外出实习家长知情同意书

我是XX学院班的家长。我已知晓其于年月日—月日在市单位实习。

我已同意其到上述单位实习，并提醒其在实习期间严格遵守国家法律法规及XX大学相关管理规定，文明言行，注意人身财物安全。如因违反规定而造成的影响或后果，责任自负。

家长签名：

家长电话：

日期：

学生家长知情同意书

附件4 湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查知情同意告知书尊敬的各位家长：您好！结核病是一种慢性呼吸道传染病，我国每年约有90万人发病，发病人数位居全球第三位，被我国列为重大传染病之一，它严重危害人民群众健康。肺结核传染性非常强，而学校是人群高度集中的场所，人口密度大，学生相互间接触密切，接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，极易造成结核病在学校内传播流行，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且也影响到其他学生的身体健康和学校正常的学习生活秩序。为了您孩子的身体健康，为了更好地防控结核病，控制校园疫情，按照﹝湖南省卫生计生委、教育厅关于印发《湖南省入学新生肺结核筛查工作实施方案》的通知﹞（湘卫疾控发[2018]4号），我区将对2018级入园入校新生按照依法依规、科学规范、应筛必筛、分类管理、知情自愿的原则开展结核病筛查。现将相关事宜告知，请您仔细阅读，希望得到您的全力配合和支持。一、筛查对象幼儿园、小学、初中、高中（含中等职业学校）、普通高等学校入学新生。二、筛查方法（一）幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。（二）高中和寄宿制初中新生：进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性（硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎）者进行胸部X光片（或DR）检查。（三）大学入学新生：进行肺结核可疑症状筛查和胸部X光片（或DR）检查，重点地区和重点学校同时进行结核菌素皮肤试验。（四）上述筛查结果异常者：需到雨湖区结核病定点医院接受进一步检查。具体见以下流程图： 1．幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：

2017年学生暑假安全告家长书

2017年学生暑假安全告家长书尊敬的家长您好！根据上级教育部门的安排，今年的暑假时段为小（中）学6月30日（正式放假）---8月31日（报到）、9月1日（正式上课）。孩子是祖国的未来，孩子的安全关系到一个家庭的幸福。您的孩子是否过得健康、安全、充实是我们共同关注的问题。所以请各位家长做好学生暑假的安全教育和监管。我们诚挚地希望您积极配合学校，在家对孩子做好以下方面的教育工作一、防溺水安全教育 1、增强孩子的游泳安全意识。各位家长应严格教育并督促子女，不准擅自下河堰洗澡、不准到无安全设施、偏僻、不明水情的水域等危险地方游泳、玩水、钓鱼、捉鱼，防止溺水死亡事故发生。 2、如学生发生溺水时应学会自救。⑴不要慌张，发现周围有人时立即呼救； ⑵放松全身，让身体飘浮在水面上，将头部浮出水面，用脚踢水，防止体力丧失，等待救援；⑶身体下沉时，可将手掌向下压；⑷如果在水中突然抽筋，又无法靠岸时，立即求救，如周围无人，可深吸一口气潜入水中，伸直抽筋的那条腿，用手将脚趾向上扳，以解除抽筋。 3、如学生发生溺水时应学会互救。若发现溺水者，严禁未成年人私自下河堰营救溺水者，以免造成更多的人员伤亡。应该紧急向附近的成年人求救。同时在岸边可将找到的木板、救生圈等向他抛去以助其浮出水面；或将竹竿、树枝伸过去，绳子抛过去将其拉上岸。二、其它安全教育 1、教育孩子无论是走亲访友，还是外出旅游，都要提前告知家长学生的去向，更不要在同学家留宿；都要遵守交通规则，注意交通安全；不在公路上玩耍，不乘坐无牌、无证车辆。 2、假期正值炎热季节，应注意子女饮食卫生，多吃新鲜蔬菜、水果，不吃霉、烂食物，不喝生水，防止疾病的发生。

重症医学科危重病人外出检查知情同意书

重症医学科危重病人外出检查知情同意书患者姓名__________ 性别________ 年龄________ 病历号________ 目前诊断_____________________________ 目前情况_____________________________ 需知：根据我院目前技术手段，_____________检查目前无法床旁进行。尊敬的患者委托代理人：根据患者目前的病情，现需外出行______________检查，以明确诊断及了解病情变化，若不行检查则无法动态观察病情变化，治疗无法准确到位，延误治疗，甚至危及生命。由于现在患者目前病情危重，存在呼吸、循环等方面的不稳定，外出检查前后我们虽已提前做好充分的准备，但检查途中及检查后仍有可能出现以下的风险： 1.呼吸、心跳停止。 2.痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。 3.缺氧、低氧血症。 4.心率血压变化、心律失常。 5.缺氧心率血压变化导致的其他情况：昏迷、阿斯发作、脑出血、脑梗死等。 6.___________________ 7.不可预料的其他情况。 8.因患者病情危重、意识障碍等原因，导致检查不成功可能。若患者委托代理人不同意外出检查，有_____________替代方案，但此替代方案可能无法完全替代，或无法达到预定的外出检查的效果，会造成影响治疗甚至危及生命可能。我已向患者解释过此同意书的全部条款，谈话医师签字：_________ 签字时间：_______年_______月_____日审核医师签字：_________ 签字时间：_______年_______月_____日患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息，现做以下决定：___________ ______________检查患者/委托代理人签字__________ 与患者关系_____________ 签字时间：_______年_______月_____日

校园安全告家长书

校园安全告家长书尊敬的家长: 感谢你们多年来对学校工作的关心与支持，在我校取得诸多喜人成绩的背后，也有你们的一份功劳。鉴于近期新闻报道中，学生安全事件屡有发生，为了进一步落实“安全第一，预防为主”的方针，学校本着对学生高度负责的精神，确保全体师生安全，努力为学生健康成长创造安全、健康的教育环境。为此学校决定，进一步强调各项安全措施，请各位家长支持并配合工作。一、学校将执行更为严格的进出校门管理制度。禁止与校内工作无关的人员进入学校。如因特殊原因家长需要到校内接送孩子或找老师有事，必须提前电话联系相关老师，到校门口报出相关老师的联系方式，由保安人员核实，联系到相关老师并确认无误登记后方可进入校门。二、增强防范意识。家长要教育孩子注意上学、放学途中的安全，上学和放学时段，尽量不要在校门外逗留。学校上学的时间：小学（7:30）；中学（7：00）。放学时间：小学低年级（15:30）；高年级（16:00）；中学（16:25）。家长请在学校规定的接送区域按时接送确保孩子的安全，并服从保安和值班老师的指挥。三、注意食品安全。学校已明确规定学生不吃路边小摊上的三无食品。教育孩子注意科学饮食，防止食物中毒。四、注意交通安全。教育孩子走人行横道，横穿马路时都要注意安全。遵守交通规则，不乘黑车。按照交通规定：12周岁方可骑自行车，16周岁方可骑电瓶车，而且不准带人。五、加强学习督查。学习是孩子守法、守纪的基础。有了丰富的知识，低级趣味、不良行为就难以入侵，难以危害我们少年学生。教育学生不沉迷于网络，进校不带手机、不带MP3、不佩戴首饰、不看言情书籍、不抽烟和喝酒等等。六、不带危险品进校园。请督促您的孩子不带锋利尖锐、有毒有害的危险品或对他人存在伤害危险的健身器材等物品进入学校。教育孩子在同学间遇到矛盾时，要学会谦让，切忌用武力代替说理，给自己和同学带来不良的后果。七、要注重消防安全。不带电器取暖器来校。教育子女不要玩打火机、火柴和接触易燃易爆及危险品，严禁野外用火。八、加强自我保护意识。教育您的孩子随时随地注意，不吃陌生人的东西，不跟陌生人走。教育孩子不贪小便宜，不接受陌生人的礼物，不给陌生人带路，不到偏僻和高危人群聚集的地方（网吧、溜冰场等），教会孩子处理突发事件的方法，遇到人身伤害或欺辱，想办法逃跑或向警察、老师等大人求救并保留证据，牢记110、119、120等紧急求助电话的使用方法。各位家长，孩子是我们的未来，是我们的希望，维护学生的安全与生命健康是学校、家长、社会的共同责任。生命是美好的，生活是多姿多彩的，而要拥有这一切的前提是安全。安全无小事，我们迫切地希望您能重视以上问题，承担起监护人的职责，做好相关的教育。以上规定，重点保证校园安全，也是保证你的孩子在校平安地学习、生活。不便之处，请家长谅解，也恳请您的配合。谢谢！太仓市荣文学校 2010年12月16日

小学生外出活动安全责任告知书

合肥光华学校小学部关于开展红色研学一日行事项告家长书尊敬的学生家长：您好！春回大地，草长莺飞，正是春游、踏青的好时节。六年级组围绕学部德育计划，突出立德树人，以清明节为契机，开展“寻访红色足迹”为主题，带领学生重温红色记忆，追寻红色足迹。经学部讨论，定于2016年4月7日（星期四8:30-16:00）举行红色研学一日行： 1．春游地点：渡江战役纪念馆名人馆岸上草原 2．参加人员要求：学生自愿，家长同意。如有特殊情况不参加的学生，请家长安排，确保安全。 3．注意事项： ①学生统一穿小红军服装（旅行社提供）。遵守乘车、参观和活动纪律，不得独自行动或自由结伴擅自离队，有事及时向带队教师汇报。高度重视安全，不玩危险项目，确保平安。 ②说普通话，讲文明、懂礼仪。 ③不带贵重物品，不带火种、利器等危险用品，注意用水、防火、防电、交通、饮食的安全教育。 ④根据春游活动要求做到勤俭节约，不多带零食，自带垃圾袋，养成良好的卫生习惯，注意社会公德。 ⑤尊敬师长，团结同学，吃苦耐劳，团结协作。 ⑥午餐自理，注意饮食的卫生与安全。为了使本次活动正常开展，请您配合学部认真填写下列回执单，回执与春游费用请于（4月5日）由孩子交给班主任老师代收，因故不能参加本次活动的，请把请假条交给班主任老师（请假条由学生书写，家长签名），家长负责孩子在家安全。感谢您对本次活动的支持。六年级组 2016．3.29 --------------------------------------------------------------------------------

合肥光华学校六年级学生红色研学一日行回执单

小学学生安全告家长书

学生安全告家长书尊敬的家长: 为使学校能稳定发展，使你的孩子能健康成长，我们要进一步贯彻“安全第一，预防为主”的方针，加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到预防事故，保护青少年的目的，恳请家长协同学校，做好对贵子女的安全教育与管理，以履行自己应尽的责任与义务。一、要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作，教育子女不要擅自到河边戏水玩耍，更不准下河游泳。二、教育孩子遵守交通规则，文明出行，确保不出事故。 1、凡不满十二周岁的学生不能骑自行车上路，否则后果自负; 2、不乘无牌无照的车辆，更不乘报废的车辆;有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数，确保学生安全万无一失; 3、教育小孩在路上遵守交通秩序，如不超载、不逆行，以言传身教增强孩子们的交通安全意识; 4、教育您的孩子，请注意教育他在路上一定要走人行道，不能在道路上与同学追跑，横过马路时一定要看清来往的车辆，教育骑自行车的小孩要避让行人和车辆，让他们从小养成遵守交通秩序的良好习惯。三、教育孩子在校期间要遵守学校的规章制度和纪律，服从学校的教育和管理，不要从事危及自身或者其他同学人身安全的活动。不得擅自离开校园，有事确需外出必须征得老师的同意后方可离校。四、关心孩子身心健康，培养良好的生活习惯。 1、督促孩子在家吃早饭，教育子女不买、不吃小店和马路摊贩的食品，以防止食物中毒;不带零食到学校;控制孩子的零花钱，不攀比、不浪费、不摆阔气，养成勤俭节约的美德。 2、孩子有特殊体质或疾病的，请及时安排到医院作健康检查和诊治，必要时告知学校或老师，需请假的应当及时办理请假手续。 3、观察孩子的身体状况和心理变化，及时调理和增加营养，增强体质。同时经常指导子女进行自我心理调节，让他们保持积极向上，乐观豁达的心态。五、要指导孩子家居用电、用气、用火安全的基本常识;教育孩子提高自我保护和防范的意识。六、关心子女的学习，多鼓励、少批评，多找原因、少给压力，尽量帮助子女解决学习上的困难，给他们增添学习的信心。七、教育孩子文明游戏，严禁进入游戏厅、网吧(尤其是地下网吧)等娱乐场所，可适当指导孩子浏览学校网站，上网学习、查找资料等。小学关于禁止学生骑车上下学的告家长书回执单我已仔细阅读xx镇xx小学《关于禁止学生骑车上下学的告家长书》，并会认真做好接送工作！学生班级: 学生签字: 学生家长签字: xx小学 2020年4月21日

学生外出比赛告家长书

致家长一封信尊敬的家长，您好！我校将开展寒假乡村少年宫——足球班。您的孩子积极参加学校开展的各项体育活动，有良好的运动能力，有多方面的发展爱好。开班时间为2016年1月30日——2月3日，2月23——2月27，共10天上课时间为上午：8：30——11：30 上课地点：小学操场现发通知告知家长，需要家长按时接送孩子来校上课，要注意来往学校的交通安全。上课徐老师电话：２０１6年月日……………………………………………………………………………… 回执单小学2016年1月25日发放的《关于寒假少年宫足球班的致家长一份信》已收悉。我承诺将按照学校的要求和建议，认真做好孩子的全面教育和管理工作，尽到监护人的职责。班级_____________ 学生签名___________ 家长签名___________ 家长联系电话__________________ 2016年____月____日致家长一封信尊敬的家长，您好！我校将开展寒假乡村少年宫——足球班。您的孩子积极参加学校开展的各项体育活动，有良好的运动能力，有多方面的发展爱好。开班时间为2016年1月30日——2月3日，2月23——2月27，共10天上课时间为上午：8：30——11：30 上课地点：小学操场现发通知告知家长，需要家长按时接送孩子来校上课，要注意来往学校的交通安全。上课徐老师电话：２０１6年月日……………………………………………………………………………… 回执单小学2016年1月25日发放的《关于寒假少年宫足球班的致家长一份信》已收悉。我承诺将按照学校的要求和建议，认真做好孩子的全面教育和管理工作，尽到监护人的职责。班级_____________ 学生签名___________ 家长签名___________ 家长联系电话__________________ 2016年____月____日

2017暑假学生安全告家长书

团山小学暑假学生安全告家长书尊敬的家长朋友：暑期已至，提醒各位家长在假期内做好孩子的教育和监护工作，确保孩子假期的身心健康和人身安全。一、时间安排： 7月7日回学校拿通知书，2017年7月8日正式放假,下学期9月2日学生报到,9月4日正式上课。二、安全第一：要切实担负起监护人的责任，积极配合学校做好假期安全教育，从孩子的思想上高度重视，牢固树立“安全第一”的思想，同时注意“以预防为主”，重点做好“以下工作”。 1、出行安全：教育和监护孩子遵守交通法规，文明走路，文明乘车，不在公路上追逐、玩耍，不在标有“高压危险”的地方玩耍，不私自外出及在外过夜，不乘坐非法营运车辆。不让未满12周岁的孩子骑自行车上路。 2、饮食安全：教育和监护孩子注意饮食卫生，不购买“三无”食品，不吃过期、变质或不卫生的食品，不喝生水，不吃来历不明的水果、野果、食品等，严防食物中毒。 3、防溺水：教育和监护孩子不在没有家长陪同的情况下独自或同学结伴到江、河、湖、海、池塘、游泳池游泳，防止意外发生。 4、防意外伤害：教育和监护孩子不携带、玩耍管制刀具，不做危险的游戏。 5、防火防电防雷：教育和监护孩子身上不携带火柴、打火机等火种，不玩电、不玩火，使用炭炉、液化气、电器时注意安全。夏季雷雨天气较多，教育和监护孩子雷雨天气不到大树底下等危险地方躲雨。 6、娱乐安全：教育和监护孩子不痴迷上网、游戏，不去营业性网吧、游戏机房、歌舞厅等娱乐场所。 7、交往安全：教育孩子增强自我防范意识，提高防范能力和辨别是非的能力，不随便与陌生人接触，同时要教育孩子谨慎交友。家长朋友们，让我们共同努力，让孩子度过一个平安、愉快而有意义的暑假。三、合理安排学习活动、适量运动等作息时间： 1、提醒孩子生活要有规律。督促孩子认真有序地完成假期作业，认真进行复习，全面关心子女假期的学习、生活情况。 2、要尽量多地安排甚至陪同孩子一起参加体育锻炼、社会实践活动，避免孩子长时间沉迷于电视或电脑。 3、“书籍是人类进步的阶梯”，假期，家长们要帮助孩子选好书，多引导和陪同孩子们读一些中外文学名著、科普等作品，让孩子在读书中增长知识，开拓眼界。尊敬的家长，在暑假期间，希望我们能不断沟通，真诚合作，和孩子们共同度过一个愉快而有意义的假期，为孩子的健康成长尽自己最大的力量!

患者陪护风险告知书

患者家属：因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线围。 3、禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者自负。患者陪护人员：

年月日患者护理安全告知书尊敬的患者（家属）________您好：感您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。感患者及家属对我们工作的理解和配合，合作

告家长书(范文18篇)

《告家长书》告家长书范文（一）：学生安全告家长书尊敬的家长：您好！为了确保您的孩子健康成长，切实消除安全隐患，期望您能协同校园，切实履行好监护人的职责。在那里，推荐您能经常做好以下工作：一、注意食品安全注意孩子饮食卫生，教育孩子不要暴饮暴食，不食用过期变质食物，不买三无食品。孩子有特殊体质或疾病的，请及时安排到医院作健康检查和诊治，并告知校园或老师。二、注意交通安全坚决不让孩子乘坐拼装车、报废车、农用车、货运车、无牌无证等非法运营车辆、超载的车辆以及其他不贴合安全标准与规定的社会车辆。教育自己的孩子要遵守交通规则，主动安全避让行驶车辆；横穿马路要走斑马线，不闯红灯；过交叉路口时注意过往车辆，靠右行走；骑车不带人、不撑伞、不并行、不听耳机、不骑快车。您也要做好孩子的榜样：驾车时，能戴好头盔、系好安全带；接送孩子时，不为了赶时间而超速违章行驶，到校园时自觉有秩序地在远离校门处的人行道靠边停车，不强行掉头、超快转弯。三、注意消防安全教育孩子不接触易燃、易爆等危险品，不私接乱拉电线，不玩打火机、火柴，严禁野外用火、焚烧纸屑。使用电器要注意用电安全，人离开时须将切断电源。四、注意治安安全不让孩子携带管制刀具以及易产生人身伤害的物品进入校园和公共场所，教育孩子不进游戏厅、网吧及其它未成年人不宜进入的场所。教育孩子增强自我保护意识，提高防范潜力和自救潜力，防止上当受骗，防止偷抢，防止出现拐骗、绑架事件。尤其是上学、放学途中不要到建筑工地、水潭等危险场地玩耍；在校外遇到敲诈，或被社会青年殴打，要及时告诉家长和老师或拨打110报警。五、注意校内安全教育孩子在校要自觉遵守校园有关活动秩序。课间休息时，不追逐、打闹、嬉戏，不能翻越窗户、栏杆、围墙、大门，防止发生意外事故。因病因事需请假的要及时跟班主任联系，办理好请假手续。

学生安全、法制教育告家长书

XX小学学生安全、法制教育告家长书尊敬的家长：您好：对您的孩子的安全行为教育始终是我们的工作重点。为了确保同学们安全、健康、愉快，要求全社会都来关心学校安全工作,预防青少年犯罪，增强青少年法制观念，以对下一代高度负责的精神，树立“以人为本”“安全第一，预防为主”的理念，家庭与学校都采取有效措施共同合作做好学生的安全教育和防范意识，现建议如下，供家长们教育子女时作参考并提请各位家长密切配合：（一）要加强对子女的思想道德和法纪教育，教育子女遵守社会公德和公共秩序；尊敬师长，友爱同学，讲文明，讲礼貌。（二）要重视对子女的安全教育和防范，增强其安全意识，培养其防范不法侵害和抵御灾害的能力。（三）要做好子女的交通安全教育。教育子女遵守交通规则，骑自行车不带人，横穿道路时注意过往车辆，不乘坐非载客车辆和超载客车。（四）要注意消防安全，教育子女不要玩火，不要接触易燃易爆物品，严禁野外用火，点蚊香、用电器要注意防止火灾。（五）要鼓励子女积极参加体育健身，养成良好的卫生习惯。不抽烟、不暴饮暴食，不吃“三无”食品和霉变的食品。提倡不吃零食。不到街头游贩处买食物，防止病从口入。（六）要教育子女遵守学校规定，坚决不进入游戏厅、网吧及其它未成年人不宜进入的场所。（七）严禁子女与社会上不良人员来往，与他人发生矛盾、纠纷要及时报告家长、老师，不得求助于社会闲杂人员和外校学生，未经家长允许不得在外留餐留宿，子女外出必须向家长请假。（八）要重视防止意外事故发生。教育子女不要到危险和复杂的地方游玩；要防止子女私自结伴外出，严禁子女私自下河游泳玩水。（九）要尊重、关心、理解子女，教育子女时要晓之以理，动之以情，导之以行，切忌对子女采取简单粗暴的方法。要重视子女的心理健康教育。最后，祝您家庭幸福、孩子成才，让我们共同努力，使你的孩子、我们的学生茁壮成长。此致敬礼 XXXXXX XXXX年X月X日

(完整word版)医疗知情同意书汇编

--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编唐山市人民医院二0 一0 年八月目录第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)

8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31

10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89

家长知情同意书

知情同意书的撰写要求总体要求： 1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；语句短小精炼，避免长句。 2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。 3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。 4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂，且保持与原文内容的一致性。 5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。 6.避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言。 7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。 8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。 9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。

知情同意书模板受试者（家长）须知尊敬的女士/先生：我们将要开展一项XXX临床试验（研究题目），您可能符合该项试验的入组条件，因此，我们邀请您参加该项试验，该试验的申办方是××，主要研究者是××，本中心的主要研究者是××。本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项，同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。本份知情同意书可能包含一些您不理解的词语或信息，请一定咨询您的研究医生，您将得到回答直到您满意。做决定前，您可以将未签字的知情同意书带回家考虑或与您的家人、朋友或任何您选择的对象商量。如果您决定参加本研究，请您在这份知情同意书上签名和签署日期。您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。 1.试验背景说明：（1）. 简要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法，试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。（2）. 对于本试验使用的（包括对照）药物或医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是试验性的，并对“试验性”进行说明，例如，“试验性”指本试验的药物、器械仍处于试验阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。（3）. 对试验用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“试验药物”、“试验步骤”、“试验过程”等。 2.试验目的评价/探索××药物治疗××疾病的安全性及有效性说明：试验目的的表述应与方案中的试验目的相一致，尽可能用通俗易懂的语言表达。 3.参加研究/试验所要满足的条件简要描述本项试验受试人群的特点。说明：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准，避免照搬方案。4.研究/试验的人数

完整版患者陪护风险告知书

《患者陪护风险告知书》患者家属：（你们）更好配合我院对患者为使你因该患者入院时属以下特珠病人，救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者： 1 、精神病患者。、间歇性精神病患者。 2 、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 3 、未成年病人。 4 、老弱病残等需要帮助的患者。5 6、医院认为应当设立陪护的患者。二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。三、陪护要求：、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 1 2、尽可能不让患离开视线范围内。、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 3 四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。患者陪护人员：日月年．患者护理安全告知书尊敬的患者（家属）________您好：感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。

2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。感谢患者及家属对我们工作的理解和配合，谢谢合作住院患者护理安全告知书尊敬的患者（家属），您好：感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、住院期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后方可有效。归院后应及时告知医护人员。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）

学生安全告家长书

学生安全告家长书尊敬的家长：感谢你们多年来对学校工作的关心与支持，在我校取得—个个喜人成绩的背后，也有你们的一份功劳。因为，学校教育离不开家庭教育及社会教育的紧密配合，只有社会、家庭、学校三方统一认识，形成合力，才能收到最优化的教育效果。为使学校能稳定发展，使你的孩子能健康成长，我们要进一步贯彻“安全第一，预防为主”的方针，加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到预防事故，保护青少年的目的，恳请家长协同学校，做好对贵子女的安全教育与管理，以履行自己应尽的责任与义务。一、了解学校规定的月假到校和放学时间，及时督促子女准时到校，按时到家，避免失控。教育孩子做到放学及时回家，不在马路边逗留玩耍，更不可在家长不知情的情况下在同学或亲戚家过夜。家长因故不能及时来校接孩子，应提前与班主任联系或务必教育好孩子在校内等待，以免发生安全事故。二、要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作，教育子女不要擅自到河边戏水玩耍，更不准下河游泳。三、教育孩子遵守交通规则，文明出行，确保不出事故。 1、凡不满十二周岁的学生不能骑自行车上路，否则后果自负； 2、不乘无牌无照的车辆，更不乘报废的车辆；有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数，确保学生安全万

无一失； 3、教育小孩在路上遵守交通秩序，如不超载、不逆行，以言传身教增强孩子们的交通安全意识； 4、教育您的孩子，请注意教育他在路上一定要走人行道，不能在道路上与同学追跑，横过马路时一定要看清来往的车辆，教育骑自行车的小孩要避让行人和车辆，让他们从小养成遵守交通秩序的良好习惯。四、教育孩子在校期间要遵守学校的规章制度和纪律，服从学校的教育和管理，不要从事危及自身或者其他同学人身安全的活动。不得擅自离开校园，有事确需外出必须征得老师的同意后方可离校。五、关心孩子身心健康，培养良好的生活习惯。 1、督促孩子在家吃早饭，教育子女不买、不吃小店和马路摊贩的食品，以防止食物中毒；不带零食到学校；控制孩子的零花钱，不攀比、不浪费、不摆阔气，养成勤俭节约的美德。 2、孩子有特殊体质或疾病的，请及时安排到医院作健康检查和诊治，必要时告知学校或老师，需请假的应当及时办理请假手续。 3、观察孩子的身体状况和心理变化，及时调理和增加营养，增强体质。同时经常指导子女进行自我心理调节，让他们保持积极向上，乐观豁达的心态。六、要指导孩子家居用电、用气、用火安全的基本常识；教育孩子提高自我保护和防范的意识。七、关心子女的学习，多鼓励、少批评，多找原因、少给压力，

学生安全告家长书

学生安全告家长书孩子是祖国的未来，民族的希望，在关注孩子健康成长的同时，我校要求家长们时时刻刻以身作则，并及时加强对子女交通安全、游戏安全、活动安全、游泳安全、防火、防电、禁毒、防绑架等教育，增强“安全无小事”的意识，教育子女有关常识，注重引导、培养和提高子女自救自护的能力，做到责任到位，确保安全。学生在校期间，教师要对学生进行安全管理教育。在校外学生发生交通意外、溺水、中毒、触电、打架斗殴等恶性事故由家长负责。为了学生的安全，做到分工合作，责任明确，学校与家长签订以下安全责任书：一、家长教育子女按时到校上课，有事或有病必须向学校老师请假，放学及时回家，注意道路交通安全、瞻前顾后，做到“一看二听三通过”，不得在公路上追逐、打闹、嬉戏，低年级的就学子女需要家长亲自接送，以防意外。二、家长教育子女在学校要听从老师的教导，遵守学校规章制度，确保课间活动的安全，及时将子女的病情告之学校领导或有关老师，加以防范。同学间的玩耍应该有礼、有度。严禁在校内打闹。不准打架斗殴，不准携带管制刀具以及其它危害他人生命的器械。三、家长教育子女在双休日、节假日期间在家或外出的活动安全，如有外出活动须有家长亲自陪同，详细指导活动以防不测。教育子女严禁擅自外出、野炊、烧烤，平时不与陌生人接触来往，以防上当受骗。四、家长教育子女在家中不得独自使用有关电器设备，要了解用电常识，不得使用液化气烧火，不得将子女独自一人反锁在屋里，确保安全。五、家长要禁止子女带刀具、弹弓和其他危险物品进入校园，禁止子女玩各种危险游戏。六、家长教育子女上下课、放学时进出教室和校门不得拥挤，不得在教室、走廊、过道追逐打闹，特别要注意低年级孩子上下楼梯的管理。七、家长教育子女不吸烟，不饮酒，严禁燃放烟花爆竹，禁止携带烟花、爆竹、火柴、打火机等易燃易爆物品进校，不得使用学校带电物品。八、注意食品卫生安全，不吃“三无”食品及过期变质食品，防止食品中毒。九、注意乘车安全，未满12周岁的子女严禁骑电瓶车上路，严禁摩托车后载有未满12周岁的子女，严禁驾驶“三无”摩托车或已报废的摩托车运载子女。十、学生在校生病，由班主任联系家长送去就医。家长接到通知后，必须迅速赶到。为了您的子女的安全、家庭幸福，特拟定此责任书，以示责任。本责任书自签订之日起生效，一式二份，双方各执一份。班级：学生（签字）：班主任（签字）：家长（签字）：学校： 2020年6月12日

学生校外安全教育管理告家长书

家长同志们：为了切实加强学生校外安全管理，让家长更好地履行监管职责，避免各种事故发生，现将有关事项告知如下：一、主动与学校、乡镇、社区和当地派出所签订学生监管协议，配合加强学生的教育管理。二、加强对学生假期、周末和放学在家的管理。督促学生利用假期、周末和放学在家时自觉补习功课、完成作业，要求学生参加健康有益的艺体活动。掌握学生的爱好、兴趣和特点，随时了解学生外出活动的情况，对学生外出的时间、活动范围和方式实施有效监管。三、特别注意学生上学放学途中的安全。学前幼儿及小学一、二年级的学生，家长须坚持接送，并与学校老师严格履行交接手续。其他年级的学生，家长应当预见学生在经过公路、崖坎、池塘等危险地段或水域可能发生安全事故，进行必要的护送和看管。四、重视和加强对学生的安全教育。一是教育学生不到无安全设施、无救护人员的水域游泳或玩耍嬉戏，不私自下水游泳，不擅自与同学结伴游泳，并教给学生游泳技巧和自救方法；二是教育学生自觉遵守交通规则，不在高速公路上行走，在一般公路上行走须靠右行，在大街上走人行道，过街走人行横道并听从红绿灯或交警的指挥，不在公路上或大街上追逐、嬉戏、玩耍，不爬车、吊车、追车、强行拦车。学前幼儿及小学一、二年级学生上一般公路或大街须有成年人带领，不满12周岁儿童不准骑自行车；三是教育学生掌握消防基本知识和自护自救常识，不玩火，安全用电用气用火，防止火灾事故；四是教育学生养成良好的卫生习惯，不购买不洁食品，特别是教育学生坚决不食用霉变、过期、无标识的食品或饮料，严防中毒事件发生；五是教育学生集中精力学习，远离游戏厅网吧等容易滋生事端、引发安全事故的场所；六是教育学生不携带管制刀具等危险物品到学校；七是经常利用安全事故典型案例的惨痛教训，教育学生珍爱生命，远离危险，自觉增强安全防范意识；八是加强学生心理健康教育，引导学生树立正确的人生观、价值观，培养学生积极向上和不畏困难、勇于进取的良好品质。五、学法、知法、守法。根据国家教育部12号令第十三条和第三十六条之规定，下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：（一）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；（二）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；（三）在放学后，节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的；（四）其他在学校管理职责范围外发生的。受害学生的监护人、亲属或者其他有关人员，在事故处理过程中无理取闹，扰乱学校正常教育教学秩序，或者侵犯学校、学校教师或者其他工作人员的合法权益的，学校应当报告公安机关依法处理；造成损失的，可以依法要求赔偿。

小学生交通安全告家长书

小学学交通安全告家长书尊敬的家长：? 你好！? 孩子是你家庭的希望，他们的出行安全牵挂着学校老师及家人的心。我校历来高度重视学生的安全教育，把学生的安全作为学校的头等大事来抓。为了能使安全与你的孩子同行，我们再次诚挚地希望得到各位家长的支持配合，联手筑起学生交通安全的长城，共同保护好我们的下一代。根据上级有关安全工作精神，结合我校实际，现将学校有关要求告诉你，请你配合：? 1、熟悉交通安全法规，严格遵守交通规则。我们要求学生通过各种渠道了解学习有关交通安全知识，更希望得到来自家长的教育，在实际生活中时刻牢记交通法则，严格按法则行事。? 2、年满12周岁并得到家长同意方可骑自行车上学，家长要定时检查自行车，保证车辆本身的安全，特别是车铃和刹车。要提醒你的孩子骑车时靠右行，注意来往车辆和自己的行车速度，不带人、不骑飞车，不逆向行驶，更不准骑车时勾肩搭背、互相追逐打闹比速度。若是几位伙伴同行，要前后错开，不可并排……你的安全措施，是孩子平安的重要保障。? 3、你也要管好自己的孩子：拒绝乘坐报废车、无证车辆、超载车辆以及货运车、机动三轮车、农用车等非客运车辆，我们提倡能乘公交车的地方尽量乘公交车上下学。上下车按先后顺序，不可争先恐后推来挤去，下车过马路要左右多看看。? 4、徒步上学，行走中同样需要遵守交通规则，到了路口更要做到一停、二看、三通过。有人行横道线的地方，过马路一定要从人行横道线过。上学、放学及平时外出不要在路上追逐嬉戏……你的千叮万嘱，将会让孩子多一份安全意识。? 5、你更要做好孩子的榜样：自觉遵守交通规则，驾车时，要戴好头盔，系好安全带；接送孩子时，你不能为了赶时间在路上超速等违章行驶，自觉将车停在适当位置，保证上学放学学校大门口的道路畅通；乘车时，排队上车，主动给老弱病残让座……你的良好举止，将能让孩子终身受益。? 亲爱的家长，孩子的健康成长是你最大的牵挂，孩子的交通安全关系到孩子的一生，也维系着你一家的幸福。让我们积极行动起来，从自己做起，从现在做起，共同为孩子撑起一片平安的蓝天！? 祝平安、幸福！桂山乡中心小学 2018年3月16日家长回执我是年级学生家长，我已对孩子出行安全做了教育！?我承诺将按照学校的要求和建议，认真做好孩子安全的全面教育和管理工作，尽到监护人的职责。家长签名：日期：

中心小学关于学生交通安全的告家长书

中心小学关于学生交通安全的告家长书; 孩子是您的希望，更是我们的明天！关心、爱护他们使其健康成长是学校、家庭、社会的共同职责。20**年11月16日，甘肃省正宁县小博士幼儿园学生接送面包车发生交通事故，截止目前已死亡２０人，其中１８人为幼儿，另有危重２人，重伤１０人，轻伤３２人，现在正在医院接受救治。在此，我们真诚地敬告广大学生和家长朋友根据我校实际，现就安全工作特别是学生交通安全提出以下建议，希望家长配合学校对子女进行安全教育，并切实担负起监护人的职责。 1.配合学校对您的孩子进行交通安全知识教育，教育您的孩子在上学和放学的路上严格遵守交通“八不准”（即不闯红灯、不逆向行走、不穿越护栏、不乘黑车、不骑“英雄”车、不抢道、不跳车、不爬车）。 2.凡需乘坐汽车上学的同学，家长一定要审核您的孩子所乘坐的车辆车况是否良好，各种牌证是否齐全，千万不要为贪图方便，让您的孩子乘坐无证无牌无客运资格和超载等违规车辆，更不要自发包车让孩子乘坐报废车、拼装车、货车、电瓶三轮车、机动三轮车等无任何安全保障的车辆。同时教育孩子上下车按先后顺序，不可争先恐后推来挤去，下车过马路要左右多看看。 3.根据《青少年预防伤害办法》中的有关规定，12周岁以下的少年不许骑车上学。如12周岁以上确需骑车的同学应定时检查自行车，保证车辆本身的安全，特别是车铃和刹车。骑行时靠右边，注意来往

车辆和自己的行车速度，不要相互追逐打闹比速度。若是几位伙伴同行，要前后错开，不可并排，不准行车带人。严禁学生驾乘摩托车上路，家长用摩托车带孩子上路，也必须严格按交警的要求，带好安全帽。 4.教育子女走路要做到坚持走人行道，没有人行道的也要注意靠路右边排成纵队行走，注意来往车辆，不要在车辆临近时突然横穿，做到“一慢二看三通过”。禁止学生边走路边看书或在路上、桥上和有危险处追逐打闹。 5.请家长做到主动配合学校做好学生交通安全教育，自觉学习《道路交通安全法》，掌握交通安全知识，增强交通安全观念，培养文明交通意识，做好监护工作，提高孩子的交通安全意识和防范能力。交待孩子见到交通肇事逃逸车要设法记住车牌号码和车辆特征，并及时向公安机关报告（电话110、122）。特别提醒不用无牌无证、电瓶三轮车、拖拉机、农用车及车况较差的车辆接送孩子，特别是别人家的孩子。 6.家长接送学生上下学也要遵守我校校园交通安全制度，接送车辆不能在学校门口、道路中间停留，保证道路畅通。如发现学生放学无按时回家，请及时与班主任联系。亲爱的家长朋友，安全无小事，让我们携起手来，全力合作，为我们的孩子营造一道安全防线。衷心祝愿您的孩子健康成长，您的家庭安康幸福！