医务科工作规章制度汇编

****中心医院

医务科工作规章制度汇编

****医院医务科编制

2019年12月

医务科工作制度 (10)

医疗工作篇 (11)

第一章医务科 (11)

医疗质量与安全管理委员会 (11)

病案管理委员会 (12)

伦理委员会 (13)

医务科工作制度 (14)

单击此处输入文字。 (15)

缩短患者平均住院日的具体措施 (16)

患者参与医疗安全活动的具体措施 (17)

保障患者合法权益管理制度 (19)

护患者隐私权的制度和措施 (20)

尊重民族习惯和宗教信仰的制度和措施 (22)

出院患者健康教育制度 (23)

“危急值”报告制度 (24)

重症医学科医疗管理制度(试行) (25)

多发伤诊断标准 (31)

患者转入、转出、交接制度 (34)

死亡患者出院流程 (36)

标本管理制度 (36)

新技术准入管理制度 (37)

附件1：开展医疗新技术项目申报表 (40)

附件2：新技术、新项目批准临床应用确认表 (40)

附件3：医疗技术项目开展情况评估表 (40)

附件4：开展医疗新技术、新项目评审表 (40)

附件5：开展医疗新技术项目更改计划申请表 (40)

开展新技术项目更改计划申请表 (50)

首诊负责制度 (54)

医师值班、交接班制度 (55)

危重患者抢救制度 (56)

死亡病例讨论制度 (56)

疑难病例讨论制度 (57)

术前病例讨论制度 (57)

三级医师查房制度 (58)

病历书写基本规范 (59)

医嘱制度 (60)

执行流程 (61)

口头医嘱制度 (62)

口头医嘱执行流程 (62)

模糊医嘱的澄清制度 (62)

开具疾病诊断书的规定 (63)

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 (64)

关键环节、重点部门和重要岗位管理标准与措施 (72)

单病种质量控制工作实施方案 (79)

抗菌药物动态监测、超常预警和干预制度 (81)

病历书写规范实施细则 (83)

手术安全核查表 (109)

手术风险评估表（NNIS分级） (110)

第三十三条医嘱书要求及内容 (114)

第五章打印病历内容及要求 (116)

第六章病历内容及排列顺序 (116)

第四十五条运行病历参考排列顺序。 (116)

第四十六条出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列） (117)

第七章其他 (118)

病历质量管理规定 (121)

住院电子病历管理暂行规定 (122)

病历（案）管理规定 (124)

病案室工作制度 (125)

归档病历整理顺序 (126)

病案保护及信息安全制度 (127)

病案借阅制度 (128)

病案复印制度 (128)

XXXX复印流程 (129)

麻醉医师资格分级授权管理制度 (130)

XXXX麻醉医师麻醉资格申请表 (132)

XXXX麻醉医师降级麻醉资格审批表 (135)

业务学习制度 (137)

医疗质量检查制度 (137)

三级医师负责制度 (137)

危重患者协调管理制度 (138)

医师“三基三严”培训与考核方案 (139)

住院诊疗管理制度 (141)

没有空床或医疗设施有限时的处理制度 (147)

制定与更新医院临床指南／规范的相关制度 (148)

患者病情评估制度 (149)

XXXXXXXX总医院患者病情评估流程 (152)

患者身份识别管理制度 (153)

患者授权委托管理制度 (154)

患者知情同意告知制度 (155)

手术安全核查制度 (156)

附件：XXXX手术安全核查流程图 (157)

XXXX手术安全核查流程图 (157)

手术部位识别标识制度 (158)

XXXX手术部位识别标识流程 (160)

手术分级和手术医师分级管理制度 (160)

XXXXXXXX总医院医师手术资格申请表 (164)

XXXXXXXX总医院医师手术资格再授权申请表 (165)

XXXXXXXX总医院医师越级手术资格审批表 (166)

XXXXXXXX总医院医师降级手术资格审批表 (167)

手术风险评估制度 (168)

围手术期管理制度 (169)

XXXX重大手术审批表 (173)

非计划再次手术管理制度 (174)

术前准备管理制度 (176)

查对制度 (176)

会诊制度 (178)

XXXX常规会诊流程 (180)

XXXX急诊会诊流程 (180)

XXXX院级会诊流程 (181)

医师外出会诊制度 (181)

XXXX医师外出会诊流程 (182)

关于外请专家会诊及手术的若干规定 (183)

术后标本的病理学检查管理制度 (184)

转科制度 (186)

XXXX转科流程 (186)

转院制度 (187)

XXXX转院流程 (187)

转科交接登记制度 (188)

院入、出院工作制度 (189)

入院流程 (189)

出院流程 (190)

关于转科、转院和出院病人病历书写的规定 (190)

遵医嘱出院患者出院前一天病程记录范文 (192)

医疗技术管理办法 (194)

医疗技术申报、准入、终止、废止、结题管理流程 (201)

医疗技术风险预警机制及医疗技术损害处置预案 (202)

出院指导与随访工作管理制度 (204)

医师、医技类人员执业资格审核与执业准入相关规定 (205)

医学文书证明印章使用管理规定 (206)

急诊工作制度 (206)

急诊科与120急救中心、基层医疗机构有效衔接工作制度 (207)

重点病种急诊抢救职责 (209)

急诊患者入院制度 (210)

急诊患者入院流程 (211)

急诊与住院连贯的医疗服务制度 (212)

急诊检诊、分诊工作制度 (215)

急诊检诊、分诊工作流程 (216)

急诊绿色通道管理制度 (217)

一、管理范畴 (217)

急诊绿色通道流程图 (219)

急诊手术管理制度 (220)

急诊手术流程 (222)

急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制 (223)

“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的相关规定 (225)

命体征异常参考指标（急诊病情分级用） (228)

（规范性附录） (229)

列入急诊病人病情分级的医疗资源 (229)

（规范性附录 (229)

急诊留观制度 (230)

急诊留观患者超时管理协调机制 (230)

抢救室工作制度 (231)

重点病种急诊服务流程与规范 (231)

一、急性创伤的急诊服务流程 (231)

二、急性心肌梗死的急诊服务流程 (232)

三、急性心力衰竭的急诊服务流程 (233)

四、急性脑卒中急诊服务流程 (235)

五、急性颅脑损伤的急诊服务流程 (236)

六、急性呼吸衰竭的急诊服务流程 (236)

重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救管理规定 (244)

院前急救与急诊科交接制度 (245)

院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作 (245)

急诊大规模抢救工作 (247)

急诊大规模抢救工作流程图 (248)

特殊人群、特殊病种、群体性伤害患者医疗救治工作 (249)

临床用血管理委员会 (259)

临床科室和医师临床用血评价及公示制 (261)

临床用血申请分级管理制度 (263)

临床用血审核制度 (264)

输血治疗知情同意管理制度 (265)

紧急输血制度 (265)

临床输血管理实施细则 (267)

特殊用血（如稀有血型）应急协调机制 (270)

临床输血病程记录规范 (271)

输血申请审核登记和用血报批登记制度 (272)

输血标本采集制度 (274)

血液标本采集流程 (275)

自体输血、围手术期血液保护管理制度 (276)

输血不良反应报告和血袋回收登记制度（试行） (278)

输血全过程的血液管理制度 (279)

临床输血全过程质量管理监控流程图 (282)

紧急抢救非同型输注管理制度 (283)

输血前核对制度 (284)

输血前的检测管理制度 (286)

介入导管室管理制度

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

介入导管室管理制度介入手术室布局一、位置介入手术室设在影像中心、介入科或放射科内。一些医院心内科也设有介入手术室，专供心内科使用。二、布局介入手术室在建筑布局上应成为独立的单元系统，其内应严格区分为三区：即一般工作区、清洁区、无菌区，或称为非限制区、半限制区、限制区，三区应以门隔开。（1）一般工作区：包括患者休息室、换鞋更衣室、淋浴室、办公室、值班室、储藏室。（2）清洁区：包括器械室、敷料室、器械洗涤室、消毒灭菌室、麻醉复苏室。（3）无菌区：包括介入手术间（DSA 机房）、DSA 遥控操作间、X 线观片间、暗室、洗手间、无菌器械、双料间。在平面布置时，无菌区（限制区）放在内侧；清洁区（半限制区）在中间；一般工作区（非限制区）放在外侧。（4）介入手术间：分血管性介入手术间与非血管性介入手术间。有条件者应设隔离手术间。三、一般规则（1）入室处有专人管理，凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区或施行无菌操作时必须戴口罩。外出时，更换外出衣和鞋。注意保持室内整洁、安静。（2）患者人室应在清洁区更换推车。步行者应换鞋，由患者通道进入手术间。（3）室内各种物品要定量、定位放置，用后物归原处。（4）介入手术室的工作人员应以患者为中心，在工作中必须做到动作敏捷、认真、细致、精力集中、团结协作，严格遵守无菌原则，熟练掌握无菌操作技术，防止院内感染发生。（5）对所施行介入治疗的患者应详细登记，逐月统计上报。介入手术室消毒灭菌一、介入放射操作室清洁消毒概述

重症医学科规章制度

重症医学科规章制度医院ICU 管理制度（试行） 1. 入住ICU 病房的病人选择： 1.1 严格执行收治标准（见《ICU 的收治范围》）。 1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其它经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。 1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 2. 建立健全规章制度并严格执行。

2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。 2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。 3. 质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 加强医疗质量关键环节的管理： 4.1 诊疗方案的讨论与制定 4.2 院内感染监控 4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 4.4 患者（或家属）知情同意等。 5. 诊疗管理： 5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，

检验科质量管理手册-科室规章制

XXXXXXXXXXXXX 中医医院检验科《质量管理手册》二○一八年一月

目录科室规章制度 (3) 一、检验科工作制度 (3) 二、检验科质量管理制度 (3) 三、检验科查对制度 (3) 四、检验标本管理制度 (4) 五、检验报告单管理制度 (4) 六、检验科试剂管理制度 (4) 七、检验科安全管理制度 (5) 八、临床检验危急值报告制度 (5) 九、仪器管理制度 (6) 十、检验科档案管理制度 (6) 十一、检验科登记制度...................................................... 错误！未定义书签。十二、检验科卫生制度 (6) 十三、检验科信息反馈制度 (7) 十四、差错事故登记报告制度 (7) 十五、检验科医院感染管理制度 (7) 十六、检验室科废物处置管理规定 (8) 十七、检验科人员职业安全防护措施 (8) 十八、检验师职责 (9) 十九、检验士职责 (10) 质量安全管理重点与指标 (11) 科室质量管理小组工作职责 (12) 检验科质量安全管理文件 (12) 检验工作制度 (12) 临床检验科质量管理规范 (16) 病理科临床科室联席会制度 (17) 检验科室间质评不合格的项目、分析处理、和改进措施 (17) 室内质量控制文件规范 (18) 检验科室内质控失控处理程序 (27) 检验项目的有关程序 (28) 检验科标本验收规定及对不合格标本处理程序 (32) 检验科质量管理分析前、分析中和分析后的质量控制 (33) 特殊项目审批许可 (34) 开展医疗新技术、新技术准入制度 (34)

科室规章制度一、检验科工作制度 1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。 2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。 3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。 4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。 5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。 6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。 7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。二、检验科质量管理制度 1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。 2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。 3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。 4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。三、检验科查对制度 1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。 2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科主任。

医院基建工程管理办法

医院基建工程管理办法为了加强医院的基本建设管理，规范基本建设程序，最大限制地满足医院各类用房的使用功能要求，同时按照《建筑法》及医院建筑规范要求，本着经济，美观，适用的工程建设管理原则，特制定本办法。一、基建工程日常管理 1、医院的基本建设管理工作由医院统一领导，总务科代表医院行驶日常基本建设工作职能；主要负责医院基建发展规划，改建，扩建工程项目，根据国家基本政法规进行规划，设计和报批，并组织实施工程项目的施工管理。 2、在工程基本建设管理中，应当加强“三算”即设计概算，施工预算和竣工决算管理，做到有计划，有步骤进行投资建设。 3、为了确保工程质量，除委托本市质量监督机构检查监督外，总务科基建管理人员应对工程建设的全过程进行监控，尽早解决问题，决不留任何安全隐患，不合格工程，不得验收。 4、任何工程项目必须签订施工合同，确保工程建设规范化。 5、任何新建或在建工程项目由总务科统一管理，经医院院办公会通过后方得实施。二、工程建设招标管理 1、医院基建工程项目的勘察，设计，施工，监理以及与工程建设有关的配套设备的采购，金额在 50 万元以上的必须依照《中华

人民共和国招标法》及《建设工程招标管理条例》进行公开招标。 2、投资金额在 1 万以上的工程项目及与工程有关的设备的采购，由医院统一组织内部招标，但必须按照正规招标的程序进行，由分管院长为组长，有总务科、医务科、财务科、药械科负责人和经办人参加的工程项目招标（或谈价）工作小组，金额在 50 万以上的工程项目应采取市政府招标。 3、金额在 2 万以上的工程项目，必须邀请三家以上的企业进行议标，评标办法将采用合理低价标法。三、工程决算的审核及款项支付 1、凡经过了公开招标的工程项目，必须委托有资质的造价审计部门进行决算审计，必须有正规审计报告。 2、内部招标的工程项目，由总务基建管理部门负责工程量的核定，隐蔽工程的鉴证及单价的核定，尽量按照国家颁布的预算定额计算造价，严格控制估价或议价项目的数量，确保工程造价的合理性和市场性。 3、任何工程项目的决算必须有两人以上签字。 4、工程项目的付款办法应严格按照招标文件或合同付款办法进行，必须有三人以上的签字，严格杜绝超付工程款。四、其他管理工作 1、工程项目的设计，施工，监理等合同文本由总务基建管理部门负责拟订，由分管院长审定，并递交一份财务科。 2、建设工程项目竣工后，应当及时办理固定资产交付使用手续，

介入科规章制度-..讲课讲稿

介入科工作制度为了促进我科医疗技术的发展，规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，更好的为军、地患者服务，坚守我院“坚守“爱兵、爱民、爱院；自信、自律、自强”的院训，结合我科实际情况，特制定科室工作制度。本制度自制定之日起，科室相关人员必须严格遵守、认真执行。本实施细则从发布之日起施行。介入科二〇一〇年五月二十七日

第一部分：介入科的基本配备一、介入科设置介入科是影像学科的重要组成部分，按照卫生部规定属于临床科室，科室管理上可以隶属于放射科，也可以成为独立科室。在科室设置上应包括介入科门诊、导管室和病房三部分。二、介入科人员 1、医务人员 ⑴正规医学院校毕业，获得“医师资格证书”和“医师聘任证书”。 ⑵来源于影像科、血管外科、神经内外科及其他临床科室的医师均可从事介入治疗工作，但必须经过相应介入放射学科专业培训3年以上，取得介入放射学专科证书。 ⑶身体适应X线环境下工作。 2、护理人员 ⑴正规护理院校毕业，取得“护士资格证书”。 ⑵介入诊断和治疗涉及临床医学的各个系统的多种疾病，介入科导管室和病房护士必须具备扎实的内外科和急症护理学技能，熟悉各种临床急重症的围手术期处理。 ⑶导管室护士身体须适应X线环境下工作。 3、技师与工程师 ⑴介入放射学的专科性和特殊性要求技术人员既要有一定的医学知识又要有全面的影像设备知识和一定的计算机基础。 ⑵正规院校医学影像技术专业、或生物医学工程技术专业、或临床医学专业毕业，经过常规X线、CT和MRI专科培训，并取得DSA上岗证书。 ⑶综合性介入放射学手术室专科培训2-3年，可以单独熟练配合医师开展血管内和血管外各种介入放射学技术，可以处理常见的影像设备技术故障和技术问题。 ⑷身体适应X线环境下工作。

医院检验科全套管理制度汇编

XXXXXX医院检验科全套管理制度汇编检验科二〇二〇年十月八日

目录一、检验科工作制度二、标本采集、验收、核对制度三、标本管理制度四、检验质量控制制度五、检验安全管理制度六、仪器管理制度七、检测试剂管理制度八、差错事故登记制度九、防止医院内感染制度十、医疗安全防范制度

一、检验科工作制度 1、实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德医风教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科的联系，听取意见，改正工作。 2、实验室应保持整洁、安静，每天工作前后进行卫生大扫和整理。 3、建立《标本采集操作程序》，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建义重新采集。 4、建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。 5、遵照《全国临床检验操作规程》及《广东省医疗质量管理丛书（检验分册）》，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。 6、加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质

量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。 7、健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放二年以上。 8、制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。 9、建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。二、标本采集、验收、核对制度 1、检验申请单应由医师填写完整，字迹清楚、目的明确，标本容器应贴有检验单上撕下的标本联号小条，以便核对，送检前办妥记帐收费手续。 2、医师送验项目，检验人员不得擅自修改，发现错误或需更改时，应由原申请者更正或征得同意后更正。 3、采集与递送标本时应防止交叉感染，注意勿将标本污染容器外部、倾翻、渗漏。 4、采取收集标本应分别核对科别、床号、姓名、性别，检验目的以及联号，标本数量及质量。 5、临检前复查患者姓名，标本联号无误，收集标本要

医院基建科规章章程制度

医院基建科规章制度一、基建科工作制度 1．遵守国家法律、法规，树立良好的社会主义职业道德观，热爱党、热爱祖国，遵守院纪院规，热爱本职工作，加强政治学习及业务知识学习，加强勤政、廉政建设，不断提高自身的素质，履行岗位职责,做好本职工作。 2．遵守基本建设程序，按照国家、省、市等有关规范及法令、法规开展各项工作。 3．在医院基建立项、报建审批过程中，尽力维护医院利益，处理好与上级业务主管部门及设计、监理等关系，为医院基本建设营造良好的氛围，如有重要的业务活动和接待宴请开支，应坚持节约的原则并经院领导同意。 4．服从组织安排，对安排和下达的工作任务不讨价还价，及时制订工程进度计划，定时检查落实进度，保质、保量、按期完成任务。对不服从工作安排，或履行工作职责不力而造成损失者，视情节严重程度给予行政警告、处分、记过和其他处罚。 5．严格执行医院基本建设年度预算计划，勤俭建设，不得随意突破和变更，确因国家政策调整或医院建设需要而增加的项目，须建设经费落实后才能组织实施,遵守工程款支付程序。 6．遵守考勤制度，按时上、下班，不迟到，不早退，不旷工，爱岗敬业，出勤出力。 7．精心施工，优质服务，搞好现场文明施工，按照有关规范组织施工，确保工程质量，勤下工地。对待施工单位和医院职工要热情和气，及时发现问题并组织解决问题，消除安全隐患，实行项目负责人终身制，如因监督失职而给国家、医院造成损失，则依法处理。

1．认真学习、严格执行各项廉政建设法规，遵守廉政建设制度,遵守院与科室签订的廉政协议规定，任何人不准在工作中谋私利,不得接受任何礼品、礼金和宴请。 2．严格执行招投标制度和基本建设程序。不得私下介绍施工队伍承接基建工程，不得为施工程队拉关系、接任务、收受贿赂。 3．不准介绍亲友承接医院基建工程，不得安排自己的家属、亲友进入施工队工作。 4．必须通过招标采购主材、设备，提高材料购买的透明度，进场时必须严格进行质量检验，严禁伪劣材料进入施工现场。 5．不得利用职权和工作之便，私下请施工队为个人装修房屋；不准向施工单位索拿、卡、要、借。 6．不准占用挪用公物，不准变相廉价向施工队伍购买基建物资。 7．对于违反上述规定的行为，将依法依规追究直接责任人的责任，情节严重者将追究其刑事责任。

介入室规章制度及流程

目录 1. DSA室管理制度 2. DSA一次性器材管理制度 3. DSA消毒隔离制度 4. DSA放射安全防护规章制度 5. DSA设备使用制度和维修保养制度 6. DSA医疗废物管理制度 7. DSA介入诊疗护理工作制度 8. DSA导管室护士职责 9. DSA室岗位职责 10. 护理安全管理制度 11. 大型医疗设备故障应急预案 12. 电除颤护理常规操作流程 13. 心肺复苏急救流程 14. 医疗废弃物处理流程 15. 介入术后股动脉拔鞘配合流程 16. 设备故障应急流程 17. 冠脉造影加支架植入术护理配合流程 18. 射频消融术护理配合流程 19. 肝动脉栓塞化疗术护理配合流程 20 .起搏器植入术护理配合流程

DSA室管理制度 1、严格执行各项规章制度和操作规程 2、DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。 3、技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。 4、DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。 5、DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。 6、在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保持室内肃静和整洁。 7、进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。 8、入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。

一次性器材管理制度 1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。 2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。 3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。

icu病房管理制度

I C U病房管理制度一、ICU医护查房制度 1、科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。 2、主管医师每天早，晚各查一次房，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突发事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。 3、三级查房三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房主任医师查房时间为每周2，4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。 4、主任医师查房，应有住院医师，护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等，查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。

查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。5、主任查房主任查房每周2，4各一次，查房针对全病区病人。查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。查房汇报内容基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。 ——姓名，性别，年龄 ——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。——概述过去24小时主要事件。 ——24小时尿量及液体平衡。 ——当前体格检查：BP，HR，RR，体温（平均及最高体温），一般情况，胸，腹。CNS，四肢检查。 ——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。 ——相关实验室检查 ——治疗回顾 ——评价及诊疗计划。二、ICU观察记录制度一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：

医院检验科工作制度汇编

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院检验科工作制度汇编编制科室：知丁日期：年月日

xx医院检验科工作制度汇编一、检验科工作制度检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的操作规程，使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定，定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。 4、收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 5、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。认真核对检验结果，严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签）急诊报告除外。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告，检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查 6、.建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全，对于超过临床限定范围的生命指标(“危急值”)的结果，应及时报告临床医护人员。 8、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。

废弃物处理应按国家有关规定执行。 9、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 10、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。。 11、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，积极配合医疗、科研，开展新项目和技术革新，为临床服务二、工作人员职责一、检验科主任职责 1、在院长和医务科的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。 2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。每月一次科月会，总结近期工作。 3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审办药品药材的请领、报销。经常检查安全措施，严防差错事故。 4、参加检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。 5、确定本科人员轮换、值班、休假等事宜，加强本科劳动纪律。

医院基建科工作计划

医院基建科工作计划篇一：基建工作计划基建处XX年度工作计划根据年度工作要点，结合基建工作实际，XX年基建处将紧紧围绕我院的改革和发展目标，增强服务意识和创新意识，明确基建处工作职责，坚持以抓好工程质量为中心，加强内部管理和制度建设，不断提高管理水平和效率，做好相关工作。一、指导思想。在院党委和主管院长的领导和支持下，认真学习贯彻国家、省、市制定的各项规章制度，扎实开展工作，严格内部管理，增强紧迫感、使命感、责任感，进一步做好工程“质量、进度、安全、投资”的四大控制工作。二、工作计划。 XX年度的工作计划主要有： 1、新建内科病房楼项目。（1）完成新建内科病房楼建设全部工作。包括内外精装、空调安装、弱电、安防、医用气体、医用智能传呼、ICU、DSA净化工程、DSA介入净化手术室、ICU净化病房等。

（2）完成楼内各个专业工程、设备安装。包括空调主机、配电箱、风冷热泵、变压器、高压配电柜、低压配电柜、冷却塔、水泵、板式换热器、风机盘管等设备安装。 2、计划完成直线加速器及后装机机房的改建工程。 3、完成中心供气站和外管网的改建及增容工程。 4、北院区（1）完成北院内科楼消防整改和验收工作。（2）完成北院门诊手术室改造。（3）完成北院中西医改造。（4）完成北院外科楼2层放疗病区改造。（5）完成北院手术室空调安装工作。（6）完成北院中心实验室的改造。 5、日常工作（1）完成全年度体检中心、放射科、介入科、CT室、放疗科、中心供应室、血液科独立空调的年度维修维护工作。（2）完成XX年度手术室、ICU、急诊手术室、血液科层流病房等净化区域的年度维修保养工作。

介入导管室管理系统规章制度

介入放射操作室同外科手术室一样，要有严格的无菌消毒制度，定期清扫消毒，保证无菌操作，预防感染。一般每次穿刺插管结束后要及时清扫。插管多时每天应清洁消毒一次，插管少时，每次插管前应消毒操作室。血管插管与胸腹腔脓肿穿刺应分开进行，若只有一个操作间时，应先行血管插管诊疗再行脓肿穿刺。二、介入放射室消毒的方法（1）紫外线照射法：紫外线适用于空气和物体表面的消毒，能使细菌体蛋白质光解、变性、破坏核酸、降低酶的活性，引起细菌死亡或失去繁殖力。室内空气消毒按每10 ～15 m 2 安装30 W 紫外线灯管1 只，一般照射30 ～40 min ，必要时可延长。但紫外线穿透力很差，不能穿过纸片、布片甚至灰尘，因此消毒很不彻底。（2）过氧乙酸（过醋酸）：室内消毒用20 ％溶液，每0．75g／m 2 ，密闭房间，用电炉加热蒸发1h ；或用2 ％溶液8 ml／m 3 ，经电动喷雾后密闭房间30 min 。喷雾后工作人员应撤离房间。（3）氯己定（洗必泰）：为难溶于水的白色粉末，毒性及刺激性小，能杀灭除结核杆菌和芽胞菌以外的细菌和真菌。方法是术前用0．1 ％的溶液喷雾1 ～2 次，每次数分钟。（4）甲酚皂溶液（来苏儿）：本品能杀灭多种细菌，包括绿脓杆菌和结核杆菌，但对芽胞菌作用弱。常用2 ％～5 ％的溶液擦拭消毒手术间的门窗和地面。（5）甲醛（福尔马林）消毒法：消毒作用较强，能杀灭细菌、病毒、真菌和芽胞菌，用36 ％～40 ％的甲醛，按18 ～20 ml／m 3 加热水10 ml ，再加入氧化剂高锰酸钾9 ～10g 或漂白粉12 ～16g ，使其气化，密闭手术间4 ～6h 后，通风换气。三、器械消毒方法器械包及敷料，一般采用高压蒸气消毒法。导管、导丝、穿刺针、导管鞘、扩张器等不耐高温的器械可用浸泡法乃熏蒸法消毒。 1．浸泡法（1）10 ％甲醛溶液浸泡法：将导丝、导管等器械在使用前浸入10 ％的甲醛溶液中10 ～15 min 之后取出，用生理盐水冲洗3 遍，再用肝素溶液冲洗后即可使用。（2）75 ％酒精浸泡法：将导管等物浸泡于75 ％的酒精中，一小时后，取出用生理盐水及肝素溶液冲洗干净。（3）过氧乙酸（PP A）浸泡法：取20 ％或40 ％的过氧乙酸原液加水稀释成0．04 ％～0．2 ％溶液浸泡器械20 ～30 min ，亦可用0．2 ％～0．4 ％的溶液浸泡10 min ，取出用生理盐水和肝素溶液冲洗干净即可。

检验科规章制度汇编

检验科规章制度汇编-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

目录 1.检验科规章制度....................................................................................2 2.检验科主任（副主任）职责........................................................................3 3.检验科室长职责....................................................................................4 4.检验科主任（副主任）技师职责..................................................................5 5.检验科主管技师职责..............................................................................6 6.检验科技师职责....................................................................................7 7.检验科技士职责....................................................................................8 8.临检室工作人员职责..............................................................................9 9.生化室工作人员职责...........................................................................10 10.细菌室工作人员职责...........................................................................11 11.免疫室工作人员职责...........................................................................12 12.检验科工作守则.................................................................................13 13.检验科工作制度.................................................................................15 14.检验结果报告制度..............................................................................16 15.检验样本登记审核制度........................................................................17 16.检验科输血管理制度...........................................................................18 17.检验科危险用品管理制度.....................................................................20 18.实验室质量控制制度...........................................................................21 19.工作人员安全管理制度........................................................................22 20.实验室安全操作制度...........................................................................24 21.检验科预防感染制度...........................................................................25 22.检验科消毒制度.................................................................................26 23.检验科仪器管理制度...........................................................................27 24.检验科仪器维护规定...........................................................................28 25.检验科试剂管理制度...........................................................................29 抗体初筛试剂管理规定..................................................................30 27.附件(检验登记表) (31)

医院基建科规章制度

一、基建科工作制度 1．遵守国家法律、法规，树立良好的社会主义职业道德观，热爱党、热爱祖国，遵守院纪院规，热爱本职工作，加强政治学习及业务知识学习，加强勤政、廉政建设，不断提高自身的素质，履行岗位职责,做好本职工作。 2．遵守基本建设程序，按照国家、省、市等有关规范及法令、法规开展各项工作。 3．在医院基建立项、报建审批过程中，尽力维护医院利益，处理好与上级业务主管部门及设计、监理等关系，为医院基本建设营造良好的氛围，如有重要的业务活动和接待宴请开支，应坚持节约的原则并经院领导同意。 4．服从组织安排，对安排和下达的工作任务不讨价还价，及时制订工程进度计划，定时检查落实进度，保质、保量、按期完成任务。对不服从工作安排，或履行工作职责不力而造成损失者，视情节严重程度给予行政警告、处分、记过和其他处罚。 5．严格执行医院基本建设年度预算计划，勤俭建设，不得随意突破和变更，确因国家政策调整或医院建设需要而增加的项目，须建设经费落实后才能组织实施,遵守工程款支付程序。 6．遵守考勤制度，按时上、下班，不迟到，不早退，不旷工，爱岗敬业，出勤出力。 7．精心施工，优质服务，搞好现场文明施工，按照有关规范组织施工，确保工程质量，勤下工地。对待施工单位和医院职工要热情和气，及时发现问题并组织解决问题，消除安全隐患，实行项目负责人终身制，如因监督失职而给国家、医院造成损失，则依法处理。

二、廉政建设制度 1．认真学习、严格执行各项廉政建设法规，遵守廉政建设制度,遵守院与科室签订的廉政协议规定，任何人不准在工作中谋私利,不得接受任何礼品、礼金和宴请。 2．严格执行招投标制度和基本建设程序。不得私下介绍施工队伍承接基建工程，不得为施工程队拉关系、接任务、收受贿赂。 3．不准介绍亲友承接医院基建工程，不得安排自己的家属、亲友进入施工队工作。 4．必须通过招标采购主材、设备，提高材料购买的透明度，进场时必须严格进行质量检验，严禁伪劣材料进入施工现场。 5．不得利用职权和工作之便，私下请施工队为个人装修房屋；不准向施工单位索拿、卡、要、借。 6．不准占用挪用公物，不准变相廉价向施工队伍购买基建物资。 7．对于违反上述规定的行为，将依法依规追究直接责任人的责任，情节严重者将追究其刑事责任。

介入科医疗质量管理制度

介入科医疗质量管理制度 1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题,科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程,要纳入医院得各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。２、1 科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据、 2、2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进得领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 2、３医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与程;? 监督职能。?２。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、 2。5 各级责任人应明确自己得职权与岗位职责,并应具备相应得质量管理与分析技能。?３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 3。1 医疗质量管理与持续疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案。? 改进方案就是全面、系统得书面计划,能够监督各部门,重点就是医疗、护理、医技科室得日常质量管理与质量得危机管理,?３.2 质量管理方案得主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、 4、健全规章制度与人员岗位责任制度,严格落实医疗质量与医疗安全得核 4、1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理心制度:? 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4。２对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理 5、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? 6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反

ICU的医院感染管理制度

ICU的医院感染管理制度（一）人员管理 1、医护人员进入工作区时必须更换专用工作服、鞋，戴工作帽，外出时更换外出服及鞋。 2、医护人员患有感染性疾病时应暂停在室内工作。 3、严格探视制度，特殊情况需要探视时，只允许一人入室，入室应更衣、换鞋，时间不超过三分钟，患有感染性疾病患者不得进入。 4、严格执行手卫生制度。检查、治疗、护理病人前后应洗手或手消毒；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套。（二）卫生保洁措施 1、布局合理，分区明确（治疗区、监护区、污物处置区），监护区每床使用面积不少于15㎡。 2、室内应保持整洁，定时通风换气（2-3次/日/30分钟），确保无尘、无蚊蝇。使用动态空气消毒机进行空气消毒，每日3次，每次不少于2小时，必要时随时消毒。 3、墙面、门窗等物体表面：应保持无尘和清洁，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。卫生洁具应分室使用，用后消毒晾干，分类放置。 4、地面用清水湿式拖擦。如发生多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次：地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。 5、配备足够的手卫生设施。使用非手接触式水龙头，每张病床旁须配备手消毒剂。 6、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。（三）消毒隔离措施 1、感染病人与非感染病人分开放置。特殊感染或有传染病的患者，应安置在隔离监护室，诊疗、护理器具固定专用，病人的生活垃圾按

感染性废物处置。 2、各种设备、仪器等，应定期擦拭保持清洁，遇有污染时应及时消毒。 3、患者转出或死亡后，应做好终末消毒，床单位及所有物品必须更换和消毒。 4、严格执行无菌操作规程，吸痰管一用一更换；无菌物品应在有效期内使用。 5、严格执行防护制度，在给病人进行吸痰等可能有喷溅的操作时，应做好防护。 6、呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置等器具应定时更换，一人一用，用后应先消毒再清洗，干燥后备用。 7、加强对各种留置导管的护理与观察，对动静脉导管置入部位的皮肤，每天用安尔碘或酒精消毒，保持干燥，防止感染。 8、加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪便的细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查和检测，以便及时控制感染。 9、加强抗菌药物和细菌耐药性监测的管理。合理使用抗菌药物，防止病人发生菌群失调；如有特殊或多重耐药菌株感染时，应严格执行消毒隔离制度。 10、每月对消毒、灭菌效果和环境卫生学进行监测。 11、医疗废弃物严格按照《医疗废物管理条例》分类收集，日产日清。

医院检验科规章制度汇编

检验科制度汇编 2011年12月修订版

检验科工作制度一、检验科工作制度 1.遵守医院的各项规章制度，服从上级的领导及正确安排，遵守医德行为规范，坚持全心全意为人民服务的宗旨。同事之间要互帮互助、团结协作，共同把工作做好。 2.努力学习，刻苦钻研，不断提高业务理论水平和技术操作能力，更好的为医、教、研工作服务。 3.严格执行岗位责任制、各项规章制度及技术操作规程，严格执行查对制度，审核检验结果，保证检验质量和安全，严防发生差错事故。 4.一般检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。 5.认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床大夫联系，重新检

查，发觉检验项目以外的阳性结果，应主动报告。 6.检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。 7.采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。 8.检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。要定期校正仪器、鉴定试剂。 9.建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量操纵，参加室间质量评价活动。 10.学习使用国内外新技术，不断改进检验方法。配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 11.应制定检验后标本保留时刻和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 12.加强检验室安全治理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全治理规章制度。二、检验科质量治理制度 1.检验科人员必须熟悉本专业质量操纵理论和具体方法。 2.制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。