15项护理核心制度(1)

护理核心制度（15项）

一. 分级护理制度

二. 查对制度

●医嘱查对制度

●手术病人查对制度

●服药、注射、输液查对制度

●输血查对制度

三. 交接班制度

四. 急危重患者抢救制度

五. 患者身份识别制度

六. 护理不良事件报告制度

七. 医嘱执行制度

八. 护理查房制度

九. 护理会诊制度

十. 护理疑难病例讨论制度

十一.护理告知制度

十二.健康教育制度

十三.患者转交接护理管理制度

十四.患者入院、出院、转院、转科护理工作制度

十五.病区药品管理制度

护理核心制度（15项）

一、分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。

2.分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

3.分级护理原则及其要点：

特级护理：

⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

①病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。

②重症监护患者。

③各种复杂或者大手术后的患者。

④严重外伤或大面积烧伤的患者。

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

⑵护理包括以下要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征。

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

③根据医嘱，准确测量出入量。

④根据患者病情，正确实施基础护理及专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

⑤保持患者的舒适和功能体位。

⑥实施床旁交接班。

一级护理：

⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

①病情趋向稳定的重症患者。

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

③生活完全不能自理的患者且病情不稳定的患者。

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

⑵护理包括以下要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

④根据患者病情，正确实施基础护理及专科护理，如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

⑤提供护理相关的健康指导。

二级护理：

⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

①病情稳定，仍需卧床的患者。

②生活部分自理的患者。

⑵护理包括以下要点：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

⑤提供护理相关的健康指导。

三级护理：

⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

①生活完全自理且病情稳定的患者。

②生活完全自理且处于康复期的患者。

⑵护理包括以下要点：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

④提供护理相关的健康指导。

4.护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

⑴密切观察患者的生命体征和病情变化。

⑵正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。

⑶根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。

⑷提供护理相关的健康指导。

二、查对制度

(一)医嘱查对制度

1.护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，若有疑问必须问清后，方可执行。

2.各班医嘱经双人查对无误后方可执行，每日必须进行医嘱总查对一次。

3.抢救病人时，医师下达口头医嘱后，执行者须复诵、由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓿。

4.重整医嘱需二人核对无误后方可执行。护士长每周组织医嘱查对并在医嘱核对本上签名。

（二）手术病人查对制度

1.严格执行《使用腕带识别标识制度》，每例手术患者佩戴腕带，认真核对患者腕带信息，以保障患者安全。

2.手术室护士接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称、部位（左右）及其手术部位标识，输血申请单、术前用药、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。填写交接记录，交接护士签全名。

3.手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、

质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

4.手术医师、麻醉医师和巡回护士在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同核对患者身份和手术部位等内容，落实手术安全核查制度。

5.洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同查对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士在手术护理记录单记录并签名。手术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

6.手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。

（三)服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

2.清点药品和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对后，方可执行。

4.给药前，用四种方法认真核对确认病人身份，询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》并经过反复核对方可使用。给予多种药物时，根据药物说明书、规范及药物皮试结果指引及药物配伍禁忌表。

5.发药、注射时，认真核对确认病人身份，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6.输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7.严格执行床边双人核对制度，确认患者身份。

（四）输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1.抽血交叉配血查对制度

⑴认真核对配血单，病人血型检验单，病人床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号。

⑵抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），核对无误后执行。

⑶抽血后须在试管上贴标签，并写上科别、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

⑷血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑸抽血时对检验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，不能在错误检验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2.取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3.输血查对制度

⑴输血前病人查对:须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；核对血袋标签上的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果是否相符。

⑵输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。并检查输血器及针头是否在有效期内。

⑶输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名、血型，以确认受血者。

⑷输血前、后及连续输用不同供血者的血液时，应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑸完成输血操作后，再次进行相关信息的核对确认无误后签名。输血完毕将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

三、交接班制度

1.护理人员值班期间必须坚守岗位，履行职责, 不得将与工作无关人员带入病区和工作场所，按规定巡视病房，保持病房的整洁、安静、安全。

2.每班必须按时交接班，接班者提前5～10分钟到病房，阅读病室

护理交班报告、护理记录、交班记事本。接班者因各种原因未准时到岗时，未交班者不得离岗，以保证各项治疗、护理工作正确、及时进行。

3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室护理交班报告及各项护理记录，遇到特殊情况应详细交待，白班应为夜班做好物资准备。

4.交接班时间准时、内容正确，在未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

5.交接班包括书面、口头及床边交接班。交接班的顺序依次为先书面交接班，后床边交接班。

6.交接班时交接班双方需查看病员基本信息，如：病情、治疗、护理、特殊情况等外，还应当面清点有关药物、医疗护理器械等，发现疑问应当场提出。

7.交接班双方严格执行十个不交接制度。衣帽不整齐不交接；本班工作未完成不交接；各种导管不通畅不交接；病人病情与交班描述不符不交接；病人目前治疗与交班内容不符不交接；危重病人护理不到位不交接；为下一班准备工作未做好不交接；医疗器械物品不齐不交接；抢救物品不齐不交接；治疗室、办公室不整齐不交接。

8.交班内容及要求：

⑴病人总数、入院、转科、出院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

⑵床旁交班，查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等危重病人病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

⑶交接班者共同巡视检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

⑷接班者应清点贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、状态等，登记并签全名。

⑸交班报告（护理记录）书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，

运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

四、急危重患者抢救制度

1.危重患者必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化和治疗护理效果，提供有效的护理措施。

2.危重患者接诊或病情发生变化时，医师未到场，接诊或值班护士应实施必要的抢救措施，待医师赶到后积极配合抢救。

3.认真做好基础护理、专科护理及各种管道护理。正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。

4.严密观察患者病情变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预防性护理。

5.严格执行护理操作规范，对意识丧失、谵妄、躁动的患者酌情使用保护具，防止意外发生，做好安全管理。

6.客观、及时、准确书写危重护理记录，时间记录至分钟，并签全名。

7.加强与患者家属的沟通交流，增强了解与支持，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。

8.遇到疑难问题，及时组织讨论，必要时申请院内护理会诊及护理病例讨论，解决护理难题。

9.因病情需要转院、转科、手术时，严格执行转交接制度。

五、患者身份识别制度

1.护士在实施各项治疗、护理过程中，如：抽血、给药、注射、输血等操作时，必须严格执行查对制度，应至少使用姓名、性别、年龄、床号四种方法确认患者身份，不得仅以床号或姓名作为识别依据。

2.全院各科室昏迷、神志不清、重症、无自主能力（新生儿、痴呆等）的患者，在诊疗活动中必须使用“腕带”作为各项治疗护理操作中辨识患者身份的一种手段。ICU、CCU的住院患者全部实施“腕带”管理。

3.在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施，手术患者进手

术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别、血型，手术室护士核对无误后可将腕带取下。

4.护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对。

5.转送、接收患者时，必须认真核对“腕带”识别患者身份。

6.转床、转科时必须及时更换腕带信息，并做到双人核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致。

六、护理不良事件管理制度

1. 定义：护理不良事件是指非原有疾病所致，由医疗护理行为造成的任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括差错、投诉、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、意外伤害等。

2.分级：0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步进行临床观察及轻微处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及进行紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。

3．护理不良事件收集来源：护理部检查、护士长检查、其他医务人员上报，护士主动上报及患者投诉等。

4．护理不良事件报告管理

（一）上报

⑴建立自愿、非处罚性的护理不良事件报告系统，实现“错误”经验信息资源共享；对科室发生的不良事件，按护理不良件上报流程上报护理安全管理小组。

⑵上报时限：0－Ⅱ级护理不良事件24小时内上报；Ⅲ－Ⅵ级护理不良事件应在处理的同时立即口头报告护士长、科主任、护理部，科室于24小时内书面上报。护理部接到报告立即上报主管院长。

⑶上报途径和范围：上报者可采用书面、电话、短信、医院协同网等形式报告自己、他人、护理单元发生的护理不良事件以及可能发生护

理不良事件的隐患。

（二）奖惩：

⑴对护理不良事件发生前发现错误者、防范护理不良事件有效措施策划者给予经济和精神奖励。

2.对值班不坚守岗位、违反常规和规章、思想松懈、明知故犯的护士实行“零度宽容”；对于调查中发现的护理不良事件漏报或隐瞒不报者，给予科室和当事人经济上的加倍处罚。

5.发生不良事件后，要迅速采取补救措施，尽量将损害降到最低程度。

6.各科室建立护理安全记录本，详细记录并认真填写《护理不良事件上报表》，护士长应对事件发生过程及时调查、组织科内讨论，分析原因、提出持续改进措施，跟踪落实情况并评价效果。

7.护理安全管理委员会定期对上报的各项不良事件进行归因分析，提出整改防范措施并追踪管理。定期进行全院护士安全警示教育，提高护士识别、规避风险的能力，确保护理安全。

七、医嘱执行制度

1.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其他人员不得执行医嘱。

2.主班护士要按时执行医嘱。因故不能执行医嘱时，应及时报告医师并处理。

3.办公室护士处理医嘱时，对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

4.口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补写医嘱。

5.护士每班查对医嘱，每日总查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。轮抄、整理医嘱后，需经双人认真查对后，方可执行。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

7.无医师下达医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢

救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

八、护理查房制度

1.护理查房包括行政查房、业务查房、教学查房。

（1）护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及改进情况。

（2）护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新技术新业务开展情况、重症护理或护理问题较多的病例。

2.护理查房由护理部主任、护理主管、护士长及上级护士组织进行。

3.护理部主任每季度参加查房一次；护理主管每月组织查房一次；护士长每月组织本科室查房一次。

九、护理会诊制度

1.针对院内危重、疑难、病情复杂、接收新技术、需要跨专业解决护理难题的病人由病区组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

2.三级责任护士或主管护师以上人员具备会诊资质。

3.护理会诊由本科室责任护士填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，提出会诊目的和需要解决的问题等，经护士长签字后申请会诊。

4.护理会诊的意见由会诊人员记录在会诊单上，签全名，必要时直接帮助实施护理措施。

5.科室针对会诊意见做好实施记录，护理会诊单1份入病历，1份科室留档。

十、护理疑难病例讨论制度

1.选择适当的住院、出院、死亡、疑难、手术，使用新技术、新仪器的病例进行定期或不定期的临床病例讨论。

2.临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。

3.举行临床病例讨论会，责任护士或主持科室要事先做好准备，将有关材料整理，将书面摘要事先发给与会人员，以便做发言准备。

4.临床病例讨论会由病房护士长或责任护士主持，科护士长参加并

协调解决相关工作。责任护士负责介绍和解答有关病情、护理诊断、心理状态、治疗方面的问题，并提出分析意见，讨论会结束时，主持人应做总结，科室做好讨论记录。

十一、护理告知制度

（一）护理操作告知

1.各项护理操作前，需向病人讲解该项操作的目的、必要性。

2.操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人的配合。

3.操作中遵照各项操作规程进行，注意语言、行为文明规范。

4.无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。

（二）一次性贵重物品使用告知

1.根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。

2.严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。

3.使用中尽量减少病人的不适与痛苦。

4.无论何种原因导致使用失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。

（三）应用保护性约束告知

1.根据病情对病人实施保护性约束。

2.对清醒病人实施约束时，应向病人讲解保护性约束的必要性，取得病人的配合。

3.对昏迷或精神障碍患者需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。

4.对昏迷和精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

十二、健康教育制度

1.通过健康教育，使广大群众增强卫生知识，有利于防病和治病。

2.各病区、门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育。

3.健康教育内容应体现科学化、个性化，通俗易懂的原则。

4.健康教育对象为门诊、住院患者，方法有以下几种：

⑴个别指导：内容包括公共卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治，简单的急救知识、妇幼保健等。

⑵集体讲解：利用患者候诊时间及根据病房作息制度进行集体讲解。

⑶文字宣传：利用黑板报、宣传栏等进行宣传，标题醒目，内容通俗易懂。

⑷电视、录像、图片或实物展览，内容定期更换，介绍专科新业务、新技术。

⑸各科室结合病区病种特点，制定健康教育册，方便病人随时阅览。

5、住院患者健康教育内容包括：入院教育、心理、行为、作息、饮食、用药、特殊检查、治疗护理配合、出院指导，促进患者住院期间康复和巩固疗效。

十三、患者转交接护理管理制度

1.急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间需要转科治疗的患者，责任护士遵医嘱对患者进行转科，协助患者整理物品，做好宣教沟通。

2.转出前责任护士全面评估患者，填写《宁夏人民医院患者转科护理交接记录单》，携带用物并护送患者至转入病房，做好床头交接班。

3.转入科室在接到患者转科通知后，护士立即安排好床位及必需物品。

4.接诊科室护士与转出科室护士双人核对患者信息，交接生命体征、皮肤、管道、用药、病情变化等，清点病历及护理记录单，确认无误后双签字。

5.保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。

6.危重患者需由护士和医生全程陪同转科；如转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救。

7. 手术室与病房的交接按照《宁夏人民医院术前术后患者护理交接

记录单》中交接项目，与病房护士实行双人核对。

十四、患者入院、出院、转院、转科护理工作制度

（一）入院制度

1.患者住院须持医生开具的住院通知单，办理住院手续，住院处通知病区做好准备，危重患者可先住院后补办手续。

2.病房护士热情接待患者并向其做自我介绍。协助患者熟悉环境，向其介绍其他医务人员及同病室的病友。

3.责任护士及时通知主管医生，并及时执行医嘱，按医嘱确定护理级别、饮食，填写床头卡、治疗卡。及时完成患者的全面评估，收集资料，制订特、一级护理病人的护理计划并执行。

4.如为急诊手术或危重病人，须立即做好术前或抢救准备。

（二）出院制度

1.病人出院由主管医生决定，护士及时通知病人及家属，遵医嘱停止各种治疗，核对所有录入医嘱记帐明细无误。

2.患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情，药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等。

3.协助病人整理清点用物，做好终末处理，传染病及死亡病人用过的物品，按消毒隔离原则执行。

4.准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

5.主动征求患者及家属意见，以便改进工作。

（三）转科制度

1.护士接到转科医嘱后，及时与相关科室沟通，并结清本科室一切账目。

2.病人转科前由主管医师及责任护士向病人及家属告知相关注意事项。

3.转科时携病历、医疗护理文件、辅助检查等，安全护送病人至所转入科室（家属最好同行），与该科室护士严格交接，并在护理记录单上签名。

4.转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。

十五、病区药品管理制度

1.病区内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

2.病区内基数药品，应当指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每周检查并封存，使用后随时检查补充完整，保证随时急用。

5.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6.需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白等)要放在冰箱内，以免影响药效。

8.患者专用的药物，需标清床号、姓名、住院号妥善保存，停药后及时退药。

9.病区毒麻药管理要求：

（1）病区毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班，必须交接点清，签全名。

（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。

（4）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士签名。

10.高危药品（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠、肌肉松弛剂与细胞毒化药品等）必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。