(完整版)医疗技术备案申请书(模板)
中医医院
医疗技术备案申请书
申请技术名称：穴位贴敷
申请科室：针灸推拿科
负责人：
申请日期：2018 年06月06日
联系电话：
联系邮箱：-
- 1 -
承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息；
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不再申请。
项目负责人签章 :
科室负责人签章 :
年月日- 2 -
提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰
易辨；
二、“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注
册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能
体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1 、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民
共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、
《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；
3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感
染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；
五、提交材料制作要求：
1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一
册 1 份；附加材料 1 份。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫
描制成 JPG 文件）。
- 3 -
一、项目所在科室情况
(一)科室人员情况
卫生技术人员
其他总医生护士技术人员
职计
高中初高中初高中初高中初称
人合级级级合级级级合级级级合级级级结
数计职职职计职职职计职职职计职职职构称称称称称称称称称称称称
5 5 1 1 3
学历总计人数博士硕士本科专科及其他
结构 5 2 3
(二)主要工作人员情况
姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间
- 4 -
（三）项目负责人简况
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业特长
联系电话电子邮箱-
医师执业证书编号
从事该项目工作经历
时间地点指导老师参与例数备注
该项目的专业培训经历
时间地点指导老师参与例数备注
专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述：
- 5 -
（四）项目主要人员简况
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业特长
联系电话电子邮箱-
医师执业证书编号
从事该技术项目工作经历
时间地点指导老师参与例数备注
参加该技术项目专业培训经历
时间地点指导老师参与例数备注- 6 -
专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述
注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
独立病区0 个独立病床20 张
其它场所情况（包括专用实验室等）
场①名称- ；- 平方米。
所②名称- ；- 平方米。
情
③名称- ；- 平方米。
况
- -
④名称；平方米。
总面积平方米
名称型号及产地台数
必备设备
设
备
情
况
应有设备
- 7 -
已开展项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况穴位贴敷2015 年300良好
综所申请技术项目开展时间例数（例 / 年）手术成功率存活情况
合
技
术
情该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）
况
三、相关辅助设施情况
工作用房面积平方米卫生标准类
主要相关
手设备
术
室
项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数人员
（１～３
人）
工作用房面积平方米病床张卫生标准类
主要相关
重设备
症
监
项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数护
室人员
（１～３
人）
工作用房面积平方米卫生标准类
验检学医
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主要相关
设备
项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数人员
（１～３
人）
名称
工作用房面积平方米卫生标准类
影主要相关
像设备
检
查项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数科
人员
（１～３
人）
名称呼吸科
工作用房面积平方米卫生标准类
其主要相关
它设备
相
关
项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数主
人员
要吴贞女1985 年 3 本科主治中西10 年300 例
科（１～３
月中医结合
室
人）师
四、该项目的基本概况（另附页）
1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况）
2、适应证
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3、禁忌证
4、不良反应
5、质量控制措施
6、疗效判定标准和评估方法
7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）
8、风险评估与应急预案
五、论证意见
-10-
医学伦理委员会意见：
签字：
年月日
医疗技术委员会意见：
签字：
年月日
-11-
(完整版)医疗技术备案申请书(模板)
中医医院 医疗技术备案申请书 申请技术名称：穴位贴敷 申请科室：针灸推拿科 负责人： 申请日期：2018 年06月06日 联系电话： 联系邮箱：- - 1 -
承诺书 一、本申请书的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不再申请。 项目负责人签章 : 科室负责人签章 : 年月日- 2 -
提交材料说明 一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰 易辨； 二、“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注 册存在的诊疗科目。 三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能 体现医疗技术水平的技术； 四、需要提交的附加材料： 1 、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件； 2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民 共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、 《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件； 3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感 染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 4、与申请技术项目相关的《知情同意书》； 五、提交材料制作要求： 1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一 册 1 份；附加材料 1 份。 2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫 描制成 JPG 文件）。 - 3 -
医疗技术备案申请书
医疗技术备案申请书 申请单位信息： 单位名称： 单位类型： 单位所在地： 申请备案的医疗技术名称： 备案技术的类别： 申请备案医疗技术的基本情况： 1.技术的名称、特点和功能。 2.技术的研发、生产及销售情况。 3.技术的预计应用范围和潜在影响。 4.技术可能存在的风险和安全措施。 备案技术的临床试验情况： 1.进行临床试验的时间、地点、临床试验设计、试验对象和试验分组。 2.试验的随访和监测情况。 3.试验结果及其相关数据。 备案技术的临床应用情况： 1.已在临床中应用的范围、情况和患者数量。 2.应用效果和安全性的临床评价结果。
3.相关医院的意见和推荐。 备案技术的技术规范、标准和检验方法： 1.国内外相关技术规范及标准的调研情况。 2.技术的独特性和特色。 3.技术的检验方法和质量控制措施。 备案技术的产业化和商业化情况： 1.已实现产业化和商业化的进展情况。 2.技术的市场竞争力和经济效益预测。 备案技术的知识产权保护情况： 1.技术的知识产权情况和保护策略。 2.相关专利申请和授权情况。 备案技术的医疗伦理审查情况： 1.已进行的医疗伦理审查和结果。 2.伦理审查时涉及的伦理问题及其解决方案。备案技术的风险评估和安全措施： 1.技术可能存在的风险和危害。 2.已采取的安全措施和应急预案。 备案技术的其他相关信息： 1.参与技术研发和推广的主要人员介绍。
2.技术的宣传和推广计划。 3.相关机构的合作意向和合作协议。 备案技术相关证明材料： 1.研发与生产资质证明文件。 2.临床试验申请和批准文件。 3.技术规范和标准的文件或出版物。 申请备案医疗技术的目的和意义： 1.技术的应用前景和社会效益。 2.技术的创新点和与现有技术的区别。 备案申请的时间计划： 1.提交备案申请的时间。 2.备案结果通知的预计时间。 在此申请备案的医疗技术，信息真实、完整，符合国家相关法律法规，愿意接受监督和管理。 申请人签字：日期：
医疗申请书（通用5篇）
医疗申请书（通用5篇） 医疗申请书（通用5篇） 在眼下市场经济活跃的社会，申请书在现实生活中使用广泛，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编为大家收集的医疗申请书（通用5篇），欢迎大家分享。 医疗申请书1 xx镇民政股： 本人叫xx，53岁，平时体弱多病，无职业，生活全靠低保维持。20xx年2月份患急性胆结石，到州人民医院住院开刀前后二十余天，一共花去医疗费10126.57元，当时，去州医院的一切费用都是跟亲朋好友借的，希望民政部门根据本人的实际困难给予救助，恳请审批为谢！ 此致 敬礼！ xxx 20xx年x月x日 医疗申请书2 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2.为新农合参与者提供优质咨询服务。 3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5.对违反新农合规定的.行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请！ 申请单位： xx年xx月xx日 医疗申请书3 尊敬的县合医局领导： 你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
医疗项目备案申请书模板范文
医疗项目备案申请书模板范文 医疗项目备案申请书模板范文 导言： 近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增长，医疗项目备案 申请成为医疗机构必须进行的一项重要工作。医疗项目备案申请书是 医疗机构向相关部门提交的一份文件，它详细描述了医疗项目的内容、目标和实施计划等。 一、背景介绍：医疗项目备案的重要性和意义 1. 指出医疗项目备案的背景和重要性，在这个信息爆炸的时代，医疗 机构为了提供更好的服务和满足患者需求，不断推陈出新，推出新的 医疗项目，这些项目往往需要经过备案手续才能得以实施。 2. 强调医疗项目备案的意义，它可以保证医疗项目的安全性、有效性 和可行性，为患者提供最好的医疗服务，减少医疗事故和错误。 二、医疗项目备案申请书的基本内容 1. 项目概述：简要介绍医疗项目的名称、定位和主要内容，包括项目 的目标和预期效果等。 2. 实施计划：详细描述医疗项目的实施计划，包括项目的步骤、时间 表和人力资源安排等。
3. 技术和设备要求：列出医疗项目所需的技术和设备要求，包括相关的检测设备、手术器械和药品等。 4. 资金和费用预算：列出医疗项目的资金来源和费用预算，包括项目的投资、成本和收益等。 5. 风险评估和控制：对医疗项目的风险进行评估，并提出相应的控制措施，确保项目的安全性和可行性。 6. 组织架构和人员安排：描述医疗项目的组织架构和人员安排，包括相关的职责分工和岗位设置等。 三、对医疗项目备案申请书模板范文的分析和讨论 1. 分析医疗项目备案申请书模板范文的结构和内容，指出其中每个部分的重要性和必要性。 2. 讨论医疗项目备案申请书模板范文的优点和不足，分析其在实际应用中可能遇到的问题和挑战。 四、医疗项目备案的流程和要求 1. 描述医疗项目备案的流程和要求，包括备案申请的途径和材料准备等。 2. 强调医疗机构在备案申请过程中需要注意的事项，以及备案成功后的后续工作和管理。 五、个人观点和理解： 在我看来，医疗项目备案申请书模板范文起到了指导和规范的作用。
医疗申请书（通用5篇）
医疗申请书 医疗申请书（通用5篇） 在法律不断完善的社会中，申请书与我们不再陌生，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。我们该怎么写申请书呢？以下是小编为大家收集的医疗申请书（通用5篇），仅供参考，大家一起来看看吧。医疗申请书1 xx镇民政股： 本人叫xx，53岁，平时体弱多病，无职业，生活全靠低保维持。20xx年2月份患急性胆结石，到州人民医院住院开刀前后二十余天，一共花去医疗费10126.57元，当时，去州医院的一切费用都是跟亲朋好友借的`，希望民政部门根据本人的实际困难给予救助，恳请审批为谢！ 此致 敬礼！ 申请人： 日期： 医疗申请书2 尊敬的领导： 我叫xx，女，67岁，汉族，终身务农，现居交口乡铺上村。由于丈夫早逝，家境长期贫寒，现又逐渐衰老，早年长期过渡劳苦，致使现在老病缠身，胃病、关节炎时时困扰着我，已不能下田干生活。儿女虽已成家，但因为早期的单亲家境，都读书不多，没有工作，没有固定生活来源，只靠打零工维持着各自的基本生活，根本没有能力照顾我。 致使我现在生活非常拮据，医药费、生活费更是没有保障。为此，我特向政府申请农村低保，请求政府帮助我解决我的实际困难，解决我的生活危机。 望政府、村委及各级领导批准！ 此致
敬礼！ 申请人： 日期： 医疗申请书3 xxx民政局领导： 您们好！ 我叫陈xx，现在39岁。10岁时，父亲患癌症去世，由姑妈抚养长大。首先在xxx土产公司包瓜子，土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到xxx厦工作，没多久，xxx厦破产（本人还在民福大厦买有保险，至今未对我作任何补偿）。 之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。近几年遇到经济危机，工厂效益不好，收入低，且祸不单行，于20xx年5月突然患上腰椎结核，全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治，终于死里逃生，却落下了目前无法根治的慢性骨结核病，需要长期服药，还需要每个月到医院复查，但是身体里面一部分骨头已坏死，丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走，便回亲戚家调养身体。 现在，我一没有房子，二没有生活来源，儿子还在读初中，全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活，并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清，再也没有多余的钱继续用于买药治病，生活十分困难。 今特请求民政局领导根据党和政府的惠民政策，能给我于绝境中送来一点温暖，酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。盼指准，万分感谢！ 此致 敬礼！ 申请人： 日期： 医疗申请书4 西河口乡民政办： 我叫张友树，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起
医疗项目备案申请书模板范文
医疗项目备案申请书模板范文尊敬的XXX管理局： 我公司计划进行一项医疗项目，特向贵局提交医疗项目备案申请书，敬请批准。 一、申请单位信息 申请单位名称：XXX医疗集团 法定代表人：XXX 注册资本：XXX万元 营业执照注册号：XXX 通信地址：XXX 联系电话：XXX 电子邮箱：XXX 二、项目基本信息 项目名称：XXX医疗中心建设项目 项目地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号 项目投资总额：XXX万元 项目建设内容：本项目拟建设一座综合性医疗中心，包括医院建筑、设备采购、人员招聘等方 面的工作。 项目建设期限：预计建设期为XXX个月。 项目计划年度投入资金：XXX万元 三、项目备案的必要性和合法性 1.市场需求：XXX市区医疗服务供给不足，导致市民就医困难，本项目的建设能够满足市民对医疗服务的需求，改善就医环境。 2.社会效益：本项目能够创造大量就业岗位，改善社会就业状况，提升市民的生活水平，对社 会和谐稳定起到积极作用。 3.经济效益：本项目将引进先进的医疗技术和设备，提升医疗服务水平，带动相关行业的发展，促进经济增长。 4.法律依据：本项目的建设符合相关法律法规和政策，申请备案合法合规。 四、项目可行性分析 1.市场分析：XXX市区医疗服务供给不足，就医难是当前突出的问题，本项目的建设能够满足市民对医疗服务的需求，具有较大的市场空间。 2.技术分析：本项目拥有先进的医疗技术和设备，能够提供高质量的医疗服务，具备较强的竞
争力。 3.经济分析：本项目具有良好的经济效益，可以满足投资回报期的要求，为投资者带来可观的 经济收益。 4.社会效益：本项目的实施将提高市民对医疗服务的满意度，改善医疗环境，对社会和谐稳定 起到积极作用。 五、项目实施方案 1.项目建设内容：本项目拟建设一座综合性医疗中心，包括医院建筑、设备采购、人员招聘等 方面的工作。 2.项目时间安排：本项目建设期为XXX个月，计划年度投入资金为XXX万元。 3.项目投资来源：本项目资金来源主要为自筹资金和银行贷款。 六、项目预期效益 1.经济效益：本项目预计年营业收入为XXX万元，年利润为XXX万元。 2.社会效益：本项目能够提供满足市民需求的优质医疗服务，改善就医环境，促进社会和谐稳定。 七、附加材料 1.营业执照副本复印件 2.项目建设规划书 3.投资可行性报告 4.其他相关证明材料 综上所述，本医疗项目备案申请书针对市场需求，具备可行性和合法性，并附有相关证明材料，敬请贵局批准备案。 特此申请！ 申请单位（盖章）： 日期：XXX年XX月XX日
口腔种植技术准入申请1
xx市口腔专业种植技术 临床应用能力技术备案申请书 技术名称：种植牙 申请单位： 主管部门： 申请时间：年月日
申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章 日期
填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式贰份，用A4纸打印。 五、电子版申请书一份。 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书 2. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 3. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。
一、医疗机构基本情况