儿童语言障碍的评定与康复

儿童语言障碍的评定与康复

一、儿童语言发展的相关基础知识

（一）语言的定义

语言是人类相互交流思想和情报的有效手段，由于中枢神经系统的成熟和复杂的运动，把想到的和感觉到的事情，由社会公认和符号来表达，这就形成了语言。

（二）语言形成的解剖生理学基础

1、语言中枢

语言中枢位于大脑半球一侧，称为优势半球，其中感觉性中枢位于大脑皮层颞上回后部（双区），运动性语言中枢位于额下回后部（44区）。书写中枢位于额中回后（8、9区），中枢位于角回（39区）。

2、语言形成的三个阶段

(1) 语言感受阶段：当声波信号传到听神经末梢（耳蜗毛细胞），通过听神经传到双侧脑干延髓的蜗上级核，再经过上橄榄体、中脑膝状体、丘脑到达颞叶外侧沟下壁的颞横回听觉中枢（41、42区），再通过胼胝体到达双侧大脑皮层的感觉性语言中枢。光线通过视神经到达叶距状裂的视觉中枢（17区）。

（2）脑内形成阶段：声音通过听觉中枢到达感觉性语言中枢，在颞下回（37区）形成语意（语言符号及其编码）再通过枕额束到达额下回后部的运动性语言中枢。而光线则通过视觉中枢到达角回（39区）及缘上回（40区），形成视觉忆痕，再通过弓状束到达额中回后部的书写中枢(8、9区)。

（3）语言表达阶段：运动性语言中枢通过锥体束、锥体外束支配构音器官(口唇、下颌、喉)，通过协调地运动形成口语。也可以手势、表情以及姿势来协助口语表达。书写中枢则通过锥体束及锥体外束，支配手、足等肌肉，完成书写功能。

（三）语言形成的条件

1、脑功能正常是语言形成的基础。语言中枢控制言语有关的随意运动，小脑也参与此运动。脑干核团是神经传出的最后通路。上述各环节损伤均会造成语言发育迟缓和构音异常。

2、听觉功能正常是学习语言的必备条件，视觉帮助听理解。而发音器官运动功能正常是正确构音的基础。

3、丰富的环境刺激。安全的环境，充份的游戏，相应的知觉刺激，适当的集团活动以及摄食运动和呼吸协调运动等都是促进语言发育的有利因素。

二、语言障碍的分类

语言障碍是指通过口语，书面等形式来表达个人思想、感情、意见的能力出现缺陷，表现为听、说、读、写四个方面的各功能环节单独受损或两个以上环节共同受损。正常的语言有赖于感觉、运动功能的相互协调、语言符号的联系以及习惯句子模式的产生，当与这些有关的脑组织受损时，就会出现相应的语言障碍。

根据言语理解与产生的过程,常见的语言障碍可以分为：语言发育迟缓、构音障碍、发声障碍、口吃和失语5种类型。

（一）语言发育迟缓

是指语言发育没有达到发育年龄应有的水平。正常的语言发育大约是：10个月会发爸、妈音，8-9个月会表示“再见”，1岁半会说简单词。如果6个月对周围人的发音不引起注意，1-1.5岁不学语，2-2 .5岁不会说2个字话，或1岁左右能简单说2个字，但以后一点都不说，都提示有语言发育迟缓。常见于：智能发育迟滞，自闭症，构音障碍，脑损伤以及不良的语言环境。

语言发育迟缓的类型：

1、语言符号障碍：主要是未掌握语言符号，训练的目的是通过各种语言符号、手势、儿语使患儿掌握语言符号，建立人际交流的基础，然后再做理解符号的训练。

2、语言表达障碍：患儿不能用语言表达意愿，这部分患儿训练的目的要以表达为目标，在训练时与语言的理解能力相配合，有手势语、语言的实地训练，使患儿获得语言表达能力。

3、语言水平落后于同龄儿：这一部分患儿占运动障碍患儿的大多数、表现语言水平落后，符号理解障碍，表达障碍，所以要加强训练，加强语言的理解与表达能力，促进语言发育。

4、理解语言符号但不能表达：对这一部分患儿训练的目标是在加强语言理解的基础上，提高语言的表达能力，开始可采用手势语训练，然后再进行表达训练。

5、语言交流态度障碍：这部分患者可以理解语言符号，有一定表达能力，但是有交流的态度障碍，性格孤僻，怕人，不能与人交流，训练时要重点从交流态度上下工夫。

语言发育迟缓的患儿，多数全身的运动功能也落后或有不同程度的障碍存在，因此在进行物理学疗法、作业疗法训练的同时，要配合做语言疗法的训练，对语言发育迟缓的患儿会有更大的帮助。

（二）构音障碍

是指构音器官在构音过程中,构音部位错误、或气流方向、压力或速度不准确,甚至整个构音动作不协调,以致语言发生省略或不准确的现象。

1、功能性构音障碍：是最常见的言语障碍,功能性构音障碍是指构音错误呈固定状态,但找不到作为构音障碍原因的明显异常和障碍，一般认为功能性构音障碍的治疗效果是所有语言问题中最好的,而且大多数功能性构音障碍通过语言训练可以在短期内完全治愈。

2、运动障碍性构音障碍：是由于神经肌肉病变引起构音器官的运动障碍，出现发声和构音不清等症状称为运动性构音障碍。如小脑瘫。

3、器质性构音障碍：由于构音器官形态结构异常所致的构音障碍称为器质性构音障碍，其代表为腭裂，可以通过手术来修补缺损，但部分患儿还会遗留有构音障碍，通过言语训练可以治愈或改善。

（三）发声障碍

是由于产生声源和呼吸的喉头存在器质或功能性异常。如喉癌、喉返神经麻痹等。

（四）口吃

构音和发声不存在异常，但重复前面的单字，不能流畅地讲话。

（五）失语症

是指语言获得后，由于脑血管病或颅脑损伤，损伤了大脑半球的语言中枢所产生的语言障碍。可表现为运动性失语、感觉性失语，传导性失语发及混合性失语。

语言发育迟缓和构音障碍是儿童中出现率最高的两种语言障碍类型。

三、评价

（一）听力检查

可选择听觉行为反应检查（BOA）、条件探索听力反应检查（COR）、配景听力检查（PS）、游戏听力检查（PA）、听力计检查法、听觉诱发脑干反应检查（ABR）。

（二）皮博迪图片词汇检查（PPVT）：适用于2.5岁－18岁。

（三）伊得诺斯心理语言能力测验（ITPA）：适用于3岁－8岁11个月。

（四）贝莉婴儿发育量表－智力量表：适用于0－3岁儿童。

（五）韦氏学龄儿童智力检查修订版（WISC－R）：适用于6－16岁，为智力检查，分为语言测验和操作测验两个部分。

（六）韦氏学龄前儿童智力量表（WPPSI）：适用于4岁－6.5岁。

（七）构音障碍检查

（八）语言行为评定S－S法是日本音声语医学会语言发育迟缓小委员会以语言障碍儿童为对象于1977年研制试用的，中国康复研

究中心按汉语的语言特点和文化习惯研制了汉语版。适用于1岁－6岁半的语言发育迟缓儿童。

四、治疗

语言训练方案简表

（一）构音障碍的训练治疗

1、呼吸训练

正确控制呼吸之间的气流量是发音的基础，而且控制呼吸又可减轻咽喉肌的紧张性利于发声。正确的发声和构音，必须靠呼吸做动力，当形成一定的气流压力时，才可以发声，所

以做语言训练前必须先进行呼吸训练，不能只单独进行语言训练，必须与理学疗法师、作业疗法师共同进行综合训练治疗，患儿全身机能得到改善，呼吸机能也会相应得到改善。抗重力肌的发育与呼吸机能有重要的作用。

2、口唇与下颌的运动训练

患儿下颌运动障碍，口唇难以正常地开闭，因而也就无法构音，所以我们可以用以下方法刺激下颌及口唇周围的肌群，使之收缩而达到口唇闭合的目的。

对智力较好的患儿可以用语言指示做张口、闭口、撅嘴、露齿、咧嘴、圆唇、鼓腮、吮颊、微笑的动作，反复进行，直到熟练为止。

(1) 冰块刺激法：

可用冰块在口唇或口唇周围进行磨擦，用冷刺激促进口唇闭合、张开的连续动作。(2) 毛刷法：

用软毛刷在口唇及口唇周围快速地以每秒5次的速度刺激局部皮肤，也可以起到闭唇的作用

(3)拍打下颌法：

用手拍打下颌及下颌关节附近的皮肤，可促进口唇闭合。训练人员－手放在患儿的头部上方，一手放在患儿下颌处，用力帮助患者的下颌动作，促进下颌上抬，促进口唇闭合动作。

可用吸管回吸，用奶嘴吸吮，在口中放上食物，都可促进口唇的闭合动作。利用吹气泡、吹羽毛，大的患儿照着镜子，吹泡泡糖，都可以取得较好的效果。

双唇的训练对发声十分重要，一定要坚持下去，口唇与下颌的协调运动，是为发音打下了初步的基础。

3、发音训练

构音障碍个体差异很大，应具体情况具体分析，制定训练计划时既要有近期目标，又要有远期目标。

构音训练要按照语言发育的规律，并与视觉、听觉、触觉等功能密切配合，利用患儿已能发出的音，先从容易构音的音开始，如唇音b、p、m行，然后再进行较难的音训练，如软腭音k、g等，齿音及舌齿音t、d、n等。也可按先训练发元音，如a、u等，然后训练发辅音，如b、p、m等，再将已掌握的辅音与元音相结合，如ba、pa、ma、fa 等。训练时要让患儿用眼睛看着训练师发音的口形，反复模仿，熟练掌握以后，就采用元音＋辅音＋元音的形式，如ama、apa 等继续训练，最后过度到单词和句子的练习。在训练语言清晰的同时，

也要注意音量、语调和韵律的控制。

(1) 发声训练

先发双唇音p、b、m，发双唇音时，患儿可通过视觉、听觉作用，听着训练师发出的音，用眼睛看着训练师发音的口形，反复模仿，在训练中不断地鼓励练习口唇的张开闭合动作，每秒要求达到3~4次以上。如果达不到以上的要求时，语言训练师可用手指帮助患儿闭合口唇，帮助发音。

其次要进行软腭音k、g的训练，要求舌头不触及上腭，进行发音训练，患儿可采用仰卧位，两腿向胸部屈曲，稍后仰或者坐在有靠背的椅子上，头稍后仰，躯干稍后倾，治疗师可用指腹轻压舌根或用压舌板限制舌尖触及上腭或用手指轻压下颌处（相当舌根部），同时鼓励患儿发音，当手指或压舌板从舌根拿掉时则发出k、g音。

最后进行齿音、舌齿音t、d、n的训练，训练时患儿的姿势很重要，可以采用患儿仰卧位，四肢伸展，治疗师托起患儿的头部，略向前屈；或患儿取俯卧位，双肘支撑，使头部前屈或头与躯干呈一条直线；或患儿取坐位，两手支撑躯干，头略前屈。总之不论取哪种姿势，都必须使头前屈，头前屈时才能使下颌受到由下至上的压迫，使下颌被动地上推，训练师发音的同时令患儿模仿，或用手指固定舌，然后发音训练，当呼气经过鼻腔时发出n音。发音训练从双唇音开始，如p、b、m，再与元音结合，形成pa、ba、ma，最后是元音、辅音、元音结合形成apa、aba、ama、等，逐渐过渡到单词与句子或短文。

(2) 持续发音

构音训练时吸一口气，尽可能延长发音时间，由单个元音过渡到2~3个元音，逐渐增加，反复练习，持续发音。在训练时要求患儿做鼓腮、吹气、吸入、呼出的动作，对发音很有帮助。

(3) 做克服鼻音的训练

运动障碍患儿由于软腭运动减弱，发音时咽腭部不能闭合，将非鼻音发成鼻音，这种鼻音化的构音明显影响语音的清晰度而难以听清楚，影响语言的交流。所以对运动障碍患儿进行语言训练时必须做克服鼻音化的训练。方法是引导气流通过口腔，如吹笛子、吹蜡烛、吹小喇叭，或者训练患儿用力发“啊”音或发“卡”音，这样可促进软腭肌收缩和上举，增强软腭肌张力及运动机能，促进咽腭部正常闭合，克服鼻音。

(4) 训练患儿控制音量、音调与韵律

运动障碍患儿由于运动性构音障碍，发音的音量小、音调低，没有重音变化，缺少抑扬顿挫的变化，所以要训练患儿控制音量，变换音量，如由小变大，由大变小，一大一小交替进行，扩大音调范围，从低、中、高三种不同的音调进行训练。同时可用声控玩具、电子琴、钢琴等配合训练，调节音量及音调，为培养一定的韵律感，可用节拍器配合调节发音的韵律。

(二) 语言发育迟缓的训练治疗

患儿语言发育迟缓的训练必须根据其所处的阶段制定具体的康复计划和训练方法。训练中要注意双向发展，即先横向扩展，再纵向提高。如学说名词“帽子”、“手套”、“裤子”等（横向发展），

进一步增加词汇“黄帽子”、“红手套”、“蓝裤子”（纵向提高）。

1、游戏疗法

对于年龄较小的运动障碍儿童，要注意在游戏的过程中学习语言，在不同的发育阶段加入不同的游戏内容，使患儿在游戏时应用自己学过的词汇和语句，促进交流行为的发展。

2、手势符号的训练

手势符号是利用本人的手势作为一定意义的示意符号，可通过手势符号来表达自己的意愿，与他人进行非语言的交流。对中、重度语言发育迟缓的儿童或语言符号未掌握的儿童以及表达困难的儿童均可将手势语作为表达训练的导入方式，逐步过渡到用幼儿语、口语进行表达的目标。

3、文字训练

正常儿童的文字学习是在全面掌握了语言的基础上再进行的学习。但对于语言发育迟缓的儿童言语学习困难时，如果将文字符号作为语言行为形成的媒介是一种非常有效的学习方法。另外还可以作为言语的代作手段。

文字训练适用于：言语理解与表达的发育均迟缓的儿童；言语理解好而表达困难的儿童；既有以上原因又伴有构音障碍、说话清晰度低下的儿童。

文字训练的顺序为文字形的辨别→文字符号与意义的结合→文字符号与音声的结合→文字符号与意义、音声的构造性对应的结合。

4、交流训练

交流训练不需要特殊教材，主要是根据儿童的发育水平选用合适的训练项目进行训练。交流训练不仅在训练室中进行，在家中、社会中应随时随地进行，应尽可能帮助患儿参与家庭和社会的活动，鼓励他和其他小孩一起玩，鼓励他和其他小孩一样活动。增进其社会交往的能力。注意不要把表达的手段只限定在语言上，要充分利用手势语、表情等可能利用的随意运动，随着日常生活交流能力的提高，会大大地促进语言的发育，为将来儿童能进入社会作准备。

（三）语言训练的配合治疗

1、常规训练

对儿童的语言障碍进行治疗主要采用语言训练的方法，包括注意力训练、模仿能力训练、理解能力训练、表达能力训练、构音器官运动能力训练、发音训练、交流训练。在语言训练的过程中通常配合感觉统合训练、游戏治疗、音乐治疗和结构化教学等训练方法。经检验，这种综合疗法长时间使用对儿童的语言康复有积极的促进作用。

2、按摩

（1）口唇按摩

第一步，按摩上唇肌群。用拇指指腹顺时针方向揉按迎香、水沟、地仓穴，每穴揉按约100次，然后揉按上唇肌肉2—3分钟。

第二步，按摩下唇肌群。用双中指或食指按上述方法揉按下关、翳风、颊车、承浆穴，并以食指、中指腹缓慢揉按面颊部和下唇肌2—3分钟。

第三步，按摩喉部。按揉喉部廉泉穴，并以中、食指腹按揉颈部喉结旁及下颌部舌底肌肉，然后对捏上下唇肌肉，让两唇相碰。

（2）头部按摩法

患儿取仰卧位或坐位，治疗者坐于患儿后方，双手拇指桡侧沿印堂至太阳(或前额部)，各推30—40次；取太阳穴(以左侧为主)，双手拇指螺纹面顺时针按揉30次，逆时针按揉30次，同法按揉风池、翳风各50次，用拇指或食指螺纹面按压头维至风池一线(尤其左侧)往返10次，而后用拇指按压百会约30秒，力度要求具有渗透性和持久性，但均应以患儿能忍受为限。

（3）躯体按摩法

患儿取俯卧位(注意患儿呼吸不受压迫)，治疗者双手中指和食指夹住双侧耳根，轻轻做来回擦搓，约30次；而后按压和敲打背部督脉至骶尾部，从上至下，约30次。

对儿童做按摩治疗时需要持续数月甚至更长时间，才能对儿童的语言康复起到明显的效果。

3、针刺

“增智开窍针刺法”选取具有益肾增智及开窍醒神功能的穴位：

第一组穴位为项丛针(哑门、风池、翳风、完骨)，手智三针(内关、神门、内劳宫)，颞三针(率谷、率谷前后各1寸处)，头智三针(神庭、本神)，百会；

第二组穴位为舌三针(金津、玉液、廉泉)，足智三针(涌泉、涌泉

左一、涌泉右一)，脑三针(脑户、脑户左右各旁1.3寸)，四神针(四神聪)。

两组穴位交替选用。复试儿童经过9个月的治疗后，语言障碍均有不同程度的改善。

5、神经肌肉电刺激(NMES)

NMES为低频电疗法中的一种,是通过刺激神经或肌肉引起肌肉收缩以提高肌肉功能。经皮神经电刺激治疗语言障碍的最大优势在于疼痛刺激较小,节律性的酥麻感刺激患儿能较快的适应和接受,使整个治疗周期能顺利完成;更适合于在一些中小型儿童康复机构尤其是在儿童福利机构中得到推广应用。

6、计算机软件辅助治疗

“启智博士”训练仪是由美国华盛顿大学言语病理和听力学博士、美国西雅图嗓音言语和听力基金会主席、华东师范大学特教系兼职教授黄昭鸣研制开发的一套计算机软件系统。

该系统鼓励儿童开展富有表现力的交流活动，培养较强的交流技巧，并提供多种方式以增强对词汇的理解，培养正确的句子语法结构，提供视觉辨别能力，以及加强会话技巧。它根据儿童语言发育规律，科学地选择参数设置，运用独特的兴趣调动模式，对训练效果进行自动评估、打印。实践证明，传统的教学方法与“启智博士”训练仪相结合对儿童进行语言训练能取得良好的效果。

7、高压氧治疗（针对孤独症儿童）

高压氧治疗是儿童在密闭的高压舱内接受治疗。

在就诊过程中，治疗者尽量与患儿进行眼光及语言交流，并向家长详细介绍高压氧治疗的基本原理、治疗过程中可能出现的问题及注意事项。患儿一般在第一次治疗时较烦躁、哭闹不安，在患儿进舱治疗前一天治疗者应让其用常压面罩吸氧一小时(不在高压氧治疗疗程内)，并教会家长正确带面罩方法，多使用亲切鼓励性语言与儿童沟通，以取得其好感和配合，消除家长及孤独症儿童的紧张情绪。

在患儿进舱前治疗者应用1%麻黄素滴鼻液对其滴鼻，并教会家长咽鼓管开启动作(如吞咽、捏鼻鼓气等)。在治疗过程中治疗者应尽量让相互熟悉的患儿坐在一起，消除陌生感；还可准备一些患儿喜欢吃的零食进舱，播放一些患儿喜爱的儿歌及轻音乐，营造轻松愉快的治疗氛围。在患儿治疗结束出舱后治疗者应主动用轻柔的声音呼唤患儿，刺激其语言交流，使其无抗拒心理，并有再来治疗的欲望。

虽然高压氧治疗儿童孤独症的机制还不明确，但是它的临床治疗效果是令人鼓舞的，它对于孤独症儿童语言障碍的改善乃至于终生发展都是有益的。高压氧治疗为孤独症儿童的语言康复开辟了一条新的途径。

（四）语言治疗的注意事项

语言训练应该在有隔音和吸音的语言训练室进行，训练室的房间应安静、宽敞、安全，训练室内要尽量避免视觉上的干扰，不要摆放与训练无关的器具以免影响患儿的注意力。

训练方式以一对一训练或集体训练相结合，专业训练与家庭训练相结合的方法。训练用具颜色要新鲜，以引起患儿兴趣，易接受治

疗。

训练频率越高、时间越长，效果越大，但要按照患儿的接受能力而定。训练时间一般在儿童注意力较集中的上午，应在睡醒后1小时，饭后30分钟进行，时间以30 ~ 60分钟为宜，每日一次，训练时应注意患儿的反应，每次课题不可过多，循序渐进，以达到治疗目的。