电脑系统中的病案、统计管理系统使用设置使用权限，加 8位数的中英文密码，非本科工作人员不得进入系统查阅资料。

病案管理委员会会议记录

病案管理委员会会议记录会议时间：会议地点：参加人员：会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于7月28日召开了本月病案管理委员会会议，会议内容记录如下：本次检查发现的主要问题为： 1、各科室病历归档逾期现象普遍，病案首页填写不完整或不正确 2、现病史描述不准确，有鉴别意义的阴性体征，未描述； 3、查体：个别病历查体与诊断不相符； 4、入院记录无医师或病史叙述者签字，个别病历无审阅医师签字。 5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单，诊疗计划不完善。 6、病程记录不够及时，个别病程记录过于简单，不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况。 7、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象。原因分析：部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉；部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。同时上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正，管床医师责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。因此，一些老问题总是屡禁不止。另外，有关人员对病历的书写认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。

通过检查，会议组制定了以下几条后期工作重点： 1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生； 2、医务科还将组织医院医务人员进行培训，培训内容为《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩； 3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。 4、科室质控小组要发挥应有的作用，突出对重点环节的管理，有针对性地加强科室日常管理和监督检查，保证医疗有效安全。对一些存在的问题要及时发现、认真查找原因，进行持续改进。 5、各科室主任及护士长应严格监督本科室医师病历书写，及时发现错误并纠正错误。 6、应相应制定一些优秀病历及乙级丙级病历奖惩措施。 7、病案管理委员会及质控办应完善相应制度及方案，加强病案管理，提高病案质量，防范于未然。

病案安全管理相关制度

保护病案及信息安全的相关制度一、加强病案保护 1严格执行借阅、复制规定，复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。 2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意，病案不允许他人或组织阅读。 5、监督科研人员在临床医学报告及研究中，未经患者本人同意，不得用患者的真实姓名、片对外公开报，也不得作为文学作品的方式报道。二、加强病案监督 1加强病案管理，严格按规定收集、理、档，防止病案丢失，造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理，在利用时也应区别对待。 2、维护病案安全、实、始性，不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征，也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理，由专人负责，明确监督职责，规范依法监督的程序和方法，要定期进行检查对于违规行为，要采取及时纠正，并按情节严重程度给予不同的处罚，对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚，甚至追究其刑事责任。三、提高职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订，对病人的隐私了解的较多，因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得张扬，任意传播。更不能利用工作之便索取非法利益。

防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施 1在防尘工作方面，经常性的除尘工作，坚持一天一小扫，一周一大扫，节假日全面大扫除；适时开、关闭档案库房门窗，防止尘灰、烟雾进入档案库房及档案橱内。定期擦拭档案室地板、档案橱表面、橱内的灰尘，保持档案橱、档案自身的干净清洁。 2、在防火工作方面，档案库房门上挂有严禁烟火”的警示牌，无关人员不得进入档案库房，需进入档案库房的人员一律严禁烟火、抽烟；下班时切断电源；灭火器定点放置，不得随意移动或拿作他用，定期检查，对失效过期的灭火器适时更换，使其保持良好的灭火状态。 3、在防盗工作方面，档案库房配备了防盗网、铁窗铁橱，并保持良好的工作状态。下班时关锁好门窗，上班时检查档案库房门窗、铁网、铁橱、档案是否完好。 4、在防潮工作方面，防止雨水进入档案库房，每天掌握库房内的湿度变化情况，库内库外设置温湿度计，作为库内库外湿度比较。当库内湿度大于库外时，采取抽风、排气、打开库房门窗进行通风或关闭门窗启动除湿机；当库房湿度小于库外湿度时采取关闭门窗等措施将库房湿度控制在45% —60 %范围内。 5、在防高温工作方面，注意掌握高温气候条件下，库房温度的变化情况，当库房温度大于或小于库房温度（标准为14C --24 C）时采取排气、抽风、通风或启动空调机进行降温，使库内温度控制在标准范围内。 6、在防光工作方面，给档案库房门窗装上了防光布帘外，注意防止太阳日光直射档案库房，严禁档案纸张材料搬到太阳下暴晒。做好除湿、降温、防光工作，有效防止档案纸张材料发生霉烂、变质、字迹褪色。 7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治虫害档案的工作。库房内严禁存放任何杂物。定期施放杀虫驱虫药物，并根据药效时限适时更换失效过期的杀虫驱虫药物。定期做好库内库外的防虫灭虫工作。每月翻动橱内档案二次，查看虫害档案情况，一旦发现虫害档案，立即采取措施扑灭虫害，防止虫害档案的漫延。 &在防腐工作方面，档案库房内经常性的进行抽风、通风，保持室内空气清新，严禁有害气体、物品进入档案库房，定期施放、更换防腐药物，净化库房周围环境，保持库房内清洁。

病案管理委员会会议记录

病案管理委员会会议记录 The latest revision on November 22, 2020

病案室复审准备的材料明细

二十三、病历（案）管理与持续改进评评审标准备查材料 4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 1.病案科室简介资料 2.病案室人员名单，包括职称、资格、执业范围等 3.设备设施清单 109 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

1.病案室相关工作制度和人员岗位职责 2.病案室工作流程 3.病案室工作人员培训计划、培训资料及培训记录 4.病案室对制度和流程落实情况进行检查的记录 5.职能部门监管记录 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记 1.质量管理相关部门、病案科以及临床各科室对病历书写规范进行监督检查记录 2.职能部门对病历书写监管评价记录 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 1.门、急患者就诊记录 2.急诊留观病历

3.质量管理相关部门、病案科及临床各科对病历书写规范进行监督检查记录 4. 职能部门对病历书写质量整改措施的追踪与效果评价记录 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 1.为患者及时调取病历的相关规定及流程 2.职能部门对病案保存与使用情况检查记录 4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 1.临床科室自查及主管部门督查记录 2.职能部门对整改措施落实情况评价记录 4.23.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。 1.临床科室对本科室病历书写评价记录 2.职能科室对病历书写督查与评价记录 4.23.2.6 保持病案的可获得性。