资料：12低视力儿童视功能双眼固视技能训练个案研究

低视力儿童视功能双眼固视技能训练干预的个案研究

陈训劼

摘要采用固视技能重复训练法对一名存在固视障碍的低视力儿童进行训练干预的个案研究。研究结果表明，干预增加了被试的固视稳定性，在一定程度上提高了其固视技能。

关键词低视力儿童视功能训练固视

1 引言

固视是指个体的眼睛保持对准被观察物体的一种现象，是维持视知觉的重要条件。研究发现，固视的性质以及固视的稳定性是评价视力及视功能的重要参考指标[1]。正常婴儿在出生6个月后开始形成双眼固视，此后调节、集合反射逐渐形成，并通过对外界物体不断的注视，逐渐形成双眼的单视能力，而在低视力儿童中，有50%以上的低视力儿童存在不同程度以及不同性质的固视障碍（眼球震颤、黄斑病变、视神经病变等）。固视障碍作为一项视觉基本技能的缺陷，对于低视力人群的视力水平及视功能应用的影响较大。近年来，有相关研究发现，固视功能状态与视力之间存在一定的联系指标[2-3]，通过固视技能训练可以提高功能性视力。对于存在固视障碍的人群，可以通过借助一些手段以及训练方法，改善其固视功能状态，达到提高其视功能甚至是中心视力的效果，如三棱镜的应用，偏心固视训练，固视稳定性训练等。在国内外对于弱视儿童开展视功能训练的做法较为普遍，但是对于低视力儿童，相关的干预经验总结较少，而低视力儿童作为一个特殊的群体，也难以采用常规的有一定样本量的干预研究方法。本文通过对一名伴发眼球震颤，存在固视功能障碍的低视力儿童进行为期3个月的固视技能训练的干预，来探索低视力视功能训练的方法及效果，希望能为低视力儿童的固视技能视功能训练提供一些建议和启示。

2 研究方法

2.1 研究对象

本研究对象为一名8岁的低视力儿童，经上海市眼病防治中心诊断为双眼白内障术后无晶体眼，双眼眼球震颤，鉴定为二级低视力，现于上海市盲童学校二年级就读。该儿童经眼科检查，裸眼视力为右眼0.03，左眼光感；矫正视力为右眼0.1，左眼FC/20cm，双眼水平摆动型眼球震颤。以检眼镜法检测，双眼偏心固视，固视不稳定。

2.2 研究设计

本研究采用单一受试实验设计中的A-B-A实验设计。单一受试法所涉及的被试通常只采用单一个体，在A-B-A实验设计有基线期、介入期、维持期。基线期记录未介入的目标行为，介入期记录训练时的目标行为，维持期记录撤去训练后的目标行为，并对研究结果进行统计分析。本研究选取在学校环境中的休闲时间进行干预，并记录干预的效果和基线期进行比较。

2.3 干预方法

固视训练：针对近距离固视技能进行训练。具体如下：研究对象配戴其三棱远视眼镜，在照明充足地情况下，一手持眼罩遮盖一眼，另一手食指至于距另一眼部垂直距离15~20cm，单眼注视食指指腹一分钟，交换另一眼固视。一组训练轮换两次，间隔休息适当放松双眼后重复训练，每次训练持续十五分钟左右。

2.4 检查方法

近视力检查：采用近视力表，照明充足，避免反光。先左后右遮盖单眼进行双眼的分别检查，自上而下依次辨认视标至看清视标的最小视标为止。检查距离初始为30cm，但可调整距离以获得最佳视力。记录视力及距离为近视力数据。

固视性质及固视稳定性：以检眼镜法检测，以带有十字圆环标记档检测固视性质及固视稳定性。固视性质分为黄斑固视及偏心固视。固视稳定性根据圆环标记进行分档记录：1°范围内的固视偏移记为0，2°范围内的固视偏移记为1，4°范围内的固视偏移记为2，4°范围外的固视偏移记为3。

2.5 干预过程

2.5.1 基线期阶段

在实施干预前，对研究对象进行视力、固视性质、固视稳定性的检查。在此阶段不做任何形式的干预，只记录相应指标的数据。由研究者对研究对象进行为期2周的前测记录，具体方法如下：在个别训练课上先后对研究对象进行近视力检查、固视性质、固视稳定性的检查，并分别记录数据，每周先后检查两次，前测共4次。

2.5.2 介入期阶段

干预的目标是在个别训练课上对研究对象进行训练。训练内容及方法详见“干预方法”。

2.5.3 维持期阶段

取消干预，对被试进行一周两次的检查。检查方法同前测方法。

基线期介入期维持期

图1：优势眼固视稳定性变化曲线图

不同阶段M Z值

基线期 3 0.000

介入期 2 -0.447

维持期 1 -1.000

注：*P<0.05，以下同。

表2 不同阶段间优势眼固视稳定性比较

阶段比较Z值

介入期/基线期-1.414

维持期/介入期-1.633

基线期/介入期/维持

8.000*

期

3 结果分析

3.1 个案固视稳定性的变化

3.1.1 基线期

由图1与表1可看出，个案在4次基线期的评量中，固视稳定性记数的中位数3，趋向呈现稳定的状态。统计结果（Z=0.000,P>0.05）也显示出基线期的资料差异没有统计学意义。由以上的分析可看出，基线期资料呈现稳定状态，因此可以实施干预。

3.1.2 介入期

由图1与表1可看出个案干预后，固视稳定性在3到1的范围内波动，并从3逐渐下降到1，中位数为2。此阶段内趋向走势为下降的趋势，而统计结果（Z=-0.447，P>0.05）并未显示此阶段内的资料有差异。上述的资料显示，在经过干预后，个案在介入期的固视波动范围在趋势上有所缩小，固视稳定性有所增加。此外从表2可以看出，从基线期到介入期的趋向呈现下降的趋势，而统计结果（Z=-1.414，P>0.05），差异无统计学意义。这说明从基线期到介入期虽然个案的固视波动范围有缩小的趋势，固视稳定性有增加的趋势，但这样的量变尚未积累到质变的效应。

3.1.3 维持期

由图1和表1可知，个案在维持期固视稳定性的记数范围为1-2，中位数为1，趋向走势呈现稳定的趋势，而此阶段数据的统计结果（Z=-1.000, P>0.05），差异无统计学意义。表明个案在维持期的固视稳定性没有明显的改变，达到了保留的效果。另外从表2可知，介入期与维持期阶段间的趋势与效果，呈现下降趋势，维持期的中位数记数为1，与介入期的中位数记数2相比较，减少了一个记数档。由表2可以看出，维持期/介入期阶段间的资料经统计检验结果（Z=-1.633，

P>0.05）显示无统计学差异。表示介入期与维持期在效果上尚未形成本质上的差异。但由表2对基线期/介入期/维持期这三组的统计检验发现，者三组间存在统计学差异（Z=8.000，P<0.05），说明通过干预，虽然介入期并未与基线期或者维持期的检查结果数据两两比较有统计学差异，但干预仍造成了三个不同阶段的固视稳定性的差异。

由以上的分析结果可知，个案在通过固视技能个别化训练后，固视稳定性有增加的趋势，并且效果不会在后续阶段衰减。

3.2 个案固视性质呈相对稳定趋势

个案在基线期、介入期、维持期的固视性质检查中显示，其固视性质表现为非黄斑注视的偏心固视，固视性质在三个阶段于描述上未显示差别，但是在检查过程中发现，随着固视稳定性的提高，固视时的偏移范围在逐渐减小，固视性质从而趋向稳定。

3.3 个案近视力变化

个案在基线期、介入期、维持期的近视力检查中显示，其双眼近视力在三个阶段于数值上未显示差别，在基线期个案的矫正近视力为右眼0.1/30cm，左眼FC/20cm，在介入期与维持期所测结果与基线期一致，个案的矫正近视力仍维持在右眼0.1/30cm，左眼FC/20cm，但是在检查过程中发现，同样对于近视力0.1的视标，个案对象的辨认速度及准确度随训练的进程均有所提高。

4 讨论与建议

4.1 关于干预的有效性

个案在干预时间内固视不稳定性呈现略有缓解的迹象，虽然固视性质仍然为偏心固视，但视力保持在相对较稳定的状态。

个案的基础疾病为双眼先天性白内障，虽已通过手术治疗缓解了部分症状，但是就正常婴儿在出生6个月后开始形成双眼固视而言，个案由于基础疾病的存在错过了形成天然固视能力的时机，表现为眼球的病理性震颤，固视障碍，目前尚无明确统一的训练治疗手段来攻克这一难题。

本个案所采取的干预手段为一种强化近距离固视技能的视功能训练方法，通常在已形成正常固视技能的对象上，可以达成较好的训练效果，固视的稳定性及固视持续的时间均能通过一段时间的训练有明显的提高。而对于个案并未形成正常固视能力的情况，研究结果也显示了一定的干预有效性，在固视状态检查中，单位时间的优势眼眼球震颤幅度和次数略有下降，而固视性质虽然仍为偏心固视，但固视的不稳定性略有下降，呈现出一个固视稳定性略有增加的迹象。至于固视能力对于中心视力的贡献，虽然个案的视力保持在相对较稳定的状态，并未出现提高的结果，但是在研究过程中发现，同样对于近视力0.1的视标，个案对象的辨认速度及准确度随训练的进程均有所提高，也是从另一个侧面提示个案的固视技能通过训练干预有所改变，这是干预有效性的一个佐证。

4.2 关于训练方案

在本次干预中，采取的训练方案为一周一次的重复训练模式，在教室的熟悉环境中进行训练。需要指出的是，本个案的对象优势眼与非优势眼的视力差异显著，而正常的双眼固视机制为单眼固视-双眼固视-共同运动-出现辐辏反应-融像运动-调节辐辏反应，这一完整固视成像作用机制在本个案中无法实现，干预结果只能在单眼层面上进行讨论，这一点是本个案研究结果的受限因素之一。有待进一步探讨的方面为训练的频率、强度、周期等因素与干预结果之间的关系，以及双眼同时固视组成的立体视觉与单眼固视的差别对干预结果的影响等方面。

4.3 建议

4.3.1 注重儿童兴趣和激发动机是关键

在本研究中，虽然训练方式采取的单一重复模式，但是在每次个别训练课上，训练前后均会设置游戏、休息调节的活动版块，使训练不至于枯燥乏味。

对于低视力儿童的视功能训练，需要研究者不断用各种游戏活动和物品来刺激个案，激发其训练兴趣，使其动机维持在比较高的水平，一方面能够更专注地完成训练，另一方面也是能够更主动地进行训练。视功能训练作为低视力儿童的一类补偿性康复训练，越早进行介入干预，训练所能达到的效果越好。而在干预训练的过程中，年龄越小的儿童就越需要通过借助一些手段和方法来激发对象对于训练的兴趣和主动训练的动机，使训练得以在规定时间内达到一定的强度以保证效果。因此在视功能训练的过程中，应该以儿童的兴趣为导向进行教学，同时激发儿童的动机，更主动地进行视功能训练。

4.3.2 注意环境的设置和安排

安排进行视功能训练的场所应注意环境的设置，包括室内环境的宽敞、整洁、安静、无障碍、安全，提供适应训练对象基础眼病所不同的环境光线（遮光窗帘、可调节照明工具），区分不同活动区域的大色块室内布置等。在本研究中，研究者在干预时，安排训练的场所为视功能训练专用教室。

4.3.3 强调训练的实用性以及生活化

本研究在对低视力儿童的干预过程中，在每次个别训练课上，固视训练前后均会设置游戏、休息调节的活动版块，整个个别训练课上的每一部分均是视功能训练的内容。需要指出的是，视功能训练是训练低视力人群利用视觉能力应对各种情况的补偿性康复训练项目。对于低视力儿童的训练，很重要的一点即是在训练过程中注重寓教于乐——以游戏的形式将视功能训练的内容串联其中，一方面提高儿童的学习兴趣，一方面将训练内容实用化。而在视功能训练的课程中强调教学及训练的实用性，做到让低视力儿童能有所学，并且有所用，从而体现本课程设置的补偿性康复训练这一真正用意。因此，一旦开始利用自己的视觉能力，便是视功能训练的开端，而个别化训练则是对于某一项视功能的强化训练，训练源于生活，最终得以回归生活，后续需要在更多生活环境和情境中设置和鼓励对于专项技能的主动应用及协调运用，以带来更优的训练效果。

5 结论

研究结果表明，通过适当的干预，伴有固视障碍的低视力儿童可以改善提高其固视技能，在更多生活环境和情境中设置和鼓励对于技能的主动应用将带来更优的训练效果。

参考文献

1、Altpeter EK, Blanke BR, Leo-Kottler B, et al. Evaluation of fixation pattern and reading ability in patients with Leber hereditary optic neuropathy[J]. J Neuroophthalmol, 2013 Dec;33(4):344-8.

2、王旭，刘会，项剑，等. 微视野“固视稳定性”与视敏度相关性分析[J]. 中国法医学杂志, 2013, 28(3):181-183

3、夏德昭，吴景天，黄凯，等. 固视（视力）性质分析在眼科临床上的应用树立两种视力（固视）观并以此指导临床[J]. 实用眼科杂志, 1989, 7(10): 578-588, 640

论文题目：低视力儿童视功能双眼固视技能训练个案研究

获奖奖项：2014年长宁区特殊教育医教结合成果奖二等奖

获奖时间：2014.12