骨质疏松的分级诊疗及医联体的建设方案

骨质疏松防治专科医联体工作方案

为充分发挥**医科大学附属妇女儿童医院（**市**区**医院、**省医疗行业协会骨质疏松防治基地）的平台作用，有效利用**省医疗行业协会对骨质疏松防治技术指导的优势，经过**医院的前期探索，**区各社区卫生服务中心的积极响应，创新性地构建“政府鼓励、学会指导、基地诊治、社区防治、家庭参与、个人重视”的骨质疏松防治专科医联体，以提高对全区广大群众骨质疏松的干预能力和健康服务水平。具体工作方案如下：

一、主要目标

（一）通过**省医疗行业协会的指导，在**医院建立**省医疗行业协会骨质疏松防治基地（以下简称“防治基地”），由其作为牵头单位，全区各社区卫生服务中心作为成员单位，构成骨质疏松防治专科联盟，建立有利于提升各成员单位对骨质疏松诊治水平的工作制度，加强对各成员单位的业务指导和帮扶，提高各成员单位对骨质疏松专科防治的工作水平，大力改变广大群众的传统就医习惯。

（二）规范各成员单位对骨质疏松的诊疗秩序，建立标准化的诊治流程，并合理配置医疗资源，严控医疗费用。对确诊骨质疏松的患者，做好双向转诊、定期随访等服务，建立分级有序的就医和服务秩序。

（三）教育、引导广大群众做好骨质疏松的预防，降低骨质疏松患病率，减少骨质疏松骨折的发生，提高其对健康的自我管理意识和水平，促进广大群众的家庭幸福。

二、组织架构

（一）联盟专委会。成立**区骨质疏松防治专科医联体工作的联盟专委会，由防治基地负责人担任专委会主任委员，2个社区卫生服务中心的负责人担任副主任委员，其他8个社区卫生服务中心的负责人担任专委会常委，10个社区卫生服务中心委派2名业务骨干担任委员，统筹协调专科医联体工作的有序开展。

（二）办公室。联盟专委会下设办公室在防治基地，根据工作实际设置主任1名、副主任2名，配备2名工作人员，协助联盟专委会制定相关工作制度，开展日常业务工作的运行管理，衔接各防治站对口业务部门，起中枢纽带作用。

（三）专家组。由**省医疗行业协会骨质疏松管理委员会委员、骨质疏松防治基地专家、社区卫生服务中心骨质疏松防治专家组成，主要负责会诊、规范化治疗培训、教学查房、带教、指导研究优化运行机制、医联体成员单位专题讲座及业务开展指导等工作。

三、工作措施

（一）构建联盟。

以**医院骨质疏松防治基地为核心，全区10家社区卫生服务中心为成员单位并加挂“**区骨质疏松防治站”牌子（以下简称“防治站”），形成**区骨质疏松防治专科医联体，由省医疗行业协会骨质疏松管理委员会组织骨质疏松防治专家，定期和不定期地到来指导防治基地和联盟成员单位开展骨质疏松防治技术指导、服务提升等工作。本专科医联体之间没有统一的所有权和管理权，各方力求友好合作，在省医疗行业协会骨质疏松管理委员会的指导帮助下，通过不断总结经验，加强科研合作、工作制度完善和服务创新探索，不断推进全区骨质疏松防治工作的健康发展，更好地为**广大群众的健康保驾护航。

（二）资源共享。

防治基地和防治站紧密合作，实行检验、检查结果互认，治疗设备共享，通力合作做好骨质疏松疾病筛查、预约诊疗、康复跟踪、健康指导等服务。积极探索研究做好病人双向转诊、分级诊疗服务，逐步增加医务人员可柔性流动、对口支援、教学查房等内容，实行学科医疗资源的有效整合，不断提升服务群众健康的水平。

（三）加强培训。

充分发挥省医疗行业协会专家技术力量支持作用，一是定期和不定期到防治基地、防治站进行专科学术讲座、规范化治疗培训、治疗方案制定、教学查房、手术示范等；二是

设立进修点，优先接受各防治站人员参加进修，提高其专科医疗水平。三是加强防治基地、各防治站医护人员之间的学习交流，不断提升一线工作人员的服务水平。

（四）积极干预。

1. 发挥核心作用，规范诊治制度。一是防治基地牵头制定骨质疏松的规范化诊治制度，对患者进行规范化诊治，有效促进患者的身体康复。二是配齐配好骨质疏松防治所需诊断、治疗设备及治疗药物，提供必要的检验检查条件，为患者提供优质的医疗服务。三是加强对防治站医师的专科知识培训，提高其对骨质疏松的诊治水平，更好地干预广大群众骨质疏松疾病的发生。四是做好双向转诊，防治基地优先诊治防治站转诊的患者，对出院患者及其身体状况及时通报给防治站，让防治站做好后续的跟踪服务管理工作。五是统筹加强骨质疏松防治的宣传教育，提高广大群众对骨质疏松防治重要性的认识。

2.抓好基础服务，提高干预能力。一是各防治站配备基础治疗的药物、筛查工具、康复设备。二是做好骨质疏松患者的筛查和首诊，在为骨质疏松患者提供基本医疗服务的同时，参照慢性病管理的方式方法加强对骨质疏松患者的跟踪服务管理，做好骨质疏松骨折患者的康复护理。三是对经诊断符合转诊条件的患者，尊重其自由选择到专科医联体内的防治站就诊，由社区医生接诊后确认有需要转诊至防治基地

的，在患者自愿情况下帮助其及时联系防治基地的指定客服人员进行转诊登记，让其享受检查、治疗等相关便捷服务；防治站收到防治基地转回的康复期患者后，做好后续的跟踪服务管理，提高广大群众健康对服务的满意度。

5.加强宣传引导，提高防预意识。一是防治基地和各防治站大力开展骨质疏松防治的宣传教育，让广大群众主动关注个人的健康。二是防治站的家庭医生团队加大对老年人的健康服务管理，指导骨质疏松骨折患者及其家庭成员做好相关防范措施，如装厕所把手、墙边、走廊加装扶手，防止老年人跌倒造成骨折或再次受伤。三是积极开展下沉服务，防治基地、防治站定期和不定期或联合到镇（街道）、村（社区）进行义诊、健康宣教，提高广大群众对骨质疏松防治的认识，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗。四是各防治站定期和不定期开展骨质疏松防治的健康讲座，让广大群众积极参与规范的健康教育知识培训，或通过建立村（社区）骨质疏松预防分享健康小组等形式，指导群众建立良好的生活方式，自觉接受骨质疏松的规范化治疗，提高群众个人和家庭成员的健康意识和水平，增进其自身和家庭的幸福感。

（五）联动促进。

1.医联体内加强工作联动，积极组织开展专家门诊、现场查房、多种形式会诊、学术讲座、村居义诊及健康宣教等活动，并加强技术支持、人才培养、资源共享、科研教学等

联动，通过协同联动服务的开展，有效提高成员单位的专科诊治水平和骨质疏松的干预能力。

2.构建信息共享平台，建立骨质疏松患者专科档案，保障患者在不同成员单位间享受医疗服务的连续性、便捷性，有利于促进医联体内各成员单位的通力合作，提高分级诊疗和双向转诊的服务效率和质量。

3.由防治基地牵头或防治站提请，定期或不定期组织各防治站召开医联体工作会议，分析工作运行存在问题和对实施效果进行评估，及时研究解决问题的办法，改进工作不足，不断优化服务制度和流程，必要时邀请区卫计局相关领导和科室人员参加会议，适时对专科医联体推进建设进行指导，为解决问题提供帮助和支持，有效促进专科医联体工作的健康发展，使专科医联体更好地为广大群众的健康服务。