颈椎病入院记录

主诉：反复颈痛不适2年，加重伴活动受限及左上肢胀痛1天

现病史：2年前患者无明显诱因出现颈肩部疼痛不适，活动稍受限，单一体位时间过长后症状加重，低枕平卧位休息后症状缓解，反复发作，无心慌、耳鸣、恶心不适，与天气变化无关。开始症状较轻，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。3月前患者感颈肩部疼痛不适，伴头晕头痛明显，稍感右上肢疼痛，偶感耳鸣及恶心欲吐，无视物旋转。于外院普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“颈椎病”收入我科住院治疗。

入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。舌淡红，苔白腻，脉涩。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。否认手术史、外伤史及输血史。

个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史：已婚，育有1女，子女及配偶体健。

月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）2015-03-21。经量少，色淡，无明显血块，有痛经，既往无阴道不规则流血史。

家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。

体格检查

体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：112/70 mmHg

发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切题，自动体位，步态正常，查体配合。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙龈正常，舌苔色泽正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗测正常。颈软，对称，无抵抗感，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓正常，未见肋见间隙凹陷及饱满，胸壁未见静脉曲张，乳房正常对称，未触及肿块，肋骨及胸骨无压痛，无胸骨

叩击痛。双侧呼吸运动正常，肋间隙正常，触觉语颤双侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊双侧清音，叩诊肺界正常，肺下界移动度正常。听诊双肺呼吸音清晰，两侧对称，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，未触及胸膜摩擦感，语音共振双侧对称。心前区无隆起，心前区无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，触诊心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感，心率68次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。周围血管无异常血管征。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型，蠕动波，触诊腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，全腹未扪及肿块，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，双肾未触及，双侧季肋点无压痛，双侧肋脊点，肋腰点无压痛，叩击痛，上输尿管压痛点无压痛，下输尿管压痛点无压痛，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛，无叩痛，脊柱活动正常，四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿，双下肢无浮肿。肛门、直肠正常，外生殖器正常。神经系统：腹壁反射正常，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Hoffmann征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

专科情况：颈项肌肉僵硬，可触及明显条索状肌束，肌肉肌张力增高，颈椎棘突及棘突下有明显叩痛及压痛，双侧斜方肌压痛，叩顶试验（+），屈颈试验（+），旋颈试验（+），双肩对称，双肩无压痛，左侧臂丛神经牵拉试验（+），右侧臂丛神经牵拉试验（-），双上肢关节活动可，双上肢肌力正常，触温觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。余未见明显不适。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：

中医诊断：项痹病

----痰瘀交阻型

西医诊断：

1、颈椎病

2、斜方肌筋膜炎

3、颈椎小关节紊乱

医师签名：

记录日期：{日期}