基层医疗卫生机构服务情况调查表

附件4

基层医疗卫生机构服务情况调查表

填表人签字：主要领导签字：

质量管理基本情况调查问卷

企业信息化工程调查问卷 ——质量管理基本情况任务接受责任人签字：问卷下发时间：年月日问卷填写责任人签字：问卷完成时间：年月日 1.质量管理的归口部门及人员情况？ 2.企业现行质量状况？对企业经营的影响情况？ 3.企业的执行了哪些质量标准管理体系情况，是否定期进行质量管理体系的内部审核以及管理评审？工作难点在什么地方？ 4.企业质量计划的类型有哪些？分别由哪些部门制定、执行、检查和处理?相关信息如何传递?质量计划的完成情况怎样？ 5.如何保证设计出来的产品质量满足客户要求? 6.企业目前设置了哪些关键质量控制点，是否有严格的检测手段、检验程序、检验标准及数据记录表格？（请分别描述） 7.是否进行供应商资格评审？当一批原材料或其他外购物资进厂时如何安排其质量检测？质量问题主要有哪些？质量信息怎样传递? 8.加工过程质量检测的方式有哪些？加工过程质量问题主要集中在什么地方？不合格品如何处理？可否了解每台机器的产品质量状况? 质量信息怎样传递? 9.成品质量检验如何安排?问题主要有哪些？成品一次交验合格率约为多少？不合格品质量如何处理? 质量信息怎样传递? 10.是否进行产品售后服务质量问题跟踪和分析？分析结果如何处理？怎样进行顾客满意度评价？ 11.检测量具是否进行定期计量？是否进行严格管理？能否随时了解它们的可利用状况？ 12.请系统描述企业质量信息的统计、分析和处理情况？ 13.质量成本方面的工作的开展情况？ 14.当前企业在质量管理工作中主要存在哪些困难?拟采取什么样的解决方案和措施？ 15.谈谈在3～5年内企业在质量管理工作方面的发展规划？现行的管理模式和策略等方面将面临哪些挑战？ 16.请谈谈企业在质量管理工作方面对企业信息化工程有些什么近期和远期需求？

库房管理基本情况调查问卷

企业信息化工程调查问卷 ——库房管理基本情况任务接受责任人签字：问卷下发时间：年月日问卷填写责任人签字：问卷完成时间：年月日 1.库房工作的基本职责及相关的工作内容？ 2.库房工作岗位的划分、各岗位的工作职责及相关工作内容？ 3.现有哪些库房（原材料库房、成品库房、半成品库房、工具库房等）？面积各有多大？各归哪些部门管理？每个库房包含哪些货区、货位？ 4.近一年来每月库存资金的占用情况？ 5.请以实例简要介绍目前原材料库房的管理方式和业务流程。 6.请以实例简要介绍目前半成品（在制品）的管理方式和业务流程。 7.请以实例简要介绍目前成品库房的管理方式和业务流程。 8.请以实例简要介绍目前工具库房的管理方式和业务流程。 9.各库房（原材料库房、成品库房、半成品库房、工具库房等）的入库方式有哪些？ 10.厂各库房（原材料库房、成品库房、半成品库房、工具库房等）的出库方式有哪些(发料、领料单领料、限额领料单领料等)？ 11.各库房（原材料库房、成品库房、半成品库房、工具库房等）采用哪些盘点方式，多长时间盘点一次？ 12.各库房（原材料库房、成品库房、半成品库房、工具库房等）中呆料、废料、滞料占有情况及其处理流程？

13.各库房（原材料库房、成品库房、半成品库房、工具库房等）库存物资是如何进行分类编码的？ 14.各库房（原材料库房、成品库房、半成品库房、工具库房等）是否按照ABC 分类方式对库存物资进行分类管理？ 15.各库房（原材料库房、成品库房、半成品库房、工具库房等）库存数据是否准确？如不准确，请分析产生的原因？ 16.库房在业务上从企业的其他部门获得哪些信息(单据、报表等)？进行了哪些业务处理？向哪些部门输送哪些信息(单据、报表等)？请附一份明细表及单据样本。 17.当前企业在库房管理工作中主要存在哪些困难?拟采取什么样的解决方案和措施？ 18.谈谈在3～5年内企业在库房管理工作方面的发展规划？现行的管理模式和策略等方面将面临哪些挑战？ 19.请谈谈企业在库房管理工作方面对企业信息化工程有些什么近期和远期需求？

无烟医疗卫生机构暗访调查表

暗访调查问卷问卷编号：表1 医院吸烟状况记录表 □□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4医院编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8医院名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10医院级别①三级医院②二级医院③其他，具体说明______ A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1医院内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否 □B2医院内是否有相关控烟传播材料<如海报、折页、健康处方等）①是②否 □B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部 □B4医院室外是否设置吸烟区？①是②否<跳至B7） □B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否 □B6医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否 □B7医院室内是否设置吸烟区？①是②否 □B8医院是否设置戒烟门诊？①是②否

问卷编号：表2 卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表 □□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4机构编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8机构名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10机构级别①省级②市级③县/区级□A10a机构类型①卫生行政机构②疾控机构A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1机构内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否

中小企业发展情况调查问卷

附件1 中小企业发展情况调查问卷您好！为全面深入了解当前中小企业发展状况、面临的主要问题和困难，研究制定更具针对性、可操作性的政策措施提供参考，特开展本次调查。您填写的信息对我们了解企业的实际状况和政策需求具有十分重要的意义。我们承诺对个案信息及您表达的观点、提出的建议将仅用于相关政策研究，严格保密。请如实填写。衷心感谢您的合作与支持！填表说明填表说明： 1.本表请企业负责人填写。 2.大多数问题我们都给出了若干选项。请您根据要求，选择与您情况相符的答案，将编号填写到空格中或横线上。 3.有些选项直接填写数字或文字。 4.若未特别注明，请务必不要选择两个及以上答案。 5.若有疑问，请咨询联系人，避免出现不符要求的信息。 6. 联系电话:028-********。 - 1 -

一、企业基本情况二、企业生产经营情况 1. 当前贵企业的生产经营状况如何，请选择（）：- 2 -

（1）生产经营状况良好，增长速度较快（2）生产经营情况正常，保持平稳增长（3）生产经营状况不佳，增速放缓（1）生产经营困难，出现亏损 2. 您认为影响本企业生存和发展的外部因素主要有哪些（）（可多选，请按重要程度排序）：（1）市场需求不足（2）劳动力成本上升（3）能源、原材料价格上涨（4）环保约束强化（5）汇率波动较大（6）税费负担过重（7）市场秩序混乱（8）社会诚信不足（9）宏观经济政策频繁变动（10）其他（请注明） 3.您认为本企业当前生产经营中遇到的内部问题有哪些（）（可多选，请按重要程度排序）：（1）融资难、融资贵（2）招工难、留人难（3）市场竞争压力加大（4）转型升级压力加大（5）订单不足（6）管理不规范（7）企业间支付拖欠（8）员工素质不高（9）企业缺乏长期战略规划（10）其他（请注明） 4.贵企业是否为大型企业提供配套（1）是（2）否若是这些大企业都分布在行业。请列举五个知名度较大的大企业名称，同时写明与这五个大企业的合作关系分别从哪一年开始？ 5. 近期是否存在“用工紧缺”？（1）是（2）否 6. “用工紧缺”主要是缺哪方面的人才？（可多选）（1）中高层管理人员（2）技术人才（3）营销人才（4）生产工人 7. 近期是否存在“融资难”？（1）是（2）否 8. 若存在“贷款难”，则主要原因是？（可多选）（1）抵押品要求过高（2）贷款手续太烦琐（3）贷款利率和其它成本太高（4）难以获得第三方担保（5）政府政策支持力度小（6）其他（请说明） 9. 贵企业目前主要的融资形式是（1）金融机构贷款（2）亲朋借款（3）民间借贷（4）其他 10. 您如何评价贵企业经营管理水平（1）较差（2）基本满足发展需要（3）较好但仍有改进空间（4）很好 11. 您如何评价贵企业不合规不合法的负担（如乱收费、乱摊派等）？（1）没有（2）有但不严重（3）一般（4）比较严重（5）非常严重三、企业创新情况 11.贵企业有无自主知识产权，拥有专利、软件著作权或专有技术等（）：（1）有（2）无若有，其中发明专利项、实用新型专利项、外观设计专利项 - 3 -

被审计单位基本情况调查问卷

被审计单位基本情况调查问卷项目被审计单位基本情况调查问卷签名日期客户名称编制人索引号BA 会计截止日复核人页次 1．被审计单位概况被审计单位名称成立日期 2003年7月10日组织结构无对外投资和分部所有制性质国有治理结构 2．所在行业电解锰(常用有色金属压延加工) 3．所在行业适用的特定法律、法规和规章《电解金属锰行业准入条件》 4．所在行业适用的会计准则、会计制度或特定惯例执行企业会计准则(2006)及其解释公告 5．可能影响当期审计的新颁布的会计准则或审计准则无 6．可能影响被审计单位经营的经济环境、行业竞争状况及其他最新情况 7．所在行业的特殊监管或报告要求无 8．被审计单位的主要投资者及其所占资本份额重庆乌江实业（集团）股份有限公司100% 9．被审计单位管理层的主要成员 10．根据以前年度为被审计单位提供专业服务的经验，以及从其他渠道获取的信息，考

虑管理层的诚信度（1）管理层是否作出过重大的错误陈述没有（2）管理层是否已采纳其前期接受的审计调整意见采纳（3）以往审计中向管理层获取信息是否存在困难否 11．管理层的工作方法是否激进是 12．管理层是否充分了解被审计单位的经营活动和财务状况是 13．管理层是否充分了解其对财务报表真实性、完整性应当承担的责任是 14．有无员工奖励或者利润分红计划，如果有，说明所涉及的人员、职务和计算方法等15．是否为员工办理了有关社会保险是 16．被审计单位的计酬方式，如月薪、计时工资、佣金、计件工资、发放频率与时间等 17．已审计财务报表是否需要满足下列机构或文件的要求（1）银行或其他债权人是（2）监管机构或其他政府部门工商年审需要（3）合同、协议否 18．财务报表是否提供给不参与被审计单位经营的业主、供应商、客户或员工否 19．公布已审计财务报表的最后期限 20．管理层是否对审计范围施加限制否

物业公司物业项目服务需求调查表

XX市XX物业管理有限公司物业项目服务需求调查表您好：感谢您选择我公司为您提供物业服务工作。为详尽了解您的服务需求、准确制定适合贵项目的个性化服务方案，请您详细填写以下表单。我公司将秉承“安全、体贴、高效、健康”的服务宗旨、依照“量身制定管理方案，规范标准服务质量”的管理理念，根据贵项目的特点和服务需求，为您量身设计并提供全方位、高品质的物业管理服务。 A．基本信息（请您详细填写贵项目的基本信息，以便我们对您的项目有一个整体的了解）

B．服务类别需求（作为专业的物业服务企业，我公司可以为您的项目提供全方位、规范化的各项物业服务工作，根据您的具体服务需求您可以进行逐一或全部的选择）管业服务：服务宗旨——撒下我们辛勤的汗水，带给您温馨与洁净服务项目——祥见附件1“管业服务项目” 服务内容——详见附件1.1“管业服务需求表” 保安服务：服务宗旨——安全保障分分秒秒，提高警惕时时刻刻服务项目——祥见附件二“保安服务项目” 服务内容——详见附件2.1“保安服务需求表” 工程服务：服务宗旨——安全运行快捷服务服务项目——祥见附件三“工程服务项目” 服务内容——详见附件3.1“工程服务需求表”

接待服务：服务宗旨——完善的管理贴心的服务高雅的品位服务项目——祥见附件四“接待服务项目” 服务内容——详见附件4.1“接待服务需求表” 餐饮服务：服务宗旨——享受美味拥有健康服务项目——祥见附件五“餐饮服务项目” 服务内容——详见附件5.1“餐饮服务需求表” C．其它服务需求（如果您还用其它方面的特殊需求，请详细填写）

D．服务重点要求在贵项目需求的各项服务工作中，那一项需要特别关注？这项服务有什么特殊性质的要求吗？非常感谢您填写此表，我公司将安排专业技术人员根据您的需求编制专属于贵项目的“物业管理服务方案”，您指定的文件递送方式是： □上门走访□EMS快递□电话联络□电子邮件□传真感谢您的大力合作！

调查问卷企业基本情况

《佛山市“十二五”中小企业成长研究》企业调查问卷 ■本调查问卷旨在了解中小企业的发展现状以及对政策环境的需求状况，用于进行佛山市《“十二五”中小企业成长研究》。 ■您的支持和配合是“十二五”时期制订我市中小企业政策的重要基础。 ■您提供的所有信息都将受到严格的保密使用。企业名称：企业地址：市县（区）乡、镇（街道）邮编：联系电话：填表日期：年月日一企业概况 1 贵企业的行业类型（选择打勾）： □农林牧渔业□采掘业□制造业 □建筑业□批发和零售贸易、餐饮业□交通、仓储、物流□现代服务业（信息、咨询、法律、广告、设计等）□其它（请注明）：2 贵企业的所有制类型（选择打勾）： □国有企业□集体企业□私营企业□外资（合资）企业□国内股份制企业（最大股东持股比例为 % ）□其它（请注明）： 3 贵企业创立于年（请填写） 4 贵企业经济活动情况：

5 贵企业是何种类型的企业（选择打勾）： □劳动密集型□资本密集型□技术密集型□其它二困难与障碍 6 请评价企业发展中面临的困难。（在相应的空白处打勾）

7 请评价造成企业发展困难的原因。（在相应的空白处打勾）

8 请评价解决企业发展难题的途径。（在相应的空白处打勾）

三技术水平与研发 9 贵企业生产装备的技术水平为： □国际先进水平□国内先进水平□国内一般水平□国内落后水平 10 过去五年内，贵企业的研究与发展投入占销售收入的平均比例是： □低于1% □ 1%～2% □ 2%～4% □ 4%～6% □ 6%～10% □ 10%～15% □ 15%～20% □ 20%以上 11 贵企业的主要技术来源是：（可多选） □自主开发□仿制□转让 □合作开发□购买□其它 12 贵企业在进行技术创新的过程中，主要面临哪些方面的制约：（可多选）

医疗服务需求调查表

医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（） 45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（） 3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（） 4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求５、您一般就医所选择的医院（）Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。 6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。 7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )

A 很大B较大C一般 8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( ) A能满足B一般C不能满足 9、您觉得医院药价( ) A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚。）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10． A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。 11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。 A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受， C.很简单，非常方便， D.不知道。 12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务 13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。 14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（） A、知道， B、不知道。 15、您是否知道国家实行基本药物制度（） A 不知道， B 知道。 16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）

企业基本情况问卷调查

中等职业教育电子与信息技术_专业专业建设与课程开发调研表（一）企业调研 2012年2月

目录一、调研说明二、企业基本情况 1．企业基本情况问卷调查 2.中职毕业生就业岗位人数统计（人力资源部部长） 3．电子与信息技术专业毕业生所需专业技能基本情况问卷调查（部门经理） 4．电子与信息技术专业毕业生现就业岗位及工作部门要求（部门经理） 5．企业对学校职业素养及社会能力培养要求（企业领导）6．电子与信息技术专业企业岗位（中职生就业岗位）说明书三、在该企业就职的毕业生的情况四、调查分析结论

一、调研说明（一）调研主要目的本次调研是为中等职业教育电子与信息技术专业的专业建设及课程开发提供第一手数据资料，调研的目的是： 1、毕业生就业岗位及分布 2、毕业生就业岗位升迁经历及升迁年限 3、就业岗位的主要工作任务 4、毕业生对学校教学工作的建议 5、企业对毕业生的社会能力和职业素养的具体要求（二）调研对象 1、企业的人力资源部部长 2、企业的部门经理 3、企业（单位）的领导 4、在企业就业的中职毕业生（三）调研企业分类按照性质分类：国营企业、国外企业、民营企业、其他（四）调研承担学校联系方式 1、承担学校：（公章） 2、地址：邮编：电话：传真： email: 3、联系人： 4、二、企业基本情况企业基本情况、电子与信息技术专业中职毕业生就业岗位人数统计、电子与信息技术专业毕业生所需专业技能基本情况、电子与信息技术专业毕业生现就业岗位及工作部门要求、电子与信息技术专业毕业生职业素养及社会能力培养要求、企业岗位（中职生就业岗位）说明书等见表1—表6

学生基本情况问卷调查表

班学生基本情况问卷调查表尊敬的家长：本表是调查现阶段孩子在家对待作业、手机的情况，请大家如实填写，调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现，有利于和孩子进一步沟通，进而提高学习成绩。本问卷答案没有对错之分，请您根据实际情况如实填写，谢谢！学生：填表人： 1、孩子到家时间（放学时间16：30） A、17：15前 B、17：15后 2、家长是否接送 A、接送 B、自行回家 ○如果孩子自行回家，采用何种方式回家 A、步行 B、自行车 C、公家车 D、同学搭车 3、家长是否要上夜班 A、没有 B、父母其中1个要上夜班 C、父母都要上夜班 4、孩子是否有独自一人在家情况 A、从来没有 B、极少出现 C、偶尔出现 D、时常有 5、孩子在家，哪位监护人管理较多 A、爸爸 B、妈妈 C、爷爷、奶奶 D、外公、外婆 E、其他 6、孩子写作业场所 A、校外补习班 B、家中 C、学校 ○如果校外补习班写作业，孩子是（晚饭前/晚饭后）前往补习班写作业○与校外补习班老师沟通次数 A、每天联系 B、一周1次 C、两周1次 D、一月1次 E、无暇顾及 7、通常孩子作业完成时间 A、回家无作业 B、18：30前 C、18：30-20：00 D、20：0-21：00 E、21：00后 8、孩子作业过程中，家长是否在旁监督 A、是 B、否 9、家长是否检查作业完成情况 A、有 B、没有 10、老师作业讲解后，家长是否留意作业订正情况 A、没有 B、偶尔有 C、时刻关注

11、遇到难题时，孩子求助于（可多选） A、直接放弃 B、家长 C、手机搜素 D、同学 E、补习班 12、孩子写作业时，是否边写作业边玩手机、Pad等电子产品 A、从来没有 B、偶尔有 C、经常有 13、孩子完成作业后，一般选择（可多选） A、预习、复习 B、看课外书 C、看电视 D、玩游戏 E、与同学聊天 F 、与家长聊天 14、你对孩子上网持怎样的态度 A、作业完成后，不加限制 B、给予正确引导，随时了解沟通 C、随时严密监控 D、禁止上网 15、周一到周五，孩子是否使用手机、电脑等电子产品 A、每天使用 B、偶尔使用 C、没有 16、周末，孩子使用手机一般（可多选） A、和同学聊天 B、看小说 C、玩游戏 D、看视频 E、不使用电子产品 17、平时除老师布置的作业外，孩子会寻找哪些方式补充上课知识（可多选） A、教辅练习 B、辅导班 C、课后自我温习 D、没有任何措施 18、周末是否参加补习班（可多选） A、没有 B、兴趣特长补习班 C、文化学科补习班 19、你觉得孩子的学习成绩怎么样 A、非常理想 B、比较理想 C、一般 D、不理想 20、你是如何对待抄作业行为（可多选） A、教育 B、打骂 C、重复抄写 D、复印重写 E、无暇顾及 F、无抄写行为 21、一般孩子完成周末作业时间段 A、周末回家无作业 B、周五晚上 C、周六 D、周日白天 E、周日晚上 F、周六、周日均有写作业

企业服务需求调查问卷

企业服务需求调查问卷尊敬的女士/先生：您好！非常感谢您的信任和支持，为了更好的服务于企业发展，我们希望您能就企业需求提供宝贵的意见和看法。感谢您的大力支持和合作！一、贵公司基本情况（请在适合的选项前面打，未特别备注，请单选） 1.企业的所有制类型：民营企业集体企业国有企业港、澳、台资企业合资企业外资企业混合所有制企业其它（请注明：___________）2.公司所属行业：装备制造汽车及零部件制造机器人及其零部件制造仪器仪表电子设备制造航空航天设备制造软件与信息服务新材料新能源生物制药化学化工金融服务其它（请注明:_____）3.公司已创办的时间： 3年以下 4-10年 11-20年 20年以上 4.公司员工数量： 10人以下 10-50人 51-100人 101-500人 500人以上5.公司2014年的营业额（元）： 100万以下 100-500万 501-1000万 1001-5000万 5000万以上 6.您在贵公司担任的职务：（可多选）董事长总经理（总裁）其他高层管理人员中层管理人员其他（请注明:____________）

二、贵企业资源和服务需求（请在适合的选项前面打，可多选） 1.您经常浏览的网站类别有：政府门户新闻门户综合服务交易平台大型购物网站行业机构相关企业官网社交互动平台其他（请注明______）2.您经常使用的手机程序App有：商务办公类（如邮箱大师、WPSoffice）社交类（如微信、QQ）新闻资讯类（如腾讯新闻、今日头条）音乐类（如酷我音乐、唱吧）生活服务类（如高德地图、大众点评）游戏类（如斗地主、消消乐）杂志图书类（如第一财经、商业评论）其他（请注明______） 3.您或者您的企业已经加入的协会或者圈层有：行业协会社团组织企业（家）联盟不涉及其他（请注明______）4.在物业服务的基础上，贵公司需要哪些园区基础配套服务：员工用餐员工住宿搬家服务装修服务印刷服务设备维修物流服务会议服务员工体检文体娱乐其他（请注明_____）5.贵公司通常需要的法律服务：法律讲座法律咨询诉讼代理调解服务公证服务法律文书代理其它（请注明: ______） 6.贵公司通常需要了解的政策：园区优惠政策地方优惠政策行业优惠政策专项资金申报政策其它（请注明: __________）

社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务调查问卷您好：营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。一、调查对象基本情况 1.您的年龄：20岁-40岁（）41岁-60岁（）61岁-80岁（）80岁以上（） 2.文化程度：初中（）高中（）大专（）大学本科（）硕士及以上（） 3.您月收入：1000元以下（）1001-3000（）3001-5000（）5001-10000（） 10001以上（） 4.您目前身体状况：很好（）一般（）体弱（）差（）二. 新医改政策了解程度知道√不知道× 5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售？ 6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价 7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销 8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务 9 、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民三、医疗卫生保健需求 10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是: A.营中社区卫生中心 B.王营社区卫生服务中心 C.卫生服务站或诊所 D 区医院E市一院 11、营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科（）外科（）口腔科（）中医科（）五官科（）中医理疗（）化验室（）B超室（）放射科（）康复科（）计划免疫接种大厅（）妇保科（）儿保科（）慢病科（） 12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是：非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（） 13 您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是：非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（） 14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便（）有点作用（）无所谓（） 15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理（）比较合理（）不合理（） 16 您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等（3）开展健康检查（4）改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加（5）贫困户的医疗救补

软件企业基本情况问卷调查表

范文最新推荐软件企业基本情况问卷调查表软件企业基本情况问卷调查表 1、单位名称, 成立年份地址：联系方式 2、企业背景：（含有下述情况的，在方框内打勾） *科研机构独立出的公司* 大型企业信息部门 *相关行业转型而来* 其他 3、是否有经过认定的软件产品是否 4、是否是被认定的软件企业是否 5、企业性质：（含有下述情况的，在方框内打勾） *国有企业 * 民营企业 *外资企业 * 其他 6、企业注册资本构成情况（含有下述情况的，在方框内打勾） *国内创业者、高级经理人 * 国内民营投融资机构 *银行及国家投融资机构* 外国个人、投融资机构其他 *外国银行* 其他 7、人员情况 2001年 1 / 5

2002年 2003年 2004年（预计）员工总人数大专以上员工人数研发人员数 8、人员培训情况（含有下述情况的，在方框内打勾） *技术培训人次/年；* 管理培训人次/年; *市场营销培训人次/年；* 其它培训人次/年;

范文最新推荐白8月25日来到花都区育才学校以来，不仅在报到之初受到了育才学校校领导的热情接待，在实习支教过程中，指导老师也经常加以指导教学技巧及班主任工作。让我从中更加实际的感受到了许多有关生本教育的班级管理理念，也逐渐的摸清了生本教学的思想及教育模式。开学至今，指导老师已给了我许多上台教学的机会，（让我上一整章（八年级轴对称）的内容，及部分习题课）让我在实践教学中不断完善白身的不足，每堂课之后，指导老师都会提出我的不足及建议。面对指导老师的教导，我虚心受教，不断完善教学技能。在班级管理方面，老师也常给我讲解管理理念和技巧，让我参与到班级的管理之中，给了我许多锻炼的机会，例如，开学第一天就给了我上班会课的机会，给同学说些新学期的寄语；班干部的竞选和班干部会议的召开也让我负大部分责任。生活上，学校的老师也给予了关怀，也把我们当新老师看待，有时会传授班级管理方面和教学上的宝贵经验。同时也参与到学校每星期三下午的教学评研活动，从中感悟生本教育，研究生本教育。过去的黄金九月，在花都区育才学校校领导的关怀及指导老师的教导下，我的教学技能和班级管理技能随着时间在逐渐提局。 ›› 让尊老爱幼成为一种风尚第五周国旗下讲话››新年新气象国旗下讲话 ››国旗下讲话------ 暑假安全教育›› 3 / 5

行业协会商会基本情况调查问卷

行业协会商会基本情况调查问卷 ·调查单位：国务院法制办执行单位：中万（北京）行业协会商会发展促进中心·调查范围：全国性行业协会商会、地方性行业协会商会·调查方法：普查（全国性）与重点调查（地方性）相结合·填写方式：本调查分填写适当内容与画“√”两种填写方式，标的地方为填写适当内容，标（）的地方为画“√”或填写字母，其中画“√”的地方，除有多项选择提示外，均为单项选择。 ·完成时间：收到通知一周内

第一部分基本情况调查表协会（商会）名称登记证号法定代表人成立时间注册资金（万元）职工人数（人）通讯地址邮政编码会长（理事长）电话及传真手机E-mail 秘书长电话及传真手机E-mail 填表人电话及传真手机协会（商会）电子邮箱业务主管单位业务指导单位

第二部分扩展情况调查问卷 1、贵协会（商会）成立的背景：由原有政府部门转制而成（）;政府部门引导成立（）；工商联或其他协会（商会）主导设立（）；热心的领导同志发起（）；行业内企业自发组建（）；其他（），请写明： 2、截止目前，贵协会（商会）共有会员企业家，会员数量约占注册地域内本行业企业总数的％，所覆盖产值约占注册地域内本行业总产值的％。 3、贵协会（商会）现有工作人员人年龄结构：35岁以下人，36-45岁人，46-55岁人，56岁及以上人；学历结构：大专以下人，大专人，本科人，硕士研究生人，博士研究生人。 4、贵协会（商会）现有负责人中是否有现职国家公务员：是（）；否（）。 5、贵协会（商会）的实际负责人是：会长（）；秘书长（）；其他（），请写明： 6、贵协会（商会）的会长为：专职（）；兼职（）。 7、贵协会（商会）的领导人（会长、副会长）的产生方式：业务主管单位直接任命（）；业务主管单位提名，等额选举产生（）； 3

医疗卫生问卷调查精选文档

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XX市卫生医疗服务状况调查问卷为了了解人民群众的医疗卫生状况，特展开此次调查。本调查不用填写姓名，答案也没有正确错误之分，请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾，以便真实反映本地区的医疗卫生状况。谢谢您的合作！一、基本情况 1.你的性别：A男 B女 2.你的年龄：A 10-20 B 20-30 C 30-40 D 40以上 3.你的文化程度：A初中或小学 B高中或中专 C专科 D本科或本科以上 4.你家住在哪里： A村里 B（）镇上 C 市区 D其他二、医疗卫生状况. 1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何？ A基本不去 B偶尔 C经常 2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少元 A500以下 B500-1000 C1000-5000 D5000以上 3.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何： A高于收入的增长 B两者差不多 C低于收入的增长 4.你觉得当地饮食是否安全： A安全 B较安全 C一般 D不安全 5.你对日常疾病防预知识了解程度如何： A多 B较多 C一般 D很少 6.你是否经常有意识地去了解相关医疗知识： A有 B没有 7.你经常是通过哪些途径了解到相关医疗卫生保健知识的？ A亲戚 B从别人那里听说 C书上 D网上 E相关的宣传资料 F其他 8.在当地医院办理看病手续是否繁琐？ A繁琐 B一般 C简单

9.你对当地医院收费状况是否满意？ A满意 B较满意 C一般 D不满意 10.你对医护人员的诊疗服务是否满意？ A满意 B较满意 C一般 D不满意 11.医务人员的服务态度如何？ A很好 B较好 C一般 D不太好 E很不好 12.对医院收费项目标准是否知晓？ A 清楚 B较清楚 C不清楚 D 其它 13.当地医院用药是否规范？ A很规范 B较规范 C一般 D不规范 14.你是否知晓医院服务投诉渠道（投诉电话、受理科室） A 清楚 B 不清楚 C其它 15.当你对医务人员的服务态度不满意并向有关领导反映时，有关领导将作如何答复？ A马上采取措施，给予合理答复 B敷衍了事 C不理睬 16.医院就诊是否方便、流程是否合理？ A很方便合理 B较方便合理 C一般 D不方便不合理你对我市卫生医疗还有哪些意见和建议？

企业调查问卷表范例

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 企业调查问卷表范例软件企业基本情况问卷调查表 1、单位名称_____________________ ，成立年份________ 地址：_________________________________ 联系方式__________ 2、企业背景：（含有下述情况的，在方框内打勾） * 科研机构独立出的公司 * 大型企业信息部门 * 相关行业转型而来 * 其他 3、是否有经过认定的软件产品是否 4、是否是被认定的软件企业是否 5、企业性质：（含有下述情况的，在方框内打勾） * 国有企业 *民营企业 * 外资企业 * 其他 6、企业注册资本构成情况（含有下述情况的，在方框内打勾） * 国内创业者、高级经理人 * 国内民营投融资机构 * 银行及国家投融资机构 * 外国个人、投融资机构其他 * 外国银行 * 其他 7、人员情况 1 / 12

2001年 2002年 2003年 2004年（预计）员工总人数大专以上员工人数研发人员数 8、人员培训情况（含有下述情况的，在方框内打勾） * 技术培训人次/年； * 管理培训人次/年；* 市场营销培训人次/年； * 其它培训人次/年；

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 9、主要经营软件产品类别（请标明自主开发还是代理销售，在方框内打勾）操作系统软件 * 开发； * 销售网络软件 * 开发； * 销售应用软件 * 开发； * 销售通讯软件 * 开发； * 销售工具软件 * 开发； * 销售嵌入式软件 * 开发； * 销售数据库软件 * 开发； * 销售设备软件 * 开发； * 销售财务软件 * 开发； * 销售安全软件 3 / 12

农户基本情况调查问卷

附件4 2009年农户基本情况调查问卷尊敬的农民朋友：您好！为深入了解我国农民朋友公平接受教育培训及从事家庭生产经营等方面的情况，为加强农民技能培训，造福民生,提供真实、可信的基础数据，我们高兴地邀请您作为农民朋友的代表接受调查。真诚地希望能够得到您的大力支持与配合。谢谢！农业部科技教育司中央农业广播电视学校 2009年4月

调查问卷须知一、抽样方法：全国农户基本情况调查采用随机抽样方法确定调查样本。各省、自治区、直辖市根据所辖县（市）2008年农民人均纯收入水平排队，按高、中、低三种类型随机抽样方法抽取3个典型县（市）参加问卷调查；以下层次按同样办法抽样，每个被抽中的县（市）按高、中、低三种类型随机抽取3个乡（镇），每个被抽中的乡（镇）按高、中、低三种类型随机抽取3个村，每个被抽中的村随机抽取10个农户。二、填写方法： 1、本问卷由县级农广校组织人员下到村里、农户家帮助填写，不要将问卷发给农民自己填。 2、请根据问题内容在表内或横线上填写相应数据和文字，没有数据和文字要求的请在横线上打√。其中注明多项选择的，请根据调查对象所答情况，在相应答案选项后的横线上打√。 3、如果在调查过程中农户的回答超出当地农户正常状况，调查员应询问、正确引导、科学归类。三、名词解释： 1、务农是指传统的种植、养殖业。为企业、他人家庭打工，自己从事农产品加工和经营服务业等均为务工。 2、农户：是指户口在农村的常住户。 3、兼业户：是指既从事农业生产，又从事非农业活动而获得收入的农户。 4、专业户：是指专门从事某一种产业生产的农户。划分标准:一是家庭中大部分劳动力从事专业生产；二是专业生产是家庭收入的主要来源；三是经营规模生产率大大超过一般农户。 5、问卷第11题名词解释

工会职工服务需求调查问卷

工会职工服务需求调查问卷请您结合实际情况，认真选择符合您真实情况或想法的选项（在所选项前的方框内打“∨”，可以选择多项）。衷心感谢您对本次调查工作的积极配合！一、您的基本情况 1、您的性别： □男□女 2、您的年龄： □25周岁及以下□26—35周岁□36—45周岁□46周岁以上 3、您参加工作的时间： □5年以下□5—10年□11—20年□20年以上 4、您所在单位性质： □企业□事业□机关□其它 5、您所在单位是否建立工会： □已经建立□未建立 6、您所在单位职工数量： □25人以下□26至50人□51至100人□101至200人 □201至500人□501人以上 7、您受教育程度： □初中及以下□高中□专科□本科□研究生及以上二、您对工会职工服务活动的需求 8、您在工作生活中遇到的主要问题和挑战有：

□知识结构难以满足工作需要□单位人际关系复杂难以处理 □工作压力大□专业技术能力不足□自身工作经验和能力不足□缺乏创新精神□家庭与工作存在矛盾□正当权益维护问题□其它: 9、您平时如何了解工会活动： □朋友介绍□听广播、看电视、看报纸□网络□单位工会10、您是否参加了工会开展的职工互助保障活动： □已参加□未参加 11、您对工会开展的职工互助保障活动哪些项目有需求： □在职职工住院医疗□在职女职工特殊疾病□在职职工重大疾病□在职职工团体人身意外伤害 12、您需要哪类就业服务项目： □办公自动化培训□会计培训□健康管理师培训□社工师培训□育婴师、月嫂培训□催乳师培训□小儿推拿培训□电子商务□职业介绍□其他 13、您需要哪类创业服务项目： □初创企业经营管理□创业企业游学□创业企业培养孵化 □项目管理□精细运营□团队建设及管理□项目路演 □创董会□私董会□财务管理□资源对接 14、您需要哪类创新服务项目： □技术产品展览、展示□技术、产品竞赛□技术产品推广、转化□创新思维培训□创新能力培训□创新管理培训 15、您需要哪类职工成长服务项目：

医疗机构公共卫生安全知识问卷调查

医疗机构公共卫生安全知识问卷调查 1：年龄__________ 2：性别 ○ 男○ 女 3：您之前对医院安全管理是否有所了解 ○ 是○ 否 4：如果了解过，从哪些渠道 □ 亲身经历□ 电视□ 网络□ 广播□ 报纸□ 其他5：您认为医院安全管理中存在的问题严重吗 ○ 非常严重○ 严重○ 较严重 ○ 一般○ 不严重，可以忽略○ 没有问题 6：您认为传统的医院安全管理包括哪些方面 □ 防火□ 防盗□ 防止食物中毒□ 其他 7：您认为现代的医院安全管理包括哪些方面 □ 人员的安全管理□ 财物安全管理□ 信息安全管理□ 其他 8：您认为哪些因素可能导致医院安全危机 □ 医学技术不安全因素□ 用药不当的影响因素□ 医院感染因素 □ 医务人员和患者自身素养□ 安全意识淡薄，忽视安全隐患 □ 环境因素□ 其他 9：您认为哪方在医院安全管理中负有主要责任 ○ 患者○ 医生○ 医院管理层 ○ 政府○ 安保人○ 其他 10：您认为医务人员的工作具有一定的危险性 ○ 是○ 否 11：您或您的亲友是否经历过医疗纠纷 ○ 是○ 否 Q12：面对频发的医疗纠纷事件，您是否曾经想过放弃医务工作 ○ 是○ 否 13：作为在校医学生，您是否学习过关于医院安全管理的课程 ○ 是○ 否 14：如果作为患者或其家属，您认为现今在医院就诊安全吗 ○ 是○ 否 15：您认为作为医学生可以为医院安全管理做哪些事

□ 学好医学知识□ 提高临床实践技能 □ 学习与患者沟通技巧□ 宣传医院安全知识，提高安全意识 16：您认为解决医院安全危机有哪些措施 □ 以患者为中心提高服务质量□ 培训医务人员加强医患沟通□ 建立危险报告制度和处理机制□ 建立完善透明的医疗保险支付流程 □ 依法制止医院暴力打击犯罪行为□ 立法保障患者和医务人员的合法权益 □ 做好安保工作□ 消除安全隐患□ 其他 17：您认为医院需要设置专门的部门进行医院安全管理吗 ○ 是○ 否 18：您认为新媒体的运用是否为医院安全管理带来挑战 ○ 是○ 否 19：您认为医院安全文化的营造对其管理是否起重要作用 ○ 是○ 否 20：您认为医院安全文化的营造对其管理是否起重要作用 □ 是医院工作正常运转的重要保证□ 是全面提高医疗质量的重要基础 □ 是现代医院管理的重要内容□ 是建立和谐医患关系的重要措施 □ 是等级医院评审的前提□ 其他

农户基本情况调查问卷样本(doc 10页)

农户基本情况调查问卷尊敬的农民朋友：您好！为深入了解我国农民朋友公平接受教育培训及从事家庭生产经营等方面的情况，为加强农民技能培训，造福民生,提供真实、可信的基础数据，我们高兴地邀请您作为农民朋友的代表接受调查。真诚地希望能够得到您的大力支持与配合。谢谢！农业部科技教育司中央农业广播电视学校 2009年4月