耳鼻喉科常见疾病诊疗指南
耳鼻喉科常见疾病诊疗指南
第一节变应性鼻炎【诊断流程】
图3-1 变异性鼻炎的诊疗流程
【治疗】
治疗原则是尽量避免变应原，正确使用抗组胺药和肾上腺皮质激素，如有条件可行变应原减敏疗法以及患者教育。
1.避免接触变应原
对已明确的变应原，应尽量避免与之接触。
2.药物治疗
(1) 抗组胺药：给药方式包括鼻腔局部应用和口服。
1)口服抗组胺药：常用第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪以及依巴斯汀等。
2)鼻用抗组胺药鼻用剂型将抗组胺药用于鼻腔可使高浓度的药物有效地到达靶组织，目前用于临床的鼻内抗组胺药主要有氮卓斯汀、左卡巴斯汀鼻喷剂。
(2) 糖皮质激素：是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。
(3)肥大细胞稳定剂：常用药物有色甘酸钠和奈多罗米，主要其预防作用。该类药物药效持续时间短且不如抗组胺药和鼻用糖皮质激素。
(4)减充血剂主要用于缓解鼻塞，给药方式主要为鼻内局部应用。
(5)抗白三烯药包括两类药物：1)白三烯抗体拮抗剂，如孟鲁司特、扎鲁斯特、普鲁斯特等。2)白三烯合成抑制剂，如齐留通。白三烯抗体拮抗剂的疗效与口服抗组胺药相当，但疗效反应的个体差异性较大，临床上一般作为AR的二线药物。
3.手术治疗
外科手术不能治疗变应性疾病本身，仅作为AR的一种辅助治疗手段，是用于下列情况：(1)下鼻甲肥大引起鼻塞，药物治疗无效；(2)鼻中隔解剖异常，并有功能障碍；(3)伴有慢性鼻窦炎。目的在于改变解剖学的异常，降低鼻黏膜的自主神经的反应性。
【预后】
AR目前尚不能彻底根治，但通过长期、正规的综合治疗，AR的症状可得到良好的控制，并改善患者的生存质量。有人认为预防或早期治疗AR有助于防止哮喘的发生或减轻下呼吸道症状的严重程度。
第二节先天性耳前瘘管
【诊断】
1.自幼耳前一瘘口，瘘管口常位于耳轮脚前，少数开口于屏间切迹至口角的联线上，或耳廓、耳垂的其他部位。
2.一般无症状。挤压时可有少许稀薄粘液或乳白色皮脂样物自窦口溢出，微臭，局部微感搔痒不适。如继发感染，则局部发生红肿、疼痛、溢脓，可反复发作。如长期感染者，瘘管附近皮肤可发生溃烂、结痂，创面可长期不愈合。
【治疗】
1.如无感染，通常不需处理。
2.耳前瘘管切除术：对反复发生感染的瘘管，或因感染引起皮肤溃烂者，宜予以手术切除，但需先行控制急性炎症。局部有脓肿者，予以切开排脓，待炎症控制后再行手术。方法如下：
(1)瘘管周围以1%普鲁卡因作皮下浸润。以钝头弯针插入瘘品，注入2%美蓝溶液少许。
(2)在瘘口周围作一梭形切口(如瘘管复杂有分支者，术中可延长切口或另加切口)，切开皮肤。沿蓝染的瘘管向深处分离，注意勿将瘘管分破、分断，以免内容物溢出污染术野，或切除不彻底。分享中可用组织钳提起已分离出的窦道，再循此分离，直达盲端。如有分支，也须全部予以分离切除。对可疑的凹陷或上皮，均须作为瘘管予以切除，然后间断缝
合切口，必要时加压包扎。
3.如术中发现瘘管的另一端通向鼓室或外耳道深部，刚须循窦道延长切口，将耳廓向下翻转，方能合手术野得以暴露。
4.如皮肤已溃烂，但溃烂面积不大，可在急性炎症控制后，将瘘管及皮肤溃烂面一并切除，然后缝合皮肤。
5.术后处理根据情况考虑是否加压包扎，使用抗生素1周，1周后拆线。
第三节阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征【诊断】
OSAHS 的诊断主要根据病史、症状、体征和PSG 监测结果。完整的OSAHS 诊断应包括OSAHS 严重程度的分级和OSAHS 合并症的诊断
一、症状：
1、睡眠中打鼾或他人目击的呼吸暂停
2、白天嗜睡
3、晨起咽部干燥，异物感
4、记忆力下降，注意力不集中，性格急躁，学习成绩
下降
5、夜尿次数增多，
6、胸廓发育畸形，生长发育差
二、体征
1、一般征象：肥胖、颌面部发育异常
2、上气道征象：口咽腔狭窄，扁桃体肥大，腺样体肥大，鼻中隔偏曲，变应性鼻炎，鼻息肉，鼻甲肥大、舌根肥厚
三．辅助检查
1. 多导睡眠监测：
(1)整夜多导睡眠图(PSG)是诊断OSAHS的金标准，可全面了解睡眠结构及睡眠质量、呼吸、心脏和血氧情况。明确患者是否存在呼吸暂停和/ 或低通气，是否符合诊断标准及严重程度。
(2). OSAHS 病情分级
表3-1 OSAHS 病情分级表
主要指标轻度中度重度AHI(次/小时)(以往分级) 5～20 20～40 >40 AHI(次/小时)(新的分级) 5～15 16～30 >30 夜间最低SaO2(％) 85～89 80～84 <80 SaO2<90％占总睡眠时间百
5～10 11～25 >25 分比(％)
2、颈侧位片：了解腺样体肥大情况
3、纤维鼻咽镜检查
【治疗】
1．一般治疗：减肥、侧卧位睡眠
2.外科治疗：
(1)扁桃体及腺样体切除
(2)鼻中隔偏曲治疗
(3)鼻内窥镜下鼻息肉摘除术及鼻窦开放术
(4)颌面部畸形者转口腔科治疗
(5)气管切开和气管造口术：严重的OSAHS 患者，睡眠中氧饱合度低于 5 0 ％、伴严重的心律失常、肺感染并发心衰者。
3.内科治疗：
(1)变应性鼻炎治疗
(2)儿童鼻窦炎、急性腺样体炎、急性扁桃体炎的治疗
(3)持续气道正压通气(CPAP)：手术失败者的非手术治疗
第四节儿童鼻窦炎
儿童鼻窦炎是儿童的常见疾病，表现形式在许多方面都与成人不同，因此临床诊断和治疗程序有其特殊性。
【临床定义】
是指由非单一因素引起的儿童鼻腔和鼻窦粘膜的炎症
状态。
【分类】
根据症状持续时间分为急性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎。
急性：症状持续时间＜12周。如果属于疾病复发，在间歇期症状完全消失。慢性：症状持续存在12周以上。
【诊断】
1．临床症状：
1.1 急性鼻窦炎：早期症状与急性鼻炎或感冒相似，但全身症状明显。除鼻塞、流脓涕，还可有发热、脱水、精神萎靡等表现，常同时伴有咽痛、咳嗽等症状。
1.2.慢性鼻窦炎：主要表现为鼻塞、流脓涕，常伴有鼻出血，此外，慢性鼻窦炎常伴有慢性咳嗽、睡眠障碍及耳部症状。
2．体征
鼻腔粘膜充血、肿胀，中鼻道及嗅裂区可见不同粘度的脓性分泌物；鼻前庭常有结痂，上唇及鼻翼附着处可有皮肤脱皮或皴裂。可酌情行鼻内镜检查。
3．影像学检查
CT扫描为影像学首选，不推荐X线平片检查(敏感性低，对诊断和手术导航的作用有限，且与CT扫描的一致性很差)。但有资料显示以往(2周前)鼻窦CT不透光并不能说明现在鼻窦炎的存在，且无症状儿童CT异常的发生率很高。因此对儿
童鼻窦炎的诊断不宜仅凭CT扫描来判定，而要根据症状和体征作综合分析。同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应证的唯一依据。在儿童鼻-鼻窦炎的诊断中，鼻窦CT不作为必须检查项目。
必须强调，儿童鼻窦炎常常不是一个孤立的疾病，当发现3个重要临床表现时，应高度怀疑鼻-鼻窦炎可能：
1.感冒的症状和体征持续超过10天
2.感冒较平时严重(高热，大量鼻腔脓性分泌物，眶周水肿和疼痛)
3.感冒改善几天后再次加重
【治疗】
1 保守治疗
1.1抗生素：参照美国儿科学会的临床指引，应选择抗β-内酰胺酶的抗生素(阿莫西林克拉维酸钾或第二及三代头孢)。大环内脂类耐药性很强，其主要作用不是抗菌而是抗炎，临床采用较少；喹诺酮类则不推荐在儿童中使用，同时不推荐多种抗生素联合使用。使用时间：①急性鼻窦炎2周，或者在脓性引流消退后继续用药一周；②慢性鼻窦炎：目前尚没有关于慢性鼻窦炎抗生素长期疗效的相关文献报道，唯一一项相关研究，结果是阴性的③鼻内镜鼻窦手术后2周。对青霉素过敏的患儿，可更换阿奇霉素或克拉霉素，他们都可作为一线治疗用药。
1.2 糖皮质激素：推荐鼻用糖皮质激素，大量研究显示局部激素治疗儿童鼻-鼻窦炎是安全有效的。使用时间①急性鼻窦炎2-3周②慢性鼻窦炎和鼻内镜鼻窦手术后3-6个月。不推荐常规使用全身糖皮质激素。
1.3 黏液促排剂：有助于鼻腔和鼻窦分泌物的稀化、溶解和排出，可用于鼻-鼻窦炎的辅助治疗。手术后给予黏液促排剂对改善黏液纤毛传输功能，促进术后恢复有一定作用。
1.4 抗组胺药：推荐口服第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解流涕、鼻痒、喷嚏及咳嗽等症状，多用于急性鼻窦炎，疗程一般不少于2周。
1.5 血管收缩剂。可缓解鼻塞症状，以低浓度麻黄素
(0.5％)或盐酸羟甲唑啉为主，连续应用时间不超过7天。
1.6 辅助治疗。负压置换术和鼻腔冲洗可作为辅助治疗手段。生理盐水和高渗盐水(3.5%)冲洗鼻腔均有效，且高渗盐水的效果好于生理盐水。上颌窦穿刺冲洗术经证实无效，不推荐使用。
1.7 针对全身伴随性疾病的处理。如胃食管反流和免疫功能低下的治疗。
大多数儿童对恰当的药物和保守治疗较敏感。有资料显示40％的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈，而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向。
2 外科治疗
2.1 下鼻道鼻窦造口术经证实无效，不推荐使用；不提倡Caldwell-Luc手术，因其会损伤未萌出的牙齿。
2.2 腺样体切除术对治疗儿童鼻-鼻窦炎有良好效果。系统药物治疗无效且伴有腺样体肥大时，可考虑行腺样体切除术。
2.3 儿科FESS
手术适应证：
a．绝对适应症：
1.囊性纤维化患者因巨大鼻息肉或鼻腔外侧壁内移引起
完全鼻阻塞
2.眶脓肿
3.颅内并发症
4.上颌窦后鼻孔息肉
5.粘液囊肿或粘液脓性囊肿
6.真菌性鼻-鼻窦炎
b. 相对适应症：
经合理内科治疗无效的慢性鼻-鼻窦炎，在排除全身疾病后，可采取鼻窦内镜手术。手术仅限于筛窦部分切除术：切除钩突，伴或不伴中鼻道上颌窦造口术，开放筛泡，一般来说已足够。
手术后随访和术腔处理：术后清理可在2～3周后，清洗术腔，去除坏死组织、血痂和干痂，分离粘连，取出中鼻道
支撑物。术后的鼻腔冲洗和局部类固醇激素的使用应持续3个月以上。
第五节中耳炎
一、急性中耳炎
【诊断】
必须满足三个标准：迅速发生的病史，中耳渗液的存在，中耳感染的症状和体征
1、临床表现：
(1)耳痛：不能表达的婴幼儿表现为搔耳、摇头、哭闹不安，易激惹
(2)发热
(3)耳漏：部分患儿鼓膜穿孔后有流脓或者流血、流脓血
(4) 听力减退及耳鸣：部分患者病程初期有耳闷、耳鸣、听力检查退、甚至眩晕
(5)全身症状：表现不一，常伴有上呼吸道感染症状。全身症状较重，可伴消化道中毒症状
2.查体：
(1)鼓膜：充血、水肿、膨隆，穿孔时可见鼓膜穿孔处有博动性亮点甚至溢脓，少见大穿孔；
(2)触诊：部分患者乳突部可有压痛
3.辅助检查：
(1)听力检查：多为传导性耳聋，程度为气导下降轻、中度不等。
(2)血常规：部分患者白细胞及中性粒细胞增多
【治疗】
1.全身治疗：早期足量使用抗生素，全身症状重者可给予补液等支持治疗。用药时间不可过短，一般以7-10天为一疗程，切不可仅用药2-3天，患儿临床症状减轻即停药。这种易致急性中耳炎复发和促使细菌产生耐药性。如患儿就诊时病情较重或已用过青霉素类药物无效，则可选用广谱的头孢类抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后根据药敏结果更换敏感药物。
2.局部治疗：
1)局部滴耳
(1)鼓膜未穿孔：
a.2%酚甘油减轻局部充血、止痛或者使用水溶性抗生素滴耳剂滴耳；
(2)鼓膜穿孔后：
a.3%双氧水清洗耳道脓液或者吸引器将脓液吸净；
b. 水溶性抗生素滴耳剂滴耳，禁止使用粉剂
2)0.5%麻黄碱滴鼻液滴鼻
3.病因治疗：同时治疗鼻部(如鼻炎、鼻窦炎)、鼻咽部(如腺样体肥大)、咽部(如扁桃体炎)疾病
4．手术治疗：
(1) 鼓膜切开:.若使用抗生素及局部用药无效，鼓膜膨隆明显，可行鼓膜切开术。
(2)急性中耳乳突炎：经一般治疗后症状无好转，若耳廓后上区红肿明显，CT证实有急性乳突炎或耳后鼓膜下脓肿，应急诊行乳突凿开术。
二、慢性中耳炎
【诊断】
1．慢性单纯性中耳炎：
(1)间歇或持续耳漏，
(2)鼓膜穿孔多为紧张部中央性；
(3)听力下降：多为传导性听力损失；
(4)急性发作可有头痛、耳痛、眩晕、发热
(5)颞骨CT多无骨质缺损破坏迹象。
2．胆脂瘤中耳炎(不含先天性胆脂瘤)：
(1)耳内长期持续或间歇流脓，有特殊恶臭。
(2)鼓膜穿孔：从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质。
(3)听力下降：一般为传导性聋，如病变波及耳蜗，出现混合性耳聋，耳鸣，平衡障碍。
(4)颞骨CT可见骨质破坏。
【治疗】
分非手术疗法和手术疗法两种。治疗原则为尽量干耳、使鼓膜穿孔尽早闭合、改善听力和防止复发。
1.病因疗法：彻底治愈鼻、鼻窦、扁桃体、咽部的慢性炎症，则有助干改善咽鼓管功能，消除中耳炎的致病诱因。
2.全身治疗：改善患儿全身状态，治疗肾病、糖尿病、贫血等慢性疾病，加强营养，增加机体抵抗力。
3.局部治疗：主要目的是控制感染，达到干耳。主要是清除局部脓液，使用抗生素滴耳剂局部滴耳。急性发作全身抗炎治疗。如穿孔长期无明显渗出及听力良好，可以观察无需治疗，但需注意保持耳内干燥。
4.手术治疗
经非手术疗法无效者或者确诊为胆脂瘤型中耳炎者应行手术治疗，手术目的为清除病灶、保留或提高听力，根据病情实施乳突根治、鼓室成形术等不同术式。如果患儿听力对日常学习生活无影响，则不必进行听力重建术，并对其听力状态定期随访观察，如有进行性下降，则应采取相应措施。
三、分泌性中耳炎
【诊断】
1.症状：
(1)听力减退，自听增强
(2)耳闷：较大患儿出现
(3)耳痛：急性者常出现，慢性者耳痛不明显
(4)耳鸣
2.查体：耳镜检查可见鼓膜内陷、混浊，鼓室积液，有
时有轻度充血，经鼓膜可透见淡黄色积液的水平线，随头位
变换而变动。
3.辅检：
(1)听力检查：
a.纯音侧听：传导性耳聋，听力损失程度不一
b.声导抗：B型图或者C型图，6个月以下患儿1000 Hz
探测音检测无正峰。
c.ABR：不配合纯音侧听的婴幼儿行ABR检查。行为测
听或听性脑干反应(ABR)骨气导阈值检查多存在骨气导差，
提示听力损失。
(2)鼓气耳镜：鼓膜活动受限
(3)颞骨CT：中耳系统气腔有不同程度密度增高
(4)诊断性鼓膜穿刺可抽出中耳积液者可确诊。
【治疗】
治疗原则是消除病因、清除中耳积液和改善咽鼓管功
能。
(一)非手术治疗：(建议非手术治疗3个月)
1.抗生素：急性期根据病变严重程度选用合适的抗生素
2.保持鼻腔及咽鼓管通畅：使用0.5%麻黄碱滴鼻液及含激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻
3.促纤毛运动及排泄功能：使用稀化黏素类药物，如：标准桃金娘油、桉柠蒎肠溶胶囊、盐酸氨溴索等
4.糖皮质类药物：强的松口服
5.咽鼓管吹张：慢性者采用，有捏鼻鼓气法、波氏吹张法、导管法(适用较大的儿童)
6.鼓膜穿刺抽液：慢性者采用，必要时可间隔1-2周重复穿刺
(二)手术治疗：(非手术治疗3月无效者)
1.鼓膜切开术：液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸净或者不能配合穿刺的儿童
2.鼓室置管术：病情迁延不愈或者反复发作者考拉
3.乳突凿开术、上鼓室开放术、后鼓室切开术：怀疑中耳乳突腔有肉芽组织。
特别是听小骨有破坏时，根据病变部位选择上诉术式
(三)|相关疾病治疗：
1.鼻咽部：行腺样体切除术
2.鼻部：鼻中隔矫正术、鼻息肉切除术
3.口咽部：扁桃体肥大且证实与分泌性中耳炎有关，行扁桃体切除术
4．先天性腭裂：应及早修复腭裂，以利SOM的治疗。
5、有变态反应疾病的，应积极治疗变态反应疾病
呼吸内科常见五种疾病诊疗规范 （2010年8月9日修改）
目录 1.慢性阻塞性肺疾病………０１ 2.社区获得性肺炎…………０５ 3.支气管哮喘………………０８ 4.支气管扩张症……………１１ 5.自发性气胸………………１４
慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状。 (4)喘息和胸闷。 (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节。3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。 4．血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 5．其他实验室检查：低氧血症，即PaO2<55 mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细
邛崃市基层医疗机构十种常见、 多发病的诊疗手册 一、急性上呼吸道感染 类别：呼吸内科第一诊断为急性上呼吸道感染诊断： 1.轻症 无热或低热。有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。 2.重症 全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。 检查： 血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高多见于病毒感染。 治疗原则： 一般治疗：休息、多饮水，注意营养。 轻症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 建议用复方对乙氨基酚或者酚氨咖敏片 重症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 以下情况需要加用抗生素： （1）六个月以下婴儿发热较高者。 （2）发热较高持续不退，一般状况较重者。 （3）白细胞总数明显增高，中性粒细胞增多。 （4）已并发中耳炎。 （5）既往有风湿热肾炎病史者。
可根据情况酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素 更严重者收入住院治疗。 二、急性支气管炎 类别：呼吸内科第一诊断为急性支气管炎诊断： 1轻症： 有上呼吸道感染症状，咳嗽，咳嗽为干咳或咳出少量粘液痰。 2重症： 除上述表现外伴发热，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓。肺部出现出现粗、中湿罗音。 检查： 周围血白细胞数正常或稍高，由细菌引起或合并细菌感染时可明显升高。X线检查肺部纹理增粗或肺门阴影增深。 治疗原则： 1.注意保暖，适当休息，多饮水 2.止咳化痰等对症治疗。常用喷托维林、盐酸溴已新、氨溴索等。 伴发热、全身酸痛时可服对乙氨基酚片、吲哚美辛等。 3.如有细菌感染可酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素对于气急、哮喘则用氨茶碱。 有气道反应性增高者建议使用富马酸酮替芬片 三、慢性支气管炎急性发作 类别：呼吸内科第一诊断为慢性支气管炎急性发作诊断： 1.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。
第五节中枢神经系统常见疾病 一、颅脑先天发育异常 【病理基础】颅脑先天畸形及发育异常是由胚胎期神经系统发育异常所致。分类方法很多，本节从诊断和鉴别诊断出发，按病变的解剖部位进行分类可分为中线部位的病变、神经皮肤综合征、神经元和脑回形成异常。 中线部位的病变：脑膜和脑膜脑膨出、胼胝体发育不良、chiari畸形、Dondy-Walker综合征、透明隔囊肿、透明隔缺如、胼胝体脂肪瘤等。神经皮肤综合征：结节性硬化、脑-三叉神经血管瘤病（sturge-weber 综合征）、神经纤维瘤等。 神经元和脑回形成异常：无脑回畸形、小脑回畸形、脑裂畸形、脑灰质异位。 【临床表现】轻者无明显临床表现。重者可有智力障碍、癫痫、瘫痪及各种神经症状体征，容易伴有其他器官和组织发育异常和疾病。【影像学表现】 1、脑膜和脑膜脑膨出：CT和MRI表现颅骨缺损、脑脊液囊性肿物或软组织肿物、脑室牵拉变形并移向病侧。 2、胼胝体发育不良：CT和MRI表现两侧侧脑室明显分离，侧脑室后角扩张，第三脑室上移，插入两侧脑室之间。可伴有其他发育畸形如胼胝体脂肪瘤、多小脑畸形等。 3、chiari畸形：小脑扁桃体向下延伸至枕骨大孔平面以下5mm以上，邻近第四脑室、小脑蚓部及脑干位置形态可正常或异常，常伴有脊髓
空洞症和Dondy-Walker综合征。 4、Dondy-Walker综合征：在MRI矢状面后颅凹扩大，直窦和窦汇上移至人字缝以上，小脑发育不全等，并发脑积水。 5、无脑回畸形：CT和MRI均显示大脑半球表面光滑，脑沟缺如，侧裂增宽，蛛网膜下腔增宽，脑室扩大。 6、脑裂畸形：脑皮质表面与侧脑室体部之间存在宽度不等的裂隙，裂隙两旁有厚度不等灰质带。 7、脑灰质异位：CT和MRI均见白质区内异位灰质灶，多位于半卵圆中心，并发脑裂畸形。 8、结节性硬化：CT表现为两侧室管膜下或脑室周围多发小结节状钙化。 9、脑-三叉神经血管瘤病（sturge-weber综合征）：CT和MRI表现病侧大脑半球顶枕区沿脑沟脑回弧条状钙化。伴有脑发育不全和颅板增厚。 10、神经纤维瘤病：CT和MRI表现颅神经肿瘤（听神经、三叉神经和颈静脉孔处），常并发脑脊髓肿瘤、脑发育异常和脑血管异常。二、颅脑损伤 （一）脑挫裂伤（contusion and laceration of brain） 【病理基础】脑外伤引起的局部脑水肿、坏死、液化和多发散在小出血灶等。可分为三期 1、早期：伤后数日内脑组织以出血、水肿、坏死为主要变化。 2、中期：伤后数日至数周，逐渐出现修复性病理变化（瘢痕组织和
骨科常见疾病诊疗指南 第一节儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致V olkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移
位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。 【鉴别诊断】 严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。
神经外科常见疾病诊疗指南
神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一
皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。 1.线性骨折 ⑴颅盖的线性骨折一般不需特殊处理。 ⑵颅底的线性骨折，根据部位可分为下列三种 类型。 ①颅前窝骨折：骨折线累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀斑，出血多时则在眶周广泛淤血，形成“熊猫眼”征。脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，称为脑脊液鼻漏。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂
慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状， (4)喘息和胸闷： (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀， (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查： 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查： X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查： CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。
原发性肾上腺皮质功能减退症 一、概述 原发性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森氏病。因双侧肾上腺皮质破坏，肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏引起。主要原因是自身免疫性肾上腺炎和肾上腺结核，其他如双侧肾上腺切除，真菌感染，白血病细胞浸润和肿瘤转移等引起者少见。由于获得性免疫缺陷综合征的流行和恶性肿瘤病人存活期的延长，阿狄森氏病的发病率有抬头的趋势。 本病多见于成年人。起病隐匿，病情逐渐加重，早期表现易倦，乏力，记忆力减退，逐渐出现皮肤色素沉着，全身虚弱，消瘦，低血糖，低血压，直立性晕厥，心脏缩小，女性腋毛和阴毛稀少或脱落。在应激（外伤、感染等）时容易产生肾上腺危象。经血生化、肾上腺皮质储备功能试验，定位检查可明确诊断。治疗上为激素替代治疗及对因治疗。 二、临床表现 主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症状群。一般发病隐匿，各种临床表现在很多慢性病都可见到，如逐渐加重的全身不适、无精打采、乏力、倦怠等，因此诊断较难。 1、皮质醇缺乏症状： 消化系统：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，消化不良。 精神神经系统：乏力、易疲劳、表情淡漠、嗜睡。 心血管系：血压降低，常有头昏、眼花或直立性昏厥。 内分泌、代谢障碍：可发生空腹低血糖症。因反馈性的ACTH分泌增多，出现皮肤、粘膜色素沉着，是阿狄森氏病特征性的表现。色素为棕褐色，有光泽，不高出皮面，分布于全身，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。齿龈、舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着。 对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些情况时，易出现肾上腺危象。 生殖系：阴毛、腋毛脱落，女性常闭经。男性有性功能减退。 2、醛固酮缺乏：
骨科常见疾病分级诊疗指南 117.股骨颈骨折 上转指南 经X 线摄片确诊为Garden分型Ⅱ－Ⅳ级的股骨颈骨折病人。需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。 下转指南 经X线摄片确诊为Garden分型Ⅰ型，或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。 118.股骨粗隆间骨折 上转指南 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
经X 线摄片确诊为Evans分型Ⅱ－Ⅳ型的股骨粗隆间骨折,骨折不稳定的病人。需要手术治疗者，将患者转往二级以上的医院。 下转指南 经X线摄片确诊为Evans分型Ⅰ型，骨折稳定或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术，患肢伤前不能行走或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。 119.股骨远端骨折 上转指南 经X线拍片发现股骨远段骨折（股骨远段7cm以内）Seinsheimer分型Ⅱ－Ⅳ型，需手术治疗者，经患者同意， GAGGAGAGGAFFFFAFAF
并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构。 下转指南 经X线摄片确诊为Seinsheimer分型Ⅰ型，或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者或经手术治疗，伤口愈合好，骨折固定可靠，需住院康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。 120.胫骨平台骨折 上转指南 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气
消化内科常见病诊疗规范 一．反流性食管炎 反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍，反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。 诊断标准 1．胸骨后或剑突下烧着样疼痛，或向肩胛区、胸骨两侧放射。 2．咽部异物感，吞咽困难，过敏或吐苦水，常有间歇性缓解。 3．食管镜检查和（或）食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。 入院标准 符合诊断标准者。 检查项目 1．血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。 2．ESR ，ECG。3日内完成。 3．食管吞钡X线检查，食管镜与活组织检查，食管滴酸试验，胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂。1周内完成。 4．出院前食管镜复查。 治疗 治疗原则：减少胃食管反流，避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。 1．减少胃食管反流：包括少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧，避免睡前2－3小时内进食，睡觉时枕头抬高等。 2．避免反流食物对食管粘膜的损害：①考来烯胺：4g，口服，3/日，减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂：如氧化镁0.2－1 g，口服，3/日；氢氧化铝凝胶10－15mL，饭前1小时或睡前服，3/日。③H2受体拮抗剂：如西米替丁片0.2g，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；法莫替丁胶囊每次40mg，睡前口服。 3．改善食管下段括约肌状态：①多潘立酮：每次40mg，饭前15－30min 及睡前口服。②西沙必利：饭前5－10mg，睡前5－10mg，口服。4．重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗，一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。 住院天数 14－21天。
2014 .1.26
精品 一、骨、关节创伤 （一）、上肢 1、肱骨外科颈骨折 【定义】 肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2－3cm处骨折，肱骨外科颈相当于大小结节下缘与肱骨干的交界处，又称为松质骨与密质骨的交界处，是应力上薄弱点，常易发生骨折。 【诊断依据】 一、病史：有明显外伤史。 二、临床症状体征： 1、伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀血斑。 2、肩关节活动障碍，患肢不能抬举。 3、肱骨外科颈局部有环形压痛及纵轴叩击痛。非嵌插型骨折可出现畸 形、骨擦音及异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝可触 及移位的骨折端或向内成角。 三、特殊检查：（无） 四、辅助检查：x线正轴位片或正位穿胸位片可作出诊断，表现出骨折类型及 移位情况。 五、鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。 感谢下载载
创伤：上肢 【证侯分类】 一、无移位裂纹骨折 外科颈无移位骨折，多位骨膜下损伤，多为肩部直接暴力所致，有环形压痛及纵轴叩击痛。 二、外展型骨折 受外展暴力所致。跌到时患肢处于外展位，骨折近端肱骨头内收，远端骨干外展，两折端外侧嵌插而内侧分离，或两者端重叠移位，骨折远端位于骨折近端内侧，两折端形成向内成角畸形或向内前成角畸形。 三、内收型骨折 受内收暴力所致。跌到时患肢处于内收位。骨折近端肱骨头外展，骨折远端肱骨干内收，两折端内侧嵌插外侧分离，或两折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端外侧，两折端形成向外成角畸形或向外向前成角畸形。 四、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位 受外旋外展传达暴力所致。肱骨头多向盂下脱位。 【治疗】 —、非手术治疗 （一）、手法复位，夹板外固定治疗 1、适应证 肱骨外科颈无移位骨折。 2、操作方法 患肢肩关节处于中立位，肱骨超肩夹板固定即可。 （二）牵引治疗（皮牵引或骨牵引） 第 2 页共763 页
心内科前十大疾病诊疗 常规 遵义市红花岗区人民医院
目录 一、高血压病 二、心绞痛 三、急性心肌梗死 四、急性心力衰竭 五、慢性心力衰竭 六、心源性休克 七、阵发性室上速 八、心房颤动 九、瓣膜性心脏病 十、心肌病
一、高血压诊疗常规 高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎 司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效 二氢吡啶类） 心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处 适应症药物 心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢 砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 白尿 糖尿病（2型）小剂量利尿剂
神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一般不能自行吸收，穿刺抽血常不能一次将所有积血完全抽净，而需多次方能完成。骨膜下血肿常见于婴儿产伤，也见于幼儿跌伤。最好能够早做穿刺或引流，若待其自行吸收，多留下骨性钙化隆起，严重时使头颅变形。如头皮血肿出现感染，均应早做切开引流，同时全身应用抗生素药物治疗。 2.头皮裂伤 头皮裂伤为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。 【诊断】 ⑴锐性切割伤伤口整齐。 ⑵钝性损伤在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。 【治疗】 头皮裂伤在紧急处理时主要是止血。最常用的方法是加压包扎，然后在有条件的地方将伤口清创缝合。有的伤口在三天以内，只要无明显的化脓性感染，也应争取在彻底清创后一期缝合。 3.头皮撕脱伤和头皮去缺损 【诊断】 当大量的毛发收到暴力撕扯时可将整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折 根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。
第八章中枢神经系统脱髓鞘疾病 一、选择题 【A型题】 1．下列哪项不是脱髓鞘疾病常见的病理改变： A．神经纤维髓鞘破坏 B．病变分布于中枢神经系统白质 C．小静脉周围炎性细胞浸润 D．神经轴索严重坏死 E．神经细胞相对完整 2．下列哪项与多发性硬化发病机制无关： A．病毒性感染 B．自身免疫反应 C．环境因素如高纬度地区 D．血管炎导致缺血 E．遗传易感性 3．多发性硬化最常见的临床类型是： A．复发-缓解型 B．继发进展型 C．原发进展型 D．进展复发型 E．良性型 4．女性，24岁，一年前疲劳后视力减退，未经治疗约20余日好转，近1周感冒后出现双下肢无力和麻木，2日前向右看时视物双影。最可能的诊断是：
A．球后视神经炎 B．重症肌无力 C．多发性硬化 D．脑干肿瘤 E．脊髓压迫症 5．一青年，7个月前因轻截瘫诊断急性脊髓炎住院治疗，2周后基本痊愈；近20天来感觉四肢发紧、阵发性强直伴剧烈疼痛，用芬必德无好转，入院时查头部MRI及BAEP、SEP和VEP均正常。对确诊多发性硬化最有价值的是： A．脑电图检查 B．CSF-IgG指数增高和寡克隆IgG带(+) C．检查发现有感觉障碍平面 D．Lhermitte征(+) E．脊髓MRI检查 6．男性，40岁，因感冒半月后出现性情改变如欣快、暴躁和猜疑，以及EEG弥漫性慢波，以脑炎诊断住院20天，经治疗病情明显好转，准备3日后出院。但患者病情反复，新出现下列哪种情况更应考虑MS： A．视力减退并排除眼科疾病 B．局灶性癫痫发作 C．查到感觉障碍 D．双侧Babinski征(+) E．头颅MRI检查有信号异常 7．一中年患者因感冒半月后出现眼球震颤、声音嘶哑、共济失调和平衡障碍。最不可能的疾病是： A．脱髓鞘脑炎 B．多发性硬化 C．Fisher综合征 D．橄榄桥脑小脑萎缩(OPCA)
沛县中医院骨伤科 2016 年常见病及中医优势病种诊疗方案 骨伤科 二〇一六年一月修订
目录 腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案 (1) 一、病名 (1) 二、诊断 (1) （一）疾病诊断 (1) （二）疾病分期 (2) （三）证候诊断 (2) 三、治疗方案 (2) （一）手法治疗 (2) （二）辩证使用中药和中成药 (3) （三）牵引疗法 (4) （四）针灸疗法 (4) （五）手术治疗 (4) （六）护理 (4) 四、难点分析及应对措施 (5) 五、疗效评价 (5) （一）评价标准 (5) （二）评价方法 (5) 桡骨下段骨折（桡骨远端骨折）中医诊疗方案 (7) 一、病名 (7) 二、诊断 (7) （一）疾病诊断 (7) （二）证候诊断 (7) （三）骨折分期与分型 (8) 三、治疗方案 (8) （一）手法整复、夹板外固定治疗 (8) （二）手术治疗 (10) （三）药物治疗 (10) （四）康复治疗 (11) （五）护理 (11) 四、难点分析及应对措施 (11) 五、疗效评价 (12) （一）评价标准 (12) （二）评价方法 (12)
腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案 一、病名 中医病名：腰痹病TCD 编码：BMY091 西医病名：腰椎间盘突出症ICD-10 编码：M51.202 二、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。 （1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。 （2）常发于青壮年。 （3）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。 （4）病变部位椎旁有压痛，向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。 （5）腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可减弱。 2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）。 （1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。 （2）在 L4、L5 或L5、S1 棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。 （3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。 （4）X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
慢性呼衰治疗原则 治疗原发病，保持气道通畅，恰当的氧疗。1氧疗：低浓度 2机械通气3抗感染 4呼吸兴奋剂 5纠正酸碱失衡 重症哮喘治疗原则尽快解决气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化和再次发作，防止并发症 CAP诊断标准 1新近出现咳嗽，咳痰或原有呼吸道症状加重，脓性痰，伴或不伴胸 痛 2发热 3肺实变征，湿罗音 4 WBC〉10x10*9/L,或小于4，核左移 5 X线：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，胸腔积液 1-4任一，除外其他诊断 支气管哮喘本质？最有效药物，舒张药的种类和机制 气道炎症，β-2受体激动剂 1β-2受体激动剂：激动β-2受体，激活腺苷酸环化酶，cAMP增多—游离钙离子减少--松弛支气管平滑肌 沙丁胺醇 2抗胆碱药：M2受体拮抗剂—降低迷走兴奋性—舒张支气管—减少痰液分泌 3茶碱类：⑴抑制磷酸二酯酶，cAMP增多⑵拮抗腺苷受体⑶刺激分泌肾上腺素⑷增强纤毛清除及抗炎作用 PPD临床意义 阳性性：感染过，有部分处于结核活动期 阴性：儿童—未受感染；成人—营养不良，HIV，麻疹，水痘，肿瘤等免疫力下降疾病 吸入性肺脓肿，抗生素治疗疗程及停药指征
8-12周，直至X线脓腔和炎症消失或仅存少量残留纤维化 慢性肺心病正性肌力药物用药指征，原则 1感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后有反复水肿的心衰患 2以右心衰为主要表现而无明显感染 3合并急性左心衰 冠心病二级预防 A抗血小板聚集，抗心绞痛治疗 B预防心律失常，减轻心脏负荷，控制好血压 C控制血脂，戒烟 D控制饮食，治疗糖尿病 E普及教育，适当运动锻炼 Af体征与ECGT特点 心率大于150/分，心绞痛，心衰或无症状，听诊：P1变化不定，心律极不规则 ECG⑴P波消失，变为f波，心律极不规则⑵心室率极不规则⑶QRS波群形态正常，差异性传导时变宽 心衰诱因 1感染 2心律失常 3血容量增加 4过度劳累，情绪波动 5治疗不当 6原有心脏病加重或并发其他疾病 AMI的ECG动态变化 1数小时内无异常或高大，两肢不对称T波 2数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接—单相曲线 3早期如不干预，ST段抬高持续数日至2周后，渐回到基线，T波变平坦
神经外科常见疾病诊疗指南 第一节脑震荡 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 伤后即刻出现的短暂神经功能缺损、近事遗忘。如头痛、呕吐、意识改变、视觉和平衡功能改变。分为三种程度： (1)轻度：不出现意识丧失； (2)中度：存在轻度的意识改变和逆行性遗忘； (3)重度：意识丧失超过5分钟。 3、查体：神经系统无阳性体征。 4、辅助检查： 头颅CT：颅内无明显异常改变。 腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞。 脑电图仅见低至高波幅快波偶而有弥散性慢波。 【治疗常规】 1、一般治疗：卧床休息，吸氧，减少外界刺激。 2、对症治疗：补液、止吐、营养神经、必要时镇静、止痛等。 3、密切监护，注意精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查，如复查头颅．
CT。 第二节脑挫裂伤 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大。 (1)意识障碍：伤后立即昏迷，持续数分钟至数日、数月，甚至迁延性昏迷。小儿局灶性脑损害部分患儿可以不出现昏迷。 (2)生命体征改变：多有改变，一般早期血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，创伤后不久逐渐恢复。 (3)局灶性症状：根据损伤的部位和范围不同。如果仅伤及颞、额叶前端等“哑区”可无神经系统功能缺损的表现；若是 脑皮质功能区受损，可出现相应的瘫痪、感觉障碍、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等。 (4)头昏、头痛、恶心、呕吐、闭目畏光、颈阻等脑膜刺激征象。 3、辅助检查： 头颅CT：脑皮层点片状高低混杂密度影（出血和脑水，脑室可因脑水肿受压，重者弥漫性脑肿胀或中线移位。肿）．【治疗常规】 1、非手术治疗：
创伤骨科常见疾病诊疗规范 闭合性骨折 【诊断要点】 1. 病史：外伤史。 2. 体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。 3. X线照片。 【治疗原则】 1. 凡疑有骨折者，一律按骨折处理。 2. 有休克者须先抗休克；有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。 3. 疼痛剧烈，可给予镇痛药物。 4. 在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。 5. 不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。 6. 切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。 7. 四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。 8. 复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。 9. 早期指导病人作主动性功能锻炼。 10. 骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～ 8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。 11. 去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。 小夹板固定术 【适应证】 1. 四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。 2. 四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。 【注意事项】 1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占 肢体周径五分之四。 2. 应合理放置固定垫，并且位置要准确。 3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。 4. 缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。 5. 有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。 石膏绷带固定 【包扎前准备】 1. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜 色笔。 2.患者的准备：
消化内科常见疾病诊疗 常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。
一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程
心内科常见疾病诊疗规范 第一节冠心病 稳定性心绞痛 急性冠脉综合症 冠心病介入诊断和治疗 第二节高血压 原发性高血压 高血压急症 第三节心力衰竭 第四节心律失常 快速性心律失常导管射频消融治疗 缓慢性心律失常起搏治疗 心脏骤停和心源性猝死 第五节晕厥 第六节心源性休克 第七节心脏瓣膜病 第八节感染性心内膜炎 第九节心肌疾病 第十节心包疾病 第十一节常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗 第十二节肺血栓栓塞 第十三节冠心病心脏康复
第一节冠心病 一, 稳定性心绞痛 是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床主要表现】 1．多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点： ⑴部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内 侧或颈部。 ⑵性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。 ⑶诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。 ⑷持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。 ⑸缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分 钟内缓解。 2．体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。 【辅助检查】 1．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法： ⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。 ⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。 ⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。 ⑷动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图