执业医师考试病例分析

30周，顺产，出生24小时，生后5小时内出现青紫，

进行性加重来急诊，查体：体重，面色青灰，呼吸急促，呻吟，双肺深吸气时细小水泡音，心音尚有力，律齐，腹软。X线胸片示：双肺透明度降低，有细小颗粒，伴支气管充气征。

问题：（1）请写出诊断及诊断依据。

（2）该病例应与那些疾病相鉴别。

（3）入院后行血气分析示PH ，PaCO262mmHg，PaO2 40mmHg，目前诊断是什么首要治疗是什么

答案：

（1）呼吸窘迫综合征。依据：出生后5小时青紫，面色青灰，呼吸窘迫，

母孕30周，呻吟，双肺深呼吸时偶闻细小水泡音。

检查：X线示双肺透明度减低，有细小颗粒，伴支气管充气征。

（2）鉴别诊断：B组链球菌肺炎，膈疝

（3）诊断：呼吸性酸中毒。首要治疗：1、吸氧，机械通气，使用肾上腺素，脱水以减轻肺水肿。2、纠正酸中毒。

2、 6岁男孩，出生后有哭吵后青紫，六月后青紫渐明显，哭闹时有突发呼吸急促，青紫加重。体检：口唇，指青紫，杵状指（趾），胸骨左缘第2-3肋间闻及III/VI级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣第二音减弱。

问题：（1）目前诊断及依据是什么该病的主要病变有哪些

（2）患儿哭闹剧烈时出现有晕厥，其原因是什么如何紧急处理

（3）该病常见的并发症是什么

答案：

（1）法洛四联症。

依据：出生后青紫，哭闹时有突发呼吸急促。体检：口唇手脚青紫，杵状指，胸骨左缘第2-3肋间闻及III/IV级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣第二心有减弱。

病变：室间隔缺损，主动脉骑跨，肺动脉和肺动脉瓣狭窄，右心室肥厚。

（2）原因：肺动脉漏斗部狭窄的基础上突发该部肌痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使大脑缺氧加重而出现晕厥。

处理:立即吸氧，2注射肾上腺素kg，静脉滴注，或普萘洛尔每次kg。

（3）并发症：脑血栓，脑脓肿，感染性心内膜炎等。

3、患儿，男，11个月，因发热，呕吐2天来我院就诊，住院查体：体温39℃，昏睡状，时有躁动，皮肤有少量散在脓疱疹。前囟紧张饱满，颈有抵抗。心肺腹

无异常。克氏征（+），布氏征（+），末梢血白细胞18×109

/L,N70%，L30%.

1、次患儿可能患的疾病是什么依据是什么

2、目前最重要的检查是什么有什么典型改变

3、请写出治疗方案。

4、如经有效治疗后体温正常，精神好转，继续原方案治疗4天后体温又升，

达39℃，并出现频繁呕吐，前囟膨突。目前考虑什么

4、1岁半小儿，高热、咳嗽伴精神萎靡已10天。体检：体温39℃，呼吸70次/分，心率140次/分，双肺可闻及中小水泡音，肝肋下2cm。血白细胞25

×109/L,中性粒细胞85%。胸片X线射片示两肺散在小片状浸润，部分融合成

片。

问题（1）最可能的诊断是什么依据是什么

（2）请写出治疗及疗程。

（3）如患儿气急突然加重，体检：面色青紫，烦躁不安，可见鼻翼煽动及三凹症，左肺前后呈鼓音，左下背稍浊，左侧呼吸音减低，胸部X线摄片见左侧上部低透亮区，下有液平。目前考虑诊断是什么紧急处理是什么

5、患儿1岁半，自幼母乳喂养，因经常腹泻，顾未如期添加各种辅食，现以糖粥为主，偶食蒸蛋，平时食欲较差，有异食癖，皮肤黏膜苍白，肝肋下3cm，

脾肋下，血红蛋白7g/dl，红细胞×1012/L。MCV 70fl，MCH 25pg,MCHC 30%。

问题（1）请写出初步诊断

（2）诊断依据

（3）如何诊断

（4）治疗原则

答案：

（1）缺铁性贫血。

（2）婴儿未如期添加各种辅食，现以糖粥为主，偶食蒸蛋，平时食欲较差，有异食癖，皮肤粘膜苍白，血红蛋白7g/dl，红细胞×1012/L。

MCV 70fl，MCH 25pg,MCHC 30%。

（3）查生化，心肌酶，铁代谢生化检查，铁治疗有效可确诊。

（4）一般治疗：加强护理，

去除病因纠正不合理饮食习惯和食物组成。

铁剂治疗，口服铁剂，二价铁盐制剂。

输红细胞，

6、新生儿，胎龄35周，臀位产，产程延长，出生1分钟四肢稍屈，全身皮肤发绀，呼吸慢且不规则，清理分泌物时刺激喉咙有些动作，心率90次/分。

问题：（1）该患儿的1分钟Apgar评分几分

（2）请写出该病的诊断及依据。

（3）该患儿娩出后首要的处理方案是什么

（4）假设该患儿出生后数小时烦躁不安，继之惊厥，查体：前囟饱满，腱反射亢进，拥抱反射消失。最有意义的检查是什么

答案：

（1）4分。

（2）初步诊断：新生儿窒息。依据：1胎龄35周，则为早产儿，该病的高危因素。2产程延长，可能导致新生儿窒息，为高危因素；出生1分钟apgar评分4分，可首选诊断新生儿窒息。3肢体稍屈，不活跃，呼吸慢且不规则等临床症状。

（3）新生儿复苏措施，A、清除呼吸道分泌物，B、建立呼吸通气，C、维持正常循环，D、正压通气，E、评估

（4）胸部CT检查，凝有脑缺氧，新生儿缺氧雪性脑病，血气分析检查。

7、男婴，6个月，发热、喘憋2天。体检：体温38℃，呼吸60次/分，心率140次/分，口周轻度发绀，可见三凹症，呼气延长，双肺呈过清音，呼吸音减弱，并有明显哮鸣音，偶闻少量中小水泡音，肝右肋下2cm，质软。白细胞10

×109/L，

胸部X线摄片：双肺透明度增加，双下肺纹理增粗。

问题：（1）目前诊断和依据是什么

（2）引起该病的主要病原体是什么

（3）患儿入院后出现烦躁，发绀较前明显，查体：体温38℃，呼吸80次/分，脉搏180次/分，前囟×2cm，平软，气促，三凹症明显，双肺呼吸音对称，可闻及哮鸣音及少许湿罗音，心音低纯，肝肋下，脾（-）。目前考虑什么请写出治疗方案

答案：

（1）初诊断：支气管肺炎，依据：婴幼儿，主诉，发热喘憋2天，似有感染，主要依据X线摄片：双肺透明度增加，双下肺纹理增粗，则似支气管部位疾病，再结合婴儿的临床表现，生命体征，肺部听诊过清音，呼吸音减弱等可首诊支气管肺炎。

（2）肺部链球菌，嗜血杆菌

（3）考虑肺炎加重，可能导致重症肺炎。

治疗：抗感染同时纠正缺氧症，尽早用药，药量足疗程足，

支持治疗：休息补液补营养预防并发症用药。

8、10个月婴儿，因发热。咳嗽、喘1周来院就诊。体检：呈中病客，精神极度萎靡，皮肤有猩红热样皮疹，呼吸急促、鼻扇，三凹症明显，两肺中小水泡音，腹胀。白细胞25×109/L，中心粒细胞85%.

（1）请写出诊断及诊断依据。

（2）请写出主要的治疗药物及治疗疗程。

（3）入院后气急突然加重，发绀明显，急查胸部X线摄片见左侧上部底透亮区，下有液平。考虑诊断什么查体可能的体征是什么

答案：

（1）诊断：金黄色葡萄球菌肺炎

肺炎：金黄色葡萄球菌肺炎常见于新生儿和婴幼儿，婴儿发热，咳嗽，呼吸困难，且精神极度萎靡，皮肤常见猩红热样皮疹，肺部体征出现中小水泡音，外周血白细胞总数明显增高高中性粒细胞比例增加。

（2）早期清除引流原发病灶，运用敏感抗菌药物，在早期长期大量使用。

院外感染：青霉素G1000c-2000c/日，8-12周

院内感染：主张用一种能抗清明的青霉素霉的青霉素，如苯唑西林或苯夫西林2g静脉注射，霉4-6小时一次。

头孢霉素：常用的头孢噻吩2g，静脉注射，8小时一次。

万古霉素：常用剂量为 1g静脉注射霉12小时一次。

（3）诊断为：多发的脓肿病灶，

体征：早期无异常，与临床症状不符合。继而肺部湿罗音-肺部病变-脓胸脓气胸体征。