城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

编码：□□□

亲爱的朋友，您好！我是齐齐哈尔医学院卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!

问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“√”，“□”作登记用，您不需填写！

第一部分社会人口文化特征

1.您的年龄＿周岁□

2.您的性别 1）男 2）女□

3.您的民族□

1）汉族 2）回族 3）满族 4）维吾尔族 5）其他，具体为＿ 99）不详

4. 你的婚姻况□

1）再婚 2）离异 3）丧偶 4)分居 5）未婚 99）不详

5. 你的文化度□ 1)文盲半文盲 2）小学 3）初中 4）高中或中专 5）大专或本科

6）研究生或以上 99）不详

6. 你的职业□ 1）国家机关及事业单位人员 2）企业职工 3）商业服务人员 4）医疗卫生人员5）教育工作者 6）交通运输人员 7）离退休人员 8）个体私营者

9）学生 10）无正式工作人员及无业人员 11）其他，具体为＿

7 .你的家庭年人均收入□ 1）<1万 2）1—2万 3）2—3万 4）3-4万 5）4万以上 99）不详

第二部分健康状况

1. 您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况□ 1）是 2）否 99）不详

2. 您是否有患慢性病□ 1) 患病 2）未患病（若选2），则跳到第4题） 99）不知道

3. 目前你患的慢性病为（可多选）〇 1）风湿性关节炎 2）高血压 3)慢性支气管炎 4）冠心病5）糖尿病 6）高血脂 7）其他，具体为＿ 99）不详

4. 近半年内您是否有感到身体不适（包括生病或受伤）□

1）是 2）否（若选2），则跳到第三部分） 99）记不清

5. 不适后您是否到医疗机构就诊□1）是 2）否（若选2），则跳到第13题） 99）记不清

6. 你就诊的医疗机构为□ 1）社区卫生服务中心 2）市二级医院 3）市三级医院 4）省级医院及以上 99）不详

7. 是否有因不适而住院的情况□

1）住院 2）未住院（若选2），则跳到第12题） 99）不详

8. 您住院的天数□ 1）<30天 2）1-3个月 3）3-6个月 4）6-9个月

5）9个月以上 99）不详

9. 您住院的费用（以人民币计算）□ 1）<1000元 2）1000-2000元 3）2000-3000元 4）3000-4000元5）4000及以上 99）记不清

10. 你住院的医疗机构□ 1）市二级医院 2）市三级医院 3）省级医院及以上 99）不详

11. 你选择医疗机构的标准是（可多选）〇 1）医疗机构离家近 2）价格便宜 3）医疗技术好 5）医疗机构服务态度好6）设备条件好 7）医院是否有熟人 8）其他，具体为＿ 99）不详

12. 未住院的原因□

1）病情轻，不需住院 2）经济困难，负担不起 3）没有时间

4）没有床位 5）其他，具体为＿ 99）不详

13. 您感到不适而未就医的原因□

1）自觉病情轻 2）经济困难，负担不起 3）没有时间 4）交通不便 5）其他

第三部分健康保险及卫生服务

1.你现在所参加的医保形式是□ 1）城镇职工医疗保险 2）商业保险 3）劳保 5）其他，具体为＿ 99）不详

2. 你最近一次由医生做健康体检距现在又多久□

1）<1年 2）1年～ 3）2年～ 4）>5年 5）从未体检过 99）记不清

3. 你获得健康保健知识的途径□

1）电视 2）报刊书籍 3）医护人员 4）同事朋友

5）社区宣传栏 6）其他，具体为＿ 99）不详

4. 你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务（可多选）〇

1）定期体检 2)健康教育讲座 3)社区定期为老年人组织义务活动 4）简化医保报销手续5）社区提供家庭医疗服务 6）没有需求

第四部分经济

1.你过去半年的就医费用＿（以人民币计算）□

2. 你对当前卫生服务的价格□ 1）非常满意 2）满意 3）一般 4）不满意 5）非常不满意

3. 当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担□

1）不会 2）造成一定经济负担 3）承受不起医疗费用支出，经济负担太重

4. 当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗□

1）会 2）不会 99）不知道

5. 起付线对您的个人卫生服务需求有影响吗□ 1）有 2）没有 99）不清楚

6. 封顶线对你的个人卫生服务需求有影响吗□ 1）有 2）没有 99）不清楚

7. 您对当前提供的卫生服务有哪些意见或建议？

8. 你认为医院目前在医疗设备，医疗收费，医疗水平，服务质量等哪些方便需要改进

再次谢谢您的合作！祝您身体健康，家庭幸福！

调查日期：调查人员：

审核日期：审核人员：

社区医疗调查问卷

调查问卷为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）45岁—60岁以上（） 3.婚姻状况：已婚（）未婚（）二、医疗需求 4、您一般就医所选择的医院（） A、社区卫生服务站，Ｂ、公立医院，Ｃ、民营医院D、私人诊所。 5、你选择就医地点的原因是（）（可多选） A、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F2、就医环境好，G、能报销，H、其他。 6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。（）（可多选） A、小区现场义诊及咨询服务， B、普查及免费检查项目，Ｃ、上门服务，建立健康档案，Ｄ、健康知识讲座。 7、您比较希望获得哪方面的医疗服务？（） A、内科，Ｂ、外科，Ｃ、妇科，Ｄ、产科，Ｅ、其他 8、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选） A、看病开药， B、健康教育， C、慢性病随访， D、定期体检，Ｅ、咨询，Ｆ、其他。 9、您清楚合作医疗的报销制度吗（） A.很清楚， B.知道， C.知道报销一说，不知道怎么实现， D.不知道。 10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导？（） A、有， B、没有， C、不知道该检查什么 11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。三、医疗服务与建议： 1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）医疗队拥有更专业社区全科大夫；（2）上门为业主提供医护服务；(3)家庭成员医疗档案；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；

需求分析之需求调查问卷

清扬信息化管理系统开发需求调查问卷 1.贵公司的组织架构图。 2.贵公司的职员数、性别构成、文化程度构成。 3.贵公司每年的大概营业额（集团、各分公司）。 4.贵公司所有的分支机构（国内及国外）。 5.贵公司的业务结构。 6.贵公司采购的原材料及服务的类别有哪些？采购方式有哪些？如何结算？请分别提供一些比较有代表性的供应商。 7.贵公司销售的成品及服务的类别有那些？销售方式有哪些？如何结算？请分别提供一些比较有代表性的客户。 8.分公司与分公司之间有什么关联关系？分公司与分公司之间如何提供产品或服务？如何核算。 9.各分公司与市场的关系如何？每个分公司是直接面向市场还是部分面向市场还是只对别的分公司提供产品或服务？ 10.一般跟代理商的业务往来过程是什么？ 11.跟代理商如何结算？有信用额度的考虑吗？如何运作的？ 12.货物是如何装运到代理商手上的？货物一般会在代理商手上停留多久？停

留的原因是什么？ 13.当前时间点，在代理商手上没有销售到最终客户的货物大概有多少？ 14.各分公司目前有哪些仓库？请介绍这些仓库的货物构成，资金占用估算，物流情况（如何进，如何出）。 15.每个仓库的库存周转率大概是多少？ 16.公司的货物运输给客户一般会采用哪些方式（公路、铁路、航空）？分别的比例大概多少？请针对不同分公司的不同种类的货物分别说明。 17.有哪些与公司合作的物流运输公司？他们一般运输什么货物？运输时间如何？ 18.货物从生产现场完成，到最终客户手上，一般要经过哪些中转点？分别停留的时间大概多久？为什么会停留？ 19.货物一般采用什么包装方式？包装方式与运输方式有什么关系吗？ 20.客户对公司的货物或服务不满意，有哪些反馈渠道？请介绍这些渠道的处理过程。 21.客户一般对货物或服务的不满有哪些方面？分别的比例大概多少。 22.业务员的业绩与销售结果有什么关联？一般是如何计算业务员的业绩的？ 23.公司有哪些与采购、库存、生产、运输、分销相关的岗位。这些岗位的职责是什么？ 24.每个岗位与其它哪些岗位有业务关系？分别进行什么信息传输？

无烟医疗卫生机构暗访调查表

暗访调查问卷问卷编号：表1 医院吸烟状况记录表 □□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4医院编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8医院名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10医院级别①三级医院②二级医院③其他，具体说明______ A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1医院内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否 □B2医院内是否有相关控烟传播材料<如海报、折页、健康处方等）①是②否 □B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部 □B4医院室外是否设置吸烟区？①是②否<跳至B7） □B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否 □B6医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否 □B7医院室内是否设置吸烟区？①是②否 □B8医院是否设置戒烟门诊？①是②否

问卷编号：表2 卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表 □□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4机构编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8机构名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10机构级别①省级②市级③县/区级□A10a机构类型①卫生行政机构②疾控机构A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1机构内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否

(完整版)已出院患者对医疗服务满意度调查表

已出院患者对医疗服务满意度调查表尊敬的患者（家属）：您好！为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所需选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 1、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ 2、您最近一次出院日期是：您入住的科室是：（请务必填写） 3、主诊医师是：（不知道可不填） 4、您的身份是：患者本人家属亲友 5、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对这里看病的过程、等候或排队的时间是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对医务人员的解释、交流、服务内容是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等服务是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、在就诊期间，医务人员有没有收受您的红包？ A、没有 B、有 12、您对医院的综合服务能力的信赖程度？ A、可信 B、基本可信 C、不可信 13、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？ A、明白 B、基本明白 C、不明白 14、您对这次住院的治疗效果是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 15、就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？有没有 16、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？很满意满意一般不满意 17、您对本院还有哪些意见或建议？ 18、如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。 1

app使用需求调查问卷

APP使用需求调查问卷 1.您的性别（） A.男 B. 女 2.学校所在地（） 3.您的手机的应用系统（） A.android B.apple C.blackberry D.windows E.其它 4.手机使用的运营商（） A.移动 B.电信 C.联通 5.您的上网时段（可多选）（） A. 早上刚起床 B. 8点-中午吃饭前 C. 午饭时和午间休息 D.下午2点到晚饭前 E.吃晚饭的时候 F.晚上睡觉前 6.您经常使用哪种类型的APP(多选)（） A.学习类（例如：百词斩、乐词、多邻国、VOA、有道） B. 即时通讯类（如：QQ、微信、飞信等） C. 购物类（如：淘宝、京东、亚马逊等） D. 浏览器类（如：UC浏览器、360浏览器、猎豹浏览器等） E. 资讯类（如：央视新闻、搜狐新闻等） F. 影音图像类（如：照相机、优酷视频、酷我音乐等） G. 游戏类（如：神庙逃亡、植物大战僵尸、手机网游等 H. 生活服务类（如：墨迹天气、大众点评等） I. 其他 7.APP多大内存你可以接受（参考：QQ内存大于20M）（） A.3M以内 B.5M以内 C.8M以内 D.10M以内 E.20M以内 8.您对手机应用中植入的广告持怎样的态度？（） A.无所谓 B.不影响APP使用，可以忍受 C.看广告的内容而定 D.有广告的APP就不用

9.是否觉得当下应用软件类别相对杂乱（） A. 是 B.一般 C.非常杂乱 D.很好 10.是否喜欢综合性较高的软件（） A.是 B.否 C.无所谓 11.您手机中是否有会会赚钱的软件（例如惠锁屏）（） A.有 B.没有 C.不关注 12.您觉得以下哪些要素，对手机APP体验是非常重要的？（多选）（） A.内容吸引、实用 B.名字、图标不错 C.界面精美 D.信息更新快 E.所耗流量小 F.互动性强 G.其他（可自由填写） 13.您平时主要是从哪里下载手机APP的？（多选）（） A.手机管理软件（如：360手机卫士、腾讯手机管家等） B. 应用商店（如：APP store、google play store） C.上手机应用的官网下载 D.弹出的广告介绍 E.其他 14.您卸载APP的主要原因是？（多选）（） A.嵌入广告太多 B.其他同类产品更好 C.更新太频繁，太麻烦 D. 闲置无用 E.太占内存 F.其他 14.您认为一个实用的手机App中以下要素的重要程度是（只选择其中三种您认为最重要的要素）（） A.节省流量 B.占内存小，运行速度快 C.操作步骤简单，易于上手 D.界面美观 E.内容更新速度快 F.无广告或强制推送 G.与其他用户有互动 H.可以便捷地进行分享

医疗服务满意度调查表

医疗服务满意度调查表亲爱的先生女士：您好！本院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下的问题，请您就本次就诊的经验作答。为保障您的权益，回答内容均予保密，敬请安心作答。若您对本院的服务有任何意见，请拨打健康专线*****，谢谢您的合作与支持。敬祝健康快乐 -------------------------------------------------------------------------------- 一、就医背景 1．请问您是初次來本院住院□是□否（第次） 2．您为什么选择來本院看病(可复选) □亲友推荐□交通便利□不收紅包□地点适中□医疗设备佳□医院名气 □医术高明□服务态度好□其他二、此部份为探讨您对医疗服务各项目的满意程度，请选择适当的答案。（一）医院环境设施方面 1.交通便利性????????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 2.病房空气调节(冷、暖气)???□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 3.地板、走道及浴厕清洁程度????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 4.病房安静程度???????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 5.各楼层指示牌清楚程度????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 6.各项环境设施安全性????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚（二）等候时间方面 1.等待检查的时间?????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 2.等待治疗的时间??????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 3.等待护理人员接送的时间??????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚

需求调研问卷

需求调研问卷文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

******公司需求调研问卷 20**年**月

前言我们设计本调研问卷的目的是为了加深对***公司*****项目的理解，更深入了解***，为后续目标系统的方案设计提供参考和依据。本问卷的调研内容包括如下几个方面：对目标系统的期待、业务现行运作、现有的信息系统情况及其基础设施设备、**********。本问卷的调研对象为******** ****** 对目标系统的期待 1.背景和目标：为什么要开发本系统要达到什么业务目标 2.你认为，目标系统怎么样算是成功衡量的关键的标准有哪些(如业务处理时间减少到多少等) 3.目标系统的范围覆盖的业务有哪些你预期的功能大致会有哪些 4.目标系统的直接使用者（哪些部门的哪些职位）他们想怎么样使用系统其他受益者/部门有哪些 5.你认为，目标系统应如何支持你们部门、你的岗位的工作对目标系统的要求与设想（可从不同的部门、使用者考虑）； 6.你对同行业其他公司的相关系统有些什么了解对于这些系统有什么深刻印象你认为它（们）优胜的地方在哪里 7.对未来系统的兼容考虑：未来可预见的信息化建设有哪些我们现在应如何考虑（比如说在数据接口等方面）业务现行运作 8.公司组织架构是怎样的各部门职责和职能特别是与目标系统相关的机构人员职责设置是怎么样的在可预见期内，是否会存在相关职位人员的变化或职责调整 9.现有的业务运作模式（主要包括资产管理和项目投资计划与执行过程流程及其相关方面） 11. 位有哪些与本部门的业务往来关联部门对本部门的要求与期待

医疗服务需求调查表

医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（） 45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（） 3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（） 4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求５、您一般就医所选择的医院（）Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。 6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。 7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )

A 很大B较大C一般 8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( ) A能满足B一般C不能满足 9、您觉得医院药价( ) A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚。）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10． A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。 11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。 A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受， C.很简单，非常方便， D.不知道。 12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务 13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。 14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（） A、知道， B、不知道。 15、您是否知道国家实行基本药物制度（） A 不知道， B 知道。 16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）

社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务调查问卷您好：营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。一、调查对象基本情况 1.您的年龄：20岁-40岁（）41岁-60岁（）61岁-80岁（）80岁以上（） 2.文化程度：初中（）高中（）大专（）大学本科（）硕士及以上（） 3.您月收入：1000元以下（）1001-3000（）3001-5000（）5001-10000（） 10001以上（） 4.您目前身体状况：很好（）一般（）体弱（）差（）二. 新医改政策了解程度知道√不知道× 5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售？ 6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价 7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销 8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务 9 、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民三、医疗卫生保健需求 10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是: A.营中社区卫生中心 B.王营社区卫生服务中心 C.卫生服务站或诊所 D 区医院E市一院 11、营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科（）外科（）口腔科（）中医科（）五官科（）中医理疗（）化验室（）B超室（）放射科（）康复科（）计划免疫接种大厅（）妇保科（）儿保科（）慢病科（） 12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是：非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（） 13 您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是：非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（） 14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便（）有点作用（）无所谓（） 15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理（）比较合理（）不合理（） 16 您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等（3）开展健康检查（4）改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加（5）贫困户的医疗救补

医疗卫生问卷调查精选文档

医疗卫生问卷调查精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

XX市卫生医疗服务状况调查问卷为了了解人民群众的医疗卫生状况，特展开此次调查。本调查不用填写姓名，答案也没有正确错误之分，请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾，以便真实反映本地区的医疗卫生状况。谢谢您的合作！一、基本情况 1.你的性别：A男 B女 2.你的年龄：A 10-20 B 20-30 C 30-40 D 40以上 3.你的文化程度：A初中或小学 B高中或中专 C专科 D本科或本科以上 4.你家住在哪里： A村里 B（）镇上 C 市区 D其他二、医疗卫生状况. 1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何？ A基本不去 B偶尔 C经常 2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少元 A500以下 B500-1000 C1000-5000 D5000以上 3.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何： A高于收入的增长 B两者差不多 C低于收入的增长 4.你觉得当地饮食是否安全： A安全 B较安全 C一般 D不安全 5.你对日常疾病防预知识了解程度如何： A多 B较多 C一般 D很少 6.你是否经常有意识地去了解相关医疗知识： A有 B没有 7.你经常是通过哪些途径了解到相关医疗卫生保健知识的？ A亲戚 B从别人那里听说 C书上 D网上 E相关的宣传资料 F其他 8.在当地医院办理看病手续是否繁琐？ A繁琐 B一般 C简单

9.你对当地医院收费状况是否满意？ A满意 B较满意 C一般 D不满意 10.你对医护人员的诊疗服务是否满意？ A满意 B较满意 C一般 D不满意 11.医务人员的服务态度如何？ A很好 B较好 C一般 D不太好 E很不好 12.对医院收费项目标准是否知晓？ A 清楚 B较清楚 C不清楚 D 其它 13.当地医院用药是否规范？ A很规范 B较规范 C一般 D不规范 14.你是否知晓医院服务投诉渠道（投诉电话、受理科室） A 清楚 B 不清楚 C其它 15.当你对医务人员的服务态度不满意并向有关领导反映时，有关领导将作如何答复？ A马上采取措施，给予合理答复 B敷衍了事 C不理睬 16.医院就诊是否方便、流程是否合理？ A很方便合理 B较方便合理 C一般 D不方便不合理你对我市卫生医疗还有哪些意见和建议？

大数据需求调查问卷

1.调查问卷的目的：调研问卷旨在挖掘5家附属医院一线医护、医技人员、管理人员、科研人员的需求，收回的反馈决定了汕头大学医学院大数据平台应用功能实现的优先级安排。强烈建议大家认真填写，选项里没有的请尽可能详尽的描述，通过问卷表达自己对大数据平台的期许。 2.填写说明：本问卷分三类：1.医疗类；2.管理类；3.科研类医疗类适用于：医院内医护、医技等一线工作人员管理类适用于：医院内各层级的管理人员科研类适用于：科研工作者可根据自己的角色选择相应的问卷填写，由于医院工作人员角色的多样性，很可能3份问卷都适合您，请勿遗漏。 3.填写后的问卷重命名规则：为了方便收集与管理请填写好问卷保存时，将文件名按以下规则修改。命名规则：大数据需求调查问卷_机构_姓名_职位示例：大数据需求调查问卷_附一_王利_骨科主任机构名使用：

汕头大学医学院大数据项目需求调查问卷（医疗类） 1. 2. 大数据项目需求调查（请按实际情况填写，空格不够可加行。）汕大医学院大数据平台是什么？大数据平台是以一个数据仓库（数据仓库汇集了汕大医学院5所附属医院的大部分临床数据和部分管理数据）为核心，并且提供各类数据的存储、计算和分析能力的平台。平台以4个应用领域（临床、管理、科研和医学教育）为建设方向。为使平台能够更好的满足终端用户包括医院管理者、医护人员及其他各部门工作人员、医学科研人员、医学院管理层、医学院老师、学生的需求，请认真填写此调查问卷，让大数据平台更加 “懂” 您、更能满足您的需求。 (1) 您日常工作中会在工作系统中录入哪些信息？【多选】患者个人信息（如年龄、性别、身高、体重等）患者诊断相关信息患者用药信息诊疗信息会诊信息护理信息患者在院发生过的转科、区、床等信息患者的手术，麻醉相关信息患者的用血情况信息患者的检查信息患者的检验信息患者的病历文本的信息家族史其他信息（请在下面方框中补充）

医疗机构行风问卷调查表

附表1 医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是： 1、门诊患者□ 2、住院患者□ 二、你的职业是： 1、工人/服务员/一般职工□ 2、机关公务员□ 3、事业单位职工□ 4、专业技术人员□ 5、教师□ 6、厂长/经理/企业管理人员□ 7、农民□ 8、下岗/失业/待业人员□ 9、离退休人员□ 10、在校学生□ 11、个体/私营工商业者□ 12、其他（请注明）三、您就医的医院及科室名称是：四、您就医的时间是：年月五、您对该院医德医风的总体评价是： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 六、您对该医院的服务态度对过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 七、您认为该医院的服务质量比过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 八、您对该院看病方便程度： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□

十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： 1、公开□ 2、不全面或不明显□ 3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品： 1、没有□ 2、主动送过，接受□ 3、主动送过，没有收□ 4、暗示索要后送过□ 5、暗示索要后有没送□ 十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）： 1、不合理收费□ 2、过度检查□ 3、过度用药□ 4、过度治疗□ 5、其他（请自填）十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）

农村基本医疗卫生服务需求问卷调查分析报告

农村基本医疗卫生服务需求问卷调查分析报告----高州乡 2012级针康班王林摘要卫生服务需求调查小组下乡，收集相关基本医疗服务需求信息，汇总统计分析关键词社会人口文化特征健康状况健康保险与卫生服务经济随着社会经济的发展，医疗服务问题日益提上议题。大到国家，2008年我国引进外国先进医疗卫生服务设备，建立新农村合作医疗，对农村实施优惠政策，以期保护农村大多数人的基本医疗服务需求；小到个人，人们开始注重养生，饮食，中西医优劣问题，购买各种医保，商业险等。也由最初的强制，变为最后的自愿。于此同时，农村合作医疗三大矛盾的存在更是急于解决。它不仅阻碍了农村基本医疗的发展，更是影响到人们享受到更好的服务。三大矛盾主要为：一，卫生资源与人口需求矛盾；二，城镇差距，医疗资源分配不均；三，经济与医疗矛盾。而作为一个中医院校的学生，更应该以更好的服务人民群众为己任，为医疗事业不断注入新的活力这就要更求我们走基层，贴近大众，急人民之所急，想人民之所想。站在患者的立场上，一切为了人民，落实发展。为了更好的落实发展，相应国家，政府机关也相继出台了相关的优惠政策。如，新农村合作医疗保险。它自引进学习，实施以来是否有成效呢？人民是否收益，还是资源浪费，形式主义呢？这都是需要社会实践来检验的。正所谓，实践是检验一切真理的唯一标准。实践从哪来呢？这就要求我们回到最初的出发点和落脚点，既然一切都是为了人民，那么人民的意见就是金子，就是准绳！这不就更要求我们深入基层的调查吗？谈到调查，大多数人会觉得是形式主义，涉及相关的法律条例，不大愿意甚至拒绝接受调查。这就要求我们的调查人员事先阐述好我们的身份，目的，以及不记名，无对错等事项。旨在让其安心，讲实话，而不是套话，空话。这才有调查的意义所在。同时要考虑好相应的注意事项，细化实施方案，突发事件等。调查对象也要涉及各个阶层，有针对性。这才能更全面，此次活动更有意义。回到大的方面来讲，这体现了三个代表思想，一切为了人民，发展为了人民，以更好地服务广大人民群众。走人民群众路线，树立良好的政府形象！于小处着眼，这有利于激发我们的学习热情，深刻意识到肩上扛负的责任，为成为一名德行兼备的中医奋斗终身。当然收益最大的还是广大人民群众，有利于主人翁地位的体现，一系列合法权益的享受，用法律的武器维护自身利益。重视自身健康问题。一．调查对象和方法调查对象主要针对我们居住的乡镇的村民（100人）为主要调查对象，随机抽样。地点主要为公共场所，人流较多的地方。同时也有家访，这主要针对老年

员工需求调查表

员工培训需求调查问卷大家好！首先非常感谢您在百忙之中参与我们举行的这次“培训需求问卷调查”。在经济快速发展的今天，科技发展突飞猛进，知识更是日新月异。一个人“一技永逸”、“一能终老”的时代已一去不回返。终生学习将是我们提高自身素质，提高自我核心竞争力的必备条件和制胜法宝。为了提高您的专业技能和综合素质，同时了解您的培训需求和学习愿望，更好的为您服务。我们举办了此次“培训需求问卷调查”，希望您能根据自己的实际情况，如实填写下列问卷。请在选项前打“√”可多选。谢谢！！陕西蒲城盛世金华商贸有限公司人力资源部楼层年龄学历以往工作年限填表日期调查内容调查问题选项 1.您认为自己哪方面的技能需要加强？ □专业知识 □工作技能 □人际交往技巧 □管理技巧 □沟通方法 □外语水平其它 2.您感兴趣的培训内容是什么？ □企业文化培训 □时间管理培训 □管理知识培训 □团队建设培训 □服务礼仪培训 □销售技巧培训 □规章制度培训 □本部门岗位技能培训其它 3.您喜欢的培训方法是什么？ □课堂讲授 □座谈研讨 □游戏示范 □现场操作 □音像教学 □参观交流 □聘请讲师 4.您对公司的管理制度，有哪些不了解？ □企业文化 □人事政策和制度 □薪酬和福利制度 □工作流程 □企业发展 □战略目标 □激励和奖惩制度 □专业技能其它 5.您认为合适的培训时间是多长？（单位：小时） □1以下 □1～2 □2～3 □3～4 □4以上 6.您认为合适的培训时间段是 □正常上班 □下班后晚上 □周末和节假日 7.您认为这次课堂时间的安排 □很合理 □比较合理 □一般 □不太合理

医疗机构公共卫生安全知识问卷调查

医疗机构公共卫生安全知识问卷调查 1：年龄__________ 2：性别 ○ 男○ 女 3：您之前对医院安全管理是否有所了解 ○ 是○ 否 4：如果了解过，从哪些渠道 □ 亲身经历□ 电视□ 网络□ 广播□ 报纸□ 其他5：您认为医院安全管理中存在的问题严重吗 ○ 非常严重○ 严重○ 较严重 ○ 一般○ 不严重，可以忽略○ 没有问题 6：您认为传统的医院安全管理包括哪些方面 □ 防火□ 防盗□ 防止食物中毒□ 其他 7：您认为现代的医院安全管理包括哪些方面 □ 人员的安全管理□ 财物安全管理□ 信息安全管理□ 其他 8：您认为哪些因素可能导致医院安全危机 □ 医学技术不安全因素□ 用药不当的影响因素□ 医院感染因素 □ 医务人员和患者自身素养□ 安全意识淡薄，忽视安全隐患 □ 环境因素□ 其他 9：您认为哪方在医院安全管理中负有主要责任 ○ 患者○ 医生○ 医院管理层 ○ 政府○ 安保人○ 其他 10：您认为医务人员的工作具有一定的危险性 ○ 是○ 否 11：您或您的亲友是否经历过医疗纠纷 ○ 是○ 否 Q12：面对频发的医疗纠纷事件，您是否曾经想过放弃医务工作 ○ 是○ 否 13：作为在校医学生，您是否学习过关于医院安全管理的课程 ○ 是○ 否 14：如果作为患者或其家属，您认为现今在医院就诊安全吗 ○ 是○ 否 15：您认为作为医学生可以为医院安全管理做哪些事

□ 学好医学知识□ 提高临床实践技能 □ 学习与患者沟通技巧□ 宣传医院安全知识，提高安全意识 16：您认为解决医院安全危机有哪些措施 □ 以患者为中心提高服务质量□ 培训医务人员加强医患沟通□ 建立危险报告制度和处理机制□ 建立完善透明的医疗保险支付流程 □ 依法制止医院暴力打击犯罪行为□ 立法保障患者和医务人员的合法权益 □ 做好安保工作□ 消除安全隐患□ 其他 17：您认为医院需要设置专门的部门进行医院安全管理吗 ○ 是○ 否 18：您认为新媒体的运用是否为医院安全管理带来挑战 ○ 是○ 否 19：您认为医院安全文化的营造对其管理是否起重要作用 ○ 是○ 否 20：您认为医院安全文化的营造对其管理是否起重要作用 □ 是医院工作正常运转的重要保证□ 是全面提高医疗质量的重要基础 □ 是现代医院管理的重要内容□ 是建立和谐医患关系的重要措施 □ 是等级医院评审的前提□ 其他

客户需求调查表

客户需求表尊敬的客户：您好！感谢您对这份问卷的关注，因您的支持和信任，有利于我们进一步提升以“专注品质设计服务、致力个性空间营造”为宗旨的一体化家居设计服务水准。为更有效地了解您的需求，针对性地为您提供服务,请您在百忙之中填写这份问卷，如果您能从中增加对装修或是家居的了解和认识，我们也将为此深感欣慰!衷心感谢您的参与合作！客户姓名：楼盘名称：工程地点：联系地址：联系电话：（手机）（住宅） E-mail: MSN（QQ）: 一、项目基本信息建筑面积：使用面积：房型：房厅卫台物业类型：○多层○高层(小高层) ○复式○别墅层数：第层共层交房时间：计划装修时间：计划装修资金：二、说明 1.《项目相关信息-家庭情况》请尽量详细填写 2.《项目相关信息-软装饰情况》已有想法的可先填写，如想要的沙发颜色或家具款式，尚未考虑则可空白；如有原有家具欲置入新居，希望将原有家具的款式、颜色、尺寸详细填写。 3.《项目相关信息-电器情况》已有想法的可先填写，尚未考虑则可空白。 4.“计划装修资金”指软装饰费用总和

三、项目相关信息-家庭情况家庭成员年龄职业倾向风格爱好偏爱颜色备注住宅使用目的○常年居住○度假居住○投资使用○第二居所生活习惯交际○喜欢独处○交际广泛○家中偶有交际活动爱好作息时间○正常○（早、晚）睡○（早、晚）起工作○上班○SOHO ○自由饮食习惯主要烹调方式○中餐○西餐○两种兼有用餐习惯：○在家用餐○在外用餐○两种兼有○经常在家请客洗浴习惯方式○淋浴○浴缸○两种兼有○其它使用情况○与他人共用○独自使用其它客房的使用○频繁（每周至少一天）○经常（每月一天）○偶尔书房的使用○纯为办公○兼休闲○兼客房○休闲为主○其它书籍数量○很多○较多○一般○较少○很少衣物数量○很多○较多○一般○较少○很少

医疗器械使用单位调查问卷

医疗器械使用单位调查问卷单位名称：长安卫生院单位地址：长安乡万家墩3社联系电话： 8630120 填报人：王燚请在符合您企业实际情况的选项上填答，凡是未注明多选或限选的，只选一项。如均不相符（或有建议的），请在其他项中说明。一、基本情况 1、医疗器械使用单位类型（ A ） A 医疗机构 B 计划生育技术服务机构 C 采供血机构 D 疾病预防控制机构 E 医疗美容保健机构 F 戒毒机构 2、医疗器械使用单位等级( E ) A 三甲 B 三乙 C 二甲 D二乙 E 其他 3、医疗器械使用单位性质（ E ）A 综合性医院B专科医院C中医院D中西医结合医院E 其他 4、医疗器械使用单位编制床位数 25 （张），实际开放床位数 25 （张），医疗设备固定资产总值 120 （万元）。0 5、医疗器械使用单位职工总人数 31 人，其中卫生技术人员 27 人，管理人员 0 人。其中卫生技术人员中高级技术职称的 0 人，中级技术职称的 2 人，初级技术职称的 16 人，其他9 人。 6、上一年度业务收入 200 （万元），其中药品收入 84 （万元）、医疗器械相关（含检查费用）收入 116 （万元。二、医疗器械使用单位管理部门 7、医疗器械不良事件监测体系情况（ A ） A 已经建立医疗器械不良事件监测机构，人员组成名单落实，已经制定工作职责； B 已经建立医疗器械不良事件监测机构，人员组成名单落实，工作职责未制定； C 正在筹备建立医疗器械不良事件监测机构，人员组成未落实，工作职责未制定； D 目前还没有计划建立医疗器械不良事件监测机构。 8、是否建立医疗器械不良事件监测电子信息网络上报系统。（A ） A是 B 否 9、近5年来医疗器械不良事件年上报平均数为 2 例，其中严重不良事件总数为 0 例。 10、医疗设备的处置处理方式（ B ） A由国有资产管理部门统一处理；B医院统一集中处理；C生产厂商负责回收；D科室自行处理。 11、是否建立医疗器使用械淘汰制度（ A ） A 是 B 否三、医疗器械采购、维护保养与使用 12、是否建立供货方档案（ A ）A 是 B 否 13、供货方档案的管理部门（有）有不同管理部门可分别说明 14、是否对供货方资质的合法性进行审查（A ） A 是 B 否

医院医疗服务社会满意度调查问卷

**省综合医院评审医院医疗服务社会满意度调查问卷调查医院名称：_ 编号: 您好！感谢您在百忙之中完成这份问卷，您的回答将帮助我们了解您最近这次在该院接受住院医疗服务的情况，以便使我们更好地督导改善该医院的服务。这个调查是匿名的，所有信息都将被严格保密，不会影响到您以后任何的就诊和住院服务。请您根据在医院的感受，在相应的项上划“V'把填好的闷卷交给我们的工作人员。澍谢！ **省医院协会以下问题是您的基本信息，请根据您的真实情况在相应的选项框内划“√” 性别□男性口女性年龄CI1S岁?30岁031?45岁[346?60岁口61岁以上您的职业：□工人□农民□军人□企辜业口教师、医务人员□个体户.□工商业者□离退休人员口无职业者□学生口其他您是否购买了医疗保险：□无□农村合作医疗口城市职工医保□城市居民医保□商业保险您在选择医院时主要考虑以下哪些因素多些？ □医院的声誉和名气□医院的地理位置和环境□医师的技术和设备□服务水平和费用对于不同的医院类型，您更倾向于选擇哪一类医院作为就医首选？ □公立医院□民营医院口就近的医院请您根据在该院接受医疗服务的真实感受> 在相应的选项框内划“√” 1、医院的绿化、外围基础设施、内部环境您是否满意？口满意□基本满意?□不满意. 2、?在您就医的经历中，该医院门诊住院医疗服务您是否满意？口满意□基本满意□不满意 3、在看病的过程中，根据医院的标识是否好找相关科室？ □好找□不好找口难找 4、您对医院的护理服务是否满意？ .□满意□基本满意□不满意. 5、您对您就诊医院的收费是否合理？口合理□基本合理..□不合理

6、恷接触过的医师服务态度是否满意？ □满.意□基本满意口不满意 7、当你向医院投诉时，院方的态度是否让您？口满意□基本满意. □不满意 8、医护人员对您隐私的尊重、保护程度您感到是否满意: ?□满意□基本满意口不满意 9、您对该医院的医疗服务质量总体评价是否满意： □满意□基本满意：口不满意? 10、.您认为该院现在存在的主要问题是什么？ 11、您对该院有哪壁方面的建议？ ?感谢您的支持与关心! 调査员签名: . 调查时间___ 年_ 月

医疗服务满意度调查报告.doc

篇一:《2015年1季度患者满意度调查分析报告》大理市第二人民医院患者满意度、知晓率调查分析（2015年1季度）为了提升我院的医疗服务品质，改进我院的各项服务工作，更能贴近患者的需求，护理部结合当前工作实际，实事求是定期进行“患者对医院护理服务质量满意度”的调查。现将一季度住院病人满意度调查进行汇总分析如下一、调查目的掌握来我院就医患者对医院护理服务的看法、意见和建议，了解护理管理存在的问题。二、调查对象及一般情况调查对象在医院就医的患者及其家属（主要是住院患者)。一般情况这部分人大多数对医院的各服务机构的接触面广，可调查性强。三、调查方式

调查方式问卷调查和访谈相结合。患者住院期间，由护理部深入病房，与家属或患者面对面的沟通、交流，对住院或即将出院的患者或其家属请求配合填写调查表，说明填写方法和目的，被调查人匿名填写，不识字的可由陪人代写，并现场统一收回。此问卷调查每份20项，本季度共发放住院患者问卷调查表330份，收回330份，所答项目100%有效，据调查结果统计，本季度住院患者平均满意度为90%,知晓率为94%。四、调查时间 2015年1月1日—2015年3月31日五、调查内容主要调查了解患者的就医感受，涉及医院环境、卫生状况、医护人员的服务情况以及患者对医院的意见和建议等方面。图1 2015年1季度住院患者满意度与知晓率对比表2 2015年各科室1季度满意度调查明细表图表2 2015年各科室1季度满意度调查明细表一、存在问题: 1、对个别护士的服务态度和语言不满意。

2、对住院期间护士巡视病房，观察病情频率不满意。 3、不清楚自己的护理等级。 4、对护士讲解的有关检查的注意事项不太理解。 5、对护士讲解的康复和健康指导相关知识不太理解。 6、入院宣教内容不详细，个别病人称不知主管医生、主管护士。二、原因分析: 1、护理人员主动服务意识不强，是影响护理服务的主要因素。部分护士不安心本职工作，对护理工作缺乏热情，主动服务意识不强，影响护理质量的提高。 2、别科室未合理排班，造成护理操作不及时，如呼叫响时换药不及时，患者离院后更换床铺不及时;基础护理如患者的生活护理及心理护理不到位，是患者对护理工作产生不满意的重要因素。 3、我院护理队伍整体水平不够高，学历结构不完善，护理队伍的知识水平与医院发展不平衡，特别是新入职护士对护理技术及理论知识掌握不好，是造成患者不满意的重要原因。 4、病区患者文化层次偏低，不能完全理解健康教育内容。三、整改措施: 1、科室自查自纠，质控体系有效运转。科室质控员联合护士长切实发挥作

需求调查表--基层

培训需求调查（基层版）填写人姓名：在本公司工作年限：部门：现任职务：培训需求调查（请在您认可的答案“□”内打“√”，如选择“其他”请在空格内简要描述） 1.您认为公司的培训重点应该是（可多选，限选3项）： □企业文化□规章制度□专业技能□管理技能□营销战略□梯队与后备人才培养 □商务礼仪□薪酬福利□工作流程□人力资源管理制度（如调薪、晋升、休假等）□其他2.您认为，最有效的课堂教学方法是什么? 请选出您认为最有效的3种： □课堂讲授□案例分析□模拟及角色扮演□音像多媒体□游戏竞赛□研讨会□其他：3.您认为自己对于企业培训需求的迫切程度如何： □非常迫切□比较迫切□有一些培训需求，不是那么紧迫□无所谓，可有可无□没有培训需求4.请问您认为您目前最希望通过培训解决哪一方面的问题： □增加专业知识□提高综合素质□提升实际业务能力□转变思想改变态度 5.您目前的学习状态是： □经常主动学习，有计划地持续进行□偶尔会主动学习，但没有计划性，不能坚持 □有学习的念头或打算，但没有时间□有工作需要的时候才会针对需要学习 □很少有学习的念头 6.假如，鉴于您在某一领域的丰富经验，您被推荐担任某一门课程的内部讲师，您是否乐意： □非常乐意，既可以锻炼自己，又可以分享知识，何乐而不为 □乐意，但是没有经验，希望公司能提供关于讲授技巧方面的培训 □乐意，但是没有时间做这个事情□需要考虑一下□不会担任 7.您认为您目前需要培训是因为： □工作碰到瓶颈，须改善方法，提升技能；□突破现工作，准备新知识技能，挑战新目标； □突破常规，改变现有观念或态度；□改善人际关系，适应团队和公司环境； 8.您希望参加公司各种培训的频率是： □每周一次□每月两次□每月一次□每两个月一次□每季度一次 9.您希望培训时段安排在：

社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷您好：我是河北联合大学的一名学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老人日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平，我们组织这次对社区内退休老人的就医等情况进行调查。希望能得到您的支持和协助。本次调查不用填写姓名，所有的回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。衷心感谢您的支持和协作！祝您身体健康生活愉快！一.调查对象基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：50岁—-60岁（）61岁-70岁（）71岁-80岁（）80岁以上（） 3.配偶情况：再婚（）离异（）丧偶（） 4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科以上（） 5.您退休的类型：离休（）普通退休（）病退（）其他（） 6.您退休的羁绊单位：行政事业单位（）企业工厂（）个体经营业（）其他（） 7.您每个月退休金情况：1000元以下（）1000-1500（）1500-2000（）2000-2500（） 2500-3000（）3000以上（） 8.您对身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期病床（）二. 日常疾病治疗花费于报销情况调查 9. 您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一个问题）您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿药（）其他（请注明） 10. 您过去一年医疗费用大约为（元）：0-1000（）1000-2000（）2000-3000（）3000-4000 （）4000-5000（）5000以上（） 11.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0-20% （）20%-40% （）40%-60% （）60%-80% （）80%以上（）三. 社区卫生服务中心情况调查 12.您对社区卫生服务水平的总印象是：非常满意（）基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（） 13.您到居民区内的社区卫生服务中心就诊是否方便：很近，很方便（）有点远（）太远了，不方便（） 14.你对社区卫生服务机构的收费看法如何合理（）比较合理（）不合理（）四. 老年门诊及心理慰藉 15.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊：有必要（）没必要（）无所谓（） 16.您所在的社区是否有专门为老人易患疾病而开设老年门诊：有（）做下一题没有/不清楚（）跳到第19题 17.您对所在社区的老年门诊服务满意程度如何; 满意（）一般（）不满意（） 18.影响您对老年门诊印象不佳的原因是（可多选）：医疗水平问题（）服务设备问题（）服务态度问题（）其他（请注明） 19.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊（心理咨询室）：有必要（）没必要（）无所谓（） 20.您所在的社区是否有专门的心理门诊：有（）没有/不清楚（）