特殊情况紧急输血知情同意书
***医院特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
患者
由于您的特殊情况，我院必须启动《特殊情况紧急抢救疑难输血方案》，您目前的情况属于：①特殊情况疑难血型患者紧急抢救输血；②ABO 同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血；③RhD 阴性患者紧急抢救输血；④交叉配血不合；⑤抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。
《特殊情况紧急抢救输血方案》启动指征：由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输( 备) 血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《特殊情况紧急抢救输血方案》程序。
1. 采取各种措施，输血科( 血库) 血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
2. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者ABO血型。
3. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者RhD血型。
4. 输血科( 血库) 在30 分钟内交叉配血试验不合。
虽然我院所有使用的血液均已按卫生部有关规定进行了检测，并达到相应的要求，但由于当前科技水平的限制，特殊情况紧急抢救输血仍然存在以下风险：①相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD 阴性育龄妇女输注RhD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。②输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD 阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。
如您及亲属了解上述可能发生的情况，如同意特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我同意特殊情况紧急抢救输血治疗。
受血者（亲属）签名签名时间年月日时分
与受血者关系
医师签名签名时间年月日时分
武威市凉州医院
输血知情同意书
重庆国宾妇产医院 输血/血液制品治疗知情同意书 ）
附件： 重庆国宾妇产医院 临床输血申请单 一、临床输血方案（由临床医生填写） 预定输血日期：年月日时输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□待定。 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□ 已报经批准时间：年月日时分批准人姓名： 二、受血者基本情况（由临床医生填写） 受血者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院病历号： 临床诊断：输血目的： 输血史：1.有□ 2.无□。过敏史1.有□ 2.无□生育史:孕产 受血者户籍属地： 1.本市□ 2.外埠□ 受血者输血前检测下列项目： 血型（ABO）： Rh（D）； 血红蛋白: g/L；血小..板计数：。 ALT： U/L；HbsAg: ；HbeAg：；HbeAb: HbcAb: Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。 注明：□1.因紧急输血，必须先抽本底血样，以上九项检测结果，待检测报告发出后及时到检验科（血库）补填。 □2.受血者输血前的以上九项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名：上级医师审核签名： 申请时间：年月日时分年月日时分备注：急救用血可由主治医师审批签字 三、受血者血样采集及送达交接等相关情况（由临床护士及检验师<士>填写） 1.受血者血样已经与患者（或家属）当面核对后采集血液标本。血液标本标签号： 采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分 2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单及交叉和 血单送交院检验科，经双方医护人员逐项核对无误，办理交接手续。 送交人签名：接交人签名： 时间：年月日时分时间：年月日时分 3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。 填写人签名：填写时间：年月日时分 （备注：本申请单由院检验科负责按供血的原始记录，应当至少保存十年，但不归入病历之中。） ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书 颍上朝阳医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： ）诊断：___________________________________________________________________ ）血型：___________________________________________________________________）输血史：________________________妊娠史： ）输血前检查： □ALT____U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1)过敏反应；严重时可引起休克； 2)发热反应； 3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书.docx
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书 姓名性别年龄科室床号住院号 您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中， 出现下列特殊情况，必须启动《 **** 医院特殊情况紧急输血应急预案》： 1.您属于 ABO疑难血型患者，在 30 分钟内无法确定 ABO血型； 2.ABO同型血液储备无法满足需求； 3.您属于 RhD阴性患者； 4.交叉配血不合或 / 和抗体筛查阳性。 我们将为您采取以下输血方案： 1.输注型 RhD红细胞成分 2.输注型血浆、冷沉淀凝血因子 3.输注型单采血小板 4. 虽然我院使用的血液由 **** 市中心血站统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受 当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期 是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最 初出现症状和体征的这段时期）。因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染 性疾病，同时可能不良反应。 1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）； 2.感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染； 3.其它输血不良反应及潜在血源感染。 除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患 者及家属特别注意： 4.溶血性输血反应； 5.产生不规则抗体，或无效输注 6.RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产 生新生儿溶血病的风险，例如 RhD 阴性育龄妇女输注 RhD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病 ( 女童患者成年后风险同上 ) 等。 7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可 能，血小板输注无效的可能， RhD 阴性患者输注 RhD 阳性供者的血小板后可能被其中残留的红 细胞免疫而产生抗 -D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病 ( 女童患者成年后 风险同上 ) 等。 8.其它无法预测的风险或疾病。 上述风险一旦发生，则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取 积极的应对措施。 请您及亲属充分理解上述内容，并自主决定是否选择特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。 我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我（同意或不同意）接受特殊情况紧急抢救输血治疗并承担相应的风险。 患者（亲属）签名：签名时间：年月日时分 和/ 或委托代理人 / 法定监护人签名：签名时间：年月日时分 医师签名：签名时间：年月日时分
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书 医院输血治疗知情同意书 姓名。性别。年龄。科别。病区。床号。住院病历号： 输血指征：拟输血成分： 临床诊断。输血史。□ 1、有 2、无生育史。孕产 输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒。 输血治疗是临床治疗的重要措施之一，包括输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。虽然全部经血站按卫生部有关规定进行了检测并符合血液质量标准，但输血仍存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。因此，我们需要告知患者可能发生的不良后果和医疗风险，并征得患者的同意。
鉴于患者病情需要，考虑采用输血治疗措施。在此，我们向患者本人（或者患者委托代理人）如实作出告知说明，包括输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项。 经治医师签名。年。月。日。时。分 一、患者输血前检查项目。本人已充分理解，同意接受输血前血液检测，并愿意承担相应的风险和后果。若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。 签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查） 患者（受权委托人）签名： 患者近亲属签名。与患者的关系： 年。月。日。时。分
二、同意输血治疗。本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，并同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名。与患者的关系： 年。月。日。时。分 三、拒绝输血治疗。本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和不良后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名。与患者的关系： 年。月。日。时。分
紧急抢救输血治疗知情同意书
紧急抢救输血治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：病案号： 患者病情及特殊情况告知： 临床诊断（紧急抢救输血原因）：_____________ _______________________________ 患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况： 1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD 性血液制品抢救。 2.患者血型为型RhD 性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。 3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。 4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD 性血液制品抢救。 5.其他特殊情况： 紧急抢救输血治疗的潜在风险： 紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险： 1.溶血性输血反应； 2.产生不规则抗体； 3.无效输注； 4. RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。 5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：
1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。 2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。 3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。 4.我授权医师遇到意外情况时，为保障患者生命安全按照医学常规予以救治，我积极配合，承诺承担治疗并发症和采取救治措施所产生的一切后果，并及时交纳所需全部费用。 5.我知道在输血治疗前，可以签署《放弃医疗书》拒绝该次输血治疗。 6.我已经仔细阅读并理解了上述“患者病情及特殊情况告知”第条的详细内容及紧急抢救输血治疗的潜在风险，现经慎重考虑，我明确表示（填同意或不同意）接受本次紧急抢救输血治疗。 患者签名签名日期年月日时分法定监护人/授权委托人/亲属签名签名日期年月日时分医师陈述： 我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关紧急抢救输血治疗的原因、必要性以及紧急抢救输血治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于紧急抢救输血治疗相关的问题。 医师签名签名日期年月日
输血知情同意书模板
××医院 输血治疗知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议: 根据患者病情，需要输注血液（全血或成分血）治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1.患者基本情况: 临床诊断:____________________输血目的:____________________________ 血型:________________________输血史:______________________________ 输血前检查: ALT_________U/L 抗HCV____________ HIV________________ HBsAg__________ HBsAb_____________ HBeAg_____________ HBeAb__________ HBcAb_____________ 梅毒_______________ 2.拟实施的输血方案: 输异体血 输自体血 输异体+自体血 输血成分______________________其他_______________________________ 治疗潜在风险告知: 在患者接受输血治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。因此输入经过检测正常的血液，仍有可能发生经血液传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血不良反应:（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染。 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患方特别注意的其他事项，如:_________________________等。一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
特殊情况紧急抢救输血同意书
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书患者，由于您的特殊情况，我院必须启动《特殊情况紧急抢救输血方案》，您目前的情况属于特殊情况紧急抢救输血方案（①ABO 疑难血型患者紧急抢救输血；② ABO 同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血；③ RhD 阴性患者紧急抢救输血；④交叉配血不合；⑤抗体筛查阳性患者紧急抢救输血）。 《特殊情况紧急抢救输血方案》启动指征 由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输( 备) 血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《特殊情况紧急抢救输血方案》程序。 1. 采取各种措施，输血科( 血库) 血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。 2. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者ABO血型。 3. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者RhD血型。 4. 输血科( 血库) 在30 分钟内交叉配血试验不合。 虽然我院所有使用的血液均已按卫生部有关规定进行了检测，并达到相应的要求，但由于当前科技水平的限制，特殊情况紧急抢救输血仍然存在以下风险：相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD 阴性育龄妇女输注RhD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD 阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。 如您及亲属了解上述可能发生的情况，如同意特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名 我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，