海因里希事故致因理论

海因里希事故致因理论
海因里希事故致因理论

海因里希法则

海因里希事故法则和事故致因理论

海因里希法则

海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”,是着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。这个法则意思是说,当一个企业有300个隐患或违章,必然要发生29起轻伤或故障,在这29起轻伤事故或故障当中,有一起重伤、死亡或重大事故。“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率,为保险公司的经营提出的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上,即在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故,还有300件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察,或是麻木不仁,结果导致无法挽回的损失

提出

这个法则是1941年的海因里西从统计许多灾害开始得出的。当时,统计了55万件机械事故,其中死亡、重伤事故1666件,轻伤48334件,其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论,即在机械事故中,死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1:29:300,国际上把这一法则叫事故法则。这个法则说明,在机械生产过程中,每发生330起意外事件,有300件未产生人员伤害,29件造成人员轻伤,1件导致重伤或死亡。

对于不同的生产过程,不同类型的事故,上述比例关系不一定完全相同,但这个统计规律说明了在进行同一项活动中,无数次意外事件,必然导致的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故,要重视事故的苗头和未遂事故,否则终会酿成大祸。例如,某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上,因未使用拨皮带的杆,且站在摇晃的梯板上,又穿了一件宽大长袖的工作服,结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明,他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录),发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录,他手下工人均佩服他手段高明,结果还是导致死亡。这一事例说明,重伤和死亡事故虽有偶然性,但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次,如果在事故发生之前,抓住时机,及时消除不安全因素,许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

海因里西法则的另一个名字是“1:29:300法则”;也可以是“300:29:1法则”。

连锁过程

海因里希首先提出了事故因果连锁论,用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为,伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列事件相继发生的结果。

海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程,即:

(1)人员伤亡的发生是事故的结果。

(2)事故的发生是由于:①人的不安全行为;②物的不安全状态。

(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

(4)人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。

五个因素

海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素。

(1)遗传及社会环境

遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因,遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格;社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。

(2)人的缺点

人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因,它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点,以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。

(3)人的不安全行为或物的不安全状态

所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故,或可能引起事故的人的行为,或机械、物质的状态,它们是造成事故的直接原因。例如,在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为;没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。(4)事故

事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。

(5)伤害

直接由于事故而产生的人身伤害。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

意义

海因里希的工业安全理论是这一时期的代表性理论。海因里希认为,人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因,企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。海因里希的研究说明大多数的工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的,则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因而,海因里希理论也和一样,把工业事故的责任归因于工人。从这种认识出发,海因里希进一步追究事故发生的根本原因,认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。

海因里希事故因果连锁理论

海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论 海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论,阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁:①人员伤亡的发生是事故的结果; ②事故的发生是由于人的不安全行为或(和)物的不安全状态所导致的;③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的;④人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由于先天遗传因素造成的。 于是,海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素: 第一,遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格,社会环境可能妨碍人的安全素质培养,助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。 第二,人的缺点。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、

神经质、轻率等性格上的先天缺陷,也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。 第三,人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态,是指那些曾经引起过事故,或可能引起事故的人的行为,或机械、物质的状态,它们是造成事故的直接原因。海因里希认为,人的不安全行为是由于人缺点而产生的,是造成事故的主要原因。 第四,事故。事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用,使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。 第五,损害或伤害。即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。上述事故因果连锁关系,可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述:如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现),则发生连锁反应,后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。最后一块骨牌即为伤害。 因此,海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论。该理论从物理学的作用与反作用角度阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与伤害之间的关系,最先提出了人的不安全行为和物的不安全状态的概念,指出企业安全工作的中心是防止人的不安全行为或消除物的不安全状态。 即移去因果连锁中的任一骨牌,将连锁破坏,中断事故连锁进程,从而达到预防伤害事故的目的。同时建立了事故致因的“事件链”这一重要概念,清楚地验证了在事故过程中

论述事故致因理论的基本内容

论述事故致因理论的基本内容 一、事故频发倾向论 1、事故频发倾向 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 2、事故遭遇倾向 事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的 倾向。 理解:事故频发倾向侧重于容易发生事故的个人;事故遭遇倾向在关注到个人在事故中的定位的同时,也认为事故与生产作业条件有关。事故频发倾向的优点是在事故的预防中能从人出发,但同时这也是它的局限性,它忽略了人与生产环境的统一;事故遭遇倾向就注意到了这点,但是,许多研究结果表明,事故频发倾向者并不存在,因此,事故频发倾向论事实上已被排除在事故致因理论当代论坛之外。但是在生活中,有的人的性格品行还是在一定程度上决定了他工作的责任心和细心程度,个别粗心乃至工作态度随便的人,还是容易在工作时发生事故。所以,我觉得这一理论有一定的科学性。 二、事故因果论 1、因果继承原则 事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性,因果是多层次相继发生。事故原因有直接原因和间接原因。直接原因有物与人的原因。间接原因有技术、教育、精神、管理、社会及历史原因。 2、事故因果类型 (1)集中型:几个原因各自独立共同导致某一事故发生,即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果

(2)连锁型:某一原因要素促成下一个要素发生,下一要素再形成更下一要素发生,因果相继发生的事故 (3)复合型:某些因果连锁,又有一系列原因集中、复合组成伤亡后果 3、起因物和施害物 起因物:造成事故现象起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等 施害物:直接造成事故而加害于人的物质 4、事故因果连锁论 伤害事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害的发生可能发生的某个瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的结果是伤害,事故的原因包括三个层次:直接原因、间接原因、基本原因。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁,即: ①人员伤亡的发生是事故的结果; ②事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态; ③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的; ④人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括:遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。 5、关于多米诺骨牌事故新模型 可用多米诺骨牌原理来阐述一种可防止的伤亡事故的发生,是一连串事故在一定顺序下发生的结果。按因果顺序,伤亡事故的五因素:社会环境和管理欠缺促成人为的过失,人为的过失又造成了不安全动作或机械、

从海因里希法则看事故致因

从海因里希法则看事故致因 □俞秀宝 近期,全国接连发生的重大火灾事故造成了严重的人员伤亡和财产损失,为安全生产 敲起了警钟。在经济高速发展时期,我国安全生产的形势却不容乐观。据统计,2019年我国发生重特大事故59起(平均6天左右一起),在全年发生的33万起事故中,有7.2万 人死亡,平均每天有197个生命因非疾病的原因从这个地球上消失。 事故指的是人们在为实现某一目的而采取行动的过程中,突然发生的、迫使其有目的 的行动暂时或永久中止的一种意外事件。上世纪50年代末美国工程师海因里希对美国75000起工伤事故的调查发现,88%的事故是由于“人”的原因造成的,10%是由于“物” 的不安全状态造成的,仅有2%是由于不可控因素造成的。而“物”的不安全状态引起的事故,其不安全状态的产生也是由于“人”的错误所致。国际劳工组织的研究表明,在工业 事故中,由于“人”的原因而导致的不安全因素占到了80%以上。 海因里希以及国际劳工组织研究中的“人”是指对安全负有直接责任的组织中的人, 包括作业者以及管理者。在“人”的原因造成的事故中,违章是事故的直接祸首。海因里 希法则表明,每一起事故的背后,必然有29起轻微事故和300起违章(事故隐患)。对 于违章行为的解释,海因里希认为是由于员工天生缺陷所导致的,目前尚没有一个系统的 理论解释发生违章不安全行为的直接原因。 导致违章和事故的三原因 违章是指作业者违反(国家、企业等)安全管理规定的行为。违章好比一个人在发高烧,高烧只是表象,只有在知道是什么原因导致了高烧的情况下,我们才能对症下药。事 故案例研究和企业走访显示,“安全知识”、“安全态度”以及“可知觉到的控制感”的 缺失是由于“人”的原因导致违章行为和事故发生的三个关键要素。 要素一:安全知识缺失。“安全知识”是指作业者必须具备的安全作业的知识和技能。在“安全知识”缺失情况下,作业者不知道正确的、安全的作业方式和方法,这种工作状 态是“无知”作业,处于“糊涂”作业状态,极具危险性。这里“安全知识”不仅包含了 我们通常意义上理解的应知、应会,还包含了在特殊环境和条件下安全作业的技能、以及 识别安全隐患所具备的知识,尤其是能够识别不安全的“物”和不安全的“环境”的知识,同时还要具备在发现隐患时,能够及时做出正确决策的能力和采取正确措施的能力。澳大 利亚的一项研究显示,在安全知识缺乏时,作业者工作压力大大增加,同时,受伤的概率 显著高于安全知识丰富的员工。 要素二:可知觉到的控制感缺失。“可知觉到的控制感”是作业者在知觉和体力上对 工作的驾驭能力,在“可知觉到的控制感缺失”状态下,作业者在知觉、意识和体力上不 能正常地驾驭作业。通常在喝酒、生病、吸毒、疲劳、极度饥饿、以及处于极端愤怒等状 态下时,作业者的“可知觉到的控制感”大大降低,反应能力大大降低,严重状态下,将

事故致因理论和研究方法分析研究

事故致因理论和研究方法分析研究 从安全生产事故致因理论的发展轨迹入手,运用安全学理论和知识,论证了在“人-机-环”安全系统中,“人”是遏制事故的关键,“环”是分析事故的切入点,安全文化是遏制事故的根本。同时对在安全学领域尝试性引进多智能体建模的计算实验方法进行了论证。 标签:事故致因理论;多智能体建模;人-机-环境;安全系统 0引言 安全学是从研究安全生产事故层面发展起来的,安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究,发现所有的安全生产事故都是可以防止的,所有安全操作隐患是可以控制的,安全研究的根本目的是降低安全生产事故。 当前,随着实际安全生产管理问题的复杂性不断提高和企业所处的社会经济大环境复杂性不断被人们所认识,关于科学的研究方法论体系也在不断拓展。在不同学科交叉和融合的推动下,基于计算实验方法应运而生,它不仅与传统研究方法耦合,同时针对复杂系统动态演化、自组织、宏观层面与微观层面间的相互影响和作用等问题的提供了研究新手段。计算实验是基于综合集成方法论,融合复杂系统理论、演化理论和计算技术,通过数值模拟,对管理活动的基本情景、微观主体之行为特征及相互关联进行仿真研究管理复杂性与演化规律。安全系统中的问题,不能仅仅依靠定性或定量方法来解决,有效的方法是定性与定量相结合,采用人机结合以人为主的技术路线,实现对系统从定性到精确定量的分析和认识。从20世纪开始,人们对事物的认识开始从简单性、简单系统向复杂性、复杂系统转变,单就还原论方法或整体论方法都无法满足要求,因而更需要方法论的突破和超越。 1安全生产事故致因理论发展轨迹 一直以来,安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究,该项研究伴随着工业发展从研究设备到操作人员再发展到用系统观点研究人-机-环境,其中对操作者的研究趋势已经从个体人的外部安全技术包装深入到了个体人的内部安全自觉性的调动上来。二次世界大战推动了工业化大生产飞速发展,以大规模生产流水线方式得到了广泛应用。这种生产方式一切以机器为中心,机械的高自动化迫使工人适应机器,包括操作要求和工作节奏,人成为机器的附属和奴隶。生产事故居高不下,1919年格林伍德和伍兹提出了“事故倾向性格”论,该理论认为人的天性是事故致因。1936年海因里希提出了事故因果连锁理论,通过对75000件工伤事故的调查得出98%的事故是可以预防的。在这些可预防的事故中,89.8%的因为人的不安全行为为,而设备的、设施及物质的不安全状态只占10.2%。通过对物的不安全状态引起的事故的分析发现,物的不安全状态的产生有些源于工人的错误所致。因此事故链中的原因更多归功于操作者的错误。

事故致因理论

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。 现如今,最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。按照系统安全的观点,世界上不存在绝对安全的事物,任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源,他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性,它可以用危险度来度量。 在事故致因理论方面,系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性,从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误,人失误不仅包括了工人的不安全行为,而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误,因而对人的因素的研究也较之前更深入了。 按照事故致因理论,事故的发生、发展过程可以描述为:基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。从事物发展运动的角度,这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。 如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑,则人的因素的运动轨迹是:1)遗传、社会环境或管理缺陷。 2)由于1)造成的心理、生理上的弱点,安全意识低下,缺乏安全知识及技能等特点。 3)人的不安全行为。 而物的因素的运动轨迹是: 1)设计、制造缺陷。 2)使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长,由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障;超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。 3)物的不安全状态。 人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点,即人的不安全行为与物的不安全状态,同时、同地出现,则将发生事故。 值得注意的是,许多情况下人与物又互为因果。例如:有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为,而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展,或者导致新的不安全状态出现。因而,实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行,而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论,强调人的因素、物的因素在在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全

2019年安全知识复习讲义:事故致因理论

事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防,提供科学依据。 一、事故因果连锁理论 (一)海因里希事故因果连锁理论 事故因果连锁理论最早由海因里希(Heinrich)提出,又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。 海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述,如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现),则发生连锁反应,后面的骨牌会相继被碰倒(相继发生)。 该理论积极的意义在于,如果移去因果连锁中的任一块骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程,避免伤害的发生。

海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上,各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下,后面的牌不一定倒下。事故并一定造成伤害,不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。尽管如此,海因里希的理论促进了事故致因理论的发展,成为事故研究科学化的先导,具有重要的历史地位。 (二)现代因果连锁理论 1.博德事故因果连锁理论 在海因里希的事故因果连锁中,把遗传和社会环境看作事故的根本原因,表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响,却不是影响人员行为的主要因素。在企业中,若管理者能充分发挥管理控制技能,则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。博德(Frank Brind)在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。 博德的事故因果连锁过程同样为5个因素,如图1所示。

事故致因理论文献综述

事故调查与分析技术作业 矿井事故致因理论 文献综述

矿井事故致因理论文献综述 摘要: 关键字:矿井事故致因理论综述 阐述事故发生机理的理论被称为事故致因理论。事故致因理论是从大量典型事故本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,能够为事故的定性、定量分析,为事故的预测、预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。然而早期的事故致因理论大都不是针对于煤炭生产领域,难以将其直接运用于煤矿事故的致因分析。本文对目前国内主要的矿井事故致因理论进行了总结,同时对事故致因理论的未来发展进行展望。 研究煤矿事故致因机理是当前我国煤矿生产安全管理工作的重要任务之一。目前,国内外的专家学者从不同的角度对煤矿瓦斯爆炸事故的致因展开了研究和探讨,如从安全管理、瓦斯抽采、瓦斯监测监控、人的行为失误等角度,提出一些具体的对策和措施,用以控制和防范煤矿瓦斯爆炸事故的反复发生。这些有益的研究和探讨为本文分析和构建煤矿瓦斯爆炸事故致因IS M模型提供了理论借鉴和指导。基于此,本文尝试对煤矿瓦斯爆炸事故致因理论进行深入的研究,构建符合我国实际的煤矿瓦斯爆炸事故致因I SM 模型,并把该模型运用于典型的煤矿瓦斯爆炸事故分析和瓦斯事故风险模糊综合评判中,进而总结出预防和控制煤矿瓦斯爆炸事故发生的对策和措施。 1.2国内外研究现状及趋势 1.2.1国外事故致因理论研究 事故致因理论包括以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论、以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论和现代的系统安全理论3个阶段。 (1)事故频发倾向论 ①事故频发倾向 英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数等资料按泊松分布、偏倚分和非均等分布3种统计分布进行了统计检验,结果显示工厂中存在着事故频发倾向者。法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念,认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因[5]。 ②事故遭遇倾向 明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念[6]。该理论没有对事故的成因、发生和发展进行明确的逻辑分析,因此不能在理论上对煤矿瓦斯爆炸事故的分析和预防进行有效指导。然而该理论提出的“应该根据职业的性质对从业者进行筛选,从中寻找最适合该职业的人员[6]”的观点在煤矿生产安全管理工作中是值得借鉴的[7]。 (2)事故因果连锁理论 ①海因里希事故因果连锁理论 海因里希首先提出了事故因果连锁论[8],用以阐明导致事故的各种原因之间及与事故之间的关系。该理论认为人的不安全行为导致事故发生这一结论与煤矿事故的研究结果比较吻合。国家安全生产监督管理总局统计数据显示,我国煤矿事故中的70 -8 0%也是由于人的不安全行为造成的。可以认为该理论关于事故发生的直接原因、间接原因、基本原因的分析是符合煤矿事故发生规律的。然而,对于如何消除导致事故的人的不安全行为或物的不安全状态,该理论没有给出具

海因里希事故致因理论

海因里希法则 海因里希事故法则和事故致因理论 海因里希法则 海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”,是美国着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。这个法则意思是说,当一个企业有300个隐患或违章,必然要发生29起轻伤或故障,在这29起轻伤事故或故障当中,有一起重伤、死亡或重大事故。“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率,为保险公司的经营提出的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上,即在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故,还有300件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察,或是麻木不仁,结果导致无法挽回的损失 提出 这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。当时,海因里希统计了55万件机械事故,其中死亡、重伤事故1666件,轻伤48334件,其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论,即在机械事故中,死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1:29:300,国际上把这一法则叫事故法则。这个法则说明,在机械生产过程中,每发生330起意外事件,有300件未产生人员伤害,29件造成人员轻伤,1件导致重伤或死亡。 对于不同的生产过程,不同类型的事故,上述比例关系不一定完全相同,但这个统计规律说明了在进行同一项活动中,无数次意外事件,必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故,要重视事故的苗头和未遂事故,否则终会酿成大祸。例如,某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上,因未使用拨皮带的杆,且站在摇晃的梯板上,又穿了一件宽大长袖的工作服,结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明,他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录),发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录,他手下工人均佩服他手段高明,结果还是导致死亡。这一事例说明,重伤和死亡事故虽有偶然性,但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次,如果在事故发生之前,抓住时机,及时消除不安全因素,许多重大伤亡事故是完全可以避免的。 海因里西法则的另一个名字是“1:29:300法则”;也可以是“300:29:1法则”。 连锁过程 海因里希首先提出了事故因果连锁论,用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为,伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列事件相继发生的结果。 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程,即: (1)人员伤亡的发生是事故的结果。 (2)事故的发生是由于:①人的不安全行为;②物的不安全状态。 (3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。 (4)人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。 五个因素

(推荐)用事故致因理论和预防原理分析一典型的事故

用事故致因理论和预防原理分析一典型的事故我公司发生的一起物体打击致使1人受伤的人身事故,这是典型事故的案例。 一、事故简要经过:2002年7月16日,公司一台机组调停,各部门都抓紧机会对设备进行消缺和维护工作。某部门仪表班班长带领两人在办理工作票手续后进入现场开始作业。(系统和设备上的安全措施均按工作票内容均已完成)作业的主要内容是消除因#12炉甲送风机风量测量系统堵塞,而引起风量自动控制系统工况不稳定的缺陷。这是一个频繁发生的缺陷,他们已经有了几年处理此缺陷的经验。处理的方法很简单,用装有165公斤/厘米平方压力的二氧化碳气瓶的气体,对堵塞的管路系统进行吹扫。在吹扫过程中,管路系统中有一风量平衡桶突然爆裂,(桶的直径250毫米,桶体是用壁厚3毫米的铁板制作的)桶体一边的封端连同钢管(直径20毫米无缝钢管)飞出,从班长头旁边擦过后打在正准备结束作业的一青年员工腿骨上,造成严重腿骨骨折。事故虽属侥幸,但性质较严重的人身伤害事故。 二、用事故致因理论来分析事故和预防事故。 1、用海因里希理论来分析事故和预防事故 (1)事故原因分析:事故后,公司按照事故四不放过的原则,组织了事故分析。事故分析中,安监人员和技术管理人员认真地收集了相关资料,并在详细地分析中,找到事故起因。 1)人的不安全行为:事故当事人的违章行为是这起事故的主要原因。把高压气体直接对非承压部件进行吹扫,是违反了《电业安全工作规程》相关的条款,

是严重的违章行为。 2)管理失误:虽然仪表班在整体的安全管理方面还是比较规范,由于专业的限制,仪表班员工缺乏高压容器方面的安全技术知识,甚至不了解二氧化碳钢瓶内的公称压力,缺乏危险感的认识。而且以前连续几年都用本工艺方法进行作业,大家都没有异议。反映出部门管理人员的现场管理和人员培训方面存在工作失误,是事故的另一主要原因。 3)设备不安全状态:相关的管道和测量平衡桶经常发生堵塞,运行中必须要消除堵塞,但受条件限制处理困难,是事故的间接原因。 4)环境因素:因过去进行吹扫时,一是堵塞没有本次严重;二是吹扫方法的方向是从小截面处向大截面处吹。所以吹扫中未发生明显的不安全的情况,错误地确认为不存在安全问题。形成了有关管理人员和班组员工进行无意识的违章的氛围。 上述原因说明,这起典型人身伤害事故是人的不安全行为、物的不安全状态和管理失误一系列因果连锁所产生的结果。 (2)事故预防:根据海因里希因果事故连锁理论采取了几个方面的防范措施:1)加强管理(控制)。一是根据颁布了《高压气瓶管理条例》,对使用高压气体从技术上和管理上作了强制性的规定,其中包括在特殊情况下需要用高压气体进行吹扫,必须由技术人员制定安全技术措施,经职能部门审核报总工批准方可实施的内容。二是对事故致因,对所有的工艺作业书和一些习惯的工艺流程进行危险因素查找,发现有违反安全技术规章制度的,立即进行整改。

选用一个交通事故案例,结合事故致因理论 分析

交通安全过程作业 选用一个交通事故案例,结合事故致因理论,系统阐述说明事故是可以预防的或避免的。字数1000字以上。 案例: 中新社临汾3月16日电(李典平)16日凌晨5时许,山西省临汾市尧都区108国道与霍侯路交叉路口处发生特大交通事故,一辆陕西榆林籍重型半挂货车与临汾汽运公司一辆宇通牌客车惨烈相撞,导致12人死亡,16人受伤。 当日上午7时,记者在事故现场看到:宽阔的柏油路面上,散落着大面积的碎玻璃碴,背包、被褥、矿泉水瓶子、食品盒子等物品,一条轮胎、一只油箱被撞得脱离车体。在油箱附近,躺着4名车祸中被甩到路面的乘客。经急救人员确诊,4人当场死亡。 车牌号为晋L36267的宇通牌客车被撞飞到柏油路面外侧的沟里,该车前部受损严重,车内卧铺座位损毁严重,车体随处可见斑斑血迹。距离该车几十米远的地方,“陕KM662挂”重型半挂货车的车厢斜栽在边沟内,车厢右侧是与车厢完全“分家”的车头。 记者在事故现场看到,这里是一个很大的交叉路口,但没有安装红绿灯。据悉,事故发生时,陕K79136(陕KM662挂)解放牌半挂重型货车内有3名乘员(核定乘员为4名),晋L36267宇通牌客车内有27名乘员(核定载客人数为55人)。此次事故造成9人当场死亡,另有3人经医院抢救无效死亡,还有16人受伤。 事发后,临汾市尧都区消防中队于清晨5时51分接到报警,18名消防官兵抵达事故现场,对被困客车内的十几名乘客进行施救。6时3分许,大客车的车门被成功破拆。经过消防和交警、急救人员的共同努力,被困在车内的10余名乘客首先被紧急转移到救护车上,随后,被卡在车内的3名乘客也被相继救出。7时30分,客车内的被困人员全部救出,货车内的2名被困人员也被救出。 分析: 根据美国人海因里希在《工作事故预防》一书中提出的事故因果连锁理论,认为伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果。因为两辆车子发生碰撞,因此产生了人员伤亡。车辆不相撞,便没有财产损失、人员伤亡。 交通事故中,驾驶者承担着一个重要的角色,是交通事故产生的重要因素。发生事故可能是驾驶人的疲劳驾驶、驾驶人的粗心大意等因素所致。但驾驶者不是唯一造成交通事故产生的因素。车辆的设备条件、性能等也直接影响着事故的发生,其中包括车辆刹车灵敏度、车轮摩擦系数等。要减少和避免交通事故的发生,驾驶者要避免疲劳驾驶,开车时集中注意力,将车速控制在一个安全平稳的范围,经常检查车辆情况,一旦发现有问题立即修理。 葛登提出的事故发生机理理论认为,对于事故,一要考虑人的因素,二要考虑环境的因素,三要考虑引起事故的媒介。在这次事故中,人的因素在于驾驶人的疲劳驾驶或粗心大意或急切赶路等原因。事故发生在凌晨5时许,天还没完全亮,道路可见性比较差,事故发生地在交叉路口较易造成交通事故,这是事故产生的环境因素。引起事故的媒介是两辆车同时自不同方向经过同一交叉路口,两车所行线路有冲突点。驾驶者严谨驾驶,尽量避免晚上、雨天等道路状况不好的时候开车出行,即使出行也要加倍关注路况,减速行驶。道路设计时,尽量减少交叉冲突点的产生。 瑟利提出的瑟利模型以人对信息的处理过程为基础描述事故发生的因果关系。这场交通事故有可能是驾驶人对路面信息、行车情况等信息的处理过程中发现失误,进而引发了这场严重交通事故。驾驶者在驾驶车辆时要集中注意力,即使准确得对路况和车况的变化等做出正确的处理,才能有效避免交通事故产生。

运用安全事故致因理论对事故进行分析

运用安全事故致因理论对事故进行分析 前言—— 偶然中的必然,看似天灾人祸,其中却隐藏着巨大的危机。很多时候表面现象给人的往往只是假象,我们只有深入到事故的背后,循序追踪,了解每一个细节和分析每一个可能的因素,才能发现事实的真相。 每个事故都是多种因素的集合体,但这些因素并不是一个孤立的个体,而是如多米若骨牌,环环相扣,因果循环。我们发现并分析这些因素,从中总结经验教训,形成相关的安全管理理论或者体系,为预防事故的发生提供依据和指导。事故简介—— 2001年1月6日2130,江苏省盐城市新光集团有限公司所有、射阳海运公司经营的“苏射18”轮,在江苏省射阳港搁浅沉没,船上12名船员,1人获救,9人死亡,2人下落不明,直接经济损失270多万元。 亚当斯事故因果连锁理论—— 五个主要论点:管理体系、管理失误、现场失误、事故、伤害或损坏 亚当斯理论的核心:在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。 操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人决策错误或没有作出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。 结合上述理论对事故进行分析—— 管理体系 船公司安全管理体系:船公司应建立和完善船舶安全管理模式和有效机制,公司的上级部门要加强经常性的监督检查。 港口管理体系:理顺港口航道、航标管理体制,加大对射阳港港口通航环境的、治理力度,确保船舶进出港安全。 海事部门管理船员考证体系:加强对船员的培训教育,在高级船员考试中增加有关安全意识、心里素质、航海应变能力、遇险自救能力等方面内容的训练和测试。管理失误 领导者决策失误: 船长失误—— 分析:根据适航证书所描述,该船舶适航近海Ⅲ类海区(射阳港—连云港—

事故致因理论事故分析

事故致因理论案例分析 一、“428”胶济铁路特别重大交通事故 1 事故概况 2008年4月28日,百年胶济铁路发生一场悲剧:当日凌晨4时41分,北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时,客车尾部第9节至第17节车厢脱轨,与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞,致使机车和五节车厢脱轨,造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。 2 事故发生经过 4月28日事故发生之日,恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。4月23日,济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。不过,济南局如此重要的文件,只是在局网上发布,对外局及相关单位以普通信件的方式传递,而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例,北京局应作为受文单位,此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所,再传达到各相关的机务段、车辆段。然而,在154号文下发三天之后,即4月26日,济南局却又发布4158号调度命令,要求取消多处限速,其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文件,相反看到了4158号调度命令。于是,删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。

4月28日午夜1时多,路过王村的2245次列车发现,现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符,随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令:在k293+780至k290+784之间,限速80公里/小时。按照常规,此调度命令通知到铁路站点,然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音,并记入列车“黑匣子”。但致命的是,这个序列为4444号的命令,却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。 依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌,然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故发生的最后时机。 山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯,从转弯处往西,中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。 事故就发生在拐弯处。 4月28日凌晨4时41分,由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后,在K289+610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆,而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞,5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。 3 事故原因分析 通过现场查勘及询问,总体情况如下:

交通安全工程(事故致因理论)

事故致因理论分析 运输学1304 李晨 13251010 1.案例描述 2014年12月19日上午,沪蓉高速四川成南苍山段因大雾发生多起连环追尾交通事故,导致一辆载有23吨液化石油气的槽车罐体破裂泄漏爆燃。事故中遇难者已升至6人,还有10多人不同程度受伤。 2.海因里希事故致因理论 海因里希事故致因理论认为,伤害事故的发送不是一个孤立的事件,尽管伤害可能发生在某个瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相互发生的结果。他在分析之后,将事故因果连锁过程概括为如下五个因素 (1)遗传与社会环境 (2)人的缺点 (3)人的不安全行为或物的不安全状态 (4)事故 (5)伤害 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。在多米诺骨牌系列中一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。 3.事故原因分析 (1)直接原因 根据海因里希事故致因理论,导致事故发生的直接原因是第三块骨牌,即人的不安全行为或物的不安全状态。 ①人的不安全行为:司机在大雾、能见度极低的情况下依然按照原有速度行驶, 并且忽视了现有道路条件下可能发生的险情,未与前车保持安全距离,导致追尾事故的发生。 ②物的不安全状态:罐车尾部在被撞击之后出现一条长30公分、宽3公分的裂 缝,罐内有大量的气体泄露,罐车载有23吨的液化石油气。液化石油气比空气轻,易在空旷地带扩散,稍有火星积易造成大面积燃烧,引起火灾。 (2)基本原因 根据海因里希事故致因理论,人的缺点是使人产生不安全行为或引起机械、物质或环境的不安全状态的原因。而遗传因素及社会环境是造成人性格上缺点的原因 ①引起人不安全行为的原因:司机对于自己的驾驶水平过于自信,忽视了自然 环境所带来的不利的驾驶环境。同时,管理者对于恶劣的天气状况,没有及时了解,并提出解决措施。而人本身对于突发事情的产生,需要一定的反应时间,人们往往忽略了这一点而造成了悲剧 ②引起物的不安全状态的原因:罐车的制造材料在于防撞击功能方面不够,同 时罐车装载危险物品,但是本身没有配备防泄漏的仪器工具,没有在事故发生的第一时间进行处理。 4.事故预防对策 根据海因里希事故因果连锁论,就本案例而言,其对策措施从三个方面进行考虑。 (1)技术方面:应事先在装载危险物品的罐车上,配备监控装置、防泄漏装置及处理险情装置,便于在第一时间处理险情。 (2)管理方面:提升对于高速公路特殊路段、特殊环境的监控,及时处理,减少车

第二节 事故致因理论1

第二节事故致因理论 从事故的定义和特性可知,事故是违背人的意志而发生的意外事件,而且事故具有明显的因果性和规律性。因而,要想找出事故的根本原因,进而预防和控制事故,就必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西,把其抽象出来,即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平,反过来指导实践,并在此基础上,制定出事故控制的最有效的方案;否则,只会是“头痛医头、脚痛医脚”,跟在各类层出不穷、形式各异的事故后面疲于奔命。这类阐明事故为什么会发生,是怎样发生事故的,以及如何防止事故发生的理论,被称为事故致因理论,或事故发生及预防理论。 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故的定性定量分析,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。 事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中存在安全问题有所不同,特别是随着生产形式的变化,人在工业生产过程中所处地位的变化,引起人的安全观念的变化,使事故致因理论不断发展完善。 一、事故致因理论的发展过程 事故致因理论是安全科学的主要内容之一,因而与安全科学一样,事故致因理论也是随着工业生产的发展而发展,随着人们对于安全问题的逐渐深入而深入的。 在20世纪50年代以前,工业生产方式是利用机械的自动化迫使工人适应机器,一切以机器为中心,工人是机器的附属和奴隶。与这种情况相对应,人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。 1919年,英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.Woods)经统计分析发现工人中的某些人较其他人更容易发生事故。进而,在1939年,法默(Farmer)等人据此提出了事故频发倾向的概念。其基本观点是:从事同样的工作和在同样的工作环境下,某些人比其他人更易发生事故,这些人即为事故倾向者,他们的存在会使生产中的事故增多,如果通过人的性格特点等区分出这部分人而不予雇佣,就可以减少工业生产中的事故。因此,人员选择就成了预防事故的重要措施。但由于个性研究中量度界限难于确定,及不能解决危险的同等暴露等原因,该理论一直得不到证实。在现代社会中,该理论主要应用于工作任务分配、工作选择等方面,具有一定的参考价值。 1936年,美国人海因里希(W.H.Heinrich)在《工业事故预防》一书中提出了事故因果连锁理论,认为伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果,并用多米诺骨牌来形象地说明了这种因果关系。这一理论建立了事故致因的事件链的概念,为事故机理研究提供了一种极有价值的方法。但是该理论也和事故频发倾向理论一样,仅仅关注人的因素,把大多数的工业事故责任都归因于工人的不注意等方面,表现出时代的局限性。 第二次世界大战后,科学技术有了飞跃的进步,不断出现的新技术、新工艺、新能源、新材料及新产品给工业生产及人们的生活面貌带来了巨大的变化,也带来了更多的危险,同时也促进了人们安全观念的变化。越来越多的人认为,不能把事故的发生简单地说成是人的性格缺陷或粗心大意,应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用,强调实现生产条件、机械设备的固有安全,才能切实有效地减少事故的发生。 1949年,葛登(Gorden)利用流行病传染机理宋论述事故的发生机理,提出了“流行病学方法”。葛登认为流行病病因与事故致因之间具有相似性,可以参照分析流行病因的方法分

事故致因理论简述

职业事故致因理论occupational Accident Causation Model review ?从大量事故案例中寻找导致事故的贡献变量 ?早期:控制这些变量的措施控制事故发生。 ?后期:变量预测事故的发生概率和后果严重度 1.1 事故频发倾向理论accident proneness 1919年,英国的格林伍德(Greenwood)和伍兹(woods)、法默和查姆勃、纽伯尔德 1)原因: 事故频发倾向者导致事故的发生。 2)频发倾向者特征: 感情冲动;容易兴奋;喜怒无常; 脾气暴躁;没有耐心;缺乏自制力。 动作生硬,工作效率低;理解力低,判断力差。 3)应用 控制事故就是不雇佣这些工人。 4)评价: 过于简单。夸大了人的性格特质对事故的贡献。 1.2 事故遭遇理论 Mintz M.L.B 因素:工作条件(噪声)、个人特质(自觉性差、男子汉作风、老年职工)、经验技能(临时工、新职工、缺乏指导) 1.3 因果链理论:链的创建 1.3.1 Heinrich Domino Model:操作者和物的故障 1931 industry accident prevention 海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系。伤亡事故是突然发生的,但发生不是一个孤立的事件,而是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一枚骨牌倒下,引起连锁反应,使后面的骨牌依次倒下。每一个原因是一枚骨牌。 人员伤亡的发生是事故的结果;事故的发生是由于人的不安全行为、物的不安全状态;人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的;人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。 ?人的血统因素ancestry:可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格; ?成长的社会环境social environment:可能妨碍教育,助长不良性格的发展 ?个人缺点fault of person:包括不良性格、缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。 ?不安全动作unsafe act 88%

[整理]事故致因理论.

第二节事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。 随着科学技术和生产方式的发展,事故发生的本质规律在不断变化,人们对事故原因的认识也在不断深入,因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 一、事故致因理论的发展 在20世纪50年代以前,资本主义工业化大生产飞速发展,美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器,包括操作要求和工作节奏,一切以机器为中心,人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应,人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。 1919年,由格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.Woods)提出了“事故倾向性格”论,后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。该理论认为,从事同样的工作和在同样的工作环境下,某些人比其他人更易发生事故,这些人是事故倾向者,他们的存在会使生产中的事故增多;如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣,则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性,至今仍有某些人赞成这一理论,但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。 1936年由美国人海因里希(W.H.Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为,伤害事故的发生是一连串的事件,按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系,即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下,最后一块牌即为伤害。因此,该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念,并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。 海因里希曾经调查了75 000件工伤事故,发现其中有98%是可以预防的。在可预防的工伤事故中,以人的不安全行为为主要原因的占89.8%,而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2%。按照这种统计结果,绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为,即使有些事故是由于物的不安全状态引起的,其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此,这一理论与事故倾向性格论一样,将事件链中的原因大部分归于操作者的错误,表现出时代的局限性。 第二次世界大战爆发后,高速飞机、雷达、自动火炮等新式军事装备的出现,带来了操作的复杂性和紧张度,使得人们难以适应,常常发生动作失误。于是,产生了专门研究人类的工作能力及其限制的学问——人机工程学,它对战后工业安全的发展也产生了深刻的影响。人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机器关系的重大改变。以前是按机械的特性来训练操作者,让操作者满足机械的要求;现在是根据人的特性来设计机械,使机械适合人的操作。 这种在人机系统中以人为主、让机器适合人的观念,促使人们对事故原因重新进行认识。越来越多的人认为,不能把事故的发生简单地说成是操作者的性格缺陷或粗心大意,应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用,强调实现生产条件、机械设备的固有安全,才能切实有效地减少事故的发生。 1949年,葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理,提出了“用于事故的流行病学方法”理论。葛登认为,流行病病因与事故致因之间具有相似性,可以参照分析流行病因的方法分析事故。 流行病的病因有三种:①当事者(病者)的特征,如年龄、性别、心理状况、免疫能力等; ②环境特征,如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等;③致病媒介特征,如病毒、细菌、支原体等。这三种因素的相互作用,可以导致人的疾病发生。与此相类似,对于事故,一要考虑人的因素,二要考虑作业环境因素,三要考虑引起事故的媒介。 这种理论比只考虑人失误的早期事故致因理论有了较大的进步,它明确地提出事故因素间的关系特征,事故是三种因素相互作用的结果,并推动了关于这三种因素的研究和调查。但是,这种理论也有明显的不足,主要是关于致因的媒介。作为致病媒介的病毒等在任何时

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